Ketoasidosis et causa Diabetes Melitus Tipe 1 Claudia Jessica
102012269 Kelompok : B6 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana alan !r"una Utara #o$ 6 akarta Barat 11%10 &mail : claudia"essica'(mail$com
Pendahuluan
)ia*etik ketoasidosis merupakan salah satu komplikasi akut )M aki*at de+isiensi ,a*solut maupun relative- hormon insulin (an. tidak dikenal dan *ila tidak mendapat pen.o*atan se.era akan men(e*a*kan kematian$ /n+eksi merupakan +aktor pencetus (an. palin. serin.$ ada keadaan in+eksi ke*utuhan tu*uh akan insulin ti*ati*a menin.kat$ /n+eksi (an. *iasa di"umpai di"umpai adalah in+eksi saluran kemih dan pneumonia$ pneumonia$ Ketoasidosis Ketoasidosis dia*etikum dia*etikum merupakan trias dari hiper.likemia asidosis dan ketosis (an. terlihat terutama pada pasien den.an dia*etes tipe 1$ )ia*etik ketoasidosis palin. serin. ter"adi pada pasien penderita dia*etes tipe 1 ,(an ,(an. . pada pada mula mulan( n(aa
dise dise*u *utt
insu insuli lin nde depe pend nden entt
dia* dia*et etes es mell mellit itus us- - akan akan teta tetapi pi
keter"adiann(a pada pasien penderita dia*etes tipe 2 ,(an. pada mulan(a dise*ut noninsulin dependent dependent dia*etes mellitus- terutama pasien kulit hitam (an. .emuk adalah tidak se"aran. se"aran. (an. didu.a$ enan.anan pasien penderita dia*etik ketoasidosis adalah den.an memperoleh riwa(at men(eluruh dan tepat serta melaksanakan pemeriksaan +isik se*a.ai upa(a untuk men.identi+ikasi kemun.kinan +aktor +aktor pemicu$ en.o*atan utama terhadap kondisi ini adalah rehidrasi awal ,den.an men..unakan isotonic saline- den.an per.antian potassium serta serta terapi terapi insuli insulin n dosis dosis rendah rendah$$ en..u en..unaa naan n *ikar* *ikar*ona onatt tidak tidak direko direkomen mendas dasika ikan n pada pada ke*an(akan pasien$ cere*ral edema se*a.ai salah satu dari komplikasi dia*etik ketoasidosis (an. palin. lan.sun. le*ih umum ter"adi pada anak anak dan anak rema"a di*andin.kan pada oran. dewasa$
1
Skenario 5
3eoran. anak perempuan *erusia 4 tahun di*awa i*un(a ke U5) 3 den.an keluhan lemas se"ak *e*erapa "am (an. lalu$ Keluhan disertai n(eri perut dan kadan. kadan. muntah$ Menurut i*un(a pasien B!K sedikit sekali$
Rumusan Masalah Skenario 5
!nak perempuan *erusia 4 tahun di*awa i*un(a ke U5) 3 den.an keluhan lemas se"ak *e*erapa "am lalu dan disertai n(eri perut serta kadan. kadan. muntah$
Hipotesis Skenario 5
!nak perempuan terse*ut didu.a menderita ketoasidosis et causa dia*etes melitus tipe 1$
Isi Pembahasan
namnesis
!namn !namnesis esis merup merupakan akan wawanc wawancara ara medis medis (an. (an. merupak merupakan an tahap tahap awal awal dari dari ran.ka ran.kaian ian pemeriksaan pasien *aik secara lan.sun. pada pasien atau secar a tidak lan.sun.$ 7u"uan 7u"uan dari anamnes anamnesis is adalah adalah mendap mendapatk atkan an in+orm in+ormasi asi men(el men(eluru uruh h dari dari pasien pasien (an. (an. *ersan *ersan.ku .kutan tan$$ /n+ormasi (an. dimaksud adalah data medis or.ano*iolo.is psikososial dan lin.kun.an pasien selain itu tu"uan (an. tidak kalah pentin. adalah mem*ina hu*un.an dokter pasien (an. pro+esional dan optimal$ 1 ada ada kasus kasus skenar skenario io 1 dilaku dilakukan kan anamnesi anamnesiss secara secara alloan alloanamn amnesis esis dan hal (an. (an. perlu perlu dilen.kapi dan ditan(akan adalah: 1 1- /dentitas pasien Melen.kapi identitas nama umur "enis kelamin tan..al lahir lahir premature atau normal dia.nose medis dan tan..al medis$ 2- Keluhan utama Keluhan utama adalah keluhan (an. dirasa san.at men..an..u saat ini$ Keluhan utama (an. dialami anak terse*ut adalah merasa lemas dan n(eri perut (an. disertai muntah muntah$ 8- iwa(at Kesehatan a$ iwa(at pen(akit sekaran.$
2
al (an. perlu ditan(akan: 1
!pakah terdapat mual muntah dan n(eri di *a.ian perut !pakah n(eri disertai den.an rasa cepat lelah !pakah terdapat n(eri di kepala !pakah pen.lihatan anak men"adi ka*ur !pakah terdapat penin.katan +rekuensi *uan. air kecil (an. *erlei*ih Ba.aimana intake cairan apakah serin. tim*ul rasa haus serta kein.inan untuk
minum air (an. *an(ak Ba.aimana den.an na+su makan apakah anak cepat lapar !pakah ter"adi penurunan *erat *adan (an. cepat terhadap anak !pakah dulu i*u anak mem*eri makanan padat (an. terlalu dini kepada anak
,kemun.kinan aler.i- !pakah terdapat perna+asan cepat dan dalam !pakah ter"adi penurunan kesadaran pada anak !pakah na+as *er*au seperti aseton !pakah anak kekuran.an cairan (an. *erat; dehidrasi
*$ iwa(at pen(akit dahulu$
!pakah anak serin. sakit pada masa *a(i
c- iwa(at pen(akit keluar.a$
!pakah salah satu oran. tua pernah menderida )M
!pakah i*u menderita preemplasia
!pakah *a(i lahir dari i*u (an. sudah *erusia lan"ut
d- iwa(at sikososial
Ba.aimana ke.iatan anak seharihari *aik di sekolah ataupun dirumah apakah
ter.an..u
Pemeriksaan !isik •
•
7anda tanda vital: Keadaan umum: sakit sedan. Kesadaran: somnolen 7ekanan darah: <0; %0 mm. 7ekanan nadi: 120=; menit espirator( ate: >0=; menit na+as cepat dan dalam 3uhu tu*uh: 84 dera"at ?elcius 7ur.or kulit: menurun ?apillar( e+il 7est: 8 detik /nspeksi:1 Keadaan umum pasien serta tanda khas dari pasien (an. tampak saat datan.
3
•
7erlihat penurunan kesadaran dan na+as kussmaul Warna kulit dan kondisi kulit ,kerin. normal lem*a*/nspeksi thorak a*domen mukosa dan ekstrimitas apakah ada luka (an. tidak
kun"un. sem*uh alpasi:1 7es tur.or kulit menurun pada *a.ian a*domen anak 7es capillar( re+ill 8 detik alpasi pada ron..a thorak a*domen sampai suprapu*ik untuk melihat apakah
•
terdapat rasa n(eri pada pera*aan (an. menandakan adan(a in+lamasi erkusi:1 erkusi pada ron..a dada untuk melihat adan(a edema paru atau tandatanda
•
pneumonia !uskultasi:1 !uskultasi pada ron..a dada untuk melihat adan(a edema paru atau tandatanda pneumonia !uskultasi pada ron..a dada dan "antun. untuk menilai keadaan umum or.an paru dan "antun. !uskultasi a*domen untuk menden.arkan *isin. usus
Berdasarkan skenario kasus pada anak ini merupakan tindakan (an. mem*utuhkan penan.anan se.era$ @leh karena itu pemeriksaan di atas (an. si+atn(a *ukan untuk mene.akkan dia.nosis se.era dapat tidak diker"akan dahulu$ emeriksaan dilan"utkan apa*ila pasien sudah mendapatkan terapi (an. adekuat$
Pemeriksaan Penun"an# 5lukosa: A2%0 m. ; d$ Klinisi dapat melakukan tes .lukosa den.an +in.erstick sam*il •
menun..u hasil la*$ 2 ada se*a.ian pasien di )K! .lukosa serum akan *erada di antara 800 dan 1000 m. ; d ,166 dan %%% mmol;-$ Kadar .lukosa mencerminkan dera"at kehilan.an carian ekstraselular$ Kehilan.an cairan (an. *erat men(e*a*kan aliran darah •
.in"al menurun dan menurunn(a ekskresi .lukosa$ 2 #atrium: iper.likemia men.aki*atkan e+ek osmotik sehin..a air dari ekstravaskuler ke ruan. intravaskular$ Untuk setiap kele*ihan 100 m. ; d tin.kat natrium serum diturunkan oleh sekitar 16 m&C ; $ Bila kadar .lukosa turun tin.kat natrium serum menin.kat den.an "umlah (an. sesuai$ 2
4
•
Kalium: kalium perlu diperiksa secara *erkala ketika asidosis kadar kalium normal atau sedikit menin.kat ,8% mmol per liter-$ Ketika di*eri pem*erian insulin maka kalium
•
•
•
akan menurun$ /nsulin dapat di*erikan "ika kadar kalium di atas 8$8 mmol;$ Bikar*onat: di.unakan untuk men.ukur anion .ap$ 3ehin..a dapat menentukan dera"at asidosis$ 3el darah len.kap ,?B?- men.hitun.: sel darah putih ,A 1% D 109; - ditandai per.eseran ke kiri mun.kin in+eksi (an. mendasari K!)$ 2 5as darah arteri ,analisa .as darah-: p E48$ ena p dapat di.unakan untuk men.ulan. pen.ukuran p$ p vena pada pasien den.an )K! adalah 008 le*ih rendah dari p arteri$ Karena per*edaan ini relati+ dapat diandalkan dan tidak si.ni+ikansi klinis maka
•
hampir tidak ada alasan untuk melakukan le*ih men(akitkan$ 2 Keton: positi+$ Kadar keton total umumn(a mele*ihi 8 mM; dan dapat menin.kat sampai 80 mM;$ Kadar aseton serum menin.kat 8> kali dari kadar asetoasetat namun *er*eda den.an keton lainn(a aseton tidak *erperan dalam ter"adin(a asidosis$ Betahidroksi*utirat dan asetoasetat menumpuk dalam serum den.an per*andin.an 8:1
•
,K!) rin.an- sampai 1%:1 ,K!) *erat-$ Beta hidroksi*utirat: 3erum atau hidroksi*utirat *eta kapiler dapat di.unakan untuk men.ikuti tan..apan terhadap pen.o*atan$ 7in.kat le*ih *esar dari 0%mmol ; dian..ap
•
•
normal dan tin.kat 8 mmol ; *erkorelasi den.an ketoasidosis dia*etikum$ 2 Urinal(sis ?ari ketosis .l(cosuria dan urin$ 5unakan ini untuk mendeteksi mendasari in+eksi saluran kencin.$ 2 @smolalitas: asien den.an ketoasidosis dia*etes (an. *erada dalam keadaan koma *iasan(a memiliki osmolalitasA 880 m@sm ; k. 2@$ ika osmolalitas kuran. dari ini pada
•
pasien (an. koma mencari pen(e*a* lain$2 7in.kat BU# menin.kat: BU# adalah produk akhir dari meta*olisme protein di*uat oleh hati kadar normal BU# pada anak %1% m.; dl$ 2
$orkin# Dia#nosis
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan +isik (an. didapatkan maka pasien di dia.nosis menderita ketoasidosis dia*etikum$ )ia.nosis ker"a dite.akkan *erdasarkan temuan pada anamnesis pemeriksaan +isik dan pemeriksaan penun"an.$ )ata anamnesis (an. men"adi patokan adalah adan(a .e"ala klasik dia*etes melitus (akni poliuria polidipsi dan poli+a.i serta keadaan pasien (an. lemas dan penurunan *erat *adan$ Berdasarkan anamnesis
5
"u.a tidak didapat keteran.an *ahwa san. pasien menderita dia*etes se*elumn(a$ al ini menam*ah kemun.kinan tim*ul *er*a.ai komplikasi dari dia*etes terse*ut (an. dise*a*kan oleh hiper.likemi dan kekuran.an .lukosa dalam sel$
!isiolo#i Pankreas
Fun.si endokrin terse*ar di antara alveoli pancreas terdapat kelompokkelompok kecil sel epitelium (an. "elas terpisah dan n(ata$ Kelompokkelompok ini adalah pulauplulau kecil atau kepulauan an.erhans (an. *ersama sama mem*entuk or.an endokrin$ ersara+an didapati dari sara+ va.us dan persediaan darah dari saluran kapiler *esar$ !da empat "enis sel pen.hasil hormon (an. teridenti+ikasi dalam pulaupulau terse*ut: > •
3el al+a mensekresi .luka.on (an. menin.katkan kadar .ula darah$ 5luka.on adalah hormon utama stadium pasca a*sor*ti+ pencernaan (an. ter"adi selama periode puasa diantara waktu makan$ Fun.si hormon ini terutama adalah kata*olik$ 3ecara umum ker"a .luka.on *erlawanan den.an +un.si insulin$ 3e*a.ai contoh .luka.on *eker"a se*a.ai anta.onis insulin den.an men.ham*at perpindahan .lukosa ke dalam sel$ 5luka.on "u.a menstimulasi .lukoneo.enesis hati dan men(e*a*kan pen.uraian simpanan ener.i selain .lukosa$ 5luka.on menstimulasi pen.uraian lemak dan pelepasan asam lemak *e*as ke dalam aliran darah untuk di.unakan se*a.ai sum*er ener.i selain .lukosa$ Fun.si+un.si terse*ut *eker"a untuk menin.katkan kadar .lukosa darah$ elepasan .luka.on
•
oleh pankreas distimulasi oleh sara+ simpatis$> 3el *eta mensekresi insulin (an. menurunkan kadar .ula darah$ /nsulin men(ediakan .lukosa untuk se*a.ian *esar sel tu*uh terutama unuk otot dan adiposa melalui penin.katan aliran .lukosa (an. melewati mem*ran sel dalam mekanisme carrier$ /nsulin memper*esar simpanan lemak dan protein dalam tu*uh$ /nsulin menin.katkan transpor asam amino dan asam lemak dari darah ke dalam sel$ /nsulin menin.katkan sintesis protein dan lemak serta menurunkan kata*olisme protein dan lemak$ /nsulin menin.katkan pen..unaan kar*ohidrat untuk ener.i$ /nsulin mem+asilitasi pen(impanan .lukosa dalam *entuk .liko.en pada otot ran.ka dan hati$ /nsulin memper*esar cadan.an .lukosa *erle*ih dalam *entuk lemak pada "arin.an adiposa$ enin.katan kadar .lukosa darah misaln(a setelah makan akan menstimulasi sel *eta untuk memproduksi insulin$ /nsulin men(e*a*kan .lukosa *erdi+usi ke dalam sel (an.
6
akan memakain(a se*a.ai ener.i men.u*ahn(a men"adi .liko.en dalam hati atau men"adi lemak dalam "arin.an adiposa$ ika kadar .lukosa darah turun la"u •
sekresi insulin "u.a menurun$ > 3el delta mensekresi somatostatin hormon (an. men.hasilkan hormon
•
pertum*uhan (an. men.ham*at sekresi .luka.on dan insulin$ > 3el F mensekresi polipeptida pankreas se"enis hormon pencernaan untuk +un.si (an. tidak "elas (an. dilepaskan setelah makan$ >
%tiolo#i
Ketoasidosis dia*etikum di dasarkan oleh adan(a insulin atau tidak cukupn(a "umlah insulin (an. n(ata (an. dapat dise*a*kan oleh: % /nsulin di*erikan den.an dosis (an. kuran.$ Keadaan sakit atau in+eksi pada )M contohn(a : pneumonia kolestisitis iskemia usus dan apendisitis$ Keadaan sakit dan in+eksi akan men(ertai resistensi insulin$ 3e*a.ai respon terhadap stres +isik ,atau emosional- ter"adi penin.katan hormon G hormon HstresH (aitu .luka.on epine+rin norepine+rin kotrisol dan hormon pertum*uhan$ ormon G hormon ini akan menin.katkan produksi .lukosa oleh hati dan men..an..u pen..unaan .lukosa dalam "arin.an otot serta lemak den.an cara melawan ker"a insulin$ ika kadar insulin tidak menin.katkan dalam keadaan sakit atau in+eksi maka hiper.ikemia (an. ter"adi dapat *erlan"ut men"adi ketoasidosis dia*etik$
!aktor Resiko
/n+eksi (an. palin. serin. diketemukan adalah pneumonia dan in+eksi saluran kemih (an. mencakup antara 80I sampai %0I kasus$ en(akit medis lainn(a (an. dapat mencetuskan K!) adalah pen(alah.unaan alkohol trauma e m*oli pulmonal dan in+ark miokard$ Be*erapa o*at (an. mempen.aruhi meta*olisme kar*ohidrat "u.a dapat men(e*a*kan K!) atau K diantaran(a adalah: kortikosteroid pentamidine Jat simpatomimetik pen(ekat alpha dan *eta serta pen..unaan diuretik *erle*ihan pada pasien lansia$% Kondisi Pencetus In)eksi
Kasus &'( 19%6
7
Pen*akit kardio+askular
86
Insulin inadekuat, stop
1%>1
Diabetes a-itan baru
1022
Pen*akit medis lainn*a
1012
Tidak diketahui
>88
7a*el 2$ Kondisikondisi pencetus K!) pada pasien dia*etes mellitus% ada pasienpasien muda den.an 71)M permasalahan psikolo.is (an. disertai den.an .an..uan pola makan dapat men"adi pemicu keadaan K!) pada kuran. le*ih 20I kasus$ Faktor +aktor (an. dapat men(e*a*kan pasien men.hentikan pen..unaan insulin seperti ketakutan penin.katan *erat *adan ketakutan hipo.likemia pem*erontakan dari otoritas dan stres aki*at pen(akit kronik "u.a dapat men"adi pemicu ke"adian K!)$ %
%pidemiolo#i
/nsidens tahunan K!) pada pasien dia*etes mellitus tipe 1 ,71)M- antara satu sampai lima persen *erdasarkan *e*erapa studi (an. dilakukan di &ropa dan !merika 3erikat dan nampakn(a konstan dalam *e*erapa dekade terakhir di ne.arane.ara *arat$ #amun demikian studi epidemiolo.i ter*aru memperkirakan insidens total nampakn(a men.alami tren menin.kat terutama dise*a*kan oleh karena penin.katan kasus dia*etes mellitus tipe 2 ,72)M-$ a"u insidens tahunan K!) diperkirakan antara >6 sampai < per 1000 pasien den.an dia*etes$ 3edan.kan insidens 72)M sendiri di /ndonesia diperkirakan *erkisar antara 6
1$ Meta*olisme .lukosa dan lipid ada saat ter"adi de+isiensi insulin penin.katan level .luka.on katekolamin dan kortisol akan menstimulasi produksi .lukosa hepatik melalui mekanisme penin.katan .liko.enolisis dan .lukoneo.enesis$ iperkortisolemia akan men(e*a*kan penin.katan proteolisis sehin..a men(ediakan prekursor asam amino (an. di*utuhkan untuk .lukoneo.enesis$ /nsulin rendah dan konsentrasi katekolamin (an. tin..i akan menurunkan
8
uptake .lukosa oleh "arin.an peri+er$ Kom*inasi penin.katan produksi .lukosa hepatik dan penurunan pen..unaan .lukosa peri+er merupakan kelainan pato.enesis utama (an. men(e*a*kan hiper.likemia *aik pada K!) maupun K ,Koma iper.likemia iperosmolar-$ iper.likemia akan men(e*a*kan .likosuria diuresis osmotik dan dehidrasi (an. akan men(e*a*kan penurunan per+usi .in"al terutama pada K$ enurunan per+usi .in"al ini le*ih lan"ut akan menurunkan *ersihan .lukosa oleh .in"al dan semakin memper*erat keadaan hiper.likemia$6
5am*ar 1$ ato.enesis K!) dan K perhatikan per*edaan (an. terletak pada de+isiensi insulin a*solut dan relati+ FF! ,+ree +att( acid- 6
ada K!) kadar insulin rendah (an. dikom*inasikan den.an penin.katan kadar katekolamin kortisol dan hormon pertum*uhan akan men.aktivasi lipase sensiti+ hormon kemudian men(e*a*kan pemecahan tri.liserida dan pelepasan asam lemak *e*as$ !sam lemak *e*as ini akan diu*ah oleh hati men"adi *adan*adan keton (an. dilepaskan ke dalam sirkulasi$ roses keto.enesis distimulasi oleh penin.katan kadar .luka.on hormon ini akan men.aktivasi palmitoiltrans+erase karnitin / suatu enJim (an. memampukan asam lemak *e*as dalam *entuk koenJim ! untuk menem*us mem*ran mitokondria setelah diesteri+ikasi men"adi karnitin$ ada pihak lain esteri+ikasi diputar*alikkan oleh palmitoiltrans+erase karnitin // untuk mem*entuk asil lemak koenJim ! (an. akan masuk ke dalam "alur *eta oksidati+ dan mem*entuk asetil koenJim !$6 3e*a.ian *esar asetil koenJim ! akan di.unakan dalam sintesi asam *eta hidroksi*utirat dan asam asetoasetat dua asam kuat relati+ (an. *ertan..un." awa* terhadap asidosis dalam K!)$ !setoasetat diu*ah men"adi aseton melalui dekar*oksilasi spontan non enJimatik secara linear ter.antun. kepada konsentrasin(a$ !sam *etahidroksi*utirat asam asetoasetat dan aseton di+iltrasi oleh .in"al dan diekskresi secara parsial di urin$ @leh karena
9
itu penurunan volume pro.resi+ menu"u kepada penurunan la"u +iltrasi .lomerular akan men(e*a*kan retensi keton (an. semakin *esar$ Ketiadaan ketosis pada K walaupun disertai den.an de+isiensi insulin masih men"adi misteri hipotesis (an. ada sekaran. mendu.a hal ini dise*a*kan oleh karena kadar asam lemak *e*as (an. le*ih rendah le*ih tin..in(a kadar insulin vena portal atau keduan(a$ 6
5am*ar 2$ Mekanisme produksi *adan keton$ ,a- enin.katan lipolisis men.hasilkan produksis asetil Ko! dari asam lemak se*a.ai su*strat sintesis *adan keton oleh hati$ )e+isiensi insulin men(e*a*kan penurunan utilisasi .lkosa dan penurunan produksi oksaloasetat$ ,*- umlah oksaloasetat (an. tersedia untuk kondensasi den.an asetil Ko! *erkuran. dan ,c- men(e*a*kan asetil Ko! di.eser dari siklusi 7?! dan ,d- men.alami kondensasi untuk mem*entuk asetoasetat diikuti reduksi men"adi *eta hidroksi*utirat$6
Keseimban#an asam basa. cairan dan elektrolit
!sidosis pada K!) dise*a*kan oleh karena produksi asam *etahidroksi*utirat dan asam asetoasetat *erle*ihan$ ada kadar p +isiolo.is kedua ketoasid ini men.alami disosiasi sempurna dan kele*ihan ion hidro.en akan diikat oleh *ikar*onat sehin..a men(e*a*kan penurunan kadar *ikar*onat serum$ Badan*adan keton oleh karenan(a *eredar dalam *entuk anion (an. men(e*a*kan ter"adin(a asidosis .ap anion se*a.ai karakteristik K!)$ 5ap anion ini dapat dihitun. den.an rumus se*a.ai *erikut L#a ,?l ?@8-N *erdasarkan rumus ini .ap anion normal adalah 12 ,den.an deviasi standar 2- mmol;$ ada K!) *ikar*onat di.antikan den.an asam *eta hidroksi*utirat dan asam asetoasetat
10
sehin..a "umlah konsentrasi *ikar*onat dan klorida turun dan ter"adi penin.katan .ap anion$ Walaupun ter"adi ekskresi ketoasid secara su*stansial di dalam urin penurunan konsentrasi *ikar*onat serum dan penin.katan .ap anion (an. diamati pada K!) kuran. le*ih sama$ ada keadaankeadaan normal kadar asam *etahidroksi*utirat le*ih tin..i kuran. le*ih 2 sampai 8 kali lipat dari asam asetoasetat hal ini dise*a*kan oleh karena per*edaan dari status redoks mitokondria$ enin.katan status redok mitokondria seperti (an. ter"adi pada K!) akan menin.katkan rasio asam *etahidroksi*utirat terhadap asam asetoasetat$ Kesalahan perkiraan "umlah keton dapat ter"adi *ila tidak dilakukan pen.ukuran terhadap asam *etahidroksi*utirat$ !sidosis meta*olik akan men.induksi hiperventilasi melalui stimulasi kemoreseptor peri+er dan pusat pernapasan di *atan. otak (an. kemudian akan menurunkan tekanan parsial kar*on dioksida$ Mekanisme ini akan men.kompensasi asidosis meta*olik secara parsial$ )iuresis osmotik terinduksi hiper.likemia akan men(e*a*kan kehilan.an cairan (an. *erat$ Kekuran.an cairan total tu*uh *iasan(a *erada pada kisaran % sampai 4 liter pada K!) dan 4 sampai 12 liter pada K keadaan ini mewakili kehilan.an cairan sekitar 10I sampai 1%I dari *erat *adan$ )iuresis osmotik ini diasosiasikan den.an kehilan.an kadar elektrolit dalam "umlah *esar di dalam urin$ )e+isit natrium klorida pada K!) dan K *iasan(a *erkisar antara %18 mmol;k.BB untuk natrium dan 84 mmol;k.BB untuk klorida$ !waln(a penin.katan kadar .lukosa ter"adi pada ruan. ekstraselular sehin..a men(e*a*kan perpindahan air dari kompartemen intraselular ke ekstraselular dan men.induksi dilusi konsentrasi natrium plasma$ 3elan"utn(a penin.katan kadar .lukosa le*ih "auh akan men(e*a*kan diuresis osmotik dan men(e*a*kan kehilan.an air dan natrium di urin$ Kehilan.an air *iasan(a akan le*ih *an(ak di*andin.kan den.an natrium sehin..a pada akhirn(a "umlah kehilan.an air intraselular dan ekstraselular akan kuran. le*ih sama$ @leh karena adan(a per.eseran air secara osmotik konsentrasi natrium plasma *iasan(a rendah atau normal pada K!) dan sedikit menin.kat pada K walaupun ter"adi kehilan.an air secara he*at$ ada konteks ini konsentrasi natrium plasma harus dikoreksi untuk hiper.likemia den.an menam*ahkan 16 mmol pada hasil pemeriksaan natrium untuk setiap penin.katan .lukosa se*esar 100 m.;d di atas 100 m.;d kadar .lukosa darah$ Kadar natrium plasma "u.a dapat terlihat le*ih rendah pada keadaan hiperlipidemia *erat$
11
Ketoasidosis dia*etikum dan koma hiper.likemia hiperosmolar "u.a dikaitkan den.an penurunan kadar kalium tu*uh total den.an rentan. antara 8 sampai 1% mmol;k.BB$ Meskipun demikian kadar kalium plasma dapat terlihat normal atau menin.kat pada saat pemeriksaan awal$ 3erupa den.an natrium hiper.likemia akan men(e*a*kan ter"adin(a per.eseran air dan kalium dari ruan. intraselular ke ruan. ekstraselular$ er.eseran kalium ini akan ditin.katkan le*ih lan"ut den.an adan(a asidosis proteolisis intraselular dan insulinopenia$ )eplesi kalium dise*a*kan oleh karena adan(a kehilan.an kalium he*at di urin se*a.ai aki*at diuresis osmotik dan kemudian penin.katan hantaran cairan dan natrium ke situs sekresi kalium pada ne+ron distal$ Keadaan ini dapat dieksakser*asikan le*ih lan"ut oleh intake oral (an. *uruk muntah dan hiperaldosteronisme sekunder$ Fos+at ma.nesium dan kalsium merupakan elemen lainn(a (an. diekskresikan secara *erle*ihan di urin pada keadaan K!) dan K se*a.ai aki*at dari diuresis osmotik$ )iperkirakan keti.a elemen terse*ut turun antara 12 mmol;k.BB secara ratarata.6 /e"ala Klinik
Ketoasidosis dia*etikum *iasan(a tim*ul den.an cepat *iasan(a dalam rentan. waktu E2> "am sedan.kan pada K tanda dan .e"ala tim*ul le*ih perlahan den.an poliuria polidipsia dan penurunan *erat *adan menetap selama *e*erapa hari se*elum masuk rumah sakit$ ada pasien den.an K!) nausea vomitus merupakan salah satu tanda dan .e"ala (an. serin. diketemukan$ #(eri a*dominal terkadan. dapat diketemukan pada pasien dewasa ,le*ih serin. pada anakanak- dan dapat men(erupai akut a*domen$ Meskipun pen(e*a*n(a *elum dapat dipastikan dehidrasi "arin.an otot penundaan pen.oson.an lam*un. dan ileus oleh karena .an..uan elektrolit serta asidosis meta*olik telah diimplikasikan se*a.ai pen(e*a* dari n(eri a*dominal$ !sidosis (an. dapat meran.san. pusat pernapasan medular dapat men(e*a*kan pernapasan cepat dan dalam ,Kussmaul-$ 6 K!) tim*ul secara *ertahap$ 5e"ala .e"ala seperti poliuria polidipsia dan poli+a.ia (an. khas se*a.ai *a.ian dari dia*etes tak terkontrol nampakn(a sudah tim*ul selama ti.a sampai empat min..u se*elumn(a dan pada *e*erapa kasus dua *ulan se*elum$ Be.itu pula den.an penurunan *erat *adan (an. *ahkan telah tim*ul le*ih lama la.i (akni ti.a sampai enam *ulan se*elum den.an ratarata penurunan 18 kilo.ram$ atut diperhatikan .e"ala .e"ala akut (an. tim*ul dalam waktu sin.kat seperti nausea vomitus dan n(eri a*domen di
12
mana dapat di"adikan se*a.ai perin.atan untuk pasien *ahwa dirin(a sedan. menu"u ke arah K!)$ emeriksaan +isis dapat menun"ukkan temuantemuan lain seperti *au napas seperti *uah atau pem*ersih kuteks ,aseton- se*a.ai aki*at dari ekskresi aseton melalui sistem respirasi dan tandatanda dehidrasi seperti kehilan.an tur.or kulit mukosa mem*ran (an. kerin. takikardia dan hipotensi$ 3tatus mental dapat *ervariasi mulai dari kesadaran penuh sampai letar.i (an. *erat meskipun demikian kuran. dari 20I pasien K!) atau K (an. diperawatan den.an penurunan kesadaran$ ada K o*tundasi mental dan koma le*ih serin. diketemukan se*a.ai aki*at dari hiperosmolaritas pada se*a.ian *esar pasien$ ada *e*erapa pasien K tanda neurolo.is +okal ,hemiparesis atau hemianopsia- dan ke"an. dapat men"adi tanda klinis dominan$ Meskipun ke"adian pencetus utama adalah in+eksi ke*an(akan pasien datan. den.an normotermi atau hipotermi oleh karena adan(a vasodilatasi kulit atau ketersediaan su*strat ener.i (an. rendah$ 6 Mani+estasi Klinis
ato+isiolo.i
/n+eksi
iper.likemia ,.luconeo.enesis-
enurunan *erat *adan kelemahan otot
emecahan "arin.an ,lipolisis pto(rolisis-
en.lihatan ka*ur
eru*ahan osmotik di mata
oliuria nokturia haus
)iuresis osmotic
iperventilasi
n(eri
a*domen
nausea
Keto.enesis men"adi ketoasidosis
vomitus 7a*el 8$ u*un.an antara mani+estasi klinis den.an pato+isiolo.i K!) 6
Di))erential Dia#nosis
#amun terdapat dia.nosis *andin. pada kasus ini (aitu koma hiperosmolar hiper.likemik non ketotik asidosis meta*olik dan asidosis laktat$ Koma hiperosmolar hiper.likemik non ketotik ,#K- adalah suatu keadaan hiper.likemik dalam darah dan ditandai "u.a den.an penin.katan osmolalitas darah$ Kondisi ini *er*aha(a karena dapat men(e*a*kan menurunn(a per+usi "arin.an oklusi dan intravaskular koa.ulasi$ Untuk mem*edakan K!) dan #K adalah dari .e"ala klinis adan(a napas Kussmaul (an. menandakan adan(a mekanisme kompensasi terhadap asidosis$ Karena pada pasien den.an
13
#K tidak terdapat tandatanda dari asidosis dan penelitian epidemiolo.i *ahwa #K *iasan(a ter"adi pada oran. tua di atas usia 60 tahun$8 !sidosis meta*olik adalah asidosis (an. ter"adi karena penurunan dari ?@8 dalam tu*uh (an. terutama dise*a*kan oleh diare *erkepan"an.an$ #amun dapat disin.kirkan dari anamnesis *ahwa pasien menderita diare dan ditemukann(a *enda keton dalam urin atau serum$ !sidosis laktat adalah asidosis (an. ter"adi karena penumpukan asam laktat dalam tu*uh (an. *erle*ihan karena kondisi hipoksemia atau konsumsi o*ato*atan seperti *i.uanid dan etanol$ !sidosis laktat dapat disin.kirkan dari dia.nosis ker"a *erdasarkan hasil anamnesis (an. tidak ditemukan tandatanda hipoksemia dan pen..unaan o*ato*atan (an. *erkepan"an.an serta hasil pemeriksaan penun"an.$8
Hyperosm Diabetic olar ketoacidos non Asidosi Sifat-sifat is ketoticcom s laktat (KAD) a (HONK) Glukosa Tini Sanat !er"ari plasma tini asi Ketone Ada Tidak ada !er"ari asi Asidosis Sedan#$e Tidak ada Hebat bat De$idrasi Dominan Dominan !er"ari asi Hiper"entil Ada Tidak ada Ada asi 7a*el >$ 3i+at pentin. dari ti.a *entuk dekompensasi ,peruraian- meta*olic pada dia*etes$ 8
Penatalaksaan
asien anak dan rema"a ,E20 tahun7erapi cairan awal ditu"ukan kepada ekspansi cairan intravaskular dan ekstravaskular
14
serta per*aikan per+usi .in"al$ #amun ke*utuhan ekspansi volume vaskular harus diim*an.kan den.an risiko edema sere*ral (an. dikaitkan terhadap pem*erian cairan cepat$ ?airan dalam satu "am pertama harus salin isotonik ,09I- den.an la"u 10 sampai 20 ml;k.BB;"am$ ada pasien den.an dehidrasi *erat protokol ini dapat diulan. namun re ekspansi awal tidak *oleh mele*ihi %0 ml;k.BB dalam > "am pertama terapi$ 7erapi cairan lan"utan dihitun. untuk men..antikan de+isit cairan secara seim*an. dalam waktu >< "am$ 3ecara umum #a?l 0>% 09I ,ter.antun. kadar natrium serum- dapat di*erikan den.an la"u 1% kali ke*utuhan maintenance 2> "am ,kuran. le*ih % ml;k.BB;"am- dan akan mem*erikan rehidrasi (an. mulus den.an penurunan osmolalitas tidak mele*ihi 8 m@sm;k. 2@;"am$4 3etelah +un.si .in"al ter"a.a dan kalium serum diketahui kadarn(a maka cairan in+us harus ditam*ahkan 20 G 80 m&C; kalium ,2;8 K?l atau kaliumasetat dan 1;8 K@>-$ 3e.era setelah kadar .lukosa serum mencapai 2%0 m.;d cairan harus di.antikan den.an dekstrosa %I dan 0>% G 04%I #a?l den.an kalium se*a.aimana di.am*arkan di atas$ 7erapi harus disertai den.an pemantauan status mental untuk mendektsi secara cepat peru*ahanperu*ahan (an. dapat men.indikasikan kele*ihan cairan den.an potensi men(e*a*kan edema sere*ral simptomatik$4 Insulin
Kecuali episode K!) rin.an insulin re.ular den.an in+us intravena kontinu merupakan pilihan terapi$ ada pasien dewasa setelah hipokalemia ,K E88 m&C;disin.kirkan *olus insulin re.ular intravena 01% unit;k.BB diikuti den.an in+us kontinu insulin re.ular 01 unit;k.BB;"am ,%4 unit;"am pada dewasa- harus di*erikan$ /nsulin *olus inisial tidak direkomendasikan untuk pasien anak dan rema"a in+us insulin re.ular kontinu 01 unit;k.BB;"am dapat dimulai pada kelompok pasien ini$ /nsulin dosis rendah ini *iasan(a dapat menurunkan kadar .lukosa plasma den.an la"u %0 4% m.;d;"am sama den.an re.imen insulin dosis le*ih tin..i$ Bila .lukosa plasma tidak turun %0 m.;d dari kadar awal dalam 1 "am pertama periksa status hidrasi apa*ila memun.kinkan in+us insulin dapat di.andakan setiap "am sampai penurunan .lukosa sta*il antara %04% m.;d$ ada saat kadar .lukosa plasma mencapai 2%0 m.;d di K!) dan 800 m.;d di K maka dimun.kinkan untuk menurunkan la"u in+us insulin men"adi 00%01 unit;k.BB;"am ,8
15
6 unit;"am- dan ditam*ahkan dektrosa ,%10I- ke dalam cairan in+us$ 3elan"utn(a la"u pem*erian insulin atau konsentrasi dekstrosa perlu disesuaikan untuk mempertahakan kadar .lukosa di atas sampai asidosis di K!) atau peru*ahan kesadaran dan hiperosmolaritas di K mem*aik$4 Ketonemia secara khas mem*utuhkan waktu le*ih lama untuk mem*aik di*andin.kan den.an hiper.likemia$ en.ukuran *etahidroksi*utirat lan.sun. pada darah merupakan metode (an. disarankan untuk memantau K!)$ Metode nitroprusida han(a men.ukur asam asetoasetat dan aseton serta tidak men.ukur *etahidroksi*utirat (an. merupakan asam keton terkuat dan ter*an(ak$ 3elama terapi *etahidroksi*utirat diu*ah men"adi asam asetoasetat sehin..a dapat mem*erikan kesan ketoasidosis mem*uruk *ila dilakukan penilaian den.an metode nitroprusida$ @leh karena itu penilaian keton serum atau urin den.an metode nitroprusida "an.an di.unakan se*a.ai indikator respons terapi$ 4 3elama terapi untuk K!) atau K sampel darah hendakn(a diam*il setiap 2> "am untuk men.ukur elektrolit .lukosa BU# kreatinin osmolalitas dan p vena serum ,terutama K!)-$ 3ecara umum pemeriksaan analisa .as darah arterial tidak diperlukan p vena ,(an. *iasan(a le*ih rendah 008 unit di*andin.kan p arterial- dan .ap anion dapat diikuti untuk men.ukur per*aikan asidosis$ ada K!) rin.an insulin re.ular *aik di*erikan su*kutan maupun intramuskular setiap "am nampakn(a sama e+ekti+ den.an insulin intravena untuk menurunkan kadar .lukosa dan *adan keton$ asien den.an K!) rin.an pertama kali disarankan menerima dosis Oprimin.H insulin re.ular 0>06 unit;k.BB separuh se*a.ai *olus intravena dan separuh se*a.ai in"eksi su*kutan atau intravena$ 3etelah itu in"eksi insulin re.ular 01 unit;k.BB;"am secara su*kutan ataupun intramuskular dapat di*erikan$ 4 Kriteria per*aikan K!) diantaran(a adalah: kadar .lukosa E200 m.;d serum *ikar*onat P1< m&C; dan p vena A48$ 3etelah K!) mem*aik *ila pasien masih dipuasakan maka insulin dan pen..antian cairan intravena ditam*ah suplementasi insulin re.ular su*kutan setiap > "am sesuai keperluan dapat di*erikan$ ada pasien dewasa suplementasi ini dapat di*erikan den.an kelipatan % unit insulin re.ular setiap penin.katan %0 m.;d .lukosa darah di atas 1%0 m.;d dosis maksimal 20 unit untuk kadar .lukosa P800 m.;d$4 Bila pasien sudah dapat makan "adwal dosis multipel harus dimulai den.an
16
men..unakan kom*inasi insulin ker"a pendek;cepat dan ker"a menen.ah atau pan"an. sesuai keperluan untuk men.endalikan kadar .lukosa$ an"utkan insulin intravena selama 12 "am setelah re.imen campuran terpisah dimulai untuk memastikan kadar insulin plasma (an. adekuat$ en.hentian ti*ati*a insulin intravena disertai den.an awitan tertunda insulin su*kutan dapat men(e*a*kan kendali (an. mem*uruk oleh karena itu tumpan. tindih antara terapi insulin intravena dan inisiasi insulin su*kutan harus diadakan$ asien den.an riwa(at dia*etes se*elum dapat di*erikan insulin den.an dosis (an. mereka terima se*elumn(a se*elum awitan K!) atau K dan disesuaikan den.an ke*utuhan kendali$ asienpasien den.an dia.nosis dia*etes *aru dosis insulin inisial total *erkisar antara 0%10 unit;k.BB ter*a.i palin. tidak dalam dua dosis den.an re.imen (an. mencakup insulin ker"a pendek dan pan"an. sampai dosis optimal dapat ditentukan$ ada akhirn(a *e*erapa pasien 72)M dapat dipulan.kan den.an antihiper.likemik oral dan terapi diet pada saat pulan.$ 4 Medikamentosa Kalium
Walaupun ter"adi penurunan kadar kalium tu*uh total hiperkalemia rin.an sedan. dapat ter"adi pada pasien krisis hiper.likemik$ 7erapi insulin koreksi asidosis dan ekspansi volume menurunkan konsentrasi kalium serum$ Untuk mence.ah hipokalemia pen..antian kalium dimulai apa*ila kadar kalium serum telah di *awah %% m&C; den.an men.asumsikan terdapat keluaran urin adekuat$ Biasan(a 2080 m&C; kalium ,2;8 K?l dan 1;8 K@>- untuk setiap liter cairan in+us mencukupi untuk mempertahankan kadar kalium serum antara >% m&C;$ ada keadaan tertentu pasien K!) dapat datan. den.an hipokalemia si.ni+ikan$ ada kasuskasus ini pen..antian kalium harus dimulai *ersamaan den.an terapi cairan dan pem*erian insulin ditunda sampai kadar kalium mencapai le*ih dari 88 m&C; dalam ran.ka mence.ah ter"adin(a aritmia atau henti "antun. dan kelemahan otot pernapasan$4 Koreksi asidosis metabolik
ada pasien anak tidak ada penelitian acak terhadap su*(ek den.an pE69$ Bila p tetap E40 setelah hidrasi dalam satu "am pertama nampakn(a pem*erian natrium *ikar*onat 12 m&C;k. selama 1 "am dapat di*enarkan$ #atrium *ikar*onat ini dapat ditam*ahkan ke dalam lauran #a?l dan kalium (an. di*utuhkan untuk mem*uat larutan den.an kadar
17
natrium tidak mele*ihi 1%% m&C;$ 7erapi *ikar*onat tidak di*utuhkan *ila p P40$ 4 !os)at
Walaupun terdapat de+isit +os+at tu*uh total ratarata 1 mmol;k.BB namun +os+at serum dapat normal ataupun menin.kat saat presentasi$ Konsentrasi +os+at menurun den.an terapi insulin$ enelitianpenelitian acak prospekti+ .a.al menun"ukkan adan(a keuntun.an terapi pen..antian +os+at terhadap keluaran klinis K!) dan terapi +os+at *erle*ihan dapat men(e*a*kan hipokalsemia *erat tanpa tandatanda tetani$ Meskipun demikian untuk men.indari kelemahan "antun. dan otot skeletal serta depresi pernapasan aki*at hipo+os+atemia terapi pen..antian +os+at secara hatihati dapat diindikasikan pada pasien den.an dis+un.si "antun. anemia atau depresi pernapasan dan pada pasien den.an konsentrasi serum +os+at E10 m.;d$ ada saat di*utuhkan kalium +os+at 2080 m&C; dapat ditam*ahkan ke dalam cairan pen..anti$ 4 Komplikasi
1$ ipo.likemia dan hipokalemia 3e*elum pen..unaan protokol insulin dosis rendah kedua komplikasi ini dapat di"umpai pada kuran. le*ih 2%I pasien (an. diterapi den.an insulin dosis tin..i$ Kedua komplikasi ini diturunkan secara drastis den.an di.unakann(a terapi insulin dosis rendah$ #amun hipo.likemia tetap merupakan salah satu komplikasi potensial terapi (an. insidensn(a kuran. dilaporkan secara *aik$ en..unaan cairan in+us men..unakan dekstrosa pada saat kadar .lukosa mencapai 2%0 m.;d pada K!) den.an diikuti penurunan la"u dosis insulin dapat menurunkan insidens hipo.likemia le*ih lan"ut$ 3erupa den.an hipo.likemia penam*ahan kalium pada cairan hidrasi dan pemantauan kadar kalium serum ketat selama +ase+ase awal K!) dan K dapat menurunkan insidens hipokalemia$ 4 2$ &dema 3ere*ral enin.katan tekanan intrakranial asimtomatik selama terapi K!) telah dikenal le*ih dari 2% tahun$ enurunan ukurnan ventrikel lateral secara si.ni+ikan melalu pemeriksaan ekoense+alo.ram dapat ditemukan pada 9 dari 11 pasien K!) selama terapi$ Meskipun demikian pada penelitian lainn(a sem*ilan anak den.an K!) diper*andin.kan se*elum dan sesudah terapi dan disimpulkan *ahwa pem*en.kakan otak *iasan(a dapat ditemukan pada
18
K!) *ahkan se*elum terapi dimulai$ &dema sere*ral simtomatik (an. "aran. ditemukan pada pasien K!) dan K dewasa terutama ditemukan pada pasien anak dan le*ih serin. la.i pada dia*etes awitan pertama$ 8$ 3indrom distres napas akut dewasa ,adult respirator( distress s(ndrome3uatu komplikasi (an. "aran. ditemukan namun +atal adalah sindrom distres napas akut dewasa ,!)3-$ 3elama rehidrasi den.an cairan dan elektrolit penin.katan tekanan koloid osmotik awal dapat diturunkan sampai kadar su*normal$ eru*ahan ini diserta i den.an penurunan pro.resi+ tekanan oksi.en parsial dan penin.katan .radien oksi.en arterial alveolar (an. *iasan(a normal pada pasien den.an K!) saat presentasi$ ada *e*erapa su*set pasien keadaan ini dapat *erkem*an. men"adi !)3$ )en.an menin.katkan tekanan atrium kiri dan menurunkan tekanan koloid osmotik in+us kristaloid (an. *erle*ihan dapat men(e*a*kan pem*entukan edema paru ,*ahkan den.an +un.si "antun. (an. normal-$ asien den.an penin.katan .radien !a@2 atau (an. mempun(ai rales paru pada pemeriksaan +isis dapat merupakan risiko untuk sindrom ini$ emantauan a@2 den.an oksimetri nadi dan pemantauan .radien !a@2 dapat mem*antu pada penan.anan pasien ini$ @leh karena in+us kristaloid dapat merupakan +aktor utama disarankan pada pasienpasien ini di*erikan in+us cairan le*ih rendah den.an penam*ahan koloid untuk terapi hipotensi (an. tidak responsi+ den.an pen..antian kristaloid$ 4 >$ !sidosis meta*olik hiperkloremik !sidosis meta*olik hiperkloremik den.an .ap anion normal dapat ditemukan pada kuran. le*ih 10I pasien K!) meskipun demikian hampir semua pasien K!) akan men.alami keadaan ini setelah resolusi ketonemia$ !sidosis ini tidak mempun(ai e+ek klinis *uruk dan *iasan(a akan mem*aik selama 2>>< "am den.an ekskresi .in"al (an. *aik$ )era"at ke*eratan hiperkloremia dapat diper*erat den.an pem*erian klorida *erle*ihan oleh karena #a?l normal men.andun. 1%> mmol; natrium dan klorida %> mmol; le*ih tin..i dari kadar klorida serum se*esar 100 mmol;$ 3e*a* lainn(a dari asidosis hiperkloremik non .ap anion adalah: kehilan.an *ikar*onat potensial oleh karena ekskresi ketoanion se*a.ai .aram natrium dan kalium penurunan availa*ilitas *ikar*onat di tu*ulus proksimal men(e*a*kan rea*sorpsi klorida le*ih *esar penurunan kadar *ikar*onat dan kapasitas dapar lainn(a pada kompartemen
19
kompartemen tu*uh$ 3ecara umum asidosis meta*olik hiperkloremik mem*aik sendirin(a den.an reduksi pem*erian klorida dan pem*erian cairan hidrasi secara hatihati$ Bikar*onat serum (an. tidak mem*aik den.an parameter meta*olik lainn(a harus dicuri.ai se*a.ai ke*utuhan terapi insulin le*ih a.resi+ dan pemeriksaan lan"utan$ 4 %$ 7rom*osis vaskular Ban(ak karakter pasien den.an K!) dan K mempredisposisi pasien terhadap trom*osis seperti: dehidrasi dan kontraksi volume vaskular keluaran "antun. rendah penin.katan viskositas darah dan serin.n(a +rekuensi aterosklerosis$ 3e*a.ai tam*ahan *e*erapa peru*ahan hemostatik dapat men.arahkan kepada trom*osis$ Komplikasi ini le*ih serin. ter"adi
pada saat osmolalitas
san.at tin..i$
eparin
dosis
rendah
dapat
dipertim*an.kan untuk pro+ilaksis pada pasien den.an risiko tin..i trom*osis meskipun demikian *elum ada data (an. mendukun. keamanan dan e+ektivitasn(a$ 4 Pence#ahan
)ua +aktor pencetus utama K!) adalah terapi insulin inadekuat ,termasuk non komplians- dan in+eksi$ ada se*a.ian *esar kasus ke"adianke"adian ini dapat dice.ah den.an akses (an. le*ih *aik terhadap perawatan medis termasuk edukasi pasien intensi+ dan komunikasi e+ekti+ den.an pen(edia la(anan kesehatan selama kesakitan akut$ 7ar.ettar.et pence.ahan pada krisis hiper.likemik (an. dicetuskan *aik oleh kesakitan akut ataupun stres telah di*ahas di atas$ 7ar.ettar.et ini termasuk men.endalikan de+isiensi insulin menurunkan sekresi hormon stres *erle*ihan men.hindari puasa *erkepan"an.an dan mence.ah dehidrasi *erat$ @leh karena itu suatu pro.ram edukasi harus men.ulas mana"emen hari sakit den.an in+ormasi spesi+ik pem*erian insulin ker"a pendek tar.et .lukosa darah selama sakit cara cara men.endalikan demam dan men.o*ati in+eksi dan inisiasi diet cair mudah cerna *erisi kar*ohidrat dan .aram$ alin. pentin. adalah penekanan kepada pasien untuk tidak men.hentikan insulin dan se.era mencari konsultasi ahli pada awal masa sakit$
20
5am*ar 8$ !l.oritme pen.ukuran kadar keton darah pada saat hari sakit dan kadar .lukosa darah di atas 2%0 m.;dl$ 4
Ke*erhasilan pro.ram seperti di atas *er.antun. kepada interaksi erat antara pasien dan dokter serta pada tin.kat keterli*atan pasien atau an..ota keluar.a dalam mence.ah diperlukann(a rawat inap$ asien;keluar.a harus *ersedia untuk mencatat .lukosa darah keton urin pem*erian insulin temperatur la"u napas dan nadi serta *erat *adan secara akurat$ /ndikator perawatan rumah sakit termasuk: kehilan.an *erat *adan A%I la"u napas A80 kali;menit penin.katan .lukosa darah re+rakter peru*ahan status mental demam tak terkendali dan nausea vomitus tak tero*ati$ 3elain itu edukasi seperti di atas *e*erapa studi melaporkan *ahwa salah satu pen(e*a* pentin. K!) pada pasien den.an 71)M adalah pen.hentian insulin ,64I-$ !lasan untuk pen.hentian insulin diantaran(a adalah permasalahan ekonomi ,%0I- kehilan.an na+su makan ,21I- masalah prilaku ,1>I- atau rendahn(a pen.etahuan mana"emen hari sakit ,1>I-$ @leh karena pen(e*a* palin. umum dari pen.hentian insulin adalah alasan ekonomi per*aikan pela(anan kesehatan mas(arakat dan akses pasien ke pen.o*atan adalah cara ter*aik untuk men.atasin(a pada kelompok pasien ini .4 Pro#nosis
ro.nosis dari ketoasidosis dia*etik *iasan(a *uruk tetapi se*enarn(a kematian pada pasien ini *ukan dise*a*kan oleh sindrom hiperosmolarn(a sendiri tetapi oleh pen(akit (an. mendasar atau men(ertain(a$ !n.ka kematian masih *erkisar 80%0I$ )i ne.ara ma"u dapat
21
dikatakan pen(e*a* kematian utama adalah in+eksi usia lan"ut dan osmolaritas darah (an. san.at tin..i$ )i ne.ara ma"u an.ka kematian dapat ditekan men"adi sekitar 12I$ Ketoasidosis dia*etic se*esar 1>I dari seluruh rumah sakit penerimaan pasien den.an dia*etes dan 16I dari seluruh kematian (an. *erkaitan den.an dia*etes$ !n.ka kematian keseluruhan adalah 2I atau kuran. saat ini$ ada anakanak muda *erumur 10 tahun ketoasidosis dia*etikum men(e*a*kan 40I kematian terkait dia*etes$
Kesimpulan ipotesis diterima$ Ketoasidosis dia*etik adalah keadaan dekompensasi meta*olik
(an. ditandai oleh hiper.likemia asidosis dan ketosis terutama dise*a*kan oleh de+isiensi insulin a*solut atau relative$ K!) dan hipo.likemia merupakan komplikasi akut dia*etes melitus (an. serius dan mem*utuhkan pen.elolaan .awat darurat$ !ki*at diuresis osmotik K!) *iasan(a men.alami dehidrasi *erat dan *ahkan dapat sampai men(e*a*kan s(ok$ Kuran.n(a .lukosa dalam sel men.aki*atkan proses .luconeo.enesis dan ter*entukn(a *enda*enda keton (an. *ersi+at asam sehin..a men(e*a*kan kondisi asidosis$ 7erapi utama pada K!) adalah rehidrasi dan insulin serta dilakukan pemantauan terhadap kadar elektrolit .ula dan status pasien untuk mence.ah ter"adin(a komplikasi$ ro.nosis pen(akit umumn(a *uruk "ika tidak ditan.ani se.era dan tepat$
Da)tar Pustaka
1$ ?harles QM Bee$ Point of care ketone testing: screening for diabetic ketoacidosis at the emergency department $ 3in.apore ournal Medicine: 2004$ 2$ Fauci !3 Braunwald & Kasper )$ Harrison’s principals of internal medicine$ U3!: 7he Mc5raw ill /nc 200<$ 8$ 3chwa* 7M$ Screening for ketonemia in patients with diabetic $ !nnal o+ &mer.enc( Medicine: 1999$
22
>$ 3loane &$ !natomi dan +isiolo.i untuk pemula$ akarta: &?5 2008$ %$ &n.lish Williams 5$ Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus$ iverpool: ost.rad Med 2008$ 6$ 7M Wallace Mathews$ Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis$ R Med: 200>$ 4$ Kita*chi !&$ Management of hyperglycemic crises ini patients with diabetic. Universit( o+ 7ennesse )ivision o+ &ndrocionolo.(: anuar( 2001$
23
