PENDAHULUAN
Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelain kelainan an metabo metabolik lik akibat akibat gangua ganguan n hormo hormonal nal yang yang menimb menimbulk ulkan an berbag berbagai ai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Banyak orang pada awalnya tidak tahu bahwa mereka menderita diabetes. 2 Diabetes mellitus pada anak dulu dikenal sebagai diabetes mellitus juvenile, berbeda dengan diabetes pada dewasa yang sebagian besar merupakan tipe 2, diabetes pada anakanak anak sebagi sebagian an besar besar tipe tipe 1.bany 1.banyak ak aspek aspek yang yang harus harus diperh diperhati atikan kan pada pada anak anak dengan dengan diabetes diabetes karena anak masih dalam proses proses tumbuh tumbuh kembang, kembang, pengawasan dari dari oran orang g tua tua terh terhad adap ap peny penyak akit itny nyaa haru haruss dilak dilakuk ukan an deng dengan an baik baik untu untuk k mengantisipasi gangguan tumbuh kembang yang mungkin terjadi pada anak. 1 Diabetes mellitus tipe 1 merupakan salah satu penyakit kronis yang sampai saat saat ini ini belu belum m dapa dapatt disem disembu buhk hkan an.. Insid Insiden en diab diabet etes es meli melitu tuss tipe tipe 1 sang sangat at bervariasi di tiap negara. Dari data-data epidemiologik memperlihatkan bahwa punak usia terjadinya D! pada anak adalah pada usia "-# tahun dan pada saat menjelang remaja. $edangkan, insiden penderita diabetes melitus tipe 1 pada anak mening meningkat kat seara seara signifi signifikan kan di negara negara Barat. Barat. !erupak !erupakan an sebuah sebuah tantang tantangan an tersendiri bagi para orangtua dan dokter dalam pengobatan diabetes melitus tipe 1 pada anak yang berumur di bawah 12 tahun. $eiring perkembangan teknologi yang makin pesat dan meningkatnya permintaan pasien diabetes melitus yang mend mendam amba baka kan n
peng pengob obat atan an
efek efekti tiff
dan dan
aman aman
tanp tanpaa
teru teruss-te teru rusa san n
haru haruss
menginjeksik menginjeksikan an insulin insulin ke tubuh mereka, sebagai alternatif alternatif digunakanl digunakanlah ah pompa pompa insulin insulin yang kini menjadi favorit favorit penderita penderita pasien diabetes di %merika, %merika, terutama diabetes melitus tipe 1. %kibatnya, terjadi peningkatan yang signifikan terhadap pemakaian pompa insulin selama 1 dekade ini karena pasien D! tidak perlu menghabiskan waktu terlalu banyak untuk menginjeksikan insulin ke tubuhnya terus menerus.1,2,
1
DEFINISI 1,2 Diab Diabete etess adala adalah h gang ganggu guan an meta metabo boli lism sm yang yang dapa dapatt diseb disebab abka kan n
berbagai maam etiologi, disertai dengan adanya hiperglikemia kronis akobat gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Diabetes mellitus tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolism glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik, keadaan ini diakibatkan oleh kerusakan sel beta panreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang, bahkan berhenti. EPIDEMIOLOGI 1,4,7 %ngka penderita diabetes yang didapatkan di %sia &enggara adalah '
$ingapura 1(,) persen *1++2, &hailand 11,+ persen *1++", !alaysia persen lebih *1++#, dan Indonesia *", persen *1++2. /alau pada 1++" Indonesia berada di nomor tujuh sebagai negara dengan jumlah diabetes terbany terbanyak ak di dunia, dunia, diperk diperkirak irakan an tahun tahun 2(2" 2(2" akan akan naik naik ke nomor nomor lima lima terbanyak. 0ada saat ini, dilaporkan bahwa di kota-kota besar seperti akarta dan $urabaya, sudah hampir 1( persen pers en penduduknya mengidap diabetes. 1 Berdasarkan data rumah sakit terdapat 2 punak insidens D! tipe-1 pada anak yaitu pada usia "- tahun dan 11 tahun. 0atut diatat bahwa lebih dari "( penderita baru D! tipe-1 berusia lebih dari 3 2( tahun. 4ator geneti dan lingkungan sangat berperan dalam terjadinya D! tipe-1. 5alaupu 5alaupun n hamper hamper ( penderita D! tipe-1 baru tidak mempunyai mempunyai riwaya riwayatt keluar keluarga ga dengan dengan penyaki penyakitt serupa, serupa, namun namun fator fator geneti geneti diakui diakui berperan dalam pathogenesis D! tipe-1. 4ator geneti dikaitkan dengan pola 67% tertentu, tetapi system 67% bukan merupakan satu-satunya ataup ataupun un fato fatorr domi domina nan n pada pada path pathog ogen enesi esiss D! tipe-1 tipe-1.. $yste $ystem m 67% 67% berperan
sebagai
suatu sespetibility
gene
atau fator
kerentanan.
Diperl Diperluka ukan n suatu suatu fator fator pemiu pemiu yang yang berasal berasal dari dari lingku lingkunag nagan an *infek *infeksi si virus,toksin untuk menimbulkan gejala klinis D! tipe-1 pada seseorang yang rentan." ETIOLOGI 5,7
2
DEFINISI 1,2 Diab Diabete etess adala adalah h gang ganggu guan an meta metabo boli lism sm yang yang dapa dapatt diseb disebab abka kan n
berbagai maam etiologi, disertai dengan adanya hiperglikemia kronis akobat gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Diabetes mellitus tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolism glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik, keadaan ini diakibatkan oleh kerusakan sel beta panreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang, bahkan berhenti. EPIDEMIOLOGI 1,4,7 %ngka penderita diabetes yang didapatkan di %sia &enggara adalah '
$ingapura 1(,) persen *1++2, &hailand 11,+ persen *1++", !alaysia persen lebih *1++#, dan Indonesia *", persen *1++2. /alau pada 1++" Indonesia berada di nomor tujuh sebagai negara dengan jumlah diabetes terbany terbanyak ak di dunia, dunia, diperk diperkirak irakan an tahun tahun 2(2" 2(2" akan akan naik naik ke nomor nomor lima lima terbanyak. 0ada saat ini, dilaporkan bahwa di kota-kota besar seperti akarta dan $urabaya, sudah hampir 1( persen pers en penduduknya mengidap diabetes. 1 Berdasarkan data rumah sakit terdapat 2 punak insidens D! tipe-1 pada anak yaitu pada usia "- tahun dan 11 tahun. 0atut diatat bahwa lebih dari "( penderita baru D! tipe-1 berusia lebih dari 3 2( tahun. 4ator geneti dan lingkungan sangat berperan dalam terjadinya D! tipe-1. 5alaupu 5alaupun n hamper hamper ( penderita D! tipe-1 baru tidak mempunyai mempunyai riwaya riwayatt keluar keluarga ga dengan dengan penyaki penyakitt serupa, serupa, namun namun fator fator geneti geneti diakui diakui berperan dalam pathogenesis D! tipe-1. 4ator geneti dikaitkan dengan pola 67% tertentu, tetapi system 67% bukan merupakan satu-satunya ataup ataupun un fato fatorr domi domina nan n pada pada path pathog ogen enesi esiss D! tipe-1 tipe-1.. $yste $ystem m 67% 67% berperan
sebagai
suatu sespetibility
gene
atau fator
kerentanan.
Diperl Diperluka ukan n suatu suatu fator fator pemiu pemiu yang yang berasal berasal dari dari lingku lingkunag nagan an *infek *infeksi si virus,toksin untuk menimbulkan gejala klinis D! tipe-1 pada seseorang yang rentan." ETIOLOGI 5,7
2
Diseb Disebab abka kan n karen karenaa dest destru ruks ksii sel beta, beta, umum umumny nyaa menju menjuru russ ke defisiensi insulin absolut. Diabetes melitus tipe 1 disebabkan 2 hal yaitu ' %utoimun • Diseb sebabk abkan
kesal salahan
rea reaksi
aut autoimunitas
yang ang
mengha menghanu nurka rkan n sel beta beta pankre pankreas. as. 8eaksi 8eaksi autoim autoimuni unitas tas tersebu tersebutt dapat dipiu oleh adanya infeksi pada tubuh. Ditemukan beberapa petanda imun *immune markers yang menunjukkan pengrusakan sel beta pankreas untuk mendeteksi kerusakan sel beta, seperti 9islet ell auto autoan anti tib bodie odiess
*I:% *I:%s s,,
auto autoan anti tib bodie odiess
to
insu insuli lin n
*I% *I%%s, %s,
auto autoan anti tibo bodi dies es to glut glutam ami i aid aid dear dearbo bo;y ;yla lase se *<%D *<%D. . =, =, dan dan •
antibodies to tyrosine phosphatase I%-2 and I%-2. Idiopatik $ebagian keil diabetes melitus tipe 1 penyebabnya tidak jelas *idiopatik.
PATOFISIOLOGI 1,2,4,5 Diabetes tipe 1 merupakan bentuk diabetes parah yang berhubungan
dengan terjadinya ketosis apabila tidak diobati. Diabetes ini munul ketika pankreas
sebagai
pabrik
insulin tidak dapat atau
kurang mampu
memproduksi insulin. %kibatnya, insulin tubuh kurang atau tidak ada sama sekali.
non non obesi obesita tass dan dan mere mereka ka yang yang beru berusia sia lanju lanjutt keti ketika ka
hiperg hiperglik likemi emiaa tampak tampak pertam pertamaa kali. kali. /eadaa /eadaan n tersebu tersebutt merupa merupakan kan suatu suatu gangguan katabolisme yang disebabkan karena hampir tidak terdapat insulin dalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat dan sel-sel B pankreas gagal meres merespo pon n semua semua stimu stimulu luss insu insulin linog ogen enik ik.. >leh >leh karen karenaa itu, itu, dipe diperlu rluka kan n pemberian insulin eksogen untuk memperbaiki katabolisme, menegah ketosis, dan menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan kadar glukosa darah.
3
Diduga diabetes tipe 1 disebabkan oleh infeksi atau toksin lingkungan yang menyerang orang dengan sistem imun yang seara genetis merupakan predisposisi untuk terjadinya suatu respon autoimun yang kuat yang menyerang antigen sel B pankreas. 4aktor ekstrinsik yang diduga mempengaruhi fungsi sel B meliputi kerusakan yang disebabkan oleh virus, seperti virus penyakit gondok *mumps dan virus o;sakie B), oleh agen kimia yang bersifat toksik, atau oleh sitotoksin perusak dan antibodi yang dirilis oleh imunosit yang disensitisasi. $uatu kerusakan genetis yang mendasari yang berhubungan dengan replikasi atau fungsi sel B pankreas dapat menyebabkan predisposisi terjadinya kegagalan sel B setelah infeksi virus. 7agipula, gen-gen 67% yang khusus diduga meningkatkan kerentanan terhadap virus diabetogenik atau mungkin dikaitkan dengan gen-gen yang merespon sistem imun tertentu yang menyebabkan terjadinya predisposisi pada pasien sehingga terjadi respon autoimun terhadap sel-sel pulaunya *islets of 7angerhans sendiri atau yang dikenal dengan istilah autoregresi. Dari semua penderita diabetes, "-1( persennya adalah penderita diabetes tipe 1. Di Indonesia, statistik mengenai diabetes tipe 1 belum ada, diperkirakan hanya sekitar 2-? persen dari total keseluruhan. !ungkin ini disebabkan karena sebagian tidak terdiagnosis atau tidak diketahui sampai si pasien sudah mengalami komplikasi dan keburu meninggal. Biasanya gejalanya timbul seara mendadak dan bisa berat sampai mengakibatkan koma apabila tidak segera ditolong dengan suntikan insulin.
GAMBARAN KLINIS 1,2,4,7
Diagnosis D! awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa polifagia *banyak makan, poliuria *banyak kening, polidipsi *epat haus, lemas dan berat badan turun.
4
$edangkan pada diabetes melitus tipe 1, yang kebanyakan diderita oleh anak-anak * diabetes melitus juvenil mempunyai gambaran lebih akut, lebih berat, tergantung insulin dengan kadar glukosa darah yang labil. 0enderita biasanya datang dengan ketoasidosis karena keterlambatan diagnosis. D! tipe 1 pada anak di Indonesia relatif jarang dibandingkan dengan negara Barat sehingga dokter maupun orangtua kurang memikirkan atau memperhatikan tentang kemungkinan adanya penyakit ini. !ayoritas penyandang D! tipe 1 menunjukan gambaran klinik yang klasik seperti poliuria, polidipsia, dan polifagia disertai penurunan berat badan.
)
0erjalanan klinis D! tipe 1 terbagi atas' ),# •
4ase Inisial Dimulai
saat timbulnya
gejala sampai dengan ditegakkan
diagnosis. 4ase ini sering didahului oleh infeksi, gonangan emosi maupun trauma fisik.
•
4ase 0enyembuhan 4ase setelah beberapa hari diberikan pengobatan. /eadaan akut penyakit ini telah teratasi dan sudah terdapat sensitivitas jaringan terhadap insulin.
•
4ase 8emisi * Honeymoon period
5
4ase ini khas pada penyandang D! tipe 1. 4ase ini terjadi akibat berfungsinya kembali jaringan residual panreas sehingga panreas mensekresikan kembali sisa insulin. 4ase ini akan berakhir apabila panreas sudah menghabiskan kembali seluruh sisa insulin. 0ada saat ini, kebutuhan insulin menurun sehingga dapat terjadi hipoglikemia bila insulin tidak disesuaikan. Bila dengan dosis insulin (.1 IA@kg BB masih menyebabkan hipoglikemia maka pemberian insulin harus dihentikan. 0ada fase ini perlu observasi dan pemeriksaan urin reduksi seara teratur untuk memantau keadaan penyakitnya. 4ase ini berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Diperlukan penyuluhan pada penyandang D! atau orangtua bahwa fase ini bukan berarti penyembuhan penyakitnya. •
4ase Intensifikasi 4ase ini timbul 1-1 bulan setelah diagnosis ditegakan. 0ada fase ini terjadi kekurangan insulin endogen.
1. DIAGNOSIS 4,7
Diagnosis dapat ditegakan jika didapat salah satu dari gejala di bawah ini ' 1. %danya gejala yang klasik seperti poliuria, polifagi, polidipsi, dan ketonuria, penurunan berat badan yang epat disertai dengan kadar glukosa darh plas 32((mg@dl. 2. 0ada individu asimtomatik, jika terdapat peningkatan kadar glukosa darah puasa dan peningkatan kadar glukosa darah yang menetap selama dilakukan tes toleransi glukosa oral *&&<>@>0<&& yang dilakukan lebih dari 1 kali. 0ada anak biasanya tes toleransi glukosa tidak perlu dilakukan untuk mendiagnosis D! tipe-1. Indikasi &&< pada anak adalah pada kasus yang
6
meragukan yaitu ditemukan gejala-gejala klinis yang khas untuk D!, namun pemeriksaan kadar glukosa darah tidak myakinkan. Dosis glukosa yang digunakan pada &&g adalah 1,#" g@kg BB *maksimum #" g. glukosa tersebut diberikan seara oral *dalam 2((-2"( ml air dalam jangka waktu " menit. &es toleransi glukosa dilakukan setelah anak mendapat diet tinggi karbohidrat *1"(-2(( g@hari selama tiga hari berturut-turut dan anak puasa semalam menjelang &&< dilakukan. $elama tiga hari sebelum &&< dilakukan, aktivitas fisik anak tidak dibatasi. %nak dapat melakukan kegiatan rutin sehari-hari. $ampel glikosa darah diambil pada menit ke ( *sebelum diberikan glukosa oral ( dan 12(. :ara pemeriksaan &&<> adalah ' 1. &iga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa 2. /egiatan jasmani sementara ukup, tidak terlalu banyak. ?. 0asien puasa semalam selama 1(-12 jam. ). 0eriksa glukosa darah ". Berikan glukosa #"g yang dilarutkan dalam air 2"( ml, lalu minum dalam waktu " menit. . 0eriksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa #. $elama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
56> *1+" menganjurkan pemeriksaan standar seperti di atas, tetapi di Indonesia hanya memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja. $edangkan, &&<> pada anak seringkali tidak dibutuhkan karena gejala klinis yang khas.
Tabel 2.
/adar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enimatik
sebagai patokan penyaring dan diagnosis D! *mg@dl ) Bukan D!
7
Belum
pasti D!
D! Kadar glukosa darah sewaktu
0lasma vena
C11(
11(-1++
32((
Darah /apiler
C+(
+(-1++
32((
0lasma vena
C11(
11(-12"
312
Darah /apiler
C+(
+(-1(+
311(
Kadar glukosa darah puasa
PENGELOLAAN 4,6,7
6al pertama yang harus dipahami adalah bahwa D! tipe-1 tidak dapat disembuhkan, tetapi kualitas hidup penderita dapat dipertahankan seoptimal mungkin dengan ontrol metaboli yang baik. ang dimaksud ontrol metaboli yang baik adalah mengusahakan kadar glukosa darah dalam batas normal atau mendekati nilai normal tanpa menimbulkan hipoglikemia. 0arameter 6b%1 merupakan parameter ontrol metaboli standar pada D!. nilai 6b%1 C # berarti ontrol metaboli baik, 6b%1 C ukup dan apabila 3 dianggap buruk. Dalam jangka pendek, penatalaksanaan
D!
bertujuan
untuk
menghilangkan@mengurangi
keluhan@gejala D!. $edangkan untuk tujuan menegah
komplikasi.
&ujuan
tersebut
jangka panjangnya adalah dilaksanakan
dengan
ara
menormalkan kadar glukosa, lipid, dan insulin. Antuk mempermudah terapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan pasien
seara
holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri. /riteria
pengendalian D! dapat dilihat pada tabel ?. Tabel . /riteria pengendalian diabetes melitus )
Baik
$edang
Buruk
- puasa
(-1(+
11(-1?+
31)(
-2 jam 6b%1 * /olesterol total *mg@dl /olesterol 7D7
11(-1"+ )- C2((
1(-1++ - 2((-2?+
32(( 3 32)(
8
- tanpa 0/
C1?(
1?(-1"+
31"+
- dengan 0/ /olesterol 6D7 *mg@dl &rigliserida *mg@dl
C1(( 3)"
11-12+ ?"-)"
312+ C?"
- tanpa 0/
C2((
C2((-2)+
32"(
- dengan 0/ B!I@I!&
C1"(
C1"(-1++
32((
- perempuan
1,+-2?,+
2?-2"
32"
- laki-laki
2( -2),+
2"-2#
&ekanan darah *mm6g
C1)(@+(
atau C1,"
1)(-1(@+(-
32# atau C2( 31(@+"
+"
%kan tetapi, perbedaan utama antara penatalaksanaan D! tipe 1 yang mayoritas diderita anak dibanding D! tipe 2 adalah kebutuhan mutlak insulin. &erapi D! tipe 1 lebih tertuju pada pemberian injeksi insulin. 0enatalaksanaan D! tipe 1 menurut $perling dibagi dalam ? fase yaitu ' 1. 4ase akut@ketoasidosis koma dan dehidrasi dengan pemberian airan, memperbaiki keseimbangan asam basa,
elektrolit dan pemakaian insulin.
2. 4ase subakut@ transisi Bertujuan mengobati faktor-faktor penetus, misalnya infeksi, dll, stabilisasi penyakit
dengan insulin, menyusun pola diet, dan
penyuluhan kepada penyandang pentignya
pemantauan
pemantauan
glukosa
komplikasinya serta
D!@keluarga
penyakitnya darah,
urin,
seara
mengenai
teratur
pemakaian
dengan
insulin
perenanaan diet dan latihan jasmani.
?. 4ase pemeliharaan
9
dan
0ada fase ini tujuan utamanya ialah untuk mempertahankan status metabolik dalam
batas normal serta menegah terjadinya
komplikasi Antuk itu 56> mengemukakan beberapa sasaran yang ingin diapai dalam penatalaksanaan penyandang D! tipe 1, diantaranya ' 1. Bebas dari gejala penyakit 2. Dapat menikmati kehidupan sosial sepenuhmya ?. Dapat terhindar dari komplikasi penyakitnya 0ada anak, ada beberapa tujuan khusus dalam penatalaksanaannya, yaitu diusahakan supaya anak-anak ' 1. Dapat tumbuh dan berkembang seara optimal 2. !engalami perkembangan emosional yang normal ?. !ampu mempertahankan kadar glukosuria atau kadar glukosa darah serendah mungkin tanpa menimbulkan gejala hipoglikemia ). &idak absen dari sekolah akibat penyakit dan mampu berpartisipasi dalam kegiatan fisik maupun sosial yang ada ". 0enyakitnya tidak dimanipulasi oleh penyandang D!, keluarga, maupun oleh lingkungan . !ampu memberikan tanggung jawab kepada penyandang D! untuk mengurus dirinya sendiri sesuai dengan taraf usia dan intelegensinya /eadaan ideal yang ingin diapai ialah penyandang D! tipe 1 dalam keadaan asimtomatik, aktif, sehat, seimbang, dan dapat berpartisipasi dalam semua kegiatan sosial yang diinginkannya serta mampu menghilangkan rasa takut terhadap terjadinya komplikasi. $asaran-sasaran ini dapat diapai oleh
10
sebagian besar penyandang D! maupun keluarganya jika mereka memahami penyakitnya dan prinsip-prinsip penatalaksanaan diabetes. Antuk menapai tujuan ini penatalaksanaan dibagi menjadi ' 1. 0emberian insulin 2. 0enatalaksanaan dietetik ?. 7atihan jasmani ). Edukasi ". Home monitoring *pemantauan mandiri Pe!be"#a$ I$%&l#$ 4,6,7
Diabetes tipe 1 mutlak membutuhkan insulin karena pankreas tidak dapat memproduksi hormon insulin. !aka seumur hidupnya pasien harus mendapatkan terapi insulin untuk mengatasi glukosa darah yang tinggi. 0enghentian suntikan akan menimbulkan komplikasi akut dan bisa fatal akibatnya. $untikan insulin untuk pengobatan diabetes dinamakan terapi insulin. &ujuan terapi ini terutama untuk ' 1. !empertahankan glukosa darah dalam kadar yang normal atau mendekati normal. 2. !enghambat kemungkinan timbulnya komplikasi kronis pada diabetes. /eberhasilan terapi insulin juga tergantung terhadap gaya hidup seperti program diet dan olahraga seara teratur. !akanan terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak.
11
insulin pada saat makan atau tidak. $etelah makan, glukosa meningkat di dalam peredaran darah dan pengeluaran insulin oleh pankreas juga meningkat. &ugas pokok insulin adalah mengatur pengangkutan atau masuknya glukosa dari darah ke dalam sel sehingga glukosa darah bisa turun. adi, insulin berperan dalam mengatur kestabilan glukosa di dalam darah. Insulin juga bekerja di hati. $etelah makan, kadar insulin meningkat dan membantu penimbunan glukosa di hati. 0ada saat tidak makan, insulin turun. !aka hati akan memeah glikogen menjadi glukosa dan masuk ke darah sehingga glukosa darah dipertahankan tetap dalam kadar yang normal. Enam tipe insulin berdasarkan mulain kerja, punak, dan lama kerja insulin tersebut, yakni ' 1. Insulin /eja :epat *$hort-ating Insulin 2. Insulin /erja $angat :epat *Fuik-%ting Insulin ?. Insulin /erja $edang *Intermediate-%ting Insulin ). !i;ed Insulin ". Insulin /erja 0anjang *7ong-%ting Insulin . Insulin /erja $angat 0anjang *Gery 7ong %ting Insulin
Tabel 4. Insulin yang &ersedia dan yang %kan &ersedia di Indonesia 'e$#% #$%&l#$ Ra/#0a-)#$ Insulin 7ispro Insulin %spart S3")a-)#$ 8egular I$)e"!e0#a)e
A(#)a$ *+a!
P&$-a e"+a *+a!
La!a e"+a *+a!
(,2"-(," (,2"-(,"
(,"-1 (,"-1
?-) ?-"
(,"-1
2-)
)-
12
H06 7ente L$ a-)#$ Altra 7ente Insulin
2-) ?-)
)-1( -12
12-2) 12-2)
)- 2-)
-12 H%
1-2) 2)
(,"-1 (,"-1 (,2"-(," (,2"-(,"
2- 2- 1-2 1-2
12-2) 12-2) 12-2) 12-2)
Insulin kerja ultra pendek * 7ispro 0otensi dan efek hipoglikemi lispro sama dengan reguler insulin. $eara praktis lispro dapat diberikan 1" menit sebelum makan. 7ispro sangat bermanfaat pada penatalaksanaan insulin ketika sakit dan juga dapat digunakan sebagai bolus sebelum makan . ),1(
Insulin kerja pendek Insulin tipe ini terdapat dalam bentuk larutan jernih, biasanya digunakan untuk mengatasi keadaan akut seperti ketoasidosis, penderita baru dan tindakan bedah, bisa digunakan sebagai pengobatan bolus sebelum makan atau kombinasi dengan insulin kerja menengah. 0ada penderita balita, sebaiknya insulin ini yang digunakan untuk menghindari efek hiperglikemi akibat pola hidup balita yang tidak teratur.),1(
13
Insulin kerja menengah Insulin ini berada dalam bentuk suspensi sehingga warnanya agak keruh, insulin ini digunakan dua kali sehari, sebelum digunakan, insulin ini harus dibuat merata konsentrasinya dengan menggulunggulung diantara kedua telapak tangan, jangan dikook. ) Insulin ini digunakan untuk penderita yang yang mempunyai pola hidup teratur sehingga bias terhindar dari hipoglikemi. 0enderita D! tipe 1 usia bayi *(-2thn mempunyai pola hidup yang masih teratur sehingga lebih mudah menapai kontrol metabolik yang baik. Bila orangtua segan untuk menggunakan regimen insulin kerja menengah seara multipel *2 kali penyuntikan, penggunaan 1 kali sehari masih dimungkinkan pada golongan usia ini dengan memperhatikan dulu efek insulin terhadap kontrol metaboliknya.
Insulin ampuran Insulin ini merupakan preparat insulin ampuran baku * ampuran insulin kerja pendek dengan kerja menengah yang sudah dikemas oleh pabrik. Insulin ampuran memberikan kemudahan bagi penderita. 0emakaian preparat ini dianjurkan bagi penderita yang telah mempunyai kontrol metaboli yang baik dengan ampuran insulin sendiri yang sesuai.
Insulin 0en 0enggunaan insulin pen sudah mulai meluas di Indonesia. Insulin pen sangat praktis, tidak perlu menghisap insulin dari tabung setiap akan menyuntik. Ini disebabkan karena dosis insulin ukup diatur dengan memutar tombol pen sampai dosis yang diinginkan. ),1(
!enampur insulin :ampuran insulin bersifat individual, perbandingan antara insulin kerja pendek dan kerja menengah ditetapkan oleh dokter dengan menggunakan hasil pemantauan mandiri glukosa darah di rumah selama beberapa hari seara berturutan. )
14
%pabila menggunakan preparat insulin yang diampur sendiri, maka yang perlu diingat adalah 1. Botol keruh berisi insulin kerja menengahJ sedangkan insulin kerja pendek berwarna jernih, isaplah insulin yang jernih sebelum menghisap yang keruh 2. !intalah orang lain untuk turut menghitung dan memperhatikan jumlah insulin yang dihisap sebelum digunakan. ?. 0astikan bahwa kekuatan insulin *)( IA@ml atau 1(( IA@ml yang digunakan sesuai dengan suntikan insulin *)( IA@ml atau 1(( IA@ml yang digunakan sehingga perhitungan tidak rumit.
0enyimpanan Insulin akan kehilangan potensinya jika dibiarkan pada suhu tinggi atau setelah vial insulin terbuka. Insulin relatif stabil pada suhu ruangan selama beberapa minggu, asal tidak terpapar pada panas yang berlebihan, akan tetapi demi keamanan, insulin lebih baik disimpan dalam lemari es pada suhu ) K :, bukan dalam freeer. 0otensi insulin, baik pada vial yang telah dibuka ataupun penfill, masih dapat bertahan selama ? bulan bila disimpan dilemari es atau 1 bulan bila ditaruh pada suhu kamar, setelah masa tersebut insulin harus dibuang.) %lat suntikan sebaiknya digunakan untuk satu kali pakai, terutama bila sterilitas alat suntik tidak terjamin, walaupun demikian, pemakainan berulangulang pada keadaan tertentu masih dibenarkan. Beberapa ara untuk meningkatkan frekuensi pemakaian jarum suntik adalah ' ) 1. $impan jarum suntik pada suhu kamar 2. &utuplah jarum dengan penutupnya apabila tidak dipakai. ?. angan membersihkan jarum dengan alkohol ). 0ompalah udara ke dalam jarum suntik berulangulang sebelum setiap kali pemakaian untuk membuang sumbatan.
15
". Buang jarum suntik apabila telah bengkok atau tumpul atau telah bersentuhan dengan bagian badan lainnya selain kulit. . Buang jarum suntik apabila angka-angka sudah tidak@kurang terbaa
0enyuntikan /etrampilan penyuntikan harus dikuasai oleh penderita, selain itu, perlu diketahui tempat penyuntikan dan fator-faktor yang mempengaruhi absorbsi insulin. $untikan insulin yang digunakan sebaiknya selalu disesuaikan dengan kekuatan insulin yang dipakai *misal insulin kekuatan 1(( A@ml sebaiknya menggunakan jarum suntik 1 L1(( A, bila tidak sama, perhitungan dosis harus diulang minimal 2 kali dan ditanyakan kepada orang lain untuk konfirmasi. ) Antuk mendapatkan efek insulin yang diharapkan, ada beberapa faktor yang mempengaruhi penyerapan insulin. 4aktor tersebut adalah lokasi * dinding perut terepat, lalu lengan, paha dan bokong, kedalaman suntikan *suntikan intramusular akan memperepat absorbsi, jenis insulin, dosis insulin * dosis keil lebih epat absorbsinya, kegiatan fisik *olahraga meningkatkan absorbsi, ada tidaknya lipodistrofi atau lipohipertrofi *kedua hal tersebut memperlambat absorbsi dan perbedaan suhu *suhu panas memperepat absorbsi.
&eknik penyuntikan Insulin harus disuntikan seara subkutan dalam dengan melakukan ubitan, dan jarum suntik harus membentuk sudut )"K atau +(K bila jaringan subkutannya tebal, untuk penyuntikan tidak perlu menggunakan alkohol untuk tindakan aseptis. &empat suntikan dapat dilakukan di abdomen, paha bagian depan, pantat dan lengan atas. 0enyuntikan dapat dilakukan pada daerah yang sama setiap hari, tapi tidak dianjurkan untuk melakukan penyuntikan di titik yang sama. 8otasi penyuntikan sangat diperlukan untuk menegah timbulnya lipohipertrofi atau lipodistrofi. 0enyuntikan insulin kerja epat lebih dianjurkan didaerah abdomen karena
16
penyerapan lebih epat. Di daerah paha dan pantat penyerapan insulin kerja menengah lebih lambat.
$trategi &erapi Insulin &erdapat berbagai jenis insulin, baik dilihat dari asalnya maupun dari lama kerjanya. Insulin ini dapat berasal dari ekstrak pankreas, semisintetik maupun biosintetik yang masing-masing ada keuntungan. Dengan rekayasa rekombinan maka kemurnian insulin lebih terjamin. /emurnian
insulin
penting
untuk
menegah
timbulnya
antibodi.
$edangkan dilihat dari kerjanya insulin ini bisa dibagi menjadi kerja pendek, menengah dan panjang. Insulin kerja panjang jarang digunakan pada D! tipe 1. Insulin diberikan seara subkutan 1"-2( menit sebelum makan pagi, siang atau sebelum makan malam. 0emberian injeksi insulin ini dilakukan sebanyak 2 atau ? injeks perhari.kadang-kadang dengan pemberian 1 kali injeksi perhari dengan kombinasi pengaturan diet, kadar glukosa darah relatif dapat dikontrol, walaupun ini agak sulit dilakukan. $emua D! tipe 1 dengan :-peptide negatif membutuhkan insulin dengan dosis (,"1 unit@/gBB@hari. $eara umum tentu penderita dengan berat
17
badan ideal membutuhkan insulin lebih sedikit daripada penderita dengan obesitas. 0ada anak kebutuhan insulin saat baru terdiagnosis berkisar antara (,2-(, unit@/gBB@hari. Dosis harian insulin setiap individu bervariasi dan seringkali berubah setiap waktu, oleh karena itu harus selalu dilakukan evaluasi dan disesuaikan seara berkala tentang keukupannya. Beberapa faktor mempengaruhi besarnya dosis insulin harian, antara lain ' Amur
Berat badan
$tatus pubertas
7ama dan fase diabetes
Intake gii
7atihan@ olahraga
/ondisi tempat suntikan
8utinitas harian
0enyakit penyerta
0enyesuaian dosis insulin bertujuan untuk menapai kontrol metabolik yang optimal tanpa mengabaikan kualitas hidup penderita baik jangka pendek maupun jangka panjang. /eseimbangan antara kontrol metabolik dan kualitas hidup sangat sulit tetapi harus selalu diusahakan. 0engaturan dosis insulin yang kaku atau terlalu fleksibel bukan merupakan jawaban untuk menapai ontrol metabolik yang baik. 0enyesuaian dosis biasanya dibutuhkan pada =6oneymoon 0eriod=, masa remaja, pubertas, masa sakit, masa sedang menjalankan pembedahan, dan pada keadaan khusus *terlupa menyuntik, berlibur, berpesta, berpuasa dsb. Biasanya dosis insulin harian anak pra pubertas sekitar (,#-1,( unit @/gBB@hari, pubertas berkisar 1,2-1," unit@/gbb@hari, sedangkan pada fase =remisi= atau =6oneymoon= sekitar (,2-(," unit@/gbb@hari. 0ada saat permulaan pengobatan insulin diberikan sebanyak ?-) kali injeksi perhari berupa insulin kerja pendek, oleh karena disini kita masih dalam taraf penyesuaian dan penarian dosis optimal. /emudian bila dosis optimal dapat diperoleh baru kita usahakan untuk mengurangi jumlah suntikan
18
menjadi 2 kali dengan menggunakan insulin kerja menengah, atau kombinasi insulin kerja pendek dengan menengah. 0enyuntikan insulin yang dilakukan setiap hari ini seara subkutan, dilakukan di paha, lengan atas atau sekitar umbilikus seara bergantian sehingga komplikasi akibat penyuntikan seperti lipohipertrofi dapat dihindari. $ekarang ada ara pemberian insulin yang lebih mudah dengan menggunakan pen, sehingga ara penyuntikan dan pengaturan dosis lebih mudah.
8egimen Insulin Beberapa prinsip pemakaian insulin yang perlu diperhatikan adalah ') 1. 8egimen insulin sangat bersifat individual, sehingga tidak ada regimen yang seragam untuk semua penderita D! tipe1. 8egimen apapun yang digunakan bertujuan untuk mengikuti pola sekresi pada orang normal sehingga mampu menormalkan metabolisme gula . 2. /eil kemungkinannya untuk menapai normoglikemik pada anak dan remaja dengan pemberian insulin satu kali per hari. ?. 8egimen apapun yang digunakan, insulin tidak boleh dihentikan pada keadaan sakit. Dosis insulin disesuaikan dengan keadaan sakit penderita, dan sebaiknya dikonsultasikan kepada dokter. ). Berdasarkan hasil D::&, sukar sekali menapai normoglikemik seara konstan pada D! tipe1, 8erata 6b%1 pada kelompok pengobatan intensif pada D::& adalah ##,". ". 6ampir semua regimen mengandung insulin kerja pendek atau ultra pendek analog, namun beberapa anak keil atau pada fase remisi parsial ukup dengan insulin kerja menengah saja atau kerja lama untuk mendapatkan kontrol metabolik yang baik. 4aktor-faktor yang perlu menjadi pertimbangan dalam pemilihan regimen insulin antara lain usia, lama menderita D!, pola hidup *pola makan, jadwal olahraga, aktifitas sekolah, aktifitas pekerjaan, dll target kontrol metabolik, khususnya preferensi penderita@keluarga.
19
8eaksi lokal 8eaksi lokal insulin jarang terjadi, bila terjadi biasanya disebabkan karena at aditif dalam insulin seperti' metaresol, phenol atau metilhidroksibenoat. Artikaria karena dingin bisa terjadi bila insulin langsung disuntikan dari lemari es.
N&)"#%# 1,4,7
0erenanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolaan diabetes, meski sampai saat ini tidak ada satu pun perenanaan makanan yang sesuai untuk semua pasien. 0erenanaan makanan harus disesuaikan menurut kebiasaan masing-masing individu. 4aktor yang berpengaruh pada respons glikemik makanan adalah ara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan *karbohidrat, lemak dan protein. umlah masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih penting daripada sumber atau maam karbohidratnya.
20
diet itu sendiri. $elain itu dengan lebih memasyarakatnya D! tipe2, yang seringkali menderita kegemukan, diet diidentikkan dengan menguruskan badan sehingga harus dikurangi. padahal anak sedang tumbuh kembang sehingga anak memerlukan kalori yang ukup, oleh sebabitu sebaiknya digunakan istilah pengaturan makan. $alah satu kuni keberhasilan terapi dietetik ialah keteraturan jadwal makan serta pengaturan diet sehingga tidak terlalu dibedakan dengan diet anak lainnya atau dengan diet keluarganya. Diet optimal yang diberikan biasanya terdiri dari ? kali makan utama dan ? kali pemberian snack . Dengan membiasakan anak dalam pola hidup yang agak teratur diharapkan kadar glukosa darahnya dapat dikontrol dan komplikasi hipoglikemi tidak sering terjadi. &idak ada diet khusus yang dianjurkan pada anak tetapi ada peneliti yang menganjurkan pemberian diet yang mengandung banyak serat seperti Buah-buahan, $ayur-sayuran dan cereal . >leh karena anak masih dalam proses pertumbuhan, kita harus hati-hati dengan restriksi diet. 0ada setiap kunjungan sebaiknya diberikan penjelasan mengenai diet, agar dapat disesuaikan untuk umur, kegiatankegiatan atau aktivitas yang dilakukan, masa pubertas dan sebagainya.0ola makan ini bisa disesuaikan dengan pemberian insulin ataupun dengan hasil monitoring kadar glukosa darahnya. !anajemen pengaturan makan pada penderita D! tipe1 bertujuan menapai kontrol metaboli yang baik, tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan untuk metabolisme basal, pertumbuhan, pubertas atau aktifitas yang dilakukan, serta selera anak. Disamping itu dengan pengaturan makan ini diharapkan anak tidak menjadi obes, dapat menegah timbulnya komplikasi akut semisal hipoglikemia, krisis hiperglikemia danmenegah komplikasi kronis yang berupa mikro dan makrovaskuler. umlah kebutuhan kalori dapat ditentukan dengan menggunakan tabel standar yang sudah ada atau untuk anak usia 1 tahun sampai dengan usia pubertas dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut '
21
1((( *usia dalam tahun ; 1(( L ..... /alori @ hari /omposisi
sumber
kalori perhari
sebaiknya
terdiri
atas "(-""
karbohidrat, 1(-1" protein *semakin menurun dengan bertambahnya umur, dan ?(-?" lemak. $alah satu kuni keberhasilan terapi pengaturan makanan adalah keteraturan jadwal makan serta makanan yang tidak berbeda dengan makanan teman-teman sebayanya atau makanan keluarga. 0engaturan makanan yang optimal biasanya terdiri dari ? kali makanan utama *2( makan pagi, 2" makan siang, dan 2" makan malam dan ? kali pemberian makanan keil *? ; 1( makanan snak diantara makan utama.. 0engaturan jadwal makan juga harus dapat mengimbangi dosis dan jenis insulin yang digunakan, tidak harus kaku, tetapi harus fleksibel terutama pada ' Bayi dan anak-anak usia muda dengan pola makan ngemil.
8emaja yang menggunakan regimen basal bolus yang boleh jadi tidak
memerlukan makanan keil malam hari saat suntikan insulin basal malam hari *bila kadar gula darah tidak kurang dari 1)" mg@d7 atau mmol@7
0ada remaja yang telah dewasa biasanya tidak memerlukan makanan
keil sore hari.
Ola3"aa 4,7
>lahraga dapat membantu mempertahankan berat badab ideal, dan meningkatkan rasa peraya diri, selain itu dapat membantu untuk menurunkan kadar gJikosa darah, menimbulkan perasaan sehat, dan meningkatkan sensitivitas terhadap insulin. 0ada beberapa penelitian dengan olahraga dapat meningkatkan kapasitas jantung dan mengurangi komplikasi. 22
Bagi penderita D! tipe-1 ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam berolahraga ' 1. $ebelum berolahraga ' &entukan waktu, lama, jenis dan intensitas keluarga • %supan karbohidrat 1-? jam sebelum olahraga • :ontrol gula darah minimal 2 kali sebelum olahraga • ika
Pe!a$)a&$ Ma$0#"#
1,4,7
>leh karena D! tipe 1 merupakan penyakit kronik dan memerlukan pengobatan jangka panjang maka penyandang D! serta keluarga harus dapat melakukan pemantauan sendiri kadar glukosa darahnya serta penyakitnya dirumah. Disamping itu juga penyandang D! serta keluarganya harus mengetahui komplikasi yang sering terjadi seperti hipoglikemia dan ara-ara mengatasinya. &erdapat bukti bahwa dengan kontrol metabolisme yang baik akan mengurangi
terjadinya
komplikasi.
$esuai
dengan
tujuan
utama
pengobatan penyandang D! ialah agar sedapat mungkin menapai tingkat metabolisme mendekati normal.sehingga kejadian komplikasi bisa ditekan,
23
hal
ini
sulit
diapai
tanpa
memperhatikan
adanya
kemungkinan
hipoglikemia disamping kebutuhan kalori yang semakin meningkat sesuai dengan pertumbuhan anak. /riteria yang digunakan untuk menyatakan kendali yang baik, yaitu ' 1. &idak terdapat atau minimal glukosaria 2. &idak terdapat ketonuria ?. &idak ada ketoasidosis ). arang sekali terjadi hipoglikemia ".
0emantauan glukosa darah
0emantauan komplikasi dan ara mengatasinya.
/etiga hal ini sebaiknya dapat dilakukan oleh keluarga penyandang D! sehingga untuk pemeriksaan rutin tersebut tidak bergantung pada laboratorium atau tenaga medis. Dengan pemantauan reduksi urin dan kadar glukosa darah, penyandang D! dan keluarganya diharapkan dapat mengantisipasi keadaan penyakitnya dan mengatur diet sesuai dengan hasil pemantauan glukosa darahnya.
E0&a%# 1,4,7
Edukasi merupakan unsur penting pengelolaan D! tipe -1, yang harus dilakukan seara terus-menerus dan bertahap sesuai tingkat
24
pengetahuanserta status soial penderita@keluarga. 0enderita maupun keluarga harus disadarkan bahwa D! tipe-1 merupakan suatu life long disease yang keberhasilan pengelolaannya sangat bergantung pada kemauan penderita dan keluarganya untuk hidup dengan gaya hidup yang sehat. &ujuan pendidikan adalah ' •
• • • • •
!enimbulkan pengertian dan pemahaman mengenai penyakit dan komplikasinya. !emotivasi penderita dan keluarganya agar patuh berobat. !emberikan penanganan D! tipe-1 . !engembangkan sikap positif terhadap penyakit. !enapai ontrol metaboli yang baik !enyadarkan penderita bahwa D! tipe-1 bukanlah halangan untuk menapai ita-ita 0enyuluhan terhadap penyandang D! dan keluarganya dapat
diberikan seara berkala agar tujuan penatalaksanaan penyandang D! tipe 1 ini dapat terapai. Antuk itu diperlukan yang baik antara dokter, ahli nutrisi, perawat, serta keluarga penyandang D! tipe 1, dengan demikian anak dapat tumbuh dan berkembang seara optimal. 6al yang perlu diterangkan kepada penderita D! dan keluarganya menakup ' 1. 0enyebab diabetes. 2. 0enyimpanan insulin. ?. &eknik penyuntikan insulin ). 0engukuran glukosa darah ". 0enyesuaian dosis insulin . 0enyesuaian psikologis penderita dan keluarga #. 0enatalaksanaan hipoglikemi . 0enanganan D! selama sakit +. 0engobatan selama bepergian. 1(. Diabetes dan olahraga 25
11. 0rinsip-prinsip diet 12. /omplikasi D! Edukasi pertama dilakukan saat di rumah sakit meliputi ' pengetahuan dasar tentang D! tipe-1, pengetahuan makanan dan pemberian insulin. Edukasi selanjutnya pada saat di poloklinik, pada saat ini penderita diperkenalkan dengan penderita D! tipe-1 lainnya atau diperkenalkan tentang sumber-sumber informasi tentang D! tipe-1.
T"a$%/la$)a%# Pa$"ea%
0embedahan pada anak dengan diabetes mellitus *D! sebaiknya dilakukan hanya pada rumah-sakit yang telah mempunyai fasilitas memadai serta tenaga ahli *ahli endokrinologi anak, ahli bedah, ahli anastesi, dan staf keperawatan yang akap dan terlatih untuk mengelola diabetes mellitus pada anak*". &ransplantasi panreas merupakan salah satu pilihan terapi yang menunjukkan perbaikan nyata pada pasien diabetes, baik transplantasi keseluruhan atau transplantasi pulau 7angerhans. Ma$ae!e$ Sela!a Pe!be0a3a$
&ujuan pengelolaan yang harus diapai adalah*),' 1. !enegah hipoglikemia selama anastesi. 2. !enegah kehilangan airan yang berlebihan. ?. !enegah anak jatuh kedalam /%D. ). !engatasi masalah yang tidak langsung, antara lain' infeksi, kesembuhan luka yang lama, dan adanya gangguan kardiovaskuler. /euali pada dengan indikasi mutlak, pembedahan darurat harus dihindarkan atau ditunda pada anak dalam kondisi ketoasidosis diabetes */%D, sampai kondisinya stabil dan terkontrol. /%D sendiri sering memberikan gambaran klinis menyerupai akut abdomen yang akan menghilang sendiri
dengan terapi /%D. $eara umum,
26
apabila
pembedahan dapat ditunda, tundalah sampai penderita stabil dan ketosis sudah terkoreksi dengan baik. $ebaiknya penderita dibawa ke-kamar bedah setelah satus kardiovaskuler sudah stabil dan p6 plasma sudah 3 #,2. 0engobatan terhadap /%D-nya diteruskan selama pembedahan*),". 0embedahan terenana hanya dapat dilakukan pada penderita *D! yang sudah dalam keadaan kontrol metabolik baik. Bila keadaan kontrol glikemik kurang baik atau buruk' •
$ebaiknya penderita dirawat-inapkan 1-? hari sebelum jadwal
•
operasi untuk pemeriksaan dan stabilisasi kontrol metaboliknya. ika kontrol metaboliknya masih jelek harus ditunda dan dijadwal ulang. 0embedahan bila mungkin ditunda bila' kadar gula darah puasa 3
1"( mg@d7, kadar gula 2 jam 00 3 2(( mg@, 6b%1 3 1( dan 6b%1 3 *),". 0enjadwalan operasi sedapat mungkin dijadwalkan pagi hari, hal ini untuk memungkinkan stabilisasi pasa operasi dapat dilakukan saat jam kerja*1,". Pe!be"#a$ -a#"a$ $ejak anak dipuasakan, pemberian airan intravena
sudah harus dimulai, yang diberikan sebagai airan rumatan dengan menggunakan larutan de;trose " *tabel 1. $ebagai alternatif, keepatan pemberian airan adalah 1"(( ml@m2@2) jam tanpa memperhatikan umur.
&abel 1' :airan rumatan berdasarkan umur*",#.
U!&" 2 - th # M 1( th 3 1( th
'&!la3 -a#"a$ 1(( ml@kg BB@2) jam th ( ml@kg BB@2) jam ( ml@kg BB@2) jam
Pe!be"#a$ #$%&l#$ #$)"ae$a &erdapat dua metode pemberian insulin
intravena, yakni pemberian insulin, glukosa dan kalium diberikan dalam botol terpisah, dan ara pemberian insulin glukosa dan kalium diberikan
27
dalam satu botol pemberian*?. Insulin yang dipergunakan adalah jenis Nshort atingN*),",,#. 8a"a )e"/#%a3*"
0emberian insulin dipisahkan dari airan rumatan. Insulin dienerkan menggunakan Hormal salin *Ha:l (,+ dengan kekuatan " unit dalam "( ml Hormal salin yang ekuivalen dengan (,1 unit insulin per 1 ml larutan. Dengan menggunakan syrenge-pump, dosis awal yang diberikan adalah (,(2 unit@kgBB@jam. 0rotokol lain yang bisa digunakan adalah dengan keepatan (,1" unit@gram glukosa yang diberikan sebagai airan rumatan. Hamun demikian, apapun protokol yang digunakan,dosis insulin harus selalu disesuaikan dengan kebutuhan penderita. /adar glukosa darah dipertahankan pada 12( -1"( g@d7, dengan ara mengatur keepatan pemberian insulin iv * menaikan @ menurunkan keepatan sebesar 1(. 0emberian insulin iv dipertahankan sampai penderita mulai mendapat makanan peroral dan insulin subkutan. Insulin iv dihentikan +( menit setelah pemberian dosis pertama insulin subkutan. 8a"a /e!be"#a$ be"%a!aa$ * Pe!be0a3a$ )e"e$-a$a ' :airan rumatan de;trose " dalam salin (,)"
ditambah 2( mEO@7 potasium klorida diberikan pagi hari menjelang pembedahan. 1 unit regular insulin ditambahkan kedalam airan infus untuk setiap pemberian ) gram glukosa. /eepatan pemberian airan harus disesuaikan dengan kebutuhan rumatan ditambah perkiraan kehilangan airan selama pembedahan. 0emeriksaan kadar gula darah dilakukan seara berkala baik sebelum, selama, dan sesudah pembedahan. /adar gula darah yang diharapkan adalah 12( - 1"( mg@J kadar tersebut dapat diapai dengan menyesuaikan keepatan pemberian infus *tetesan glukosa dan elektrolit, atau penambahan insulin. 0emberian NregimenN tersebut bias dihentikan bila penderita mulai sadar dan dapat makan serta minum peroral. $ebelum pemberian makan biasa dapat diberikan insulin kerja epat (,2" A@kg bb setiap jamJ pengaturan dosis harus didasarkan pada kadar gula darah atau glukosuria.
28
Pe"e$-a$aa$ &$)& /e!be0a3a$ /e$0e bisa dilakukan sebagai
berikut' pada pagi hari menjelang pembedahan diberikan setengah dosis insulin biasanya seara subkutan, dan infus yang mengandung glukosa dan elektrolit sebagaimana di atas tanpa pemberian insulin. $elesai pembedahan, diberikan insulin kerja pendek (,2" A@kg bb subkutanJ selanjutnya setiap jam yang disesuikan dengan kadar glukosa darah sampai penderita kembali dapat makan seperti biasa. U$)& /e!be0a3a$ 0a"&"a), dapat diberikan infus glukosa " - 1(
dalan (,)" salin, 2( mEO@7 potassium klorid, dan 1 unit insulin regular untuk setiap 2 - ) g glukosa. /adar gula darah dipertahankan pada kisaran 12( - 1"( mg@. /eseimbangan airan dan metaboli harus dipertahankan selama pembedahan. $etelah pembedahan, bisa dilakukan sesuai protool di atas. Pa0a /e!be0a3a$ !#$" 0e$a$ a$a%)e%# lal, pemberian insulin serta
diet diberikan seperti biasanya. ika terdapat muntah, dapat diberikan airan infus glukosa untuk menggantikan airan yang hilang.
2.
KOMPLIKASI 1,7
/omplikasi D! tipe 1 dapat digolongkan sebagai akut atau kronik, reversibel atau irreversibel, sebagian besar komplikasi akut bersifat reversibel sedangkan yang kronis bersifat ireversibel, tetapi perjalanan penyakitnya bisa diperlambat. K!/l#a%# a&)
/omplikasi akut yang sering terjadi adalah hipoglikemi dan ketoasidosis. a. 6ipoglikemi 6ipoglikemi merupakan komplikasi akut yang paling sering terjadi dan manifestasi klinisnya dapat sangat menakutkan * kejang, koma dan mati . Bila penderita sering mengalami hipoglikemi, dapat menyebabkan dia disisihkan dari temantemannya karena takut. /eadaan ini merupakan kendala pada pengelolaan diabetes melitus pada anak.
29
6ipoglikemi disebabkan karena kerja insulin yang berlebihan, bisa disebabkan oleh kombinasi dari faktor dosis insulin yang berlebih, asupan makan yang kurang, atau kegiatan fisik yang berlebihan. %kbat kerja insulin yang berlebihan ini, dapat terjadi hipoglikemi berat dengan gejala kejang, koma*dapat menyebabkan kerusakan otak yang ireversibel bahkan kematian. Antuk menghindari hipoglikemi berat, sebenarnya tubuh sudah dibekali suatu sensor hipoglikemi. 0ada keadaan hipoglikemi ringan, tubuh akan memberikan gejala dan tanda sehingga penderita akan bertindak *misalnya dengan minum air gula sehingga penderita terhindar dari efek hipoglikemi. 6ipoglikemi didefinisikan bila kadar glukosa darah dibawah "( mg@dl.
Ga!ba"a$ l#$#% 7apar, tremor, shakiness,
Te"a/# $ari buah, limun manis,
puat, nervous, ansietas,
anggur
keringat,
manis,makanan
palpitasi, ringan, jika hipoglikemi
takikardi,
penurunan sangat
ringan
dapat
konsentrasi, kemampuan diatasi
dengan
kognitif.
jadwal
memajukan makan,
bila
episode
terjadi dalam 1"?( menit dari
jadwal
yang
ditentukan $edang
$akit kepala, sakit perut, 1(2( gram gula yang perubahan tingkah laku, agresif,
dapat di erna segera,
gangguan diikuti snak.
kesulitan
biara,
takikardi, puat, keringat, dilatasi pupil
30
Berat
Disorientasi penurunan
ekstrim, Diluar kesadaran,
koma, kejang
8$
'
injeksi
glukagon *s,im,iv C " tahun ' (," mg 3 " tahun ' 1.( mg Bila tidak ada respon dalam 1( menit ulangi sekali lagi, diikuti dengan makan
dan
monitoring
berkala. Dalam 8$
'
de;trose
injeksi iv (,?(," g@kgbb diikuti untuk glukosa
infus
de;trose
menstabilkan darah
antara
+(1( mg@dl *"1(mmol@ 7
Pe$-ea3a$ 3#/l#e!#.
6ipoglikemi
pada anak dapat
diegah
dengan keteraturan
pengobatan insulin serta pengaturan makan, akan tetapi keteraturan ini pada anak keil sulit diharapkan sehingga pengawasan orang tua diperlukan. 0enyebab hipoglikemi tersering adalah asupan makanan yang tidak adekuat atau teratur, olah raga tanpa asupan makanan yang adekuat, kesalahan dosis insulin, dan idiopatik. %nak penderita D! tipe 1 sebaiknya membawa tablet glukosa, sehingga bila terjadi hipoglikemi dapat diatasi segera dengan mengkonsumsi tablet glukosa tersebut, disamping itu edukasi terhadap orang tua dan anak mengenai pengenalan gejala hipoglikemia ini merupakan hal penting dalam penegahan hipoglikemi. 31
Te"a/# H#/l#e!#
6ipoglikemi ringan atau sedang dapat diatasi dengan pemberian 1(2( gr karbohidrat yang dapat dierna seara epat, diikuti makanan keil untuk menstabilkan kadar glukosa darah. !adu, tablet glukosa, limun dan orange jus dapat dipakai sebagai hipoglikemi ringan atau sedang. Biasanya keluarga penderita membawa permen untuk mengatasi keadaan tersebut. ),# Antuk hipoglikemi berat, terapi harus dilakukan karena penderita biasanya tidak sadar atau kejang, selama penderita tidak sadar, jangan diberikan terapi oral. >rang tua dianjurkan memberikan suntikan glukagon (," mg atau 1 mg untuk anak diatas usia " tahun. $emua penderita D! sebaiknya menyimpan glukagon dirumahnya.
b. Ke)a%#0%#%
/etoasidosis diabetik */%D dapat dijumpai pada saat diagnosis pertama D! tipe 1 atau akibat salah pemakaian insulin * tidak patuh atau menghentikan insulin pada saat sakit. %da empat komponen penting pada pengelolaan /%D yaitu ' 1. insulin 2. airan yang sesuai ? keseimbangan elektrolit dan ) keseimbangan asambasa. 0ada /%D insulin yang digunakan adalah tipe short ating yang diberikan seara intravena. Bila saat pemeriksaan ditemukan tanda renjatan, pengelolaan syok segera dilakukan sesuai standar *1(2( ml@kg@jam dan setelah syok teratasi dilanjutkan dengan protokol /%D. 0ada /%D pemberian airan yang benar akan menurunkan kadar glukosa darah sebesar "( . :airan sebaiknya isotonik dan jumlah airan yang dibutuhkan sebaiknya diberikan dalam ? M ) jam. K!/l#a%# "$#%
/omplikasi kronis D! disebabkan karena perubahan mikrovaskuler * retinopati, nefropati, dan neuropati dan makrovaskuler. 0ada anak komplikasi akibat perubahan makrovaskuler tidak dijumpai sedangkan komplikasi akibat perubahan mikrovaskuler dapat ditemukan. 8etinopati lebih sering dijumpai pada
32
