BLANKO UNTUK NIKAH ( MODEL N1, N2, N4 Lengkap )Lengkap Dari Desa Dan Kelurahan

ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI ) DATA CALON SUAMI tgl akad Tanggal surat ################ Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias

: Feri

Cahyono

7. Status Pernikahan

Laki-laki : Banyuwangi, 04 Pebruari Pebruari 1991 : Indonesia : Islam : Swasta : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 : Jejaka

8. Bekas Istri/suami

:

Jenis Kelain 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal

9. Alamat bekas Istri/suami : adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II 1. Nama lengkap dan alias

: Gumun

I swanto

Bi n Sarimin Sarimin

2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal dengan seorang pria

: Banyuwangi, 11 September 1956 : Indonesia : Islam : Wiraswasta : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

1. Nama lengkap dan alias

: Widayati

2. Tempat dan tanggal lahir

: Banbyuwangi, 11 Maret 1969

3. Warga Negara

: Indonesia

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Wiraswasta

6. Tempat tinggal

: Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

DATA CALON ISTRI

rina


:

2. Binti

: Roni


: Banyuwangi, 11 September 1956

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Petani

7. Tempat tinggal

: Sidomulyo

ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA JIKA PINDAH NIKAH NIKAH ) DUSUN

: Curahlduk

DESA

: Kalibaru Kulon

KECAMATAN

: Kalibaru

KABUPATEN

: Banyuwangi

PROPINSI : Jawa Timur DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL

Wagimun


:

2. Binti

: Sugiman


: Banyuwangi, 14 April 2015

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Petani

7. Tempat tinggal

: Sumberberas

8. Tanggal wafat Tempat wafat

: Friday, September 12, 2014 Tembokrejo

JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG 1. Nama Wali

: Wagimun

2. Bin

: Sugiman


: Banyuwangi, 14 April 2015

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Petani

7. Tempat tinggal Hubungan Wali

: Sumberberas Tembokrejo

DATA INDUK DESA KECAMATAN KABUPATEN NAMA KADES Nomor Desa

Sumberberas Muncar Banyuwangi SRI PURNANIK Nomor : 474.2/

Bi n Sarimin Sarimin

/429.512.01/2014

9/12/2014

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5 ayat (1)-

KANTOR DESA/KELURAHAN

: Sumberberas

KECAMATAN

: Muncar

KABUPATEN/KOTA

: Banyuwangi

Model N.1

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2/

/429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

F eri Cahyono Cahyono

1. Nama Lengkap dan Aliasnya

:

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki


: Banyuwangi, Banyuwangi, 04 Pebruari Pebruari 1991

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Swasta

7. Tempat tinggal

: Dusun Sumberayu Sumberayu RT 03 03 RW 08

8. Bin/Binti

: Gumun Iswanto

9. Status Perkawinan a, Jika pria, terangkan jejaka,

Jejaka

Duda atau beristri dan berapa istrinya b, Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10. Nama Istri/suami terdahulu

0

0

Demikianlah Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas ####################### Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b-


: Sumberberas

KECAMATAN

: Mun car car

KABUPATEN/KOTA

: Banyuwangi

Model N.2

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL

Nomor : 474.2/

/429.512.01/2014 /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Nama leng lengkap kap dan dan alias alias

:




3. Warga Negara

: Indonesia

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Swasta

6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu Sumberayu adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II 1. Nama Nama lengka lengkap p dan alias alias

:

RT 03 RW 08

Gumun I swanto

2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal dengan seorang pria

: Banyuwangi, Banyuwangi, 11 September September 1956 : Indonesia : Islam : Wiraswasta : Dusun Sumbera Sumbera u RT 03 RW 08


:


: Banyuwangi, Banyuwangi, 11 September September 1956

3. Warga Negara

: Indonesia

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Wiraswasta

6. Tempat tinggal

: Dusun Sumberayu Sumberayu RT 03 RW 08

Widayati

Demikianlah Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas 01 September 2014 Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK


KANTOR DESA/KELURAH : Sumberberas KECAMATAN : Muncar KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

Model N.4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yan Yan bert bertan anda da tan tan an diba dibawa wah h ini ini mene menera ran n kan kan den den an sesu sesun n uhn uhn a bah bahwa wa : wanto I. 1. Nama Nama lengkap lengkap dan dan alias : Gumun I swanto 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 II 1. Nama lengka lengkap p dan alias : Widayati 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang Cahyono 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 3. Warga Negara : Indonesia 4. Jenis Kelamin : Laki-laki 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Swasta 7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya Sumberberas 01 September 2014 Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap


Bin/Binti Gumun Iswanto Kelahiran Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 Warga Ne Negara Indonesia Agamaq Islam Pekerjaan Swasta Temp Tempat at tin tingg ggal al Dusu Dusun n Sum Sumber beray ayu u RT RT 03 RW 08 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :

Belum Pernah Menikah Apabi pabila la dike dikemu mudi dian an hari ari pern perny yataa ataan n ini ini terb terbuk ukti ti tida tidak k bena benarr / pals palsu, u, maka maka say saya bers bersed edia ia ditu ditunt ntut ut bers bersda dasa sark rkan an huku hukum m yang yang berl berlak aku u ( Pasa Pasall 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 ) emikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak Sumberberas Yang Menyatakan

Feri Cahyono Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

Model ; N.3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami : I. CALON SUAMI 1. Nama lengkap dan alias

: F eri

Cahyono Cahyono

2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir

: Gumun Iswanto : Banyuwangi, Banyuwangi, 04 Pebruari Pebruari 1991

4. Warga Negara 5. Agama

: Indonesia : Islam

6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

: Swasta : Dusun Sumberayu Sumberayu RT 03 03 RW 08

II CALON ISTRI 1. Nama lengkap dan alias

: rina

2. Binti

: Roni



4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Swasta

7. Tempat tinggal


Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun juga kami setuju untuk melaksanakan pernikahan.

Sumberberas Sumberberas 01 September September 2014 2014 CALON SUAMI

CALON ISTRI

Feri Cahyono

rina


Model N.5 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Nama lengk lengkap ap dan dan alias alias : Gumun I swanto 2. Tempat dan tanggal lahir

Banyuwangi, 11 September September 1956 : Banyuwangi,

3. Warga Negara

: Indonesia

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Wiraswasta

6. Tempat tinggal


II 1. Nama Nama lengkap lengkap dan dan alias alias

: Widayati



3. Warga Negara

: Indonesia

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Wiraswasta

6. Tempat tinggal


adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang 1. Nama lengkap dan alias

: F eri

Cahyono Cahyono



3. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Laki-laki

6. Pekerjaan

: Islam

7. Tempat tinggal


dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan 1. Nama lengkap dan alias

: rina



3. Warga Negara

: Indonesia

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Petani

6. Tempat tinggal

: Sidomulyo

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sumberberas Sumberberas 01 September September 2014 2014 Ayah

Gumun Iswanto

Ibu

Widayati


: Sumberberas

KECAMATAN

ncar : Mu ncar

KABUPATEN/KOTA

: Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor : 474.2/

/429.512.01/2014 /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Nama lengk lengkap ap dan dan alias alias : Gumun I swanto 2. Bin

:

Sarimin



4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Wiraswasta

7. Tempat tinggal


adalah wali nikah nikah dari seorang perempuan perempuan : 1. Nama lengkap dan alias

: F eri

Cahyono Cahyono

2. Binti

:



4. Warga Negara

: Indonesia

6. Agama

: Islam

Gumun Iswanto

7. Pekerjaan

: Swasta

8. Tempat tinggal


9. Hubngan Wali/Sebab

: Ayah kandung kandung

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya

Sumb Sumber erbe bera ras s #### ###### #### #### #### #### #### #### #### ### # Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK


: Sumberberas

KECAMATAN

ncar : Mu ncar

KABUPATEN/KOTA

: Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor : 474.2/

/429.512.01/2014 /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Nama lengk lengkap ap dan dan alias alias : Wagimun 2. Bin

:

Sarimin


: Banyuwangi, Banyuwangi, 14 April 2015 2015

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Petani

7. Tempat tinggal

: Sumberberas

adalah wali nikah nikah dari seorang perempuan perempuan : 1. Nama lengkap dan alias

: F eri

Cahyono Cahyono

2. Binti

:



4. Warga Negara

: Indonesia

6. Agama

: Islam

Gumun Iswanto

7. Pekerjaan

: Swasta

8. Tempat tinggal


9. Hubngan Wali/Sebab

: Tembokrejo

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas 01 Se Septemb ember 201 2014 4 Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 6 ayat (2) -

Model N.7

Lapiran : Lembar Perihal : Pemberitahuan

Kehendak Nikah

Sumberberas Kepada Yth.: Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu *) di Muncar

Assalamu'alaikum Assalamu'alaikum war. Wab. Wab. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan dengan rina perniakahan perniakahan antara Feri Cahyono tanggal 12 September 2014 pukul dengan pada hari hari maskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1 Surat Ke Keterangan un untuk ni nikah Model N 1 2 Surat Keterangan Asal Usul Model N 2 3 Surat Pe Persetujuan me mempelai Model N 3 4 Surat keterangan keterangan tentang tentang Orang Orang tua Model N 4 5 Surat keterangan keterangan tentang Wali Nikah 6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah 7 Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku. ang mener mener ma Kepala KUA/PPN/ Pembantu PPN

......................................

assa assa am, am, Yang memberitahukan Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali

Feri Cahyono

KANTOR DESA KECAMATAN KABUPATEN

Sumberberas Muncar Banyuwangi

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474.2/ 474.2/ /429.512.01/2014 /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Lengkap dan Aliasnya : F eri Cahyono Cahyono : 2. Nik 3. Jenis Kelamin

: Laki-laki



5. Warga Negara

: Indonesia

6. Agama

: Islam

7. Pekerjaan

: Swasta

: Dusun Sumberayu 8. Tempat tinggal Sumberayu RT 03 03 RW 08 Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Sumberberas Kecamatan Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi. Demik Demikian ianlah lah surat surat keter keteran anga gan n ini dibuat dibuat denga dengan n meng menging ingat at sumpa sumpah h jabata jabatan n dan digunakan seperlunya.

Sumberberas 01 September 2014 Kepala Desa / Kelurahan

SRI PURNANIK



: Sumberberas

KECAMATAN

: Muncar

KABUPATEN/KOTA

: Banyuwangi

Model N.6

SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/

/429.512.01/2014 /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Nama leng lengkap kap dan dan alias alias : Wagimun 2. Bun/Binti

: Sugiman


: Banyuwangi, Banyuwangi, 14 April 2015

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan terahir

: Petani

7. Tempat tinggal terahir

: Sumberberas

12 September 2014 Tembokrejo

telah meningal dunia pada hari dan tanggal di II 1. Nama Nama lengka lengkap p dan alia aliass 2. Bin/binti

:


: Gumun Iswanto

anyuwangi ngi,, e ruari ruari 3. Tempat dan tanggal lahir : anyuwa 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Swasta 7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu Sumberayu RT 03 RW 08 adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas 01 September 2014 Kepala Desa/Lurah Desa/Lurah Sumberberas Sumberberas

SRI PURNANIK

BLANKO UNTUK NIKAH ( MODEL N1, N2, N4 Lengkap )Lengkap Dari Desa Dan Kelurahan

Recommend Documents