Lampiran : 2 Formulir Isian 402
Permohonan : HM, HGB, HP, dan HPL.
Kepada Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kotamadya Sintang Di - Sintang
…………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini Alamat ………………………………………………………………………., Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama nama diri diri sendir sendirii Dengan Dengan ini mengaju mengajukan kan permoho permohonan nan Hak Milik Milik / Hak Guna Banguna Bangunan n / Hak Pakai / Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut : A. MENGENAI DIRI PEMOHON PEMOHON : 1. Nama dan Umur 2. Kewargan Kewarganegara egaraan an dan dan /atau /atau Kartu Kartu Tanda Tanda Penduduk Penduduk (KTP) ataupun surat bukti identitas lainya 3. Pekerjaan / Jabatan 4. Tempat tinggal / berkedudukan 5. Susunan Keluarga Istri 6. Anak yang masih menjadi tanggungan 7. Akte pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl /
: …………………………………… : Indonesi Indonesia a : …… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………. : …… …………….……………………… : a. ……… ………………………………… b.………………………………...... c. …………………………………..
B. MENGEN MENGENAI AI TANAH TANAH YAN YANG G DIMOHON DIMOHON : 1. Letaknya
:
Jalan :Desa / Kelurahan : …… ……………………….. Kecamatan : ………………………. Kabupaten / Kotamadya : Sintang ………………………………..M 2 Surat Ukur / Gambar Situasi Tgl. …………………..Nomor…………………….
2. Luasnya
:
3. Batas-batas
:
7. Rencana Penggunaanya.
: …………………………………………………………
Utara : …………………………………….. Timur : …………………………………….. Selatan : …………………………………….. Barat : …………………………………….. 4. Status tanah : Tanah Negara Bekas……………………………/ Hak……………….Sertifikat………………...…./ (Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT / Kekitir / Surat keterangan Lurah tgl………………….No. ………………….. 5. Jenis dan Keadaan Tanah : …………………………………………………….…... 6. Dasar Penguasaan : ………………………………………………………… (Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya secara beruntun
Rina/Bblanko Rina/Bblanko Hak Hak
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :
(Sebutkan status tanah, luas , dan letaknya 1. …………………………………………….………. dengan menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja) Kabupaten / Kotamadya 2. …………………………………………………….. 3. …………………………………………………….. 4. ……………………………………………………..
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN : 1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan Indonesia / Surat Bukti Identitas Lainya : …………………….. ……………………. 2. Foto Copy Akta atau peraturan pendirian Badan Hukum dan pengesahanya : Tgl. ………………No. ……………….. 3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti Pelepasan Hak dan palunasan tanah dan rumah yang telah di beli dari Pemerintah, akta PPAT, akta pelepasan hak, keputusan pengadilan, surat – surat bukti perolehan lainya : Tgl. ………………No. ………………. 4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. ………………No. ……………… 5. I M B : Tgl. ………………No. ……………… 6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dasi Instansi : Tgl. ………………No. ……………… 7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri : Tgl. ………………No……………... 8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : Tgl. ………………No. ……………… 9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang, luas dan Status tanah yang telah dimiliki. 10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dai Instansi : Tgl. ………………No. ……………… 11. Surat Penunjukkan atau Penyerahan tanah dari Pemerintah : Tgl. ………………No. …………….... 12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek dan Jangka Panjang : Tgl. ………………No. ……………… 13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya dimiliki olah Pemerintah : Tgl. ………………No. ……………… 14. Surat-surat lain.
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan ditetapkan oleh Pemerintah.
Sintang Pemohon,
( Rina/Bblanko Hak
)
Catatan : Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAN Yang bertandatangan dibawah ini : : - Nama
-
Kewarganegara
:
-
Pekerjaan
:
-
Tempat Tinggal
:
Dengan ini MENYATAKAN bahwa : 1. Saa benar ada meng!a"ai # Memiliki "ebidang tanah $% pertanian#Per!mahan ang : a. Terletak di 1. &alan 'T # '(
:-
). Kel!rahan
:
*. Ke+amatan
:
,. Kab!paten
: Sintang
b. !a" Tanah
:
M)
+. ata"-bata" Tanah - Sebelah /tara berbata"an Dengan : - Sebelah Selatan berbata"an dengan : - Sebelah arat berbata"an dengan : - Sebelah Tim!r berbata"an dengan : ). Peng!a"aan # Pemilik tanah ter"eb!t "aa k!a"ai "ejak tah!n 00000"e+ara ter!" mener!" ang bera"al dari 1. Tanah ter"eb!t "e+ara 2i"ik $% Saa K!a"ai dan "aa perg!nakan # /"ahakan "endiri !nt!k00000 $%..Dik!a"ai dan diperg!nakan #/"ahakan 3leh Sa!dara000000000000000000 00000.............................................................................erda"arkan S!rat00000000.. 00000. 0000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000. ).
Tanah ter"eb!t : a. Tidak dalam keadaan baik "angketa peradilan ma!p!n n3n peradilan dan tidak "ebagai "ita jaminan ma!p!n "ebagai 3bjek ek"ek!"i p!t!"an peradilan. b. !kan mer!pakan harta wari"an ang bel!m terbagi. +. Tidak dibebani hak tangg!ngan ata! j!ga tidak digadaikan "erta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.
Rina/Bblanko Hak
ahwa pernataan "aa ini di"ak"i 3leh ) 4d!a% 3rang "ak"i ang dia dan "aa kenal "erta benar 5 benar mengetah!i riwaat per3lehan peng!a"aan #pemilikan ter"eb!t ait! : 1. Nama # /m!r
:
-
Kewarganegara
:
-
Pekerjaan
:
-
Alamat
:
). Nama # /m!r
:
-
Kewarganegara
:
-
Pekerjaan
:
-
Alamat
:
-
) 5
Dengan S!rat pernataan ini "aa b!at dengan "ebenar-benarna dalam keadaan akal pikiran ang "ehat dan "angg!p dit!nt!t dihadapan Pengadilan ila ternata dikem!dian hari pernataan "aa ini tidak benar # Pal"!.
Sintang Yang Memb!at Pernataan
(
SAKS6 5 SAKS6
1. Rina/Bblanko Hak
4000000000000.%
)
).
400000000000.....%
Mengetah!i Kade" # !rah Ke+amatan Sintang
4 HASANUDDIN, S.Sos %
SURAT PENYERAHAN PENGUASAAN /” PEMILIKAN “ TANAH
6. Yang bertandatangan dibawah ini : - Nama # /m!r 4 Tanggal ahir %
:
- Kewarganegaraan
:
- Pekerjaan
:
- Tempat Tinggal
: D!"!n Nanga Kebia! 'T. 666#771 Kel. Tanj!ng P!ri Ke+. Sintang Kab. Sintang
Dengan ini MENYATAKAN bahwa : Rina/Bblanko Hak
1. Saa benar ada meng!a"ai # memiliki "ebidang tanah$% Pertanian / Perumahan ang : a. Terletak di 1. &alan 'T #'(
:-
). Kel!rahan
:
*. Ke+amatan
:
,. Kab!paten
: Sintang
b. !a" tanah
:
M)
+. ata" 5 bata" tanah - Sebelah /tara berbata"an dengan
:
- Sebelah Selatan berbata"an dengan : - Sebelah arat berbata"an dengan
:
- Sebelh Tim!r berbata"an dengan
:
). Peng!a"aan #Pemilik tanah ter"eb!t"aa k!a"ai "ejak tah!n 0000"ee+ara ter!" mener!" ang bera"al dari
*. Tanah ter"eb!t "e+ara 8i"ik $% Saa k!a"ai dan "aa perg!nakan #!"ahakan "endiri !nt!k perumahan / Pertanian $% Dik!a"ai dan diperg!nakan #/"ahakan 3leh Sa!dara00000000000000000. 000000.90000000000000000000000000000000 /nt!k 00000000.900000"e+ara "ewa ata! bagi ha"il ata! dalam bent!k laina9 erda"akan000000000000000000000000000000000. "!rat00000..9000000000000000000000000000000 ,. Tanah ter"eb!t : a. Tidak dalam keadaan "angketa baik "angketa peradilan ma!p!n n3nperadilan dan tidak "ebagai "ita jaminan ma!p!n "ebagain 3bjek ek"ek!"i p!t!"an peradilan. b. !kan mer!pa harta wari"an ang bel!m terbagi. +. Tidak dibebani hak tangg!ngan ata! j!ga tidak digadaikan "erta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain. 66. ahwa Peng!a"aan # PemilikanTanah ter"eb!t ang "el!a" 0..0000.M) "aa "erahkan Kepada : - Nama #/m!r
:
- Kewarganegaraan
:
- Pekerjaan
:
Rina/Bblanko Hak
- Alamat
: &l. Ma"!ka 6 'T.71#6 Kel!rahan Kap!a" Kanan ;ilir Ke+amatan Sintang Kab!paten Sintang
Penerahan ter"eb!t dilak!kan dengan:
-
) 5
ahwa pernataan "aa ini di"ak"ikan 3leh ) 4d!a% 3rang "ak"i ang dia dan "aa kenal "erta benar 5 benar mengetah!i riwaat per3lehan peng!a"aan # pemilikan tanah ter"eb!t ait!: 1. Nama # /m!r Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat
: : : :
). Nama # /m!r Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat
: : : :
Demikian S!rat Pernatan ini "aa b!at dengan "ebenar-benarna dalam keadaan akal dan pikiran ang "ehat dan "angg!p dit!nt!t dihadapan Pengadilan bila ternata dikem!dian hari pernataan "aa ini tidak benar # pal"!.
Sintang
Yang Menerima Pernerahan
4
Yang Memb!at Penerahan
%
4
SAKS6 5 SAKS6 1.
4000000000%
).
400000..000.%
Mengetah!i : Rina/Bblanko Hak
Kade"#!rah
%
Ke+amatan Sintang
( HASANUDDIN, S.Sos )
NIP. 101
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor…………………………………dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon : Nama Pekerjaan Alamat
: : :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
−
−
Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak………………………………bidang dan luas keseluruhan adalah……………………M 2. Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ………………………………bidang dan luas keseluruhannya 2 adalah………………………………… M yang perincianya terdiri dari :
No.
Rina/Bblanko Hak
Status hak (Jelaskan No. Hak
Luas ( M2 )
Letak Tanah a. Kabupaten b. Propinsi
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.
Sintang, Pemohon
PEMERINTAH KABUPATEN / SINTANG KECAMATAN …………………………….. KELURAHAN KAPUAS KANAN HILIR Sintang 00000000000.. N3m3r Si2at ampiran Perihal
: : : : Keterangan
Yth.
Kepada Kep.Kant3r Pertanahan Kab!paten Sintang Di S!"#!$
Seh!b!ngan dengan perm3h3nan hak dari : N a ma : Alamat : /m!r
:
Dengan ini kami menerangkan bahwa : 1. Sa!dara ………………………… benar 5 benar meng!a"ai tanah Negara terletak di : De"a # Kel!rahan : Ke+amatan : Kab!paten : Sintang Pr3pin"i : Kalimantan arat Sel!a" : = M>. Rina/Bblanko Hak
Dengan bata" 5 bata": /tara Tim!r Selatan arat
: : : :
Pengg!naan tanah !nt!k: ). Tanah ter"eb!t dik!a"ai berda"arkan Sak"i 5 "ak"i 1. Nama Pekerjaan
: :
). Nama Pekerjaan
: :
Demikian S!rat Keterangan ini dib!at dengan "e"!ngg!hna. !rah # Kade"0000000 Ke+amatan Sintang
/
4 000000000000..%
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a /m!r Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat
: : : : :
;!l! Ke+amatan Sintang ang Dengan ini menatakan dengan "ebenar-benarna hal-hal "ebagai berik!t : 1. ahwa Saa memang dengan "ebenar-benarna meng!a"ai "ebidang tanah dengan keterangan : etak Tanah a. &alan #
: : : : Sintang
!a" Tanah
: =
ata"-ata"
Rina/Bblanko Hak
:
/tara Tim!r Selatan arat
M> : : : :
erbata"an dengan tanah erbata"an dengan tanah erbata"an dengan tanah erbata"an dengan tanah
). ahwa "e+ara 2i"ik tanah ter"eb!t Saa k!a"ai dan bel!m pernah dim3h3nkan dengan "e"!at! hak apap!n j!ga baik ata" nama diri "aa "endiri ma!p!n ata" nama 3rang lain. *. ahwa apabila ternata di ata" tanah ter"eb!t "!dah pernah diterbitkan Sertipikat ;ak Ata" Tanah baik ata" nama Saa "endiri ma!p!n ata" nama 3rang lain Saa ber"edia !nt!k dibatalkan dan di+ab!t hak ang "aa m3h3nkan "aat ini. Demikian Pernataan ini Saa b!at dengan "ebenar-benarna dan apabila dikem!dian hari Pernataan Saa ini tidak benar # pal"! maka Saa ber"edia dit!nt!t di m!ka ;akim "e+ara Pidana ma!p!n Perdata.
Sintang
)71*
YAN< MEM/AT PE'NYATAAN
4 ……………………………….. %
SAKS6-SAKS6 1.
4............................%
).
4............................%
MEN
( …………………………. )
.
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : b. Tempat # Tgl. ahir : +. Kewarganegaraan
:
d. Pekerjaan
:
e. Alamat
:
Dengan ini menatakan tanah dengan keterangan "ebagai berik!t : 1. ahwa "aa memiliki tanah dengan keterangan "ebagai berik!t : a. etak Tanah
-
&alan
-
De"a # Kel!rahan :
-
Ke+amatan
-
Kab!paten # K3ta : Sintang
b. !a" Rina/Bblanko Hak
:-
:
:
M)
). ahwa tanah ter"eb!t "aai ini "ebagian # "el!r!hna "aa k!a"ai "erta g!nakan "endiri # di"ewakan kepada 3rang lain *. ahwa tanah ter"eb!t tidak dalam "angketa dengan pihak lain baik "angketa terhadap "!bjek pemegang hak ma!p!n 3bjek hak tanda-tanda bata" dan ata! tanaman # bang!nan ang ada diata" tanah ter"eb!t ,. ahwa ata" tanah ter"eb!t "ampai tanggal pernataan ini tidak dikenakan "itaan tidak ter"angk!t "ebagai tangg!ngan "e"!at! pi!tang ata! tidak dibebani dengan beban-beban lainna. @. ahwa tanah ter"eb!t "aa miliki # k!a"ai berda"arkan S!rat 00000000000000 # Akta &!al eli ;ibah (ari"an Pembagian T!kar Men!kar$$% tanggal 0000000000000. N3m3r - "e"!ai ang terlampir tanpa "!rat$$% . ahwa tanah ter"eb!t b!kan mer!pakan harta wari"an ang bel!m dibagi B. ahwa S!rat-"!rat ang "aa lampirkan !nt!k per"aratan pem3h3n ;ak Milik #;ak pakai #;ak
Diketah!i : !rah# Kade"000000. Ke+amatan 00000.
(
)
Sintang )71) Yang Memb!at Pernataan
(
)
Kepada Yth : Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Pengukuran
Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini :
Rina/Bblanko Hak
Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sintang di SINTANG
Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP. Alamat
: AGUSTINA PAKPAHAN : 44 Tahun : PNS :: Jalan M. Saad
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa Dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP. Alamat
: : : : :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………..………..tanggal………………..…..dengan ini mengajukan : 1. Pengukuran 2. Konversi / Pendaftaran Hak 3. Pendaaftaran Tanah wakaf 4. Pendaftaran peralihan hak 5. Pendaftaran pemindahan hak 6. Pendaftaran Perubahan Hak
7. Pemecahan penggabungan hak 8. Pendaftaran Hak tanggungan 9 . Bea atas hak tanggungan 10. Penerbitan SPT pengganti 11. SKPT 12. Pengecekan Sertifikat
Atas bidang tanah Hak / tanah negara : Terletak si Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Nomor Hak
: : tanjung Puri : Sintang : Sintang :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Satu berkas lengkap 2. 3. 4.
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
HERMANSYAH
AGUSTINUS PAKPAHAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a Pekerjaan Alamat Rina/Bblanko Hak
HORMAT KAMI
: : :
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Download With Free Trial
!abatan
: Kepala Seksi &ak Tanah dan Penda/taran Tanah
.
ama $P !abatan
: $r. S$0$T A&2"D$ : 1'+**'.1'''*-.1.**1 : Kepala Seksi Sur3ey% Pengukuran dan Pemetaan
-.
ama $P !abatan
:AD$ :4 : Kepala Desa Sungai "koi% Ke5. Sungai Tebelian% Kab. Sintang
Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Saudara NGEAU S.K% atas bidang tanah seluas ................ 6 terletak di Desa Sungai "koi% Ke5amatan Sungai Tebelian% Kabupaten Sintang% Propinsi Kalimantan 7arat% dengan hasil sebagai berikut : 1.
Penguasaan% Penggunaan dan Keadaan Tanah : a. Dikuasai 8dimiliki oleh Saudara NGEAU S.K se9ak tahun Pernyataan Penyerahan 0arapan tanggal 1 Agustus *11 b. Penggunaan Tanah : Penggunaan tanah pada saat ini adalah 5. Keadaan Tanah :
............... berdasarkan Surat
.
7atas4batas bidang tanah yang dimohon : "tara : Timur : Selatan: 7arat : Tanda4tanda batas berupa patok kayu belian.
-.
Pada waktu pemeriksaan lapang tidak ada keberatan pihak4pihak yang berbatasan atau dari pihak lain atas tanah tersebut. Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Angg3ta Panitia Pemerik"aan Tanah A
Rina/Bblanko Hak
1. Nama N6P
: &;AN.S S+ M; 4 00000000..% : 1@C7,)*.1B7*.1.77* 1@7,7,.1C7*.1.77)
). Nama N6P
: S/
*. Nama N6P
: 4 00000000.. % : 1@7@)C.1C7*1.717 @7@)C.1C7*.1.717
Demikian Risalah Pemeriksaan tanah “A” ini dibuat pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A”
1. J U N A E D I, SH NIP. 1@7,7,.1C7*.1.77)
). 6r. S6<6T (A;Y/D6 N6P. 1,7)7.17*.1.771
3. J O H A N.S, BSc NIP. 19580423.197903.1.003
4. ;. S/YT S.6P NIP. 1%&111'1.1%&&0.1.01*
5. YONAS ASENG, S.IP NIP. 19771106.200502.1.001
Rina/Bblanko Hak
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
