Format Blangko Nota Angkutan

Lampiran 1 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan  Nomor : P. P.85/MENLHK/SETJEN/K 85/MENLHK/SETJEN/KM.1/11 M.1/11/!"1# /!"1# Tangga$ Ta ngga$ : % No&em'er !"1# FORMAT BLANGKO NOTA ANGKUTAN NOTA ANGKUTAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA YANG BERASAL DARI HUTAN HAK  (berlaku sebagai DKP  Nomor : (e)a Ke+amatan

: **********.. : **********..

ASAL KAY KAYU U ,ukti Kepemi$ikan  Nomor ,ukti Kepemi$ikan Pengirim -$amat Pengirim Tempat Muat Jeni Je ni)) da dan n 0d 0dent entit ita) a) -$at -$ at an angk gkut ut

N"#"r

1

!e$is Ka%u

!

Ka'upaten / Kota Pro&in)i

: ******.**.. :*********

TU!UAN PENGANGK PENGANGKUTAN UTAN :*******.. Penerima : ******.**.. :*******.. -$amat Penerima : ******.**.. :*******.. :*******.. MASA BERLAKU :*******.. Se$ama : ******..Hari :*** :* **** **** ** dari da ri Tangg ngga$ a$ : ** **** **** **.* .**. *... :*** :* **** **** ** )amp )a mpai ai ta tang ngga$ ga$ : ** **** **** **.* .**. *... !u#la& (ba'a$gkee)i$g ika' 

*"lu#e (#+ %

Ke'era$ga$

5

JML-H

2atatan : 3 (ii)i 'ukti pemi$ikan / Pengua)aan 4ang diakui ,PN **..************ Pemi$ik hutan hak 

*************.

Na#a Pe#ilik Ka%u

,

Ala#a' Pe#ilik Ka%u

,

Tele)"$

,

DAFTAR KAYU OLAHAN  Nomor : "1/TJP/LS6/70/!"1

Ka'upaten : Pro&in)i

N"

:

N" !e$is Ka%u Ola&a$

Ur'

B'$g

Pa$-a$g (M

Lebar (.#

Tebal (.#

!u#la&

*"lu#e

).sb'$

(#+

!UMLAH

**..********!"1 (i'uat 9$eh Pemi$ik Ka4u

////// /// ////// ////// //// /0