Blangko Surat Keterangan Pindah

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO DESA M SITIHARJO

SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : ………../……./ IX / M / 2008

1 a. No Induk Kependudukan

:

b. Status Kependudukan

:

1. Penduduk

2. Calon Penduduk

2 Nama Lengkap

:

3 Tempat dan tanggal lahir

:

4 Jenis Kelamin

:

5 Warganegara

:

WNI

6 Keturunan Asing

:

……………………………………………….

7 Status Perkawinan

:

1. Belum Kawin

8 Agama

:

1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Kong Hu Cu

9 Pendidikan

:

0. Tak Sekolah

1. Tidak tamat SD

4. SLA

5. AK/UNIV

10 Hubungan Keluarga

:

11 Pekerjaan

:

12 Alamat Lama

:

13 Pindah Ke

:

14 Tanggal Pindah

:

15 Alamat baru

:

16 Desa (Kelurahan)

:

17 Kecamatan

:

18 Kabupaten/Kotamadya

:

19 Provinsi/Negara

:

20 Al Alasan Pindah

:

21 No. Kartu Keluarga

:

a. Desa Lama

:

b. Desa Baru

:

Jum Jumlah Ke Keluarga Ya Yang Ik Ikut

:

Tgl ………….. 1. Laki-laki

thn………..

2. Perempuan

2. Kawin

1. Kepala Keluarga

1. Didalam Musi Rawas Tgl ………….

Bln ………

bln …………..

2. Istri

3. Duda/Janda

4. Cerai

2. Tamat SD

3. Anak

3. SLTP

4. Lain-lain

2. Keluar Musi Rawas

3. Keluar Negeri

thn …………

Warganegara No Induk Kependudukan

NAMA

L/P

Tanggal Lahir  

WNI

WNA

Agama

Sitiharjo, ………………...2008 Kepala Desa M. Sitiharjo

( HASAN SE )

Hubungan Keluarga