No. ID dan Nama Peserta :
/ dr. A. Nurhaerani Z.
No. ID dan Nama Wahana:
/ RSUD Ajappange Soppeng
Topik: Ikterus Neonatorum Tanggal (kasus) : 07 Januari 2015 Nama Pasien : By.A
No. RM : 128929
Tanggal presentasi :
Pendamping: dr. Marlina Since
Tempat presentasi: RSUD Ajapange Soppeng Obyek presentasi : Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Seorang bayi laki-laki umur 12 hari dibawa oleh ibunya dengan keluhan tampak kuning, dialami sejak tiga hari setelah lahir. Warna kuning tampak pertama kali pada mata, kemudian menyebar pada wajah, lengan dan tungkai, dan keseluruh badan. Keluhan kuning disertai dengan bayi tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah. Kelainan kuning tidak disertai panas badan, kejang ataupun penurunan kesadaran. Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak berwarna teh pekat. Riwayat Kehamilan: Anak pertama perempuan, lahir cukup bulan secara spontan ditolong oleh dokter dengan berat 3500 gram. Riwayat Persalinan: Bayi laki-laki dari ibu G2P1A0 lahir di VK RS Ajappange Soppeng tanggal 25 Desember 2014 oleh bidan secara normal. Berat badan lahir 3100 gram dengan panjang 49 cm dan Apgar score 8/10. Tujuan: Mengetahui gejala Ikterus Neonatorum dan Penatalaksanaannya Bahan
Tinjauan
bahasan:
pustaka
Cara
Diskusi
membahas:
Riset
Presentasi
Kasus
dan E-mail
diskusi
1
Audit
Pos
Data Pasien:
Nama: By. A
No.Registrasi: 128929
Nama klinik
Perawatan Anak RSUD Ajapange Soppeng
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/gambaran klinis: Keluhan utama: Bayi tampak kuning, Anamnesis terpimpin:
Dialami sejak tiga hari setelah lahir. Warna kuning tampak pertama kali pada mata, kemudian menyebar pada wajah, lengan dan tungkai, dan keseluruh badan. Keluhan kuning disertai dengan bayi tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah. Demam tidak ada, kejang tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada. Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak berwarna teh pekat. Tanda-tanda vital:
N = 152 kali/menit, P = 48 kali/menit, S = 36,6 °C Pemeriksaan fisis:
Kesadaran: Composmentis Keadaan umum: tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah, sianosis (+) Kepala: Normocephal Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+ Hidung: Napas cuping hidung (-) Mulut : Sianosis (-) Thorax: Retraksi (-) Cor: Bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: Inspeksi : gerakan dinding simetris, ikterik Palpasi: fremitus taktil sama kiri dan kanan
2
Perkusi: Sonor kiri dan kanan Auskultasi: rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: Inspeksi : datar, ikterik Palpasi: tidak teraba massa Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen Auskultasi: bising usus (+) normal Ekstremitas: akral hangat, edema (-), ikterik (+) Pemeriksaan laboratorium:
Darah rutin (Tgl 6/1/2015) Leukosit
: 9.6 x 109/L
Haemoglobin:13.6 g/dL Hematokrit
: 39.1%
Trombosit
:362 x 109/L
Bilirubun T : 14.4 mg/dl (<1.1 mg/dl) Bilirubin D : 8.3 mg/dl (< 0.25 mg/dl) Riwayat pengobatan : tidak ada Daftar Pustaka:
-
Tjipta GD. Kuning pada Bayi Baru Lahir. Medan: Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU; 2012
-
IDAI. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008
-
Hasan R, Alatas H. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid ke-2. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2007
3
Hasil pembelajaran:
-
Definisi Ikterus Neonatorum
-
Membedakan Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis
-
Penyebab Ikerus neonatorum
-
Faktor-faktor risiko Ikterus
-
Tanda dan Gejala Ikterus Neonatorum
-
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
-
Penatalaksanaan Ikterus Neonatorum
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif:
Diagnosis/gambaran klinis: Seorang bayi laki-laki umur 12 hari tampak kuning, dialami sejak tiga hari setelah lahir. Warna kuning tampak pertama kali pada mata, kemudian menyebar pada wajah, lengan dan tungkai, dan keseluruh badan. Keluhan kuning disertai dengan bayi tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah. Kelainan kuning tidak disertai panas badan, kejang ataupun penurunan kesadaran. Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak berwarna teh pekat. Bayi lahir secara normal. Berat badan lahir 3100 gram dengan panjang 49 cm dan Apgar score 8/10.
2. Obyektif: Tanda-tanda vital:
N = 152 kali/menit, P = 48 kali/menit, S = 36,6 °C Pemeriksaan fisis:
Kesadaran: Composmentis Keadaan umum: tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah, sianosis (+) Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+ Pulmo: Inspeksi : gerakan dinding simetris, ikterik (+) Abdomen: Inspeksi : datar, ikterik (+)
4
Ekstremitas: akral hangat, edema (-), ikterik (+) Pemeriksaan laboratorium:
Bilirubun T : 14.4 mg/dl (<1.1 mg/dl) Bilirubin D : 8.3 mg/dl (< 0.25 mg/dl) 3. Assesment: Pendahuluan
Ikterus neonatorum adalah keadaan ikterus yang terjadi pada bayi baru lahir yaitu meningginya kadar bilirubin serum sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning. Ikterus atau jaundis pada bayi baru lahir, suatu tanda umum masalah yang potensial, terutama disebabkan oleh bilirubin yang tidak terkonjugasi, produk pemecahan hemoglobin (Hb) setelah lepas dari sel-sel darah merah (SDM) yang telah dihemolisis. Tantangan pada neonatal adalah membedakan jaundis fisiologi dari kondisi patologis yang serius. Walaupun kuning pada bayi baru lahir merupakan keadaan yang relatif tidak berbahaya, tetapi pada usia inilah kadar bilirubin yang tinggi dapat menjadi toksin dan berbahaya terhadap sistem saraf pusat bayi.
Ikterus Fisiologis
Ikterus fisiologis adalah warna kuning yang terjadi pada kulit bayi yang timbul pada hari ke 2-3 setelah bayi lahir, yang tidak mempunyai dasar patologis dan akan menghilang dengan sendirinya pada hari ke-10. Pada bayi baru lahir terbagi menjadi ikterus fisiologis dan ikterus patologis. Pada ikterus fisiologis, sebagian besar bilirubin merupakan bilirubin tak terkonjugasi dan bayi dalam keadaan umum yang baik. Keadaan ini bervariasi antara satu bayi dengan bayi yang lain. Secara umum setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dl pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dl, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama kelahiran setelah bayi lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dl dengan bilirubin terkonjugasi < 2 mg/dl. Terdapat beberapa perbedaan tanda dan gejala antara ikterus fisiologis dan ikterus
5
patologis. Tanda-tanda ikterus fisiologis adalah timbul pada hari kedua dan ketiga, kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan 2,5% untuk neonatus kurang bulan, kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% serta ikut menghilang pada hari ke 10 dan tidak berhubungan dengan keadaan patologis. Prinsp utama ikterus fisiologis adalah: -
Kuning tidak terlihat pada 24 jam pertama
-
Bayi tetap sehat
-
Serum bilirubin tidak mencapai kadar yang harus mendapat perawatan
-
Kuning hilang dalam 14 hari
Ikterus Patologis
Ikterus patologis yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Ikterus dikatakan patologis bila: -
Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama
-
Kadar bilirubin melebihi 12.5 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 10 mg% pada neonatus kurang bulan
-
Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% perhari
-
Ikterus menetap sudah 2 minggu pertama
-
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%
-
Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik
Penyebab Ikterus pada Bayi Baru Lahir
Kuning pada bayi baru lahir paling sering timbul karena fungsi hati masih belum sempurna untuk membuang bilirubin dari aliran darah. Kuning juga biasa terjadi karena beberapa kondisi klinis, diantaranya adalah: -
Ikterus fisiologis merupakan bentuk yang paling sering terjadi pada bayi baru lahir. Jenis bilirubin yang menyebabkan pewarnaan kuning pada ikterus disebut bilirubin tak terkonjugasi, merupakan jenis yang tidak mudah dibuang dari tubuh bayi. Hati bayi akan mengubah bilirubin ini menjadi bilirubin terkonjugasi yang lebih mudah dibuang oleh tubuh. Hati bayi baru lahir masih belum matang sehingga masih belum 6
mampu untuk melakukan pengubahan ini dengan baik sehingga akan terjadi peningkatan kadar bilirubin dalam darah yang ditandai sebagai pewarnaan kuning pada kulit bayi. Bila kuning tersebut disebabkan oleh faktor ini maka disebut sebagai ikterus fisiologis. -
Breastfeeding jaundice, dapat terjadi pada bayi yang mendapat air susu ibu ekslusif. Terjadi akibat kekurangan ASI yang biasanya timbul pada hari kedua atau ketiga pada waktu ASI belum banyak dan biasanya tidak memerlukan pengobatan.
-
Ikterus ASI (breastmilk jaundice), berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan bisanya akan timbul pada bayi yang disusukannya bergantung kemampuan bayi tersebut mengubah bilirubin indirek. Jarang mengancam jiwa dan timbul setelah 4-7 hari pertama dan berlangsung lebih dari ikterus fisiologis yaitu 312 minggu.
-
Lebam pada kulit kepala bayi yang disebut dengan sefalhematom dapat timbul dalam proses persalinan. Lebam terjadi karena penumpukan darah beku di bawah kulit kepala. Secara alamiah tubuh akan menghancurkan bekuan ini sehingga bilirubin juga akan keluar yang mungkin saja terlalu banyak untuk dapat ditangani oleh hati sehingga timbul kuning.
-
Ibu yang menderita diabetes dapat mengakibatkan bayi menjadi kuning.
-
Penyakit hemolisis
-
Infeksi
Patofisiologi
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksin dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar hasil bilirubin berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi berasal dari hem bebas atau dari proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX alfa. Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karena mempunyai sifat lipofilik yang sulit dieksresi dan mudah melalui membran biliologis seperti plasenta dan sawar darah otak. Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat dengan oleh reseptor membran sel hati dan 7
masuk ke dalam sel hati. Segera setelah ada dalam sel hati, terjadi persenyawaan dengan ligandin (protein Y, protein Z, dan glutation hati lain) yang membawanya ke retikulum endoplasma hati, tempat terjadinya proses konjugasi dengan bantuan enzim uridine diphospate glukuronosyl transferase (UDPG-T). Katalisa enzim ini akan merubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin ini kemudian akan dieksresikan ke dalam kalanikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke reticulum endoplasmic untuk rekonjugasi berikutnya. Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan disekresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan dieksresikan melalui feses. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk di konjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.
Gejala
Gejala ikterus antara lain: warna kulit tubuh tampak kuning, paling baik dengan pengamatan cahaya matahari dan menekan sedikit kulit untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah. Derajat ikterus ditentukan dengan melihat kadar bilirubin direk dan indirek, atau secara klinis menurut Kremer di bawah sinar biasa. Gejala klinis kern ikterus pada permulaannya tidak jelas, antara lain bayi tak mau menghisap, latergi, mata berputar, leher kakum dan episotonus. Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan: -
Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi;
-
Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai;
-
Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.
8
Pemeriksaan Penunjang
-
Darah rutin
-
Kadar bilirubin total, direk, indirek
-
Preparat apusan darah
-
Kadar G6PD
-
Golongan darah ibu dan bayi: ABO dan Rhesus
-
Uji Coombs
4. Plan Diagnosis:
Pasien ini didiagnosis dengan ikterus neonatorum patologis, dikarenakan dari hasil anamnesis, bayi tampak kekuningan saat 3 hari setelah lahir dan menetap selama 2 minggu. Warna kuning tampak pertama kali pada mata, kemudian menyebar pada wajah, lengan dan tungkai, dan keseluruh badan. Anamnesis ini untuk melihat adanya penyebaran ikterus sehingga dapat dilakukan penilaian derajat ikterus menurut Kramer. Cara ini dapat memperkirakan kadar bilirubin serum secara kasar dan untuk pemeriksaan lebih lanjut terhadap bilirubin indirek berbas atau direk secara laboratorium. -
Kremer I: daerah kepala (Bilirubin total ± 5-7 mg)
-
Kremer II: Daerah dada – pusat (Bilirubin total ± 7-10 mg)
-
Kremer III: Perut dibawah pusat s/d lutut (Bilirubin total 10-13 mg)
-
Kremer IV: Lengan s/d pergelangan tangan , tungkai bawah s/d pergelangan kaki (Bilirubin total ± 13-17 mg)
-
Kremer V: s/d telapak tangan dan kaki (Bilirubin total > 17 mg)
Pada pasien ini ditemukan ikterus sampai dengan betis, hal ini menandakan derajat ikterus kremer IV. Gejala lain yaitu keluhan kuning disertai dengan bayi tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah.
Anamnesis ini ditujukan untuk menilai apakah telahh terjadi
komplikasi yaitu kern ikterus . Gejala klinis awal dari kern ikterus adalah menurunnya aktifitas bayi, peningkatan iritabilitas, kesukaran minum. Stadium lanjut dar kern ikterus adalah kekakuan ekstremitas, epistotonus, kaku kuduk, tangisan melengking, dan kejang. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan bahwa kadar bilirubin total dan direknya meningkat (14,4 dan 8,3). Jika kadar bilirubin di atas 10 mg% pada bayi dengan berat 9
badan normal, maka dikatakan ikterus neonatorum. Pengobatan: 7 Januari 2015
- NGT (+), sonde susu 30 cc/jam -
Inj PP 300.000 IU/IM
-
Obat puyer
-
Lab: DR, BT,BD
8 Januari 2015
-
DR : dbn, Bil tot: 14,4, Bil Dir: 8,3
- NGT (+) sonde ASI + PASI 30 cc/3 jam -
Inj PP 300.000 IU/IM
-
Pasang fototerapi
-
Obat puyer
9 Januari 2015
- NGT (+) sonde ASI + PASI 30 cc/3 jam -
Inj PP 300.000 IU/IM
-
Pasang fototerapi
-
Obat puyer
10 Januari 2015
- NGT (+) sonde ASI + PASI 30 cc/3 jam -
Pasang fototerapi
-
Obat puyer
11 Januari 2015
-
Sonde ASI + PASI 30 cc/3 jam
-
Pasang fototerapi
-
Obat puyer
-
Kontrol DR, BT, BD 10
12 Januari 2015
-
BT: 5,3 mg/dl, BD: 1,0 mg/dl
-
Sonde ASI + PASI 30 cc/3 jam
-
Obat puyer
-
Boleh pulang
Penatalaksanaan:
Penatalaksanaan ikterus bergantung pada kondisi ikterus tersebut masih berada dalam batas normal untuk ikterus fisiologis atau merupakan indikasi proses patofisiologis. Ikterus fisiologis lebih umum terjadi pada beberapa situasi. tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat rawat jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu. Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan ASI ekslusif lebih sering minimal setiap 2 jam. Tindakan dan pengobatan untuk mengatasi masalah ikterus fisiologis adalah dengan mengajarkan ibu dan keluarga cara menyinari bayi dengan cahaya matahari. -
Sinari bayi dengan cahaya matahari pagi jam 07.00-08.00 sampai 2-4 hari
-
Atur posisi kepala bayi agar wajah tidak langsung menghadap ke cahaya matahari
-
Lakukan penyinaran selama 30 menit, 15 ment bayi dalam posisi terlentang, 15 menit bayi dalam posisi terlungkup
-
Lakukan penyinaran pada kulit seluas mungkin dan bayi tidak memakai pakaian (terlanjang)
-
Lakukan asuhan perawatan dasar pada bayi muda
-
Beri penjelasan ibu kapan sebaiknya bayi dibawa ke petugas kesehatan
-
Beri penjelasan ibu kapan kunjungan ulang setelah hari ke 7.
Tujuan utama penatalaksanaan ikterus neonatal adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kern ikterus/ ensefalopati biliaris, serta mengobati penyebab langsung ikterus tersebut. Pengendalian bilirubin juga dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi dapat dilakukan dengan mengusahakan mempercepat proses konjugasi. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat seperti luminal atau fenobarbital. 11
Menurut Nur 2010, cara pengendalian ikterus yang dapat dilakukan adalah menstimulasi konjugasi bilirubin, misalnya dengan glukosa atau pemberian albumin, menambah zat-zat yang kurang dalam transportasi dan metabolisme bilirubin, misalnya albumin dan glukosa, melakukan fatoisomerasi dengan terapi sinar, membatasi siklus entrohepatik, misalnya dengan memberikan minum oral secara dini, pemberian kolesteramin (questran), mengeluarkan bilirubin secara mekanis dengan transfusi tukar,serta mengatasi penyebab lain bila mun gkin. Gusliham 2009 menyebutkan penanganan ikterus pada bayi terdiri dari: Penanganan sendiri di rumah -
Berikan ASI yang cukup 8 sampai 12 kali sehari
-
Sinar matahari dapat membantu memecah bilirubin sehingga lebih mudah diproses oleh hati
-
Tempatkan bayi dekat dengan jendela terbuka untuk mendapatkan matahari pagi antara jam 7 sampai jam 8 pagi agar bayi tidak kepanasan, atur posisi kepala agar wajah tidak menghadap matahari.
-
Lakukan penyinaran selama 30 menit, 15 menit terlentang dan 15 menit terngkurap. Usahakan kontak sinar dengan kulit seluas mungkin, oleh karena itu bayi tidak memakai pakaian atau terlentang tetapi hati-hati jangan sampai kedinginan. Terap Medis
-
Dokter akan memutuskan untuk melakukan terapi sinar fototerapi sesuai dengan peningkatan kadar bilirubin pada nilai tertentu berdasarkan usia bayi dan apakah bayi cukup bulan atau prematur. Bayi akan ditempatkan di bawah sinar khusus. Sinar ini akan mampu untuk menembus kulit bayi akan mengubah bilirubin menjadi lumirubin yang lebih mudah oleh tubuh bayi. Selama terapi sinar penutup khusus akan dibuat untuk melindungi mata.
-
Jika terapi sinar yang standar tidak menolong untuk menurunkan kadar bilirubin, maka bayi akan ditempatkan pada selimut fiber optic atau terapi sinar ganda atau triple
-
Jika gagal dengan terapi sinar makan dilakukan transfer tukar yaitu penggantian darah bayi dengan darah donor.
12
