Ikterus
0ama 1gi 0abila 0I "3"!!$4!3!5!5 "3"!!$4!3!5!5 Kelas 6a 6amma
A. Defi Defini nissi
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera skler a mata atau at au jaringan jar ingan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah dan dan jaringan (> 2 mg !"" ml serum). Ikterus biasanya dapat dideteksi pada sclera, kulit, atau urine yang menjadi gelap bila bilirubin mencapai 2 # $ mgdl. %ilirubin serum normal adalah ",$ # !." mgdl. åan permukaan yang kaya elastin, seperti sclera dan permukaan bawah lidah, biasanya menjadi kuning pertama kali.
B. Pato Patofi fisi siol olog ogii
'ipe 'iperb rbili iliru rubi bine nemi miaa dan dan ikter ikterus us dise diseba babk bkan an oleh oleh $ mekan mekanism isme, e, yait yaitu u preh prehep epati atik, k, intrahepatic, dan posthepatik. Ikterus prehepatik biasanya diakibatkan oleh destruksi eritrosit yang berlebih sehingga produksi bilirubin meningkat. Ikterus intraheatik biasanya diakibatkan kerusakan sel hepatosit seperti hepatitis dan sirosis. *edangkan ikterus posthepatik biasanya disebabkan oleh obstruksi aliran sekresi bile seperti akibat gallstone, tumr, kompresi dari edema pankreatitis.
Fase Pre-hepatik
+ase prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang disebabkan oleh halhal yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah). Peningkatan jumlah bilirubin tak erkonjugasi dibent dibentuk uk melalui melalui metabo metabolism lism pemecah pemecahan an kompo komponen nen heme heme pada pada eritros eritrosit. it. &umah &umah biliru bilirubin bin tak terkonjugas terkonjugasii yang berlebih mengakibatk mengakibatkan an bilirubin bilirubin tak terkonjugasi terkonjugasi dalam serum meningkat. meningkat. Karena bilirubin bilirubin tak terkonjuga terkonjugasi si tidak larut dalam air maka tidak akan dieksresikan dieksresikan melalui urin. jika kadar bilirubin tak terkonugasi lebih dari mgdl, indikasi indikasi terdapat hemolitik dan ganguan li-er.
Fase Intra-hepatik
+ase intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu mengganggu proses pembuangan bilirubin. Pada obstruksi intrahepatic terjadi akibat gangguan ungsi hepatosit dan obstru obstruksi ksi bile bile kanalik kanalikuli uli.. /mbil /mbilan, an, konjug konjugasi, asi, dan eksresi eksresi biliri biliribui buin n dapat dapat mempen mempengar garhi hi peningkatan bilirubin terkonjugasi dan bilirubin tak terkonugasi.
Fase Post-hepatik
+ase posthepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu, tumor tumor atau kompre kompresi si akibat akibat edema edema pankre pankreatit atitis, is, Pada Pada ekstrao ekstraobst bstruk rukti ti karena karena bile duct terjadi obstruksi maka bilirubin yang dikonjugasi oleh hepatosit tidak dapat mengalir ke dalam duodenum
(bilirubin konjugasi adalah bilirubin yang larut dalam air dan larut dalam cairan bile). Kemudian akan terakumulasi di dalam hepar dan masuk ke aliran darah menyebabkan hiperbilirubinemia. Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka akan terlihat pada urin dan warna eses akan lebih terang akibat kekurangan pigmen bile.
6angguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme ini o-er produksi, gangguan ambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hepar, gangguan konjugasi bilirubin, penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik). 'iperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme pertama, sedangkan mekanisme keempat terutama menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi.
A. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi/indirek
!. 7-er produksi Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus ini sering disebut ikterus hemolitik. %ilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air sehingga tidak akan diekskresikan ke dalam urin. sementara akibat beban kerja hepar yang berat untuk mengkonjugasikan biriubin tak terkonjugasi menjadi konjugasi maka terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen yang selanjutnya meningkatkan pigmen dalam eses dan urin, sehingga urin dan eses berwarna lebih gelap. %eberapa penyebab ikterus hemolitik thalassemia, hemoglobin abnormal ( cickle sel anemia), kelainan eritrosit (serositosis heriditer), antibodi serum (8h. Inkompatibilitas transusi), dan malaria tropika berat. 2. 6angguan ambilan bilirubin Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi terikat albumin oleh sel hati dilakukan dengan memisahkan dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. %eberapa obatobatan seperti asam la-aspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita), no-obiosin dapat mempengaruhi uptake ini. 'iperbilirubinemia akibat obat tersebut dapat menghilang setelah obat pencentus dihentikan. $. 6angguan konjugasi bilirubin 'iperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (9!2,5 mg!""ml) yang timbul antara hari kedua dan kelima setelah lahr disebut sebagai ikterus fisiologis neonatal . Ikterus neonatal ini terjadi akibat imaturitas en:im glukoronil transerase. /kiti-itas en:im ini biasanya meningkat beberapa hari hingga minggu kedua setelah lahir, dan setelah itu ikterus akan menghilang. ;erdapat tiga gangguan herediter yang menyebabkan deisiensi progresi en:im glukoronil transerase adalah *indroma 6ilberth (ikterus dan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan dengan kadar 2
mgml), *indroma
B. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk
'iperbilirubinemia konjugasi direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu. 6angguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit
akan menimbulkan
masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan 'epatitis, sirosis hepatis, alkohol, leptospirosis, :at yang meracuni hati osor, kloroorm, halotan (obat anestesi) dan tumor hati multipel. 7bstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi yang disertai bilirubinuria. 7bstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun parsial. 7bstruksi total dapat disertai tinja yang akolik. Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatik adalah $
-
7bstruksi sal.empedu didalam hepar *irosis hepatis, abses hati, hepatokolangitis, tumor
-
maligna primer dan sekunder. 7bstruksi didalam lumen sal.empedu batu empedu, askaris. Kelainan di dinding sal.empedu atresia bawaan, striktur traumatik, tumor saluran empedu. ;ekanan dari luar saluran empedu ;umor caput pancreas, tumor /mpula atery, pancreatitis, metastasis tumor di lig.hepatoduodenale
C. Diagnosis
8iwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan isik sangat penting untuk menegakkan diagnosis penyakit dengan keluhan ikterus. ;ahap awal ketika akan mengadakan penilaian klinis seorang pasien dengan ikterus adalah tergantung kepada
apakah hiperbilirubinemia bersiat
konjugasi atau tak terkonjugasi. ?iagnosis yang akurat untuk suatu gejala ikterus dapat ditegakkan melalui penggabungan dari gejalagajala lain yang timbul dan hasil pemeriksaan ungsi hepar serta beberapa prosedur diagnostik khusus. %erikut adalah beberapa temuan klinis dan laboratorium yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis ikterus ambaran !has Ikterus Hemolitik" Hepatoselular" dan #bstruktif $, ambaran @arna kulit
@arna urin
'emolitik Kuning pucat 0ormal gelap
@arna eses
'epatoselular 7rangekuning
7bstrukti Kuninghijau mua
muda atau tua atau tua (atau 6elap (bilirubin 6elap (bilirubin dengan
urobilin) 0ormal atau gelap
terkonjugasi) Pucat
terkonjugasi) (lebih
@arna
dempul
(lebih %ilirubin
banyak sedikit sterkobilin)
sterkobilin) serum A
tak terknjugasi %ilirubin serum 0ormal terkonjugasi %ilirubin urin Brobilinogen urin
;idak ada A
A
(tidak
ada
sterkobilin) A
A
A
A *edikit A
A C
D. Pemeriksaan Penunjang
?arah rutin Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui adanya suatu anemia dan juga keadaan ineksi.=
-
Brin ;es yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat apakah
-
terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak. $, %ilirubin ;es serologi hepatitis -irus Ig hepatitis / adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis / akut. 'epatitis % akut
-
ditandai oleh adanya '%*/g dan deteksi ?0/ hepatitis %.= %iopsi hati 'istologi hati tetap merupakan pemeriksaan deiniti untuk ikterus hepatoseluler
dan
beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis biliaris primer, kolestasis intrahepatik akibat obat
-
obatan (drug induced ).= Pemeriksaan pencitraan Pemeriksaan pencitraan sangat berharga ubtuk mendiagnosis penyakit iniltrati
dan
kolestatik. B*6 abdomen, <; *can, 8I sering bisa menemukan metastasis dan penyakit okal pada hati.=
$. Penatalaksanaan %. Ikterus Pre-hepatik
/nemia hemolitik bisa disebabkan oleh reaksi tokosikimunologi. ;erapi untuk anemia hemolitik meliputi Prednison !2mgkg%%, obatobatan imunosupresi,dan spleenektomi bila gagal dengan terapi konser-ati. = *edangkan untuk penyakit yang diturunkan secara amilial seperti sindroma 6ilbert atau sindroma
merupakan kasus yang
jarang terjadi. enurut kepustakaan, terapi yang diberikan adalah +enobarbital mgkg%%hari dalam jangka lama.
&. Ikterus Intra-hepatik
Penyebab ikterus intrahepatik yang sering ditemui di klinis antara lain hepatitis -irus, sirosis hepatis. Penatalaksanaan spesiik dari masingmasing penyakit ini berbeda sesuai dengan etiologinya. 'epatitis yang paling sering ditemui di klinis dan sering menimbulkan penampakkan ikterus adalah hepatitis / (ditularkan melaui ekaloral) dan hepatitis % (ditularkan melaui darah). 'epatitis / merupakan self limiting disease dan tidak ada obat spesiik untuk penyakit ini. *edangkan hepatitis % merupakan penyakit serius yang bila tidak diterapi dengan tuntas akan menyebabkan komplikasi jangka panjang yang buruk. %erbagai obat alternati yang dapat diberikan untuk hepatitis % antara lain Dami-udin !""mghari selama 2 tahun, intereron, dsb. aniestasi ikterus pada hepatitis -iral akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya.= *edangkan sirosis hepatis adalah penyakit yang mungkin didahului oleh riwayat hepatitis kronis sebelumnya. Pada kondisi penyakit ini, terapi yang diberikan hanyalah bersiat simptomatis. ;ransplantasi hepar adalah satusatunya terapi deiniti yang bisa memberikan hasil yang memuaskan. =
'. Ikterus Post-hepatik
Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstrukti bertujuan untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. ;indakan tersebut dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor. %ila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
($)AB#*I+($ BI*I,BI
etabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut %. Produksi
*ebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (81*). ;ingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. *atu gram hemoglobin dapat menghasilkan $ mg bilirubin indirect. %ilirubin indirect yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan :at warna dia:o (reaksi 'ymans -an den %orgh) yang bersiat larut dalam lemak.
&. )ransportasi
%ilirubin indirect kemudian diikat oleh albumin. *el parenkim hepar mempunyai cara yang selekti dan eekti mengambil bilirubin dari plasma. %ilirubin ditranser melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. ?i dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation * transerase lain dan protein E. Proses ini merupakan proses 2 arah, tergantung dari konsentrasi dan ainitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. *ebagain besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu. ?engan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak. Perberian enobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.
'. !onjugasi
?alam sel hepar, bilirubion kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. 6lukoronil transerase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. /da 2 en:im yang terlibat dalam sintesis bilirubin digluronide. Pertamatama ialah uridin diosat glukoronidase transerase (BP?6 ;) yang mengkatalisa pemebentukan bilirubin monoglukoronide. *intesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membran kanalikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IF dapat diekskresi langsung ke empedu tanpa konjugasi miusalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer oto).
. $kskresi
*esudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direct yang larut dalam air dan dieksresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. ?alam usus bilirubin ini tidak diabsorbsi, sebagian kecil bilirubin direct dihidrolisis menjadi bilirubin indirect dan direabsorbsi. *iklus ini disebut siklus enterohepatik. Pada neonatus karena akti-itas en:im % glukoronidase yang meningkat, bilirubin direk banyak yang tidak diubah menjadi urobilin. ¨ah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dengan terabsorbsi sehingga sirkulasi enterohepatik pun meningkat.
0. (etabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnii yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan !2 minggu, kemudian menghilang pada kehami!an $=$G minggu. Pada inkompatibilitas darah 8h., kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningktan bilirubin amnii juga terdapat pada obstruksi usus etus. %agaimana bilirubin sampai ke likuor amnii betum diketabui dengan jetas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran naas dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada etus dan neonatus diduga sama besamya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkutasi sangat terbatas. ?emikian kesanggupannya untuk mengkonjugasi. ?engan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah mclalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. ?alam keadaan isiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi kumulasi bilirubin indirek sampai 2 mgH. 'al ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan etus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin haI ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus haI ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.
Pada bayi baru lahir karena ungsi hepar betum matang atau bila terdapat gangguan dalam ungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan en:im glukoronil transerase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. %ilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena biliru bin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. lnilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma. %ila kadar bilirubin indirek mencapai 2" mgH pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal tetah tercapai.
6ambar metabolisme bilirubin pada neonates *umber !. *il-is /. Price, Dorraine . @ilson. Patoisiologi Konsep Klinis Prosesproses Penyakit, =th 1dition. 2""=. 16<. 2. %uku /jar Ilmu Penyakit ?alam, jilid I, edisi . 2""5. Internal Publishing.
