BERITA ACARA
Pada hari ini 29 Mei 2012 Pukul 13.00 bertempat di RS Atturots Al Islamy telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS Atturots Al Islamy yang dilakukan oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf Medis Fungsional Nama
: dr Adika Mianoki
NIP
:-
Pangkat/golongan
:-
Tempat dan tanggal lahir
: Sleman, 17 Oktober 1985
Riwayat Pendidikan
Dokter Umum : Alumni UGM tahun 2009 Dokter Spesialis : -
Alamat
: Minggiran Baru MJ 2/946 Yogyakarta 55141
Dengan kesimpulan sebagai berikut : Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter umum di RS Atturots Al Islamy dengan hasil BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai dokter jaga IGD di RS Atturots Al Islamy.
Sleman, 30 Mei 2012 Sub Komite Kredensial
dr Bambang Basuki, Sp OG
Penilai : dr Bambang Basuki, Sp OG dr Abdul Latief
KOMITE MEDIK RS ATTUROTS AL ISLAMY FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
Nama Calon NIP/PTT
:
:-
Kompetensi
: DokterUmum/ Dokter Gigi/ DokterSpesialis
Penilai
:
I. N O 1. 2. 3. 4. 5. 6.
KELENGKAPAN DATA DATA
ABSAH
Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang dilegalisir Fotokopi ijazah dokter spesialis/subspesialis yang dilegalisir Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter umum Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru (tiga sertifikat) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Curriculum vitae
II.
TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan spesialis)
N O
KOMPONEN
1. 2. 3.
Pengetahuan medis Keterampilan medis Etika Profesi
SANGAT BAIK
III. 1. 2.
TIDAK
PENILAIAN BAIK KURANG BAIK
BURUK
KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Surat Keterangan Sehat Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Ada/tidak
Penilai,
………………….. Skor Nilai
Sangat baik : 85-100 Baik : 75-84 Kurang baik : 60-74 Buruk : <60
BERITA ACARA
Pada hari ini 29 Mei 2012 Pukul 11.00 bertempat di RS Atturots Al Islamy telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS Atturots Al Islamy yang dilakukan oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf Medis Fungsional Nama
: dr Muhammad Zacky Arda, Sp OG
NIP
:-
Pangkat/golongan
:-
Tempat dan tanggal lahir
: Yogyakarta, 11 Juni 1981
Riwayat Pendidikan
Dokter Umum : Alumni Undip tahun 2006 Dokter Spesialis : Alumni UGM tahun 2012
Alamat
: Jalan Parangtritis 146/158 Yogyakarta
Dengan kesimpulan sebagai berikut : Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter spesialis obgyn di RS Atturots Al Islamy dengan hasil BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai dokter spesialis obgyn di RS Atturots Al Islamy.
Sleman, 30 Mei 2012 Sub Komite Kredensial
dr Bambang Basuki, Sp OG
Penilai : dr Bambang Basuki, Sp OG KOMITE MEDIK RS ATTUROTS AL ISLAMY FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
Nama Calon NIP/PTT
:
:-
Kompetensi
: DokterUmum/ Dokter Gigi/ DokterSpesialis
Penilai
:
I. N O 1. 2. 3. 4. 5. 6.
KELENGKAPAN DATA DATA
ABSAH
Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang dilegalisir Fotokopi ijazah dokter spesialis/subspesialis yang dilegalisir Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter umum Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru (tiga sertifikat) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Curriculum vitae
II.
TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan spesialis)
N O
KOMPONEN
1. 2. 3.
Pengetahuan medis Keterampilan medis Etika Profesi
SANGAT BAIK
III. 1. 2.
TIDAK
PENILAIAN BAIK KURANG BAIK
BURUK
KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Surat Keterangan Sehat Riwayat Penyakit yang pernah diderita
ADA/TIDAK
Penilai,
………………….. Skor Nilai Sangat baik : 85-100 Baik : 75-84 Kurang baik : 60-74 Buruk : <60
SURAT REKOMENDASI
No
:
/Komite Medis/VII/2012/RSAA
Lampiran
:
1. Berita Acara Proses Kredensial 2. Formulir Penilaian Kredensial
Kepada Yth. Direktur RSU Atturots Al Islamy di Sleman
Dengan hormat, Berdasarkan hasil proses kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial Komite Medis RS Atturots Al Islamy maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan : Nama
: dr Adika Mianoki
Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 17 Oktober 2012 Alamat
: Minggiran Baru MJ 2/946 Yogyakarta 55141
Yang bersangkutan memenuhi kualifikasi BAIK sebagai dokter umum/dokter jaga IGD berdasarkan penilaian kesehatan jasmani dan rohani, kompetensi profesi dan etik profesi. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon untuk ditindak lanjuti.
Sleman, 10 Juli 2012
Ketua Komite Medis
dr Dita Ria Selvyana, Sp PD, Msc
SURAT REKOMENDASI
No
:
/Komite Medis/VII/2012/RSAA
Lampiran
: 1. Berita Acara Proses Kredensial 2. Formulir Penilaian Kredensial
Kepada Yth. Direktur RSU Atturots Al Islamy di Sleman
Dengan hormat, Berdasarkan hasil proses kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial Komite Medis RS Atturots Al Islamy maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan : Nama
: dr Muhammad Zacky Arda, Sp OG
Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 11 Juni 1981 Alamat
: Jln. Parangtritis 146/158 Yogyakarta
Yang bersangkutan memenuhi kualifikasi BAIK sebagai Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi berdasarkan penilaian kesehatan jasmani dan rohani, kompetensi profesi dan etik profesi Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon untuk ditindak lanjuti.
Sleman, 10 Juli 2012 Ketua Komite Medis
dr Dita Ria Selvyana, Sp PD, Msc
