UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS POLÍTICAS ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE DERECHO Y CIENCIAS POLÍTICAS
INFORME
BASES PSICOLÓGICAS DEL DELITO, PERSONA NORMAL, PERSONA ANORMA, PERSONA ENFERMA Y ABORDAJE PSIQUIATRICO DE LAS FUNCIONES MENTALES
“
”
AUTORES: 1. ALFARO FIGUEROA KATHERINE 2. BILBAO PERE JHONY 3. GALLARDO AGUIRRE ALEXANDRA 4. VILLACORTA VILLACORT A SÁNCHEZ ROXANA
CURSO: PSIQUIATRIA FORENSE
DOCTORA: AMALIA MENDOZA NAVARRO NAVARRO
TRUJILLO – PERÚ 2017
INTRODUCCIÓN La historia de la humanidad en toda su diversidad ha sido siempre una historia de la conducta del hombre . La conducta humana fue una causa de asombro y a veces de disgusto, incluso de horror, cuando infringía las reglas sagradas, y cuando sucedía esto, el hombre era considerado como un extraño y sometido a un castigo. Al principio se trataba del acto .Pero el acto no podía realizarse sin el agente. Esto es, si se cometía un crimen, se perpetraba por medio de un hombre, y el acto tenía que considerarse como una expresión de su condición psíquica. Esto no implica que el criminal supiera sobre los motivos de su crimen más que cualquier otra persona. En realidad, aun hoy en día, en un homicidio u otro crimen grave, el criminal puede ser incapaz de dar ninguna información sobre la razón verdadera de su acto. Podía recibirse así la impresión de que existía poca o ninguna relación entre el acto y el culpable puesto que el psiquiatra se propone valorar el proceso psicológico del delito, tiene que preguntarse ¿Por qué se cometió el acto delictivo?.Creemos que nuestras reacciones están dirigidas por nuestra inteligencia, pero no cabe duda que en la mayoría de nuestros actos las emociones no están muy alejadas en el fondo. Nuestros actos pueden tener su origen en varios motivos aunque solo una de ellas puede ser consiente. El proceso psicológico subyacente a la conducta humana en general motiva la actitud y la reacción de la persona ante la situación que tiene adelante. Esos supuesto son también ciertos en lo que respecta en los actos definidos en los actos delictuosos o crímenes. A menudo, únicamente penetrando en las capas más profundas de la psique humana podemos hallar los motivos de los cuales el mismo no se ha dado cuenta por mucho tiempo que enlazan al criminal con el pasado. Los individuos que son incapaces de adaptarse emotivamente y cuya conducta es decidida por sus conflictos internos, más bien por las circunstancias sociales, son más frecuentes de lo que pudieran creer. Un muchacho de veinte años después de realizar tres atracos fue arrestado y llevado a prisión. En ella se le entrevisto: en la primera entrevista estaba deprimido no quería hablar y fue incapaz de dar ninguna razón de la comisión de sus atracos, solo hablo de lo muy embriagado que estaba y decía no recordar nada hasta que se despertó a la mañana siguiente en la delegación de policía. En la siguiente entrevista se mostraba mas accesible me acogió amistosamente y me dijo antes de que yo pudiera dirigirle la palabra: “ CREO QUE USTED PUEDE AYUDARME.” Luego afirmo que antes de realizar los
atracos se había sentido deprimido, que su amiga lo había abandonado, que se puso nervioso y bebió algunos tragos. Al día siguiente no acudió al trabajo. Se sentía solitario y abandonado, no pudo dormir y decidió ver a un médico, el cual después de examinarle le aconsejo se hospitalizar. Esto era algo que el no podía permitirse, en su lugar tomo algunas tabletas de un suporifero y durmió durante toda la noche. Sin embargo, estaba todavía inquieto y no volvió al trabajo, pronto se le acabo el dinero y una noche cometió los tres atracos. ¿ que revelaba el pasado de este joven? En entrevistas posteriores me entere de que sus padre eran pobres. Su madre mantenía la casa en la que había dos hermanos mas jóvenes. La madre se había encariñado mucho con este muchacho y el mucho con ella, hasta el punto de estarle completamente subordinado. Él trabajaba a la edad de 16 años y fue el único sostén de la familia. Cada sábado llevaba a su madre lo que había ganado, reservándose para su gastos
personales, después conoció a una muchacha, se enamoró de ella pero la joven no lo acepto por novio porque él tenía que sostener a sus padres y hermanos, ella rompió las relaciones. ¿Qué SUCEDIÓ CON LA PSIQUE DE ESTE JOVEN? Se sentía deprimido y desesperado cuando la muchacha lo abandono. Pero ¿Por qué no había de poder sostener una esposa si era capaz de sostener una familia? Su cariño hacia su madre y su subordinación eran tan fuertes que estos sentimientos decidieron su conducta con respecto a la muchacha. Una vez que hablo de su historia anterior y del significado de su actitud, se revelo con toda claridad. La conducta de una persona empujada al delito solo puede comprenderse en muchos casos en función de su pasado. Un hombre puede no manifestar importantes anomalías psíquicas, pero sin embargo puede ser impulsado al crimen por un impulso inconsciente. Aunque un delincuente puede tener un motivo consiente en su cabeza, también puede estar presente en él un motivo inconsciente, y es este en que muchos casos suministra la fuerza motriz. Todos nuestros actos son la expresión de algo que llevamos dentro. Nuestros actos corresponden al conjunto de nuestra personalidad. Cada delincuente elige su propio tipo de crimen, dependiendo de las circunstancias ejemplo: un ladrón se convierte en asesino motivado por las circunstancias Goethe dijo alguna vez que no existe ningún delito del que no pudiera encontrar en sí mismo la inclinación a cometerlo. Puesto que en todos los seres humanos se halla presente una tendencia hacia el delito, los criminales no son muy diferentes de muchos ciudadanos respetuosos de las leyes, pareciera como si las personas cometieran los delitos no porque la ley alce una barrera contra la conducta antisocial, sino principalmente porque actúan de acuerdo a sus inclinaciones internas . Lo que hay que hacer resaltar es que el delito tiene que considerarse en gran parte como síntoma de una personalidad con desviaciones o anomalías psíquicas. Siendo este el caso, la actitud de la sociedad al infligir un castigo al culpable tiene que modificarse de manera decisiva.
BASES PSICOLÓGICAS DEL DELITO EI estudio de la criminalidad humana es un fenómeno complejo sobre el cual distintas ciencias han ido aportando conocimientos y teorías explicativas respecto a su comprensión, evaluación y tratamiento. La relación entre ellas no ha sido fácil y muchas veces ha representado una oposición en un intento de clarificar el propio campo de estudio. En la actualidad se reconoce la necesidad de observar el comportamiento humano como la consecuencia de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales, y por tanto la obligada necesidad de abordar su comprensión desde una perspectiva pluridisciplinar e integradora. La Psicología como ciencia comparte con otras disciplinas el estudio del comportamiento humano, así como la Criminología y la Sociología, coinciden en su objeto de análisis de la conducta criminal, pero lo hacen desde perspectivas diferentes. A continuación observaremos las principales aportaciones históricas de la Criminología y la Sociología (Soria y Hernández, 1994). El estudio científico de las conductas criminales se inicia dentro de la Criminología en el último tercio del siglo XIX con la Escuela Positiva Italiana. Sus máximos representantes fueron tres autores cuyas aportaciones sobrepasaron la propia disciplina. El primero y más significativo fue Lombroso (1835-1909) con su Tratado Antropológico experimental del hombre delincuente (1876), a continuación encontramos a Ferri (1856-1929) y Garofalo (1852-1934). Todos ellos partidarios de un método empírico inductivo basado en la observación del delincuente y de su medio (Garcia-Pablos de Molina, 1992). Cesare Lombroso defendía que algunas personas nacen con una tendencia innata a la delincuencia. Esta tesis se encuentra muy influida por el darwinismo dominante en la época. Considera que la mayoría de los criminales constituye una subespecie primitiva y degenerada, el «homo delinquens», con caracteres atávicos biológicos y psicológicos, mutación del avanzado «homosapiens», En un intento científico por demostrar estas tesis realiza numerosas mediciones físicas de presos italianos, el mismo se autodenominaba «antropólogo criminal», y distingue una serie de anomalías físicas. En una edición posterior realiza una primera tipología de delincuentes: nato, loco-moral, epiléptico, loco (alienado, alcohólico e histérico), ocasional (pseudocriminal, criminaloide y habitual) y pasional. Las teorías generales sobre el delito, salvo excepciones como Sutherland con la teoría de los delitos de cuello blanco y los modelos psicopatol6gicos del delito, han centrado su interés en la delincuencia común, y no será hasta épocas recientes, como consecuencia de los movimientos sociales generados en contra de estos, cuando algunos teóricos han orientado sus investigaciones hacia delitos no convencionales o de cuello blanco. La Sociología ha aportado su tradicional incidencia sobre los aspectos de relación grupal y el delito. Pero debe reconocerse que sus estudios sobre los procesos sociales que generan y sostienen la criminalidad han resultado fundamentales en el desarrollo de políticas sociales y económicas tendentes a su reducción. Especial atención nos merecen sus aportaciones sobre el delito sexual y el de violencia domestica cuando hacen referencia las relaciones de poder y los valores sociales dominantes,
ya sea generando o admitiendo esta situación. En el seno de la ciencia sociológica observamos diferentes conceptualizaciones: • La corriente estructural frente a la procesal.
La visión estructural posee como objeto de estudio la relación entre los delitos y la organización social; son fundamentales conceptos como desorganización social, anomia, desigualdad de oportunidades y subcultura (discrepancia de normas entre diferentes grupos). Frente a la anterior visión, la procesal pretende explicar cómo la gente se vuelve delincuente, cómo se aprende la conducta criminal. • La visión funcionalista frente a la teoría del conflicto.
Los autores de la primera corriente como Merton y Durkheim sostienen que el delito es esencial para mantener la salud de la sociedad, sirven para identificar lo que es válido y moralmente aceptable. Las personas se vuelven delincuentes porque no han sido adecuadamente socializados. La ley representaría el consenso de los valores comunes. La perspectiva marxista del conflicto fundamenta en la década de los 70 la criminología crítica, según la cual el delito refleja el conflicto entre las clases/grupos sociales y la ley es una manifestación de los valores-intereses de la clase dominante. El delito aparece como una respuesta adaptativa que refleja los valores de los grupos alejados del poder y en consecuencia el control del crimen debe superarse mediante cambios radicales socioeconómicos y del poder.
La contribución de las aéreas de la Psicología al estudio de la criminalidad Las diversas aéreas de la ciencia psicológica han ido realizando aportaciones significativas cada vez mayores a la comprensión del comportamiento criminal. Cuatro de ellas han sido las más relevantes:
La Psicología evolutiva Su aportación ha sido ampliamente reconocida a nivel forense y ha facilitado un conocimiento muy relevante al desarrollo de la personalidad del delincuente. La integración y configuración de la estructura personal en cada uno de nosotros proviene de un conjunto de factores e interacciones que se van produciendo desde la más tierna infancia, así el ser adulto se halla condicionado por elementos previos de desarrollo intelectual, procesos de influencia social e integración de la personalidad. La Psicología evolutiva muestra como existe una influencia significativa entre el desarrollo cognitivo del niño y su entono, así la depravación económica, la ausencia de estimulación cultural, etc. limitan las capacidades biológicas del menor. Dentro de la esfera social, destacan los trabajos sobre los estilos parentales y su relación con el nivel de autoestima posteriormente desarrollado, especialmente con la aparición de la agresión y sus formas expresivas. La integración de la personalidad adulta tiene un momento de especial significación evolutivo,
la adolescencia. Los estudios del comportamiento criminal a lo largo de este periodo son extensos y de gran relevancia. Así se producen los primeros contactos con los sistemas de control social (policía y/o justicia), las relaciones con los grupos de iguales, el consumo de drogas y/o alcohol, etc. Todo ella hace de la adolescencia una etapa crítica a nivel evolutivo y de aparición de conductas criminales. La necesidad de subrayar la propia personalidad en fase de maduración, la ruptura necesaria con el entorno familiar, traumático o no, la inseguridad personal y de abrirse a los retos y demandas de la sociedad conducen al joven a una situación tremendamente confusa, conflictiva y ambivalente.
La Psicología social Es la rama de la Psicología con mayor relevancia en el estudio de la criminalidad y aquella que mayor número de teorías explicativas ha aportado. A continuación se exponen las cinco principales: a) Estudios sobre las actitudes humanas Trabajos iniciales sobre las actitudes humanas establecieron la hipótesis de ser un antecedente de la conducta humana, así una determinada conducta se sustentaba en una actitud personal concreta respecto a un objeto o persona. A finales de la década de los 60 se estableció que solo en escasos casos existía una relación directa entre las actitudes y las conductas expresadas. Dicha contradicción significó una profundización en el análisis de la interacción entre ambas. Actualmente se considera que el comportamiento basado en una actitud depende de un complejo proceso decisional intermedio. b) Teoría de la atribución social Elaborada a finales de la década de los 50 por Leo Festinger, enfatiza en la tendencia de las personas a adscribir siempre una causa a la aparición de una determinada conducta social. La atribución puede aplicarse a factores internos o externos; es decir, cuando un hecho sucede las personas consideramos que su aparición se debe a la mala suerte, al azar, etc., cuestiones externas a la persona que realiza o sufre una situación concreta. Pero también puede atribuirse a ella misma, por su conducta, su carácter, etc., en consecuencia, a causas internas del mismo sujeto. c) Teoría de la disonancia cognitiva Teoría elaborada a finales de los años 50, también por el mismo autor, se puede definir como la tendencia de las personas a tomar una decisión entre cursos de acción alternativos, que son valorados de forma similar por el sujeto, y cuya aceptación de uno y rechazo de otro conlleva una tensión psicológica interna. El elemento clave es que ambas elecciones susceptibles de ser realizadas poseen un grado de atractivo similar. Una vez tomada la decisión, la disonancia sufrida no finaliza, sino que se persiste; para reducirla el sujeto necesita realizar una serie de cambios cognitivos o mentales dirigidos a incrementar la atracción de la decisión tomada y reducir la ignorada. Todo ello produce a la larga un
descenso del malestar psicológico y la desaparición de los sentimientos negativos derivados de la decisión tomada. d)
Estudios sobre procesos grupales
Estos trabajos, desarrollados tempranamente en la década de los 30, muestran como el comportamiento social de los individuos se halla en íntima relación y dependencia con el de otras personas al encontrarse en una situación grupal. Un grupo aparece cuando tres o más personas ven influida su conducta por el resto. En dicho caso se dan un conjunto de fenómenos que provocan una transformación del sujeto, impensable sin la existencia del grupo, así se observan cambios de pensamiento muy significativos. EI más relevante de todos ellos, y con mayor importancia en la conducta criminal, es la influencia social: las personas llegan a realizar auténticos cambios de opinión y de juicio al hallarse en una situación social determinada. e)
Estudios sobre la desindividualizacion social
Este concepto, desarrollado a finales de los 60, se basa en el principio anterior según el cual el comportamiento de una persona en el seno de un grupo es cualitativamente diferente de la conducta individual. Define el fenómeno como aquel proceso psicosocial por el que una persona pierde su identidad personal en el seno de un grupo y, en consecuencia, se «desindividualiza». Para realizarlo la persona reduce su autobservación y, por consiguiente, también restringe su capacidad de control y los sentimientos de culpa y miedo que conllevan determinados comportamientos en una concreta situación social.
La Psicología Biológica Numerosos científicos sociales y psicologos han mostrado resistencia a aceptar los nexos biologicos de la conducta social y por ende criminal. Dicha oposición se basa en reduccionismos científicos extremos que entienden la conducta de forma determinista, es decir, controlada por factores biologicos. Esta posición es difícil de sostener en la actualidad y, por contra, resulta evidente que no solo existe un nexo inextricable con los factores sociales; sino que incluso los avances científicos y socioculturales permiten la manipulación genética y, por tanto, alterar significativamente la concepción de la biología como algo inmutable e inalterable externamente. La visión actual de un interaccionalismo biológico permite comprender que los procesos biológicos se relacionan con el entorno físico-social y con las experiencias psicológicas desarrolladas por el individuo en su seno. Es decir, si bien es evidente que no todas las personas nacen con las mismas posibilidades biológicas, será posteriormente su interacción con el medio lo que determine una expansión de dichas limitaciones o una reducción significativa o total de estas. En su seno se han desarrollado cuatro grandes líneas de investigación:
a) Estudios genéticos lntentan comprender la influencia de la herencia genética en la persona y en su conducta criminal. Resultan famosos los estudios sobre gemelos separados y criados en familias
diferentes, que observan sus similitudes (atribuibles a factores biológicos) y sus diferencias (atribuibles a factores sociales).
b) Estudios sobre adopciones Consisten en analizar los cambios existentes entre niños adoptados por una familia sin antecedentes criminales y cuya familia biológica de procedencia poseía antecedentes criminales. Se trata de observar si los reproducen (factores biológicos) o no (factores sociales.
c) Estudios fisiológicos Analizan los cambios físicos producidos en cuerpo humano como consecuencia de eventos psicológicos. Para su realización se han utilizado diversas medidas fisiológicas, pero entre todas ellas destaca el EEG 0 electroencefalograma. Por ejemplo, al analizar el EEG de personas sometidas a aislamiento puede observarse un enlentecimiento de las ondas cerebrales.
d) Disfunción cerebral En la actualidad existe un acuerdo en considerar la ausencia de relación directa entre afectación neurológica y comportamiento, pero al mismo tiempo que una afectación grave tiene un mayor impacto. Quizás la única excepción es la epilepsia. Su relación con las conductas violentas es algo culturalmente aceptado desde antiguo, pero de ello no puede decirse, tanto por su número relativamente escaso como por la extensión de la agresividad humana, que sea la causa dominante.
La Psicología del comportamiento EI progresivo olvido de la corriente psicoanalista y el desarrollo de la ciencia psicológica basada en la medición y la cuantificación científica conllevaron dirigir su objeto de estudio al comportamiento observable de las personas, más que a los factores inconscientes o introspectivos que lo sostenían. La aparición del conductismo tuvo dos puntos relevantes en el desarrollo de la Psicología criminal:
a) El énfasis en la conducta observable Permitió desarrollar sistemas de evaluación, medida y control muy poderosas basadas en formulaciones estadísticas y modelos experimentales.
b) El énfasis en la validez de las teorías elaboradas Permitió desarrollar y observar la capacidad de las diversas teorías creadas en la predicción del comportamiento humano, lo que generó, en consecuencia, numerosas hipótesis y comprobaciones empíricas. Pero también el estudio de la conducta observada tuvo severas críticas y ella condujo a sus científicos a introducir, progresivamente, los factores cognitivos como fuente de estudio en la predicción del comportamiento humano, superando las
reticencias iniciales y desarrollando nuevos métodos evaluativos, sin ignorar sus fundamentos científicos básicos.
TEORIAS EXPLICATIVAS DELA AGRESION HUMANA Existen distintas teorías explicativas de la agresión elaboradas por la Psicología. En un intento clasificatorio los hemos agrupado en lo siguientes apartados, tomando como referencia los trabajos del psicólogo Ingles Blackburn (1996).
TEORIAS BIOLÓGICAS Los estudios etológicos de Karl Lorenz (1966) sobre la agresividad humana Ie llevan a proponer el instinto universal de agresión. Dicho instinto posee diversas funciones, el control de la población, la selección de los animales mejor dotados para la reproducci6n de la especie, la defensa del territorio y el garantizar la organización social. Lorenz afirma que la necesidad de las personas, al igual que los animales, de descargar la agresividad nos lleva a realizar actos criminales, acciones militares o bien actividades deportivas o de relación social agresivas. Dentro del campo de la Sociobiología, Wilson afirma que las emociones, el autoconocimiento y la conducta se hallan bajo el control de predisposiciones genéticas. Este elemento favorece la mejora en la capacidad de reproducción de la especie, la supervivencia del sujeto en el medio y el altruismo. Según su opinión la agresión expresa una disposición emocional universal, pero que se halla sujeta la adaptación cultural y al aprendizaje individual, es decir, no se encuentra determinada por la biología, pero si condicionada significativamente. En síntesis, todos los seres humanos poseen esta predisposición, pero la agresión no es destructiva, sino que es un adaptación reactiva ante una amenaza a la supervivencia del sujeto y no tanto una erupción de energía espontanea. Tres críticas han recibido la teorías biológicas: la utilización de un concepto territorial de agresión ligado a la visión evolutiva de sus estudios realizados con mamíferos superiores, el relegar los estudios psicofisiológicos que destacan la evidencia de unos sistemas biológicos específicos para la agresión en seres humanos y que sus concepciones conllevan que todo ser humano sea inevitablemente agresivo pues ella relega los avances comportamentales y cognitivos relativos a la capacidad de las personas para aprender y controlar su conducta.
TEORÍAS PSICOSOCIALES El Psicoanálisis Si bien de forma estricta no podemos hablar de una única teoría psicodinámica de la agresión humana, si se asume en su sustrato conjunto la existencia de un instinto 0 drive, en su génesis. En consecuencia, las teorías tienden a focalizar sus intereses en establecer como el drive agresivo se controla o canaliza, a lo largo del proceso de desarrollo de la persona, y como se acomoda y regula por los mecanismos internos del yo y el superyo. Freud veía la agresión como una reacción a la frustración y al dolor. Posteriormente introdujo la noción de Thanatos (instinto de muerte) y Eros (instinto de autopreservacion), con el consiguiente conflicto entre ambos. Psicoanalistas posteriores rechazaron esta visión y
desarrollaron nuevas elaboraciones teóricas. Así los psicólogos del «yo» elaboraron la concepción del desarrollo de la agresión al servicio del yo. Ello significa que la energía puede ser neutralizada o dirigirse a objetivos constructivos. La corriente culturalista analiza, a través de estudios antropológicos de campo, como la agresión aparece íntimamente ligada a factores culturales, en lo que respecta a su aceptación social, las formas expresivas y su cantidad.
Teorías del aprendizaje y el sociocognitivismo social Estas teorías se basan en los modelos, según el condicionamiento operante. La conducta de las personas se controla mediante refuerzos externos y siguiendo el modelado del comportamiento. Las personas desarrollan conductas propias aprendidas mediante la imitación de otras personas que les sirven de modelos. Los primeros estudios sobre la agresión fueron realizados por Dollard y Cols a finales de los años 30, en los que se formulaba la hipótesis de frustración-agresión. Afirmaban que la agresión siempre se produce por frustración y que, a su vez, la frustración siempre provoca agresión. Criticas posteriores a sus afirmaciones les llevaron a una revisión de su teoría inicial y a aceptar que, si bien pueden existir otras causas que provoquen la agresión (insulto, dolor, amenaza a la autoestima, etc.), la frustración es la principal. Posteriores reformulaciones cognitivistas dieron un mayor énfasis a los procesos mentales que se producían previamente a la conducta agresiva ejecutada. Así Berkowitz, en 1989, argumenta que la relación frustración-agresión es un caso especifico de una relación más global entre estimulación aversiva e inclinación agresiva. Bandura, en la década de los 80, realiza la teoría cognitiva más relevante sobre la agresión humana. En su opinión la conducta violenta puede aprenderse también por observación de otras personas que la ejecuten. La probabilidad de desarrollarla o no en una persona dependerá de los estándares de pensamiento que conduzcan a la autorregulación, a la autorrecompensa o al castigo. Afirma que cuando una persona realiza una agresión, tiende a realizar distorsiones cognitivas para evitar los aspectos negativos derivados de esta, y para ella utiliza distorsiones cognitivas, como pueden ser culpar a la víctima o deshumanizarla.
RELACION ENTRE EL ENTORNO SOCIOFAMILIAR Y EL DELITO La Psicología, la Sociología y la Criminología han enfatizado en la relevancia de los factores psicosociales en la génesis de la conducta delictiva, ya que estas afectan de forma significativa al desarrollo de la persona, estudiando el papel desarrollado por la familia, la escuela, el grupo de iguales y el trabajo/matrimonio. Estudios sobre la familia La comparación de los entornos familiares de delincuentes y no delincuentes indica la presencia de condiciones adversas con regularidad. Hasta 1950, los estudios sobre la relación
entre delincuencia y la familia del criminal estuvieron influidos por la concepción psicoanalítica basada en la importancia de los primeros cinco años de vida. Posteriormente, las investigaciones se dirigieron al estudio de la interacción padre-hijo, hasta la etapa de la adolescencia y periodos posteriores, basándose en las perspectivas del aprendizaje social y del control social. Ello también significo un cambio de enfoque basando del análisis de las necesidades emocionales del niño a la transmisión de habilidades y recursos por parte de los miembros de la familia. Los estudios sobre las técnicas disciplinarias familiares en el seno de las familias de delincuentes las describen como duras, punitivas, laxas, erráticas y con un desarrollo muy pobre de las habilidades sociales. Otros estudios analizan las formas de interacción en función de dos dimensiones, el afecto entendido como aceptación y calidez en las relaciones frente a rechazo y la hostilidad, y el control, como demanda y restricción frente a permisibilidad y la ausencia de demandas. De la combinación de dichas dimensiones aparecen cuatro diferentes estilos de relación (Maccoby y Martin, 1983): el autoritativo, donde se produce una relación de aceptación y al mismo tiempo de demanda hacia el niño; el indulgente, que acepta al niño, pero sin formularle ninguna demanda; el autoritario, producido cuando existe un rechazo y al mismo tiempo se producen una serie de demandas, y finalmente el negligente, en el que se conjugan factores de rechazo y de ausencia de demanda. De los cuatro estilos relacionales señalados, la disciplina autoritativa es la que mejor promueve la capacidad de autocontrol y de autoconfianza, por contra, el estilo autoritario posee un impacto negativo sobre el niño y provoca un menor desarrollo moral, un nivel de agresión elevada y una baja autoestima. Sin embargo, una deficiente socialización es la consecuencia del estilo indulgente y negligente. EI conflicto parental, al margen del estilo disciplinario, significa analizar las actitudes mutuas padre-hijo y su valoración actitudinal. Diversas investigaciones demuestran que los padres de delincuentes mostraban actitudes negativas hacia sus hijos por encima de las familias de no delincuentes. Pero dejaban sin clarificar si las interacciones negativas del padre o de la madre eran las más significativas. Analizada la relación desde la perspectiva del delincuente, este también tiende a ofrecer una percepción negativa de su familia. Estudios sobre el abuso infantil indican la existencia de tasas superiores de negligencia y abuso emocional en familias de delincuentes frente a las de no delincuentes. Se ha contrastado ampliamente que los delincuentes suelen proceder de familias rotas, donde se produce la ausencia de uno o más padres naturales. Así, en una encuesta realizada en el ámbito de la justicia juvenil en Florida, durante 1972, se hallo que el 28% de los delincuentes masculinos de raza blanca procedían de familias compuestas por un solo progenitor, mientras que la tasa nacional descendía al 13%; asimismo, en el caso de hombres de raza negra las tasas se situaban en el 59% y 43%, respectivamente. La relación antes descrita por la ruptura de la familia suele producirse más por diversos factores como divorcio, deserción o separación parental que por la muerte de un progenitor. En la ruptura de la familia no solo la pérdida misma de un progenitor resulta crítica, sino que como consecuencia de ella se produce otro conjunto de situaciones traumáticas:
a) Situación conflictiva. La ruptura familiar suele venir precedida o es el resultado de numerosas discordias y enfrentamientos previos entre los progenitores, donde el menor juega un papel de observador activo en las situaciones agresivas que se producen. b) Ausencia de supervisión. La no presencia de la madre en el hogar se relaciona directamente con una ausencia de control sobre el niño y, en consecuencia, provoca una mayor susceptibilidad del grupo de iguales para el desarrollo de conductas antisociales. Los estudios demuestran que los delincuentes presentan con mayor frecuencia padres también delincuentes frente a los no delincuentes. Diversas explicaciones se han dado para explicar este factor. En primer lugar, para algunos autores la asociación anterior reflejaría la existencia de factores genéticos comunes, en cambio para otros es consecuencia del modelo de conducta antisocial exhibido por los padres. Otro correlato de la delincuencia claramente establecido es la pertenencia del sujeto a una familia numerosa, compuesta por cuatro o más hijos. Entre las explicaciones más aceptadas aparecen las dificultades para mantener la disciplina, la disminución en la atención parental recibida y la sugestión al contagio de otros hermanos iniciados en la delincuencia. La relación entre deprivación socioeconómica y delincuencia se halla bien establecida; según las teorías del estrés y la subcultura se produce una adecuación a los estándares y valores atribuidos a la clase trabajadora, entre ellos se incluyen el uso de la disciplina asertiva del poder, la utilización de un estilo restrictivo de comunicación y una orientación hacia el presente más que hacia el futuro.
La escuela y el grupo de iguales La aparición de la delincuencia concede una gran importancia a estos dos factores, especialmente en la fase infantil y juvenil. En un estudio realizado en Cambridge por Farrington (1972) se analizaron seis escuelas de primaria, que no mostraron diferencias significativas entre las tasas de delincuencia subsiguientes de sus pupilos. En cambio, si se hallaron diferencias significativas al analizar las escuelas de niños comprendidos entre los ocho y los diez años: se comprobó que el 44,6% de los niños problemáticos se convirtieron en delincuentes, frente al 3,5% de los menos problemáticos. Farrington sostiene en sus conclusiones que las escuelas por sí mismas tienen un escaso efecto sobre la delincuencia y considera, por contra, que son las características de los niños admitidos en dichas escuelas, posiblemente reflejando criterios parentales, el elemento más relevante. Otro campo de análisis ha demostrado que, si bien los procesos escolares pueden conducir a la marginalidad de ciertos alumnos y en consecuencia facilitar la entrada en la delincuencia, en otros casos inhibe dicha progresión. Respecto al grupo de iguales, numerosos estudios han hallado que es uno de los predictores más importantes de la delincuencia juvenil. Por ejemplo, en un estudio realizado en 1980 en las Salas de Justicia de Maryland se comprobó cómo cerca de las 2/3 partes de los actos criminales cometidos por jóvenes habían sido realizados en pequeños grupos
compuestos por dos o tres sujetos. Diversas explicaciones se han apuntado sobre esta evidencia. Las teorías subculturales sostienen que el grupo de iguales del delincuente causa directamente la delincuencia. La teoría del «strain» considera que el grupo facilita una orientación anti-escuela y produce a medio plazo una discrepancia entre las aspiraciones escolares y el rechazo escolar, 10 que causa como consecuencia una pérdida de autoestima. Finalmente, el aprendizaje social defiende, frente a la teoría de la subcultura delincuencial, que el grupo de apoyo facilita la adquisición, iniciación y mantenimiento de la conducta delictiva, a través del modelado y del refuerzo, mediante la aprobación grupal.
Trabajo y matrimonio Los fracasos en la escuela secundaria conllevan una dificultad de acceso al mundo laboral y, en consecuencia, a la perpetuación de la influencia criminogénica. Así la ausencia de trabajo y las necesidades sociales creadas generan conjuntamente una presión económica que facilita la conducta de criminal Tradicionalmente, se han observado tasas de desempleo elevadas asociadas con una alta delincuencia, pero su asociación a nivel científico no se halla claramente establecida. Lo mismo ocurre con la relación entre conducta criminal y matrimonio, donde no está claro su papel como factor preventivo de la conducta delictiva.
¿QUE ES EL DELITO? Es definido como una conducta, acción u omisión típica (descrita por la ley), antijurídica (contraria a Derecho) y culpable a la que corresponde una sanción denominada pena. Con condiciones objetivas de punibilidad. Supone una conducta infraccional del Derecho penal, es decir, una acción u omisión tipificada y penada por la ley. En sentido amplio, delito es sinónimo de infracción En sentido estricto, delito es una infracción cuyo autor puede ser castigado con penas correcionales, esto es, con pena de prisión y con una multa. Es toda acción u omisión que, por malicia o negligencia culpable, da lugar a un resultado dañoso, estando prevista o tipificada en la ley penal dicha acción u omisión con el señalamiento de la correspondiente pena o castigo. Cuando dicha conducta no alcanza la gravedad precisa para ser calificada como delito, puede encuadrarse en las faltas o delitos menores, cuya tipificación en la ley penal se hace separadamente de los delitos. Cuando la pena venga determinada por la producción de un ulterior resultado más grave, sólo se responderá de éste si se hubiere causado, al menos, por culpa. Se dice que hay delito doloso cuando el autor del mismo ha querido el resultado dañoso; cuando no se quiere dicho resultado, pero tampoco se evita, se dice que hay delito culposo. Es delito de comisión el que conlleva una actividad del autor que modifica la realidad circundante; y se habla de delito de
omisión cuando la conducta delictiva del autor ha consistido en un no hacer o abstención de actividad.
Partiendo tanto del fin perseguido como de la idea inspiradora. Podemos reunir las definiciones en dos grandes grupos: a) definiciones prejurídicas o condicionantes de las legislaciones; b) definiciones dogmáticas, referidas a una legislación positiva. Dentro de las primeras, distinguimos las que tienen una fundamentación filosófico-jurídica, de las que responden a un enfoque puramente sociológico o naturalista el derecho natural alcanza su nivel más alto en nuestra ciencia a través de la definición de Carrara, formulada en éstos términos: " infracción de la ley del estado, promulgada para proteger la seguridad de los ciudadanos, resultantes de un acto externo del hombre, positivo o negativo, moralmente imputable y políticamente dañoso".
PERSONA NORMAL, ANORMAL Y ENFERMO
QUÉ ES NORMAL EN PSICOLOGÍA Definir de forma clara e inequívoca el concepto de normalidad aplicado a la vida psíquica es algo ciertamente difícil. Los límites entre normal y anormal no están definidos, y en su delimitación influyen tantos factores cuantitativos como cualitativos. Del concepto teórico de normalidad deriva su aplicación práctica, por la que decidimos si «esta persona es normal o no», y, posteriormente, afirmamos si está sana o enferma. Muchas veces se acude a psiquiatras y psicólogos para que determinen la normalidad y la salud mental de un sujeto a la hora de seleccionarlo para un trabajo, proponerlo para un puesto de responsabilidad, enjuiciarlo por un delito que ha cometido, valorar su imputabilidad... Es entonces cuando entra en juego el concepto de normalidad. La definición de normalidad se realiza desde cuatro perspectivas distintas que se complementan entre sí: — Normalidad como salud. Esta idea deriva del enfoque médico tradicional: «uno es normal
cuando está sano»; lo «normal» es que la mayor parte de la gente no padezca enfermedades; en cuanto aparecen síntomas y signos patológicos el individuo se aparta de la normalidad. En el terreno de la psiquiatría ocurre lo mismo: una persona se considera normal mientras no presente síntomas de perturbaciones psíquicas, tipo depresiones profundas, reacciones vivenciales anómalas, etc. La forma más simplista de esta perspectiva la dio Romano (1950), que afirmó que una persona está sana cuando se encuentra razonablemente libre de dolores, molestias e incapacidades.
— Normalidad como utopía. Es lo ideal, lo óptimo, cuando todos los elementos del cuerpo, y
en este caso de la mente, trabajan de forma más armoniosa y perfecta. Esto es, como su propia definición dice, una utopía. Ya Freud afirmó: «Un YO normal es, como la normalidad en general, una ficción ideal.» — Normalidad como promedio. Esta perspectiva se basa en el principio de «la curva de
campana» que maneja la estadística. Lo que todo el mundo hace, tiene o es, se considera lo normal. Este concepto de normalidad es el que se emplea en los test: tras aplicarlos a muchas personas, se obtienen los valores promedios y alrededor de ellos se estructuran las puntuaciones normales y anormales. Hoy en día se emplea cada vez más esta orientación, así como los tests y otras pruebas de valoración objetivas. — Normalidad como sistema de transacción. Según esta perspectiva, la conducta normal es el
resultado de una serie de sistemas que interactúan. Con esto se da a entender que hay cambios temporales en la situación de una persona que entran dentro de la normalidad. La normalidad no es estática, sino que varía con el tiempo. Vamos a ver algunos ejemplos. Uno de los más ilustrativos es el de la caries dental. Lo normal y sano es no tenerla, pero el problema es tan frecuente que se considera como normal tener alguna. Entran en juego la norma como salud y la norma como promedio. También interviene la norma como sistema de transacción ya que al reparar la caries, desaparece, luego es algo temporal. Otro ejemplo sería la tristeza, que no la depresión. Todo individuo puede atravesar una fase de tristeza, por ejemplo, tras un grave contratiempo o la muerte de un ser querido: es una tristeza comprensible, que pasa y no llega a constituir una enfermedad.
¿QUE ES ANORMAL EN PSICOLOGIA? La personalidad puede experimentar perturbaciones que alteren su normalidad y la presenten como incoherente y desequilibrada. Este es el caso de las personalidades anormales o psicopáticas que, sin embargo, no constituyen propiamente enfermedades mentales. Sus características son: •Es incapaz de adaptarse al ambiente social Es inestable y
desproporcionada en sus reacciones afectivas o sentimentales •Es voluble, pues cambia constantemente de objetivos •No es objetiva en sus juicios, es decir, sus juicios no se ajustan a la realidad, sino mas bien son arbitrarias • No puede frenar debidamente sus caprichos y apetitos •Presenta un marcado contraste entre lo que aparenta ante los demás y lo que
efectivamente es, esto se debe a su afán de engañarse a mi misma y a los demás •Tiene muy poca capacidad para amar y apreciar el valor de las demás personas Las formas extremas de conducta anormal se pueden reconocer fácilmente, pero la línea de demarcación precisa entre lo normal y lo que no lo es resulta mucho menos clara. • Las definiciones psicológicas de la conducta anormal resaltan la utilidad real de la conducta – si la conducta causa un malestar significativo o impide alcanzar metas importantes, o
desarrollar relaciones significativas, entonces se considera disfuncional o merecedora de tratamiento-. Esta orientación tiene dificultades para abordar a aquellas personas que carecen de conciencia de sus problemas.
• Las definiciones médicas de la conducta anormal la consideran como síntoma de una
enfermedad subyacente, cuya causa puede, o no, ser conocida. Es decir, la conducta se considera anormal si se estima provocada por una enfermedad mental, tales como la esquizofrenia, la depresión o la ansiedad. El énfasis se sitúa sobre el diagnóstico preciso de la enfermedad, para determinar el tratamiento adecuado, habitualmente farmacológico. El modelo médico ha sido criticado por ignorar los efectos del entorno e la persona y por socavar la responsabilidad personal. • Las normas estadísticas y sociales, afirman que la conducta estadísticamente poco frecuente
se considera anormal. La conducta que se desvía de lo típico en un cierto contexto social se considera anormal, pese a que este enfoque tiene en cuenta el entorno de la persona, es dependiente de las actitudes morales y sociales dominantes. Ejem: que una persona tenga depresión ante una pérdida de un ser querido se considera normal, pero no cuando le toca la lotería… • Los enfoques existenciales consideran la conducta anormal como respuesta inevitable a un
mundo anormal, sean en términos del entorno inmediato, como la familia o en términos sociales. • Los enfoques normalizadores basados en la salud.
Considera que la salud mental incluye características como una percepción precisa de la realidad, un cierto nivel de autoconocimiento y conciencia de los propios sentimientos y motivaciones, la autonomía y la confianza en la capacidad de ejercer autocontrol, la apreciación de los propios méritos y l auto aceptación, la capacidad de establecer relaciones satisfactorias que no sean destructivas para ninguno de los participantes y la capacidad de actuar con cierta competencia en el propio ambiente.
PERSONA ENFERMA La palabra enfermo es un adjetivo de tipo calificativo que se utiliza para designar el estado de salud de una persona que se ve alterado por la presencia de alguna enfermedad, patología o dolencia. Usualmente se suele asociar a la palabra enfermo con estados gripales o de dolencias físicas pero en términos correctos, la palabra puede aplicarse para cualquier alteración a la salud, sea esta física, social o mental. En el lenguaje coloquial, el término puede ser usado despectivamente para hacer referencia a una persona que no está en su sano juicio. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, el estado de salud es el de bienestar completo e íntegro de una persona, lo cual significa que cualquier alteración al estado físico, mental o social de una persona puede representar un estado de enfermedad. Es más claro asociar la noción de enfermedad con algún problema físico como por ejemplo una gripe, pero en la práctica una alteración a la salud mental, como por ejemplo la paranoia, también puede ser encuadrada dentro del marco de la enfermedad y permitiría que al menos técnicamente una persona con ese estado de salud pueda ser considerado enfermo.
Para la ciencia y la medicina es fácil establecer el estado de enfermedad de una persona de acuerdo a los parámetros que presenta o a los síntomas que la enfermedad en sí puede demostrar en la persona. Así, es fácil diagnosticar una enfermedad virósica de acuerdo a la sintomatología que el cuerpo presenta. Del mismo modo, la forma de expresarse y las experiencias de una persona también permiten conocer su estado de salud mental. Sin embargo, muchas veces la ciencia no encuentra respuestas a diversos estados de enfermedad en los que la persona visiblemente no puede ser considerada sana pero sobre la cual no se puede realizar un diagnóstico seguro dependiendo de la combinación específica y particular de síntomas. También dependiendo del tipo de enfermedad de la que se hable, la persona puede seguir estando enferma por un período variable de tiempo. Así, las enfermedades físicas, mentales o sociales pueden ser crónicas o agudas, siendo las primeras aquellas a las que la persona deberá enfrentarse por el resto de su vida y las segundas aquellas que pueden ser efectivamente curadas y desaparecer.
LAS FUNCIONES MENTALES
“El hombre tiene un cerebro que puede y debe conocer, pues es exclusivamente a través de él
que puede obtener placeres, alegrías, risas, amor; como también lágrimas, odio y tristeza, así como las impresiones del mundo interior y exterior. El cerebro hace al hombre sabio o bruto, sano o loco… mediante el cerebro sentimos miedo, delirios y pasiones; las cuales podemos padecer de día y de noche, de niño y de viejo. Es el órgano responsable de las acciones buenas y malas…”
Hipócrates
En el cerebro ocurren, todas las funciones mentales y cognitivas que incluyen la conciencia, percepción, memoria, aprendizaje, entendimiento, raciocinio, pensamientos, imaginación, creatividad, voluntad, emociones, intuición, espiritualidad, lenguaje, comunicación y ubicación temporo-espacial. La función mental integra, analiza y compara todo tipo de información externa o interna para sacar conclusiones, crear nuevas ideas, comunicarlas, dirigir el funcionamiento de otros órganos, decidir y tomar acciones voluntarias o involuntarias que afectan nuestra conducta, a otras personas, al medio que nos rodea y posiblemente al cosmos. El cerebro es creativo y capaz de producir ideas que transforman nuestro mundo y universo. Las funciones mentales dan estructura a la personalidad, conducta y comportamiento de los individuos, familias y grupos sociales. •
Para Vigotsky existe dos tipos: las inferiores y las superiores.
Las funciones mentales inferiores, son aquellas con las que nacemos, son las funciones naturales y están determinadas genéticamente. El comportamiento derivado de estas funciones es limitado; está condicionado por lo que podemos hacer. Las funciones mentales superiores, se adquieren y se desarrollan a través de la interacción social. Puesto que el individuo se encuentra en una sociedad específica con una cultura concreta, estas funciones están determinadas por la forma de ser de esa sociedad. Las funciones mentales superiores son mediadas culturalmente. El comportamiento derivado de Las funciones mentales superiores está abierto a mayores posibilidades. El conocimiento es resultado de la interacción social; en la interacción con los demás adquirimos conciencia de nosotros, aprendemos el uso de los símbolos que, a su vez, nos permiten pensar en formas cada vez más complejas. El médico Franz Gull en 1810, fue el primero en afirmar que las funciones mentales son procesos fisiológicos que ocurren en el cerebro y que dichas funciones se pueden localizar en las diferentes regiones de la corteza cerebral. •
En 1851 Pierre Paul Brocca afirmó que, una manera de ubicar las regiones cerebrales encargadas de las diferentes funciones mentales era, haciendo correlaciones clínicopatológicas. •
ABORDAJE PSIQUIATRICO DE LAS FUNCIONES MENTALES
EXAMEN MENTAL El examen mental es una técnica que debería manejar todo médico clínico, ya que le permitirá tener un diagnóstico más preciso sobre los síndromes psiquiátricos de su paciente. Se realiza después de haber obtenido sufriente información sobre el motivo de consulta y la evolución de los síntomas y signos que presenta. Evaluación del estado mental actual del paciente a través de la entrevista, la observación y la información aportada por algún familiar o amigo. Se debe realizar, en lo posible, en condiciones de comodidad, tanto para el paciente como para el médico. Decimos “en lo posible”, porque sabemos que son muchas la s situaciones en las cuales los ambientes (por ejemplo salas de emergencia) no permiten esta mínima comodidad. Es importante que el paciente sienta que se le presta atención, se le respeta, se le trata con dignidad y confidencialidad. Es necesario además que se disponga de suficiente tiempo.
A continuación en el siguiente grafico se pueden observar las clases de pruebas que se pueden aplicar para poder abordar de manera profesional las funciones mentales SÍNTOMAS
OBSERVACIÓN CONVERSACIÓN
CONCIENCIA X PERCEPCIÓN VOLUNTAD INTELIGENCIA PENSAMIENTO AFECTIVIDAD X INSTINTOS X ATENCIÓN MEMORIA
X X X X X X X
EXPLORACIÓN INFORMACIÓN ACTIVA EXTERNA X X X X X X X X X
Un examen mental básico debe contener los siguientes elementos:
CONCIENCIA Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas). Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿Qué edad tiene? ¿En qué trabaja? ¿Con quién vive?... •
Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?... •
Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?... •
Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? •
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoideos.
MEMORIA Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. •
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día. •
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos. •
ATENCIÓN Se explora observando la capacidad que tiene el paciente de mantener una conversación coherente con el entrevistador, si se distrae fácilmente o si es capaz de concentrarse en el tema que se está tratando, si nos sigue con su mirada o si no lo hace. Pídale que nombre los días de la semana en orden inverso (domingo, sábado, viernes, jueves, miércoles, etc.) si el paciente tiene dificultades en la atención no podrá llevar una secuencia adecuada, cometerá errores. Si tiene dificultad en concentrarse se dice que está HIPOPROSÉXICO o APROSEXICO.
PENSAMIENTO Dos aspectos son los más explorados del pensamiento: el CURSO y el CONTENIDO. CURSO DEL PENSAMIENTO: se debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es demasiado rápido le llamamos TAQUIPSIQUIA y si es demasiado lento se le dice BRADIPSIQUIA. También evaluamos la forma como organiza sus ideas, es decir si el curso del pensamiento permite comprender lo que el paciente desea plantear. Si expresa una serie de palabras sin sentido, decimos que el curso es INCOHERENTE. Si cambia de tópico o tema muy frecuentemente decimos que está DISGREGADO. Si detiene el curso del pensamiento por unos segundos y cambia el tema hablamos de BLOQUEO DE PENSAMIENTO. Si la persona abunda en detalles sin necesidad, se dice que es un pensamiento PROLIJO.
El curso del pensamiento se evalúa simultáneamente con el habla. Es decir la evaluación del habla es lo que nos permitirá evaluar el curso de pensamiento ya que el habla es la expresión externa del pensamiento. Para evaluar el contenido del pensamiento se debe ser muy delicado con el paciente, muchas veces son los familiares los que informan sobre estas ideas delirantes. Una manera de abordarlos es preguntarle si ha tenido recientemente alguna preocupación y si logamos entrar en confianza con el paciente podemos preguntarle, con cierto tacto, por sus ideas delirantes pero sin tratar de descalificárselas de plano, aunque si se le puede pedir criterios de realidad sobre las mismas, por ejemplo “¿ por qué cree usted que le quieren hacer daño? O ¿por qué dice que es el rey? ¿Cómo obtuvo ese título? Nunca decirle que no es cierto lo que dice, porque el paciente está convencido de ello. Muchas veces, a partir de la conducta y la expresión de la cara, se puede deducir la presencia de delirios. Por ejemplo una persona que cree que lo persiguen para matarlo se esconde, se protege, expresa miedo o ira, no quiere salir de su habitación. Una persona que cree que es un militar de alta graduación se viste con prendas militares o adopta conductas propias de orden militar como el saludo militar o la marcha. También puede ser que tenga conductas mágicoreligiosas como ritos, oraciones, etc. En alguna oportunidad hemos visto a pacientes llorar porque les falta un órgano como el corazón. A estos fenómenos se les conoce como CONDUCTAS DELIRANTES.
PERCEPCIÓN O SENSOPERCEPCIÓN La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis. Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
AFECTIVIDAD La apariencia del paciente, sus movimientos, postura, expresión facial y comportamiento general, son importantes indicios de la afectividad de este. Pero además se debe preguntar siempre como se siente, como está su ánimo y su humor. Preguntar si se siente triste, ansioso, con miedo, molesto. Si está de buen humor. Observe también si el estado emocional cambia o se mantiene constante durante la entrevista. También es importante observar si su apariencia coincide con el humor que dice tener. Note si hay labilidad o inestabilidad en su
estado emocional. Observe si su apariencia es cónsona emocionalmente con el contexto o si su apariencia es vacía emocionalmente, rígida, seria e inexpresiva. Debe indicarse el estado afectivo del paciente con la terminología que mejor lo defina: tristeza, alegría, irritabilidad, rabia, miedo o angustia, labilidad emocional, aplanamiento afectivo o anhedonia.
INTELIGENCIA Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: •
- semejanzas (ejem: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). - diferencias (ejem: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?). - sentido de un proverbio (ejem: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). •
Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...). - inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.). - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.). Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados. •
La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad. LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA
La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la
hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mútua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle . Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal , por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.
Resumiendo, podríamos decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:
Obtener información sobre el padecimiento del paciente: sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.
TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva
El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto .
Estructurada o semiestructurada
Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico sindrómico, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta. PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA CURSO DE LA ENTREVISTA
Fase inicial
La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta . Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial . A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algún punto del relato.
Fase intermedia
Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente , a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente" . Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos .
Fase final
En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso. TECNICAS E INSTRUMENTOS ASOCIADOS A LA ENTREVISTA PSICOLOGICA Existen varias técnicas e instrumentos que sirven para complementar la información recogida con la entrevista; y estas son: La observación conductual: es aquel método que procura detectar el significado de una conducta evitando manipularla registrándola a través del sistema más adecuado para su posterior interpretación. Constituye un método directo de recogida de información, centrado en las conductas externas y que permite recoger esa información en medio natural del cliente. La auto observación: consiste en atender premeditadamente a la propia conducta y además registrarla mediante un método previamente establecido. Autobservacion es el procedimiento que una persona emplea para observarse a sí misma, para darse cuenta de sus propias conductas, pensamientos, conocimientos, habilidades, actitudes, sentimientos, movimientos, etc. El registro de conductas (sea verbal o físico): es utilizado luego de la observación de tales conductas para que queden representadas y se puedan investigar posteriormente. Para ello utilizaremos papel y lápiz, sonido, video o todos en conjunto. Un registro es cualquier procedimiento que permite recolectar y almacenar datos acerca de la ocurrencia de la conducta. El auto- registro: supone registrar la propia conducta observada, mediante algún procedimiento previamente establecido. Los test psicológicos: que por definición se consideran un conjunto de estímulos organizados o no y cuya finalidad es ubicar el lugar que ocupa un individuo dentro de un grupo de individuos de su misma población con respecto a un constructo como personalidad, inteligencia, etc.
ANEXO:
1¿Crees que la rama de psicología tiene relevancia con el estudio de la criminalidad?
2. Marca la alternativa que no corresponda a una función mental. a) conciencia b) aprendizaje c) imaginación d) alimentación
3. Crees tú que todo médico clínico debe manejar la técnica del examen mental?
4. Para evaluar la capacidad de orientarse se investigan aspectos como las siguientes alternativas marcar la incorrecta: a) ¿Cómo se llama? b) ¿Qué edad tiene? c) ¿En qué trabaja? d) ¿Qué comió hoy?
1.- Marca la respuesta incorrecta. El desarrollo de la personalidad depende: A) A los factores biológicos B) entorno familiar C) factores físicos D) entorno social 2.- ¿Que es el examen mental? A) Técnica que permite tener un diagnóstico más preciso de los síndromes psiquiátricos B) Técnica que estudia las funciones mentales C) Técnica que estudia las perturbaciones que alteran la normalidad de las personas D) Todas las anteriores
3. Marca la alternativa que no corresponda a una función mental. A) conciencia B) aprendizaje C) imaginación D) alimentación 4.- ¿Cuáles son las teorías explicativa de la a gresión humana? A) Teoría sobre la familia
B) Teoría sobre la ausencia de la supervisión de los padres C) Teoría psicosocial y biológica D) Ninguna de las anteriores.
CASO: Valoración de acoso laboral (Peritaje en el ámbito social). Este caso proviene de un Juzgado de Instrucción donde el denunciante, Pedro (42 años), interpone una querella contra su centro de trabajo, superiores y compañeros. La denuncia es por acoso laboral. El supuesto acoso se inicia muchos años atrás. Se adjunta un amplio expediente donde se detallan de forma pormenorizada las denuncias previas a la empresa. El motivo de la queja de Pedro sería de acoso laboral y la forma de acoso sería la de determinadas insinuaciones o hechos que él dice que eluden a su condición de homosexual, lo niega, rumores a sus espaldas en este sentido y acciones de tipo obsceno del mismo signo a cargo de los compañeros. Con toda esta situación, Pedro lleva varios años con tratamiento psiquiátrico por ansiedad-depresión. Los informes psiquiátricos se conectan con la supuesta situación de acoso laboral. Así pues, se solicita judicialmente que un especialista en psicología proceda a hacer un reconocimiento del estado mental de Pedro como "lesionado". En este caso se observa que Pedro no presenta antecedentes psiquiátricos ni psicológicos anteriores al presente episodio. Proviene de una familia numerosa de clase media. No existen antecedentes familiares ni personales relacionados con la presente denuncia excepto esquizofrenia paranoide en uno de los hermanos y un tío paterno. La metodología utilizada en este procedimiento fue la siguiente: revisión exhaustiva de toda la información que se presenta de oficio, entrevista evaluativa individual con Pere y administración a Pedro de diversas pruebas psicodiagnósticas. De esta manera, los resultados obtenidos a lo largo del procedimiento pericial fueron los siguientes: 1. Pedro es siendo subjetivamente "acosado" en el ámbito laboral, lo que le aboca a seguir un tratamiento psiquiátrico y psicológico. 2. Se trataría de una supuesta víctima que en el momento actual, 10 años después de haber iniciado el citado acoso, aunque sigue trabajando en el mismo centro de trabajo donde se habría iniciado la problemática. 3. Observando las vivencias actuales en torno a la eclosión del conflicto, desarrollo y enlace final (denuncia), observamos que el relato es parcialmente confundido, mal sistematizado, como de hecho se expone en el informe del psicoterapeuta que lo trata. También observamos que esta ligera confusión se basa en que el propio Pedro informa que sus sospechas - reducidas al ámbito de la supuesta homosexualidad-, no se basan en percepciones, por tanto, no puede existir trastorno sensoperceptivo y estamos descartando la existencia de un proceso del tipo esquizofrenia, lo que tiene antecedentes familiares directos. Las sospechas iniciales se basan en "sentir" o "intuir" en todo caso "miradas" que son interpretadas con intencionalidad sexual. 4. Desde un punto de vista clínico la vivencia intencional, recurrente, no basada en principio con percepciones reales, que luego se van complicando en el tiempo, nos sitúa de lleno en el ámbito de la posible interpretación de estímulos que pueden ser neutras y que en el caso de la
existencia de un delirio de tipo primario, viene acompañado por una gran angustia , confusión por las vivencias de lo que está sucediendo, falta de un delirio bien sistematizado inicialmente e implicación progresiva de personas y hechos que dan básicamente sentido a las vivencias persecutorias. 5. Al margen de los hechos objetivos de los que fuera víctima en Pedro, el que se podría afirmar es que en la base de eclosión de estos, se encuentra un delirio primario, paranoia, trastorno delirante según el DSM-IV. Por tanto, en este caso concreto, se extrajeron las siguientes conclusiones: 1. Pedro presenta una personalidad paranoide y ha desarrollado un delirio primario, trastorno delirante, sobre una personalidad premórbida, sin base en alteraciones en la sensopercepción, y si en base a ideas de perjuicio de tipo paranoide. 2. Pedro presenta una carencia de conciencia de enfermedad, habiendo elaborado entorno estas ideas un delirio que es irreducible a la argumentación lógica y se mantiene a lo largo de los últimos diez años. 3. El tipo de problemática referida podría provocar, por reacción al propio ambiente para el que se siente perseguido, algunas manifestaciones efectivamente despreciativas, humillantes, tendentes a aislarlo, lo que genera una retroalimentación de las propias vivencias de persecución. 4. Pedro, que presenta antecedentes familiares de esquizofrenia paranoide, es una persona vulnerable a presentar el tipo de trastorno que presenta frente al estrés. 5. Pedro debe ser tratado psiquiátricamente. 6. El presente informe es de tipo confidencial, no debe ser transmitido a lo informado y sí a los familiares ya las autoridades pertinentes. 7. El delirio primario de tipo paranoide siempre implica un riesgo de reacción violenta si lo informado se sintiera amenazado.
