base de nutrição clinica

 Terceira  T erceira Edição

Editor Responsável      ^

Lubos Sobotka

Editores Convidados

Simon P. Allison Peter Fürst Rémy Meier Marek Pertkiewicz Peter Soeters

A editora e os autores deste livro investiram os maiores esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a nutrição clínica uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Do original:  Basics in Clinical Nutrition

Copyright © Publishing House Galén Bases da Nutrição Clínica Copyright © 2008 Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral ISBN 978-85-7771-014-0 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora.  Produção

Equipe Rubio Capa

Bernard Design  Editoração eletrônica

EDEL Sobotka, Luboš (ed.) Bases da nutrição clínica. 3. ed. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008. Inclui bibliografia. ISBN: 978-85-7771-014-0 1. Nutrição clínica. 2. Dietoterapia. I. Faintuch, Joel (ed.). II. Barbosa e Silva, Maria Cristina G. (ed.) III. Título. CDD 615.854

Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97/203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 – 2262-1783 E-mail: [email protected] www.rubio.com.br Impresso no Brasil  Printed in Brazil 

EDITOR RESPONSÁVEL Luboš Sobotka, MD, PhD Professor de Clínica Médica, Chefe do Departamento de Cuidados Metabólicos e Gerontologia, Faculdade de Medicina, Universidade Charles, Hradec Králové, República Checa

EDITORES CONVIDADOS Simon P. Allison, MD, FRCP Professor de Nutrição Clínica, Unidade de Nutrição e Investigação Clínica, Hospital Universitário, Nottingham, Reino Unido

Peter Fürst, MD, PhD Professor de Bioquímica Nutricional, Instituto de Ciência Nutricional, Universidade Rheimische Friedrich-Wilhelms, Bonn, Alemanha

Rémy F. Meier, MD Professor Associado de Clínica Médica, Chefe do Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição, Hospital Universitário, Liestal, Suíça

Marek Pertkiewicz, MD, PhD Professor Associado de Cirurgia, Departamento de Nutrição e Cirurgia, Universidade Médica de Varsóvia, Hospital Universitário Prof. W. Orlowski, Varsóvia, Polônia

Peter B. Soeters, MD, PhD Professor de Cirurgia, Departamento de Cirurgia, Hospital Acadêmico de Maastricht, Maastricht, Holanda

Co-editores Simon P. Allison, MD, FRCP Professor de Nutrição Clínica, Unidade de Nutrição e Investigação Clínica, Hospital Universitário, Nottingham, Reino Unido.

Nicolaas E. P. Deutz, MD, PhD Professor Associado, Departamento de Cirurgia, Universidade de Maastricht, Holanda.

Karin Barendregt, MSc Nutricionista da Equipe de Suporte Nutricional. Departamento de Dietética, Hospital Acadêmico de Maastricht, Maastricht, Holanda.

Erno Dardai, MD, PhD Chefe do Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva, Hospital St. Stephen, Budapest, Hungria.

† Michael I. Barnett, PhD, FR PharmS, DSc Escola Galesa de Farmácia, Universidade de Cardiff, Cardiff, Reino Unido. Mette M. Berger, MD, PhD Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica e Centro de Queimados, Departamento de Cirurgia, CHUV, Lausanne, Suíça. Gyorgy Bodoky, MD, PhD Professor de Oncologia, Departamento de Oncologia, Hospital Universitário St. Laszlo, Budapest, Hungria. Federico Bozzetti, MD Chefe do Departamento de Cirurgia, Hospital de Prato, Prato, Itália. Maria E. Camilo, MD, PhD Professora de Medicina e Nutrição, Chefe da Unidade de Pesquisa em Nutrição e Metabolismo, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal.  Yvon A. Carpentier, MD Professor de Bioquímica Patológica e Nutrição, Diretor, Laboratório L. Deloyers de Cirurgia Experimental, Universidade Livre de Bruxelas, Bélgica.

Wilfred Druml, MD Professor de Clínica Médica, Departamento de Medicina III, Divisão de Nefrologia, Universidade de Viena e Hospital Geral de Viena, Áustria. Stanley J. Dudrick, MD, FACS Professor de Cirurgia, Chefe do Departamento de Cirurgia e Diretor do Programa de Cirurgia, Hospital St. Mary’s, Waterbury, Escola de Medicina da Universidade Yale, New Haven, CT, USA.  Yves M. Dupertuis, PhD Biólogo, Departamento de Nutrição Clínica, Hospital Universitário de Genebra, Suíça. Eric Fontaine, MD, PhD Professor associado de Clínica Médica, Departamento de Medicina Aguda Especializada, Unidade de Nutrição Parenteral, Universidade Joseph Fourier, Grenoble, França. Peter Fürst, MD, PhD Professor de Bioquímica Nutricional, Instituto de Ciência Nutricional, Universidade Renana Friedrich-Wilhelms, Bonn, Alemanha. Wim G. van Gemert, MD, PhD Cirurgia Colorretal, Gastrintestinal e Pediátrica, Hospital Acadêmico de Maastricht, Holanda.

René L. Chioléro, MD, PhD Professor de Clínica Médica, Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica, Departamento de Cirurgia, CHUV, Lausanne, Suíça.

Laurence Genton Research Fellow, Departamento de Nutrição Clínica, Hospital Universitário de Genebra, Suíça.

Allan Cosslett, PhD, BPharm, MRPharmS Professor Assistente, Escola Galesa de Farmácia, Cardiff, Reino Unido.

Olivier Goulet, MD, PhD Professor de Pediatria, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Necker Enfants Malades, Paris, França.

Luc Cynober, PharmD, PhD Professor de Nutrição Biológica, Laboratório de Bioquímica Place Du Parvis Notre-Dame, Laboratório de Biologia Nutricional, Universidade de Paris 5, Paris, França.

Robert F. Grimble, BSc, PhD, RNutr Professor de Nutrição, Divisão de Origens Desenvolvimentais da Saúde e da Doença, Escola de Medicina, Universidade de Southampton, Reino Unido.

Folke Hammarqvist, MD, PhD Professor Associado de Cirurgia, Departamento de Cirurgia e Gastroenterologia, Hospital Universitário Karolinska Huddinge, Centro para Ciência da Saúde, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suécia. Laszlo Harsanyi, MD, PhD Professor Associado de Cirurgia, 1o Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade Semmelweis, Budapest, Hungria. Pat Howard Chefe do Serviço de Nutrição e Dietética, United Bristol Healthcare NHS Trust, Enfermaria Real de Bristol, Reino Unido. Philippe Jolliet, MD Professor Associado, Unidade Intensiva Médica, Hospital Universitário de Genebra, Suíça. Cora F. Jonkers-Schuitema, RD Nutricionista da Equipe de Suporte Nutricional, Centro Médico Acadêmico, Amsterdam, Holanda. Luiza Kent-Smith, RD, PhD Professora Acadêmica e Chefe Acadêmica, Faculdade de Nutrição e Ciência dos Alimentos, Universidade do Porto, Portugal. Berthold Koletzko, MD Professor de Pediatria, Chefe da Divisão de Nutrição e Enfermidades Metabólicas, Hospital Pediátrico Dr. von Hauner, Universidade de Munique, Alemanha. Jens Kondrup, MD, Dr Med Sci Professor de Nutrição Clínica, Departamento de Nutrição Humana, Universidade Real Veterinária e Agrícola Frederiksberg C, Médico Sênior, Unidade de Nutrição Clínica, Hospital Universitário Rigshospitalet, Copenhagen, Dinamarca. Alessandro Laviano, MD Professor Assistente de Clínica Médica, Departamento de Clínica Médica, Universidade La Sapienza, Roma, Itália. Xavier Leverve, MD, PhD Professor de Nutrição, Laboratório de Bioenergética Fundamental e Aplicada, Universidade Joseph Fourier, Grenoble, Diretor Científico, Instituto Nacional de Nutrição Humana e Segurança dos Alimentos, Paris, França. Olle Ljungqvist, MD, PhD Professor Associado de Cirurgia, Chefe do Centro de Doença Gastrointestinal, Instituto Karolinska, Hospital Ersta, Estocolmo, Suécia.

Herbert Lochs, MD, PhD Professor de Clínica Médica, Chefe da Clínica de Gastroenterologia, Hepatologia e Endocrinologia, Charité, Universidade Humboldt, Berlim, Alemanha. Jan Maˇnák, MD, PhD Departamento de Cuidados Metabólicos e Gerontologia, Faculdade de Medicina, Universidade Charles, Hradec Králové, República Checa. Maarten F. von Meyenfeldt, MD, PhD Professor de Oncologia Cirúrgica, Departamento de Cirurgia, Hospital Acadêmico Maastricht, Holanda. Michael M. Meguid, MD, PhD Professor de Cirurgia Geral e Oncológica, Departamento de Cirurgia, Programa de Neurociência, Universidade Médica SUNY Upstate, Syracuse, NY, USA. Rémy F. Meier, MD Professor Associado de Clínica Médica, Chefe do Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição, Hospital Universitário, Liestal, Suíça. Stefan Mühlebach, PhD Professor de Farmacologia e Farmácia Hospitalar, Faculdade de Medicina, Universidade da Basiléia, Chefe da Farmácia Hospitalar, Hospital Cantonal Aarau, Suíça. Ton Naber, MD, PhD Professor Associado de Nutrição Clínica, Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia, Faculdade de Medicina, Centro Médico Universitário Nijmegen, Holanda. Marek Pertkiewicz, MD, PhD Professor Associado de Cirurgia, Departamento de Nutrição e Cirurgia, Universidade Médica de Varsóvia, Hospital Universitário Prof. W. Orlowski, Varsóvia, Polônia. Claude Pichard, MD, PhD Professor de Nutrição, Departamento de Nutrição Clínica, Hospital Universitário de Genebra, Suíça. Mathias Plauth, MD Professor de Clínica Médica, Chefe do Departamento de Medicina Interna, Hospital Comunitário Dessau, Alemanha. John W. L. Puntis, BM (Hons), DM, FRCP, FRCPCH Consultor em Gastroenterologia Pediátrica, Enfermaria Geral de Leeds, Yorkshire, Reino Unido. Comasia A. Raguso, MD Residente Chefe, Departamento de Nutrição Clínica, Hospital Universitário de Genebra, Suíça.

Jacques A. Romand Professor Associado, Unidade Intensiva Cirúrgica, Hospital Universitário de Genebra, Suíça.

Rebecca Stratton, BSc (Hons), PhD, SRD Senior Research Fellow, Instituto de Nutrição Humana, Escola de Medicina, Universidade de Southampton, Reino Unido.

Hans P. Sauerwein, MD Professor de Metabolismo Energético, Departamento de Endocrinologia e Metabolismo, Centro Médico Acadêmico, Amsterdam, Holanda.

Štˇepán Svačina, MD, PhD Professor de Clínica Médica, Chefe do 3 o Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina I, Universidade Charles, Praga, República Checa.

Alan Shenkin, PhD, BSc, FRCP, FRC Path Professor de Química Clínica, Chefe do Departamento de Química Clínica, Universidade de Liverpool, Reino Unido. Annemie M. W. J. Schols, PhD Professor de Nutrição e Metabolismo em Doenças Crônicas, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Acadêmico de Maastricht, Holanda. Antonio Sitges-Serra, MD, FRCS Professor de Cirurgia, Chefe do Departamento de Cirurgia, Hospital Universitário del Mar, Universidade de Barcelona, Espanha.

Bruno Szczygiel, MD, PhD Professor de Cirurgia, Departamento de Nutrição Humana, Universidade Médica de Varsóvia, Polônia. Luc Tappy, MD Professor de Fisiologia, Chefe do Departamento de Fisiologia, Escola de Biologia e Medicina, Universidade de Lausanne, Médico Consultor, Divisão de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital Universitário de Lausanne, Suíça. Maurits F. J. Vandewoude, MD, PhD Professor de Clínica Médica, Departamento de Geriatria, Faculdade de Medicina, Universidade de Antuérpia, Bélgica.

Luboš Sobotka, MD, PhD Professor de Clínica Médica, Chefe do Departamento de Cuidados Metabólicos e Gerontologia, Faculdade de Medicina, Universidade Charles, Hradec Králové, República Checa.

Jan Wernerman, MD, PhD Professor de Anestesiologia, Departamento de Anestesiologia e Cuidados Intensivos, Hospital Huddinge Universidade Karolinska, Centro para Ciência Cirúrgica, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suécia.

Peter B. Soeters, MD, PhD Professor de Cirurgia, Departamento de Cirurgia, Hospital Acadêmico de Maastricht, Maastricht, Holanda.

Klaas R. Westerterp, PhD Professor de Energética Humana, Departamento de Biologia Humana, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Maastricht, Holanda.

Zeno Stanga, MD Chefe de Nutrição Clínica, Divisão de Endocrinologia e Diabetes, Departamento de Clínica Médica Geral, Hospital Universitário, Berna, Suíça.

Zdenˇek Zadák, MD, PhD Professor de Clínica Médica, Departamento de Cuidados Metabólicos e Gerontologia, Faculdade de Medicina, Universidade Charles, Hradec Králové, República Checa.

EDITORES DA 3a EDIÇÃO, EM PORTUGUÊS Joel Faintuch Maria Cristina G. Barbosa e Silva

COMISSÃO EDITORIAL DO LIVRO Ricardo Rosenfeld Valéria Abrahão

COORDENAÇÃO CIENTÍFICA E SUPERVISÃO GERAL DA EDIÇÃO BRASILEIRA Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)

Diretoria SBNPE 2006/2007 Diretoria Geral  Presidente: Ricardo Rosenfeld (RJ) Vice-presidente: José Vicente N. Spolidoro (RS) Secretário: Mário Cícero Falcão (SP) Tesoureiro: Paulo César Ribeiro (SP) Segundo secretário: Odery Ramos (PR) Segundo tesoureiro: Valéria Abrahão (RJ) Defesa profissional  Médicos: Celso Cukier (SP)/André Luiz Baptiston Nunes (SP)  Enfermeiro: Maria Isabel P. Freitas (Ceribelli) (SP)  Farmacêutico: Flavio P. Salmin (SP)  Nutricionista: Rita Maria de Medeiros (RN) Comitê de farmácia  Presidente: Gisele Resque Viera (AM) Vice-presidente: Debora C. Silva Ribeiro (RJ) Secretária: Iara M. Franzen Aydos (RS) Comitê de nutrição  Presidente: Rosilene de Lima Pinheiro (RJ) Vice-presidente: Sandra Regina Justino da Silva (PR) Secretária: Maria Auristela M. Coelho (CE) Comitê de enfermagem  Presidente: Jaqueline Almeida G. Barbosa (MG) Vice-presidente: Claudia Satiko Matsuba (SP) Secretária: Maria do Rosário Unamuno (SP)

Comitê da criança e do adolescente  Presidente: Rubens Feferbaum (SP) Vice-presidente: Izaura Merola Faria (PR) Secretário: Artur Figueiredo Delgado (SP) Comitê educacional José Raimundo Azevedo (MA) Carlos Daniel Magnoni (SP) Antonio Carlos L. Campos (PR) Maria Cristina G. B. Silva (RS) Suely Itsuko Ciosak (SP) Consuelo Helena Aires de Freitas (CE) Marcia de Souza Antunes (RJ) Bianca Waruar Paulo Lobo (RJ) Simone Cortes Coelho (RJ) Maria Goretti P. de Araújo Burgos (PE) Comitê consultivo  Medicina: Silvio José Lucena Dantas/Robson Freitas Moura  Nutrição: Rosilene Lima Pinheiro/Cristina Martins  Farmácia: Ana Maria da Silveira Rodrigues/Claudete J. Laux  Enfermagem: Leticia Serpa (SP)/Rosilda Mendes Silva (MA) Revista Brasileira de Nutrição Clínica  Editores: Joel Faintuch e Mário Cícero Falcão Home-page Valéria Abrahão

Tradutores Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Beneficência Portuguesa – Rio de Janeiro. Médico da ETERNU – Equipe de Terapia Nutricional – Rio de Janeiro.

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Médica da ETERNU/Equipe de Terapia Nutricional do Rio de Janeiro. Médica Rotina do CTI do Hospital CardioTrauma – Rio de Janeiro.

Ana Paula Dames Olivieri

Celso Cukier

Alex Lima Sobreiro

Graduada em Nutrição pela Universidade Gama Filho (UGF). Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Nutricionista responsável pela Terapia Nutricional do Hospital Badim – ETERNU e Home Care.

André Luiz Baptiston Nunes Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Catanduva. Residência Médica em Clínica Médica e UTI no HC da Unicamp. Coordenador Médico da UTI-A do HMCS Santana – São Paulo. Coordenador Clínico da EMTN do HMSC Santana – São Paulo.

Artur F. Delgado Mestre e Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador da UTI e da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital e Maternidade Assunção de São Bernardo do Campo. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Bianca Waruar Lobo Farmacêutica da empresa Nutri Ente (RJ). Professora Auxiliar dos cursos de Pós-graduação em Nutrição Enteral e Parenteral, Nutrição Clínica e Nutrologia do Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Especialista em Terapia Nutricional pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Carmem T. C. Leite Médica. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB).

Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente colaborador da disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina. Diretor do Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN).

Cláudia Balhesteiro Marchese Nutricionista formada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura. Pós-graduada em Nutrição Clínica pela Unisinos e Administração Hospitalar pela PUC-RS. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Professora de Pós-graduação em Dietoterapia nos Ciclos da Vida da UNIVATES. Professora da NTR Cursos. Nutricionista do Centro de Terapia Intensiva e do Centro de Transplantes e Saúde do Rim do Hospital Mãe de Deus. Membro da EMTN do Hospital Mãe de Deus.

Claudia Satiko Takemura Matsuba Enfermeira, com Habilitação em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Estágio de aprimoramento no Ibaraki Children’s Hospital (Japão). Pós-graduação em Metodologia da Ação Docente pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Pós-graduação em Enfermagem em Unidade de Terapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Mestrado em Enfermagem na Área da Saúde do Adulto e do Idoso pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro do Comitê de Enfermagem da SBNPE.

Daniel Magnoni Médico graduado pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Cardiologista, nutrólogo do Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN). Mestre pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Denise Machado Morcillo

Flávia Zulin

Graduada em Nutrição pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenadora do Serviço de Nutrição do Hospital Dr. Badim de 2002 a 2007. Coordenadora da unidade Amil da empresa Visione Serviços de Alimentação.

Enfermeira do CTI-A do Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo. Especialista em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Graduada pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo.

Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima Graduação em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestranda em Nutrição pela UFPE. Especialista em Nutrição pela UFPE. Residência em Nutrição na área de Cirurgia Gástrica. Nutricionista do Hospital das Clínicas da UFPE.

Deolinda Marçal Vieira dos Santos Graduação em Enfermagem pela Universidade Gama Filho (UGF). Mestre em Enfermagem pela Universidade de Campinas (Unicamp). Especialista em Terapia Intensiva pela Faculdade São Camilo. Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Faculdade São Camilo. Habilitada em Enfermagem Obstétrica. Habilitada em Licenciatura. Enfermeira do Hospital Novo Atibaia – São Paulo.

Dirce Akamine Farmacêutica bioquímica formada pela Faculdades de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF-USP). Mestre em Ciências dos Alimentos pela FCF-USP.

Eduardo Eiras Moreira da Rocha Coordenador Médico das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional do Hospital dos Servidores do Estado e do Hospital Copa D’Or – Rio de Janeiro. Diretor Técnico da NUTROCLIN/RJ – Clínica São Vicente – Rio de Janeiro. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Gastroenterologia pela 1a Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).  Fellow  em Pesquisa Clínica e Experimental pelo Serviço de Cirurgia Geral e Torácica da Universidade de Duke – Carolina do Norte – EUA.

Edwin Carlos Stormovski Rojas Balderrama Residência em Cirurgia Geral no Hospital da Cruz Vermelha – Curitiba. Residência em Cirurgia do Aparelho Digestivo no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). Pós-graduação em Medicina Ocupacional pela Universidade Federal do Paraná UFPR. Médico Assistente da EMTN do HUEC.

Gisele Resque Vieira Farmacêutica Hospitalar formada pelo Centro de Ensino Superior do Pará (CESUPA). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Professora do Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Presidente do Comitê de Farmácia da SBNPE. Mestre em Patologia Tropical pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM). Iara Maria Franzen Aydos Farmacêutica Bioquímica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFR-GS). Especialista em Controle de Infecção Hospitalar pelo MEC-MS. Especialista em Oncologia pela Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (SOBRAFO). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). MBA em Gestão Empresarial pela Fundação Getulio Vargas (FGV).

Izaura Merola Faria Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Presidente da Sociedade Paranaense de Nutrição Parenteral e Enteral (SPNPE). Vice-presidente do Departamento Científico da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Coordenadora Técnica da EMTN do Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba – Paraná. Coordenadora Técnica e Clínica da EMTN do Hospital e Maternidade Santa Brígida de Curitiba – Paraná.

Joel Faintuch Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Programa de Residência Médica em Nutrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP – São Paulo. Editor Chefe da Revista Brasileira de Nutrição Clínica.

José Vicente Noronha Spolidoro

Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos

Médico pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Residência em Pediatria no Hospital da Criança Santo Antonio.  Fellow   em Gastroenterologia Pediátrica e Terapia Nutricional na University of California – Los Angeles – EUA. Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUC-RS. Coordenador Técnico da EMTN do Hospital São Lucas da PUC-RS e Hospital Moinhos de Vento.

Graduação em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Administração em Serviços de Saúde pelo INAD/UFPE. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Doutorado em Nutrição pela UFPE. Mestrado em Nutrição pela UFPE. Professor colaborador do Departamento de Nutrição, Medicina Clínica e Medicina Social da UFPE. Pesquisador do Hospital das Clínicas e do Departamento de Nutrição/UFPE. Nutricionista do Serviço de Cirurgia Gástrica, Serviço de Diabetes, Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Dermatologia, EMTN e CCIH. Coordenadora da EMTN do HC/UFPE.

Juliana Cristina Eloi Médica formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Residência em Pediatria no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Especialização em Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica no Hospital São Lucas da PUC-RS. Membro do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica e EMTN do Hospital São Lucas da PUC-RS.

Marcia de Souza Antunes Graduação em Farmácia pela Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Especialista em Farmácia Industrial pela UFF. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Mestre em Patologia Clínica pela Faculdade de Medicina da UFF. Membro do Centro de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Antônio Pedro – UFF. Professora do Curso de Nutrição Clínica da Universidade de Uberaba (UNIUBE). Membro do Comitê Educacional da SBNPE. Gerente de Nutrição Clínica dos Laboratórios Baron.

Maria Auristela Magalhães Coelho Nutricionista. Mestre em Saúde Pública. Professora do Curso de Ciências da Nutrição da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Nutricionista do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Maria Cristina G. Barbosa e Silva Médica. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – RS. Professora Adjunta da Universidade Católica de Pelotas (UCPEL) – RS. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Coordenadora das EMTN do Hospital Universitário São Francisco de Paula e Santa Casa da Misericórdia de Pelotas – RS.

Maria Isabel Pedreira de Freitas (Ceribelli) Graduação em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Maria Lucia Diniz Araújo Graduação em Nutrição pela Universidade Federal do Pernambuco (UFPE). Residente de Nutrição na área de Doenças Infecciosas e Parasitárias. Especialista em Nutrição Clínica pela UFPE. Estagiária do Ganep/SP.

Mário Cícero Falcão Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro do Departamento de Publicações da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Secretário Geral da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Tesoureiro da Federação Latino-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral. Editor Associado da Revista Brasileira de Nutrição Clínica.

Marisa Chaves Moreira da Rocha Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira da Cardiologia (SBC). Cardiologista do Setor de Teste Ergométrico do Hospital dos Servidores do Estado – RJ. Coordenadora Clínica do Serviço de Peroperatório de Cirurgia Cardíaca do Hospital dos Servidores do Estado – RJ.  Fellow  do Serviço de Cardiologia, Setor de Reabilitação em Cardiologia, da Universidade de Duke, Carolina do Norte, EUA .

Matias Epifanio Gastroenterologista Pediátrico pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Preceptor da Residência de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Mônica Rosemblatt Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SCMRJ. Mestre em Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX – pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Nutricionista da Equipe de Terapia Nutricional da Casa de Saúde São José.

Mônica de Oliveira Benarroz Mestranda em Ciências da Saúde pela UFRN/UERJ. Especialista em Educação pela UFRJ. Nutricionista do INCA – Atividades de Atendimento Nutricional na Unidade de Cuidados Paliativos.

Odery Ramos Júnior Mestre e Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFR-GS). Professor Responsável pela Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Presidente da Sociedade Paranaense de Gastroenterologia e Nutrição – Gestão 2007 e 2008. Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Patrícia de Carvalho Padilha Mestre em Nutrição pelo Programa de Pós-graduação do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Membro dos Comitês de Nutrição e da Infância e Adolescência da SBNPE-RJ.

Nutricionista da UFRJ – Abordagem Nutricional no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPP-MG). Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A (GPVA).

Renata Pereira da Rocha Passos Pós-graduação em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF). Graduada em Nutrição pela UGF. Nutricionista do Hospital Geral do Andaraí – RJ. Nutricionista da ETERNU – Equipe de Terapia Nutricional – Casa de Saúde São José.

Ricardo Schilling Rosenfeld Professor do Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB).

Rosilene de Lima Pinheiro Mestranda em Ciências na área de Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Especialista em Nutrição Oncológica pelo INCA/UERJ. Presidente do Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Consultora convidada da Revista Brasileira de Cancerologia (RBC). Nutricionista do INCA: Membro da Comissão de Terapia Nutricional, Membro do Comitê de Ensino e Coordenadora do Curso de Especialização em Nutrição Oncológica.

Rubens Feferbaum Professor Livre-docente em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Assistente Técnico e Diretor Hospital Infantil Darcy Vargas, da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Presidente do Departamento da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Sandra R. Justino Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM. Especialista em Nutrição Clínica, Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral. Especialista em Administração Hospitalar. Nutricionista Clínica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da UFPR.

Satiko Watanabe Nutrucionista graduada pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Nutricionista do Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN).

Simone Côrtes Coelho Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrição Clínica pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas. Especialista em Nutrição Infanto-juvenil pelo HUPE/UERJ. Membro do Comitê Educacional da SBNPE e do Comitê da Infância e Adolescência da SBNPE-RJ. Professora do Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Nutricionista do INCA da Unidade de Cuidados Paliativos. Nutricionista da Metaclínica e Clínica de Adolescentes.

Suely Itsuko Ciosak Bacharel em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP Licenciatura em Enfermagem pela Faculdade de Educação da USP Mestre, Doutorado e Livre Docência pela Escola Enfermagem da USP Professora Associada do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva na Escola de Enfermagem da USP

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

Telma Sígolo Roberto Médica graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos. Médica especialista em Nutrição Clínica do Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN).

Thiago Gonzalez Barbosa e Silva Doutorando do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Valéria Abrahão Dias Teixeira Médica graduada pela Universidade Gama filho (UGF). Pós-graduação em Gastroenterologia pela UGF. Chefe do CTI do Hospital Ipanema Plus – RJ. Médica da ETERNU – Equipe de Terapia Nutricional – Rio de Janeiro. Professora Convidada do Curso de Terapia Nutricional/ Nutrição Clínica – Instituto de Pós-graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Apresentação da Edição em Português A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) nasceu sob o signo do pioneirismo, predecessora da ASPEN norte-americana e da ESPEN européia, sem contar a FELANPE, que absorveu inicialmente parte da sua experiência. Não se trata de pioneirismo aventureiro, ou emocional, dos adolescentes, que se arrojam na dianteira sem medir as conseqüências, mas de atitude madura e ponderada, com os olhos postos sobre horizontes longínquos, não apenas sobre os dedos dos pés. Sob esta ótica, a Sociedade assumiu numerosas paternidades ao longo de sua história: cursos, congressos, revista, boletins, sociedades regionais, programas de capacitação e atualização, título de especialista, comissões de especialidades, prêmios e bolsas, e tudo que se espera e se exige de uma entidade associativa dinâmica e comprometida. Naturalmente esta não foi proeza de um só, nem de alguns poucos. Colegas de todas as partes do Brasil dedicaram ao longo dos anos centenas de horas de trabalho, ora com um certo reconhecimento, mas o mais das vezes quase anonimamente, para erguer este pujante edifício. A história se repete com o lançamento da edição brasileira do  Bases da Nutrição Clínica, livro de referência internacional da ESPEN. Graças à visão e generosidade dos membros da diretoria e comissão editorial daquela organização européia, bem como da presente diretoria da SBNPE encabeçada pelo Dr. Ricardo Rosenfeld, que abraçou a causa, sem omitir o nome do Prof. Luboš Sobotka e da Editora Galen,

que contribuíram diretamente para a viabilização do projeto, ele hoje vem a lume. Todavia, foi Maria Cristina Barbosa e Silva e Joel Faintuch que realmente viabilizaram esta realização, não poupando a inteligência e o domínio da matéria para, durante quase dois anos, executarem um trabalho árduo e profícuo. Valeu a pena o sacrifício? A última palavra está com os leitores e consumidores destas informações. Antes mesmo de conhecer o veredicto, a equipe editorial brasileira se atreve a adiantar que em nenhuma oportunidade uma obra tão conceituada e de tão elevada credibilidade foi posta à disposição do público brasileiro. Mais do que uma compilação de conceitos e teorias, este é um manual prático, para ser utilizado a todo momento. A maior gratificação dos editores, tradutores, revisores e demais componentes da equipe, que não poupou competência e dedicação para que ele se materializasse, será quando, dentro de algum tempo, encontrarem um colega em uma enfermaria de hospital consultando um “livro azul” cheio de “orelhas” nas páginas, evidenciando o constante manuseio. Afirma-se que somente as cadeiras desconfortáveis e os móveis mal desenhados sobrevivem aos tempos e se tornam relíquias históricas. Os demais se gastam com o uso. Pois se ser emoldurada numa vitrine de cristal é uma glória, a publicação dispensa a honraria. Sua vocação é a trincheira diária em que todos os profissionais da nutrição clínica militam, para o benefício dos pacientes e o avanço técnico do país. Os editores da versão em português

Introdução Como Chairman da ESPEN, gostaria de agradecer a todos que contribuíram para este Livro ESPEN, com menção especial para o editor-chefe Luboš Sobotka. A falta de conscientização sobre a prevalência e os efeitos adversos da desnutrição está amplamente difundida entre os países europeus. O Conselho da Europa recentemente emitiu uma resolução descrevendo o potencial para ações estruturadas visando detectar, prevenir e tratar desnutrição. Este livro destina-se a proporcionar o conhecimento teórico e as ferramentas práticas para abordar estas questões. O livro foi formatado para ser facilmente entendido por todos os envolvidos na assistência à saúde, assim como por alunos de graduação. A comunidade ESPEN está orgulhosa de contribuir para o esforço global de elevar os padrões dos cuida-

dos nutricionais. A edição anterior desta obra alcançou retumbante sucesso e foi traduzida para muitos idiomas, dentro e fora da Europa. A terceira edição foi extensamente atualizada e auxiliará a ESPEN a expandir o apoio para suas atividades educacionais. Efetivamente, a ESPEN organiza cursos anuais focalizando a prática da nutrição clínica e aspectos especializados das vias metabólicas, oferece um programa estruturado de palestras educacionais durante seu congresso anual, e está atualmente desenvolvendo um currículo educacional via internet sobre nutrição humana. Em nome da ESPEN, faço votos de uma leitura estimulante, e convido todos a se associar à ESPEN e a encorajar seus colegas para fazer o mesmo. Claude Pichard  Chairman da ESPEN 

Comentários sobre a 3a edição do  Bases da Nutrição Clínica Foi uma grande honra e uma oportunidade maravilhosa ser convidado para participar da terceira edição de  Bases da Nutrição Clínica, a cargo do altamente qualificado, talentoso e experiente editor-chefe Professor Luboš Sobotka. Ele direcionou a produção para um volume apropriado, sucinto, importante, útil, erudito e educacional, esposando os princípios, práticas e padrões essenciais para a compreensão e o fornecimento de suporte nutricional clínico ótimo. Seus editores são distinguidos, realizados e respeitados não apenas na Europa como no mundo. Simon P. Allison, Peter Fürst, Rémy Meier, Marek Pertkiewicz e Peter Soeters são um verdadeiro Who’s Who da nutrição básica e clínica, que conquistaram seu espaço como investigadores hábeis, enérgicos e inovadores. São mestres, praticantes, escritores, advogados e líderes em todos os aspectos do suporte nutricional. Com diligência, aplicaram suas qualidades neste produto, em parceria com seus coautores, de modo a criar um manual de referência, que sem dúvida será de valia para uma gama de usuários, desde o estudante noviço até o profissional experiente. Um aspecto único desta obra é que, embora concisa, é praticamente completa na sua abrangência de todo o espectro da nutrição básica e clínica, nas mais diferentes condições e situações, seja como fonte de consulta, seja como livro de bolso. Foi uma honra e privilégio colaborar com meu colega Professor Marek Pertkiewicz, fazendo a edição final de suas contribuições. Será muito agradável manter no futuro esta associação com ele e com toda a equipe deste livro. Desfrutei de imensa alegria por ter vivido uma época de descobertas básicas e aplicações clínicas em múltiplas modalidades de apoio nutricional e metabólico. A luta pela redução da morbidade e mortalidade expandiu-se notavelmente, desde a simples adminis-

tração venosa periférica de eletrólitos e carboidratos isotônicos, até os procedimentos mais complexos e sofisticados de nutrição parenteral e enteral, ao longo de minha vida acadêmica de mais de quatro décadas. Hoje a nutrição clínica está migrando para o atendimento das necessidades em nível de células ou grupos de células, e na realidade se constitui na aplicação prática da bioquímica clínica. A caracterização da base genética dos eventos metabólicos progride rapidamente, e no final esta revolução biológica molecular transformará radicalmente a medicina e a cirurgia. Uma gratificação especial foi representada na minha vida pela oportunidade de relacionamento pessoal e profissional com colegas de todo o mundo, e nominalmente da Europa, sendo que esta obra é um exemplo tangível deste esforço mútuo. A nutrição parenteral, lançada com sucesso quase quatro décadas atrás, teve o mérito de salvar inúmeras vidas, e demonstrou enfaticamente a importância da nutrição para os desfechos clínicos. O passo seguinte foi o crescimento monumental da nutrição para aqueles enfermos com trato gastrintestinal aproveitável, porém que não ingeriam alimentação suficiente. Seguiu-se a nutrição parenteral e enteral, e certamente muitos avanços promissores e quase ilimitados ainda ocorrerão. Esta terceira edição é resultado de um esforço coletivo consciente e altruísta de promover a atualização em suporte nutricional. A segunda edição mostrou-se tão popular que se esgotou. Este novo lançamento certamente cumprirá a promessa de assegurar nutrição ótima para todos os pacientes, em todas as condições, todo o tempo. Stanley J. Dudrick, MD, FACS

Considerações do Editor A nutrição clínica e os cuidados metabólicos fundamentados principalmente na triagem e avaliação nutricional são tão indispensáveis quanto medicamentos, ventilação, e outros métodos terapêuticos avançados. Entretanto, a importância do suporte nutricional adequado não se encontra amplamente aceita, tornando um esforço educacional relevante para sua promoção na prática clínica. A educação e a introdução do suporte nutricional na rotina são metas centrais da ESPEN. Há mais de dez anos são organizadas distintas atividades educativas que correntemente ocupam um espaço importante no currículo europeu de nutrição clínica. A decisão de editar este livro seguiu-se a conversas com diversos colegas, e foi endossada pela Comissão Educacional da ESPEN, tendo a primeira edição sido lançada em 1999. A segunda edição surgiu em 2000, tendo alcançado extraordinário êxito, e traduzindo-se para cinco línguas. Em 2003 iniciamos os trabalhos da terceira edição que se concluem neste momento. Foram mais

de 60 os colaboradores, em sua maioria líderes em suas áreas. Tentamos manter uma uniformidade de estilo, todavia não foi possível evitar algumas superposições, especialmente porque algumas questões não possuem respostas unificadas. A despeito destas limitações esperamos que seja de valor para os leitores. Novas edições se seguirão, sempre trazendo os últimos conhecimentos e as novas áreas da nutrição clínica. Críticas e sugestões serão benvindas a fim de aprimorar futuras elaborações. Aproveito o ensejo para agradecer a todos os autores que compartilharam seus conhecimentos científicos e práticos; aos editores associados, de cuja ajuda foi de imensa valia. Um especial agradecimento cabe a Simon Allison, que revisou o texto. Tenho esperança de que esta obra será uma fonte de informações para médicos, nutricionistas e estudantes, e que refinará a prática da nutrição clínica.  Luboš Sobotka  Editor Responsável 

Sumário 1

Conceitos Básicos em Nutrição, 1 1.1 Equilíbrio Energético e Protéico, 3 1.2 Composição Corporal e sua Mensuração, 7 1.3 Diagnóstico da Desnutrição: Rastreamento e Avaliação, 11 1.4 Influência da Desnutrição na Função Fisiológica, 17 1.5 Supernutrição – Conseqüências Clínicas e Funcionais, 19 1.6 Epidemiologia da Desnutrição, 27 1.7 Requerimentos Nutricionais no Repouso e no Exercício, 32

 2

Fisiologia e Bioquímica Nutricional, 49 2.1 O Apetite e seu Controle, 51 2.2 Metabolismo Energético, 54 2.3 Metabolismo do Carboidrato, 59 2.4 Metabolismo Lipídico, 64 2.5 Metabolismo das Proteínas e dos Aminoácidos, 69 2.6 Metabolismo da Água e de Eletrólitos na Saúde e na Doença, 73 2.7 Função Fisiológica e Deficiência de Elementos-traço, 83 2.8 Função Fisiológica e Deficiência de Vitaminas, 88 2.9 Jejum Simples e Jejum Durante o Estresse, 94 2.10 Traumatismo e Sepse, 100 2.11 A Resposta Metabólica à Hipoxia, 113

   3

Organizacão e Aspectos Legais, 119 3.1 Organização da Atenção Nutricional, 121 3.2 Aspectos Éticos e Legais, 125

4

Substratos Utilizados em Nutrição Parenteral e Enteral, 133 4.1 Energia, 135 4.2 Carboidratos, 137 4.3 Lipídios, 139 4.4 Proteínas e Aminoácidos, 142 4.5 Água e Eletrólitos Durante a Terapia Nutricional, 148 4.6 Oligoelementos e Vitaminas na Nutrição Parenteral e Enteral, 151 4.7 Fibras e Ácidos Graxos de Cadeia Curta, 158 4.8 Imunonutrição, 161 4.9 Papel dos Antioxidantes na Terapia Nutricional, 171 4.10 Substratos Especiais da Nutrição Parenteral, 175

  5

Nutrição Enteral, 179 5.1 Indicações e Contra-indicações da Nutrição Enteral, 181 5.2 Métodos de Administração de Nutrição Enteral, 183

5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Administração de Nutrição Enteral por Sondas, 192 Equipamentos para a Administração da Nutrição Enteral, 193 Dietas na Nutrição Enteral, 196 Fórmulas Comercialmente Preparadas, 198 Complicações da Nutrição Enteral, 204

6

Nutrição Parenteral, 209 6.1 Vias de Administração da Nutrição Parenteral, 211 6.2 Sistemas da Nutrição Parenteral, 227 6.3 Misturas na Nutrição Parenteral, 234 6.4 Misturas Nutricionais e Medicamentos, 242 6.5 Complicações Metabólicas da Nutrição Parenteral, 247

7

Monitorização da Terapia Nutricional, 253 7.1 Monitorização Clínica, 255 7.2 Algumas Medições Laboratoriais de Resposta a Estudos de Nutrição Clínica, 257 7.3 Síndrome de Realimentação, 261

8

Terapia Nutricional nas Diferentes Situações Clínicas, 265 8.1 Terapia Nutricional na Desnutrição Grave, 267 8.2 Nutrição Perioperatória, 270 8.3 Terapia Nutricional nos Pacientes Graves e nos Pacientes Sépticos, 275 8.4 Terapia Nutricional no Traumatismo, 280 8.5 Terapia Nutricional em Doença Inflamatória Intestinal (DII), 285 8.6 Suporte Nutricional na Doença Hepática, 291 8.7 Terapia Nutricional na Doença Renal, 295 8.8 Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda e Crônica, 301 8.9 Terapia Nutricional em Fístulas Gastrintestinais, 309 8.10 Terapia Nutricional em Ressecções Intestinais Extensas (Intestino Curto), 312 8.11 Terapia Nutricional do Paciente Diabético, 322 8.12 Nutrição no Idoso, 327 8.13 Terapia Nutricional em Pacientes Queimados, 345 8.14 Terapia Nutricional em Câncer, 353 8.15 Síndrome Consumptiva – Efeito de Agentes Anticaquéticos, 362 8.16 Enteropatia Actínica, 364 8.17 Terapia Nutricional na AIDS, 366 8.18 Nutrição nas Doenças Cardíacas e Pulmonares, 371 8.19 Terapia Nutricional para Desordens Neurológicas, 374 8.20 Terapia Nutricional Durante a Gestação, 379 8.21 Terapia Nutricional em Neonatologia, 382 8.22 Terapia Nutricional em Crianças e Adolescentes, 394 8.23 Terapia Nutricional Domiciliar, 413

                           

Índice, 419

1 Conceitos Básicos em Nutrição 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Equilíbrio Energético e Protéico, 3 Composição Corporal e sua Mensuração, 7 Diagnóstico da Desnutrição: Rastreamento e Avaliação, 11 Influência da Desnutrição na Função Fisiológica, 17 Supernutrição – Conseqüências Clínicas e Funcionais, 19 Epidemiologia da Desnutrição, 27 Requerimentos Nutricionais no Repouso e no Exercício, 32

1.7.1 Adultos, 32 1.7.2 Necessidades nutricionais de crianças e adolescentes, 39

1.1

Equilíbrio Energético e Protéico J. Kondrup Tradução: Joel Faintuch

Objetivos da aprendizagem Conhecer os conceitos básicos do balanço energético e nitrogenado durante a saúde e a doença.  Estar familiarizado com os termos homeostase, homeorrese, adaptação e acomodação.





fraca intensidade, propiciam a adaptação. Estímulos mais agressivos quebram esta cadeia e deflagram a acomodação, cuja conseqüência será a perda da função fisiológica e a instalação de doença ou piora de enfermidade preexistente.

Componentes do equilíbrio de energia Conceitos básicos 



Homeostase: é o conjunto de mecanismos regulatórios responsável pela manutenção do organismo em condições constantes no tocante à função fisiológica e às reservas de energia e de outros nutrientes. Homeorrese : designa os mecanismos regulatórios que permitem ao organismo mudar de uma condição homeostática e estável para alguma outra de forma programada. Isto sucede, por exemplo, durante o crescimento na infância, ou na mulher por ocasião do início da lactação.

Este conceito pode ser extensivo ao ganho de peso após um período de emagrecimento, e até mesmo à perda de peso propriamente dita, desde que suceda de forma regrada. Pequenos transtornos da homeostase ou da homeorrese são seguidos de  adaptação, sem perda de função, por exemplo, quando o gasto energético em repouso se reduz progressivamente na desnutrição. Alterações mais acentuadas desencadeiam acomodação, com distúrbios funcionais, tal como ocorre com a diminuição da atividade física na desnutrição. O objetivo deste fenômeno é preservar outras funções prioritárias. Sabe-se muito sobre os mecanismos homeostáticos reguladores que governam a transição entre jejum e estados de saciedade, porém pouco se conhece a respeito da homeorrese nestas circunstâncias. Experimentos de curta duração ou mais longos, porém de

O gasto energético total (GET) em indivíduos sadios consiste, predominantemente, no gasto energético em repouso (GER: aproximadamente 60% do GET) somado ao gasto energético induzido por atividade (GEA: cerca de 30% do GET). A termogênese induzida pela dieta (TID) corresponde aos 10% restantes do GET (ver Capítulo 2, item 2.2, Metabolismo energético). O GER resulta de reações homeostáticas necessárias, por exemplo, para manter o gradiente iônico através das membranas celulares, ou os ciclos de substrato que decompõem e sintetizam constantemente proteínas, glicogênio, tecido adiposo e intermediários da gliconeogênese. Estes ciclos mantêm o metabolismo sempre ativo, possibilitando respostas rápidas a estímulos externos. Note-se que quando uma reação qualquer está se processando simultaneamente em uma velocidade 100 para a frente e 99 para trás, aumentando-se a sua velocidade em 10 unidades em qualquer sentido observa-se um efeito 210 vezes maior do que se o mesmo aumento de velocidade se instalasse em uma reação que apenas se move para a frente a uma velocidade de 1 unidade.

O GER ocorre principalmente na massa magra e, conseqüentemente, se revela dependente de variáveis a ela vinculadas, como peso, altura, sexo e idade. Ferimentos e infecções elevam o GER via estímulos

4 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

neurológicos e citoquímicos ao hipotálamo, bem como modificam a secreção de catecolaminas e de neurotransmissores. Na maioria dos casos o aumento é modesto e em grande parte fica neutralizado pela imobilidade. O GEA é muito variável, dependendo da intensidade da atividade física, e também do desempenho do indivíduo. Assim, um paraplégico consome muito mais energia para realizar determinada atividade do que uma pessoa sadia. A atribuição de um valor fixo ao GET, por exemplo, 30kcal/kg/dia, é prática para finalidades clínicas como uma estimativa inicial, porém torna-se óbvio que seu valor real sofrerá a influência de diversos fatores. A ingestão efetiva feita pelo paciente, portanto, deve se basear nos achados de monitorização. O teor de energia nos alimentos da dieta é calculado em um calorímetro de bomba, ou então mensurando-se o conteúdo de lípides, nitrogênio (proteína), água e cinzas (minerais); os carboidratos são fornecidos pela diferença no peso. Para a determinação do valor calorimétrico dos macronutrientes gordura, proteína e carboidrato, inserem-se no aparelho amostras puras dessas substâncias. A absorção de energia a partir de diversos alimentos é dada, por sua vez, subtraindo-se seu valor conhecido daquele das fezes, também introduzidas no aparelho de calorimetria. Geralmente esta cifra gira em torno de 95%. A energia metabolizável diz respeito ao ganho energético efetivo do organismo após absorção. Ela se distingue da energia absorvida, sobretudo no caso das proteínas, porque o principal produto da oxidação do nitrogênio é a uréia, cujo teor energético é maior do que o dos outros subprodutos que restam no calorímetro de bomba (H 2O, CO2, N2).

Componentes do balanço nitrogenado A recomendação diária de proteína (0,8g/kg/dia) baseia-se nos estudos de balanço nitrogenado de longa duração, cujos componentes são três: 1. A quantidade de proteína de alto valor biológico necessária para o equilíbrio (0,6g/kg/dia). 2. Um fator de segurança para que 95% da população esteja coberta (0,15g/kg/dia).

3. Uma margem para a parcela de proteínas que não é de elevado valor biológico (0,05g/kg/dia). A aceitação ampla do balanço nitrogenado como critério de adequação alimentar prende-se, sobretudo, à falta de melhores testes. No caso de outros nutrientes, a prescrição usa como referencial a prevenção ou tratamento dos quadros carenciais respectivos, como vitamina C e escorbuto, porém não há uma situação tão clara no tocante à inadequação protéica para servir de guia. Determina-se o balanço nitrogenado mediante a coleta de perdas fecais, urinárias, de pele e outras (suor, secreções etc.). Destas se subtrai os ganhos da dieta. Traçando-se a curva de balanço nitrogenado com vários níveis de ingestão, desde os insuficientes até os excessivos, pode-se extrapolar o valor zero, que é o de equilíbrio nutricional. Para maior precisão, devem-se executar estes balanços durante vários dias, até ocorrer uma estabilização metabólica naquele padrão alimentar. Uma limitação evidente desta metodologia é que ela é exaustiva, e poucos são os estudos bem-feitos disponíveis em pessoas normais, havendo menos ainda em pacientes. Entretanto, modificações dessa rotina simplificam a avaliação de enfermos e ainda assim fornecem dados úteis. Com base em indivíduos normais e saudáveis, sabe-se que: 

Para o ingresso de lg proteína/kg/dia, o nitrogênio expelido na urina será de cerca de 0,85g/kg/dia, a perda fecal equivalerá a 0,1g/kg/dia e pela pele e outras vias serão excretados 0,03g/kg/dia.

Ingestões variadas farão oscilar o componente urinário, porém o fecal e o cutâneo são relativamente estáveis com dietas ocidentais em países de clima temperado. A perda intestinal depende das fibras consumidas, pois estas aumentam a flora colônica e, conseqüentemente, a excreção de nitrogênio. O organismo retém menos as proteínas de baixa digestibilidade, o que aumenta a fração fecal, enquanto as de baixo valor biológico são mais assimiladas, porém a parte que é eliminada ocorre através da urina. Uma

CONCEITOS BÁSICOS EM NUTRIÇÃO 7

1.2

Composição Corporal e sua Mensuração K. R. Westerterp Tradução: Joel Faintuch e M. Cristina G. Barbosa e Silva

Objetivos da aprendizagem  Mensurar a composição corporal com base nas premissas e aplicação das técnicas. Ter conhecimento da sua precisão e limitações. Ser informado sobre os modelos de 2, 3 e 4 compartimentos para composição corporal.



 

Introdução No organismo vivo, a composição corporal só pode ser medida indiretamente. Atualmente conta-se com grande variedade de métodos de estudo, cada um com suas premissas e limitações. As premissas derivam de análises químicas efetuadas em pequeno número de cadáveres de pessoas que apresentavam condições normais até o óbito. O modelo geral para a composição corporal é bicompartimental, isto é, massa gorda (MG) e massa magra (MM). Os métodos aceitos para a mensuração da composição corporal são densitometria, água corporal total e antropometria.

Densitometria A densitometria assume como constante a composição química da MG e da MM, sendo suas densidades, respectivamente, 0,90 e 1,10. O método exige o cálculo do peso e do volume corporal. A técnica mais utilizada para avaliar o volume corporal baseia-se no princípio de Arquimedes, no qual o volume de um objeto submerso na água é igual ao volume de água por ele deslocado. Pesando-se o indivíduo no ar e sob a água, e efetuando-se a correção desta última pela densidade correspondente à temperatura da água no momento da medida, tem-se o volume corporal. Deve-se inserir uma correção pelo volume pulmonar, idealmente medindo-se ao mesmo tempo o volume pulmonar residual durante a imersão (Figura 1.1). A

Figura 1.1 Um indivíduo submerso durante a pesagem debaixo de

água. O paciente está deitado sobre uma plataforma pendurada numa balança e respira por espirômetro a fim de que o volume pulmonar por diluição de Hélio seja estimado ao mesmo tempo

densitometria popularizou-se muito e até recentemente era o padrão-ouro da composição corporal. O erro teórico da densitometria para a predição da MG e da MM é de 3% a 4%, devido a incertezas quanto à real densidade e composição química da MM. As principais variáveis são seu teor de água e a densidade óssea. Na prática, surgem erros secundários devido à variabilidade do gás intestinal e do volume pulmonar residual, quando esta medida é feita não durante, mas antes ou depois da imersão. Caso haja uma falha de 0,1L na medida, ocorre um erro de 1% na MG e na MM. Na prática, estes erros não são cumulativos, e a precisão da densitometria não oscila mais que 1% a 2%. Nem sempre é factível a medida do volume pela técnica da imersão, por exemplo, em idosos ou pacientes. Recentemente passou-se a medir o volume no ar, em vez de na água. Amplia-se assim a aplicabilidade e também se torna o exame mais rápido, pois a pesagem submersa num indivíduo treinado leva 30 minutos, enquanto a mensuração do volume corporal num tanque de ar leva apenas 5 a 10 minutos.

8 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Equação SIRI para %MM na densitometria: %MM = 100 × (densidade de 4,95–1 – 4,5)

Água corporal total A água corporal total (ACT) permite a análise da composição corporal, assumindo-se um estado de hidratação fixo para a MM, geralmente 73%. A estimativa da massa corporal (MC = peso) e da ACT permite calcular a MM como ACT/0,73, sendo, portanto, MG = MC – MM. A ACT pode ser conhecida mediante a diluição de isótopos do hidrogênio ou oxigênio, tais como 3H, 2H e 18O. Parte-se da premissa de que sua distribuição será idêntica à da água. Na prática, fornece-se a um indivíduo uma dose oral ou venosa de água marcada com os isótopos, aguardam-se pelo menos duas horas para haver equilíbrio, e em seguida colhem-se amostras dos fluidos corporais. Há diferenças de dose, tempo de equilíbrio e fluido corporal utilizado conforme o isótopo selecionado, a via de administração e as instalações do laboratório. O trítio, ou 3H, é medido em câmara de cintilação líquida. O deutério (2H) e o oxigênio 18 ( 18O) são isótopos estáveis, sendo que o 2H pode ser medido em maiores concentrações com absorção infravermelha, e ambos os isótopos podem ser medidos em baixas concentrações utilizando-se a espectrometria de massa com fração isotópica (EMFI). Os fluidos corporais para a amostra podem ser saliva, sangue ou urina. Como assinalado, o tempo de equilíbrio para injeção venosa e coleta de amostra também venosa deve ser de, no mínimo, duas horas. No entanto, se a administração for por via oral e a amostragem urinária, um tempo mínimo de quatro a seis horas para o equilíbrio serão imprescindíveis. A determinação da ACT fundamentase na seguinte relação: Cd × Vd = (C1 – C0) × ACT onde: Cd – concentração do isótopo na dose. Vd – volume da dose. C0 – concentração basal do isótopo. C1 – concentração do isótopo após consumo da dose (Figura 1.2.)

Figura 1.2 Representação esquemática da medida da massa

gorda (MG) e da massa magra (MM) com diluição isotópica para estimativa da água corpórea total (ACT). O cálculo da ACT apóia-se na relação C d × Vd = (C1 – C0) × ACT, onde Cd e Vd são a concentração do isótopo e o volume da dose, e C 1 e C0 assinalam a concentração do isótopo na água corporal depois e antes da sua introdução no organismo

Na prática, quando se recorre a um método nãoinvasivo com isótopos estáveis em baixas concentrações, administra-se uma dose de água marcada em  jejum, retirando-se previamente uma amostra inicial de saliva ou urina. Os valores pré-teste de 2H costumam ser de 150ppm, e os de 18O, de 2.000ppm (partes por milhão). É preciso elevar esta taxa em pelo menos 100ppm para uma boa dosagem. Após o período de equilíbrio, com duração de quatro a seis horas, uma nova amostra final de saliva ou urina é processada. No caso da urina, pede-se que antes o paciente esvazie a bexiga, a qual pode conter resíduos anteriores à administração do isótopo. É sempre mais vantajoso utilizar o 18O porque seu espaço de distribuição reproduz com maior exatidão a ACT do que o 3H ou 2H. Os valores são, respectivamente, 1% maiores que a real ACT com o uso do 18O e 4% maiores com os marcadores hidrogenados porque tecidos não-aquosos participam

20 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Figura 1.4 Função secretora do tecido adiposo (segundo Ravussin, 2002)

Tabela 1.3 Os principais produtos do tecido adiposo e seus efeitos Substância

Função

Leptina

Regulação do apetite, reprodução, hematopoiese, gasto energético Resistência insulínica Resistência insulínica Hipertensão arterial Prejuízo da fibrinólise Efeito pró-aterogênico e pró-coagulatório Sensibilidade insulínica Esteatose de órgãos, prejuízo da secreção insulínica Carcinogênese e proteção contra osteoporose

Resistina TNF-α Angiotensinogênio PAI-1 Interleucina 6 e outras citocinas Adiponectina Ácidos graxos livres Estrogênios



Inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1:  plasminogen activador inhibitor-1 ): o inibidor do ativador de plasminogênio também é produzido pelo tecido adiposo dos obesos. As taxas eleva-





das de seus níveis circulatórios comprometem a fibrinólise. Citocinas pró-inflamatórias: assim como a IL-6 (interleucina 6), também são manufaturadas no tecido adiposo e podem atuar na aterogênese e na hipercoagulabilidade do obeso. Estrogênios: provenientes da gordura, poderiam ser a ponte entre a obesidade e alguns tipos de tumores, bem como a esterilidade.

Ao lado destas substâncias, também se originam no tecido gorduroso a proteína estimuladora da acilação, a adipsina, a proteína transportadora do retinol, a proteína relacionada ao fibrinogênio e à angiopoietina, e, entre várias outras, também a metalotioneína, uma metaloproteína que atua nas reações de estresse, que poderia contribuir para o vínculo entre obesidade e moléstia cardiovascular. A liberação de ácidos graxos livres a partir da lipólise é favorecida pela hiperlipemia, resistência insulínica e lesão tóxica das células beta do pâncreas. Na obesidade, o teor absoluto de ácidos graxos liberados está

CONCEITOS BÁSICOS EM NUTRIÇÃO 41

Figura 1.8 Evidência epidemiológica da relação entre crescimento nas idades iniciais e saúde em longo prazo em 10.141 pessoas nascidas

entre 1911 e 1930 em Hertfordshire, Inglaterra. Baixo peso ao nascer como fator preditivo significativo de um risco maior para morte por coronariopatias e por algumas das mortes por doenças cardiovasculares entre 20 e 74 anos (desenho das informações de Baker, 1994)

Figura 1.9 O máximo conteúdo mineral ósseo (pico de massa

óssea) atingido na adolescência ou no início da vida adulta é um fator preditivo do grau de risco de desmineralização e fratura em idades avançadas. Por isso, fatores que influenciam na mineralização óssea, como ingestão de cálcio na dieta na infância, têm um importante efeito a longo prazo na saúde e no bem-estar (modificado de Koletzko, 2003)

A ingestão de nutrientes modula também a maturação e diferenciação do desenvolvimento do sistema nervoso central. O cérebro constitui aproximadamente 14% do peso no recém-nascido, mas apenas cerca de 2% do peso corporal adulto daí que, conseqüentemente, tem uma demanda metabólica relativamente alta durante a primeira infância. A nutrição precoce demonstrou ter efeitos a longo prazo na habilidade e no desenvolvimento cognitivo. Além do suprimento energético, a ingestão e o metabolismo de aminoá-

cidos, ferro, zinco, ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa e outros nutrientes têm demonstrado efeitos nas funções cerebrais a curto e longo prazos (Koletzko e col., 1998). Por exemplo, foi provado que o aporte protéico e energético a prematuros durante o primeiro mês de vida afeta marcadamente o seu desenvolvimento cognitivo posterior (Figura 1.10). A conseqüência clínica mais evidente de um aporte calórico inadequado em crianças é a falha de ganho ponderoestatural. Pesos marcadamente baixos estão estreitamente associados com deficiências imunológicas e morbimortalidade aumentada por infecções (Figura 1.11). Em vários estágios de doença, o baixo ganho ponderoestatural está associado a pior evolução, por exemplo, em relação à taxa de infecções, complicações cirúrgicas e mortalidade em pacientes transplantados de fígado (Figura 1.12.) e à expectativa de vida em pacientes com fibrose cística (Tabela 1.19). Por isso, é sumamente importante fornecer às crianças um suprimento alimentar que atinja suas necessidades nutricionais.

Necessidades nutricionais em crianças O Comitê de Nutrição da Sociedade Européia de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) elaborou uma definição de necessidades

2 Fisiologia e Bioquímica Nutricional 2.1 O Apetite e seu Controle, 51 2.2 Metabolismo Energético, 54 2.3 Metabolismo do Carboidrato, 59 2.4 Metabolismo Lipídico, 64 2.5 Metabolismo das Proteínas e dos Aminoácidos, 69 2.6 Metabolismo da Água e de Eletrólitos na Saúde e na Doença, 73 2.7 Função Fisiológica e Deficiência de Elementos-traço, 83 2.8 Função Fisiológica e Deficiência de Vitaminas, 88 2.9 Jejum Simples e Jejum Durante o Estresse, 94 2.10 Traumatismo e Sepse, 100 2.10.1 A resposta neuroendócrina, 100 2.10.2 Principais citocinas e seus efeitos no traumatismo e na sepse, 104 2.10.3 Resposta metabólica ao traumatismo e à sepse, 109 2.11 A Resposta Metabólica à Hipoxia, 113

2.1

O Apetite e seu Controle M. M. Meguid, A. Laviano Tradução: Carmem T. C. Leite, Valéria Abrahão

aroma, aspecto visual da alimentação, sua textura e nossas experiências anteriores com comidas específicas.

Objetivos da aprendizagem 





Compreender o apetite e a saciedade como determinantes da ingestão de alimentos. Conhecer os mediadores neuroquímicos do apetite e da saciedade. Compreender o papel integrador do hipotálamo na regulação da ingestão de alimentos.

De forma similar, dois estímulos catabólicos controlam o momento em que uma refeição deve terminar: 

Para sustentar a vida e o crescimento, o apetite é um estímulo fundamental, cuja função é disparar o início da ingestão de alimentos, quando houver necessidade calórica, depleção dos estoques de energia e perda de peso corporal. Entretanto, quando não contrabalançado pelo estímulo oposto, a saciedade, que limita a ingestão de alimentos, o apetite poderia levar à ingestão ininterrupta. Sendo assim, os mecanismos biológicos que regulam o aparecimento do apetite estão intimamente relacionados e integrados nas células do hipotálamo, regulando deste modo igualmente o início da saciedade, o fim da ingestão e, em última análise, o controle da ingestão de alimentos, o balanço energético e o peso corporal. Sob condições normais, somos capazes de equilibrar de forma cuidadosa a ingestão e o gasto energético, existindo, portanto, um sistema de controle eficaz. Dois estímulos anabólicos regulam o início de uma refeição, cada um indicando uma necessidade específica: 

Fome: expressa uma necessidade geral por

calorias. 

Apetite : sensação que resulta principalmente

de um estímulo cognitivo, pois se expressa na forma de desejo por um alimento específico. O apetite está, portanto, relacionado ao paladar,



Satisfação : expressa a sensação de fartura que

encerra uma refeição. Saciedade: sensação metabólica preeminente, uma vez que expressa a ausência interprandial de qualquer desejo de iniciar uma nova refeição.

Essas sensações e estímulos básicos são controlados e regulados por um sistema neuro-humoral bastante complexo, cujo centro de integração está localizado primariamente no núcleo arqueado do hipotálamo. O modelo aceito atualmente para o controle neural central postula que a ingestão de energia é controlada principalmente no hipotálamo, onde sinais periféricos transmitem informações sobre o estado de energia e da adiposidade. No hipotálamo, populações de neurônios específicos convertem esses sinais em respostas neuronais e, através de caminhos de sinalização neural secundários, em respostas comportamentais que modificam a ingestão de alimentos e a taxa metabólica. Sinais periféricos

Existe um determinado número de sinais periféricos (Tabela 2.1) que são categorizados em: 

Sinais a curto prazo

• Hormônio gástrico grelina (sinal de fome). • Peptídio duodenal colecistoquinina (CCK; sinal de saciedade relacionado à alimentação).

52 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA Tabela 2.1 Estimuladores e inibidores humorais e neuroendócrinos da ingestão de alimentos Sinais a curto prazo

Estimulantes Inibidores

 



Grelina CCK Estímulos aferentes vagais retransmitidos pela distensão mecânica

Sinais a médio prazo

• Hormônio PYY3-36 sintetizado no intestino, que suprime o apetite interprandial. • Concentrações plasmáticas de nutrientes. 

Sinais a longo prazo

• Hormônio leptina do tecido adiposo, que trabalha para manter constante o nível de gordura no corpo. • Hormônio insulina do pâncreas, que não apenas regula a glicose no sangue, como também atua com a leptina para regular o peso corporal a longo prazo. • Sinais energéticos.  Sinais a curto e médio prazos

O trato gastrintestinal produz uma série de peptídios (descritos na Tabela 2.1) em resposta à alimentação e ao jejum, que agem diretamente no hipotálamo. Entre eles, a grelina é um peptídio/neuropeptídio liberado no estômago em resposta ao jejum, e estimula a ingestão de alimentos disparando o início da ingestão. Em contraste, o peptídio CCK é um sinal de saciedade, que desencadeia o término da ingestão. Ele age diretamente no cérebro para reduzir a ingestão de alimentos, mas também sensibiliza os nervos aferentes vagais por meio de estímulos mecânicos (como a distensão gástrica), potencializando os efeitos da estimulação mecânica no término da refeição. Células sensíveis à glicose estão presentes no pâncreas endócrino, no fígado e no duodeno, e são inervadas por aferentes vagais, alcançando o cérebro através do nervo vago. Há também receptores centrais de glicose que são capazes de responder a outros metabólitos (como

Sinais a médio prazo

Sinais a longo prazo

PYY3-36  Concentração plasmática de nutrientes

Sinais energéticos Leptina Insulina Sinais energéticos

ácidos graxos livres e importantes mudanças nas vias metabólicas mediadas por enzimas), bem como a concentrações de insulina e glucagon. As concentrações de glicose influenciam a ingestão de alimentos, desencadeando a secreção de grelina e, por conseqüência, o apetite, quando há hipoglicemia. Os hormônios gonadais influenciam o apetite e a ingestão de alimentos, atuando diretamente nas áreas do hipotálamo que regulam a ingestão alimentar. Um exemplo claro disso são as mudanças cíclicas de apetite relacionadas ao ciclo estrogênico nas mulheres.  Sinais a longo prazo

Os sinais de adiposidade informam ao hipotálamo sobre a quantidade de tecido adiposo. Estes sinais incluem os hormônios leptina e insulina. A leptina é produzida primariamente pelos adipócitos, e a insulina é secretada pelo pâncreas endócrino. Os níveis plasmáticos de leptina e insulina são proporcionais à gordura corporal e alcançam o cérebro através de receptores específicos localizados na barreira hematencefálica. A leptina parece exercer uma influência maior sobre o consumo energético, e a elevação de sua concentração no plasma resulta na inibição da ingestão energética. Da mesma forma que nas alterações de gordura corporal, as alterações no metabolismo energético também influenciam a ingestão de energia de forma independente da leptina, mediante sinais energéticos. Vários estudos sugerem que também existe um controle metabólico da ingestão de alimentos, no qual a separação bioquímica entre a oxidação e a síntese dos ácidos graxos representa um sinal fundamental, indicando o estado energético

56 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Figura 2.2 Esquema representativo de um sistema de circuito aberto para a

medida do consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono como é usado em um capacete ventilado e em uma câmara de respiração

 Medida do gasto energético médio diário com água duplamente marcada

O método da água duplamente marcada é um novo método de calorimetria indireta validado apenas recentemente para uso em humanos. O princípio do método é que após a ingestão de uma dose de água duplamente marcada com isótopos estáveis de 2H e 18O, o 2H é eliminado como água, enquanto o 18O é eliminado tanto como água quanto como dióxido de carbono. A diferença entre as duas taxas de eliminação é, portanto, a medida da produção de dióxido de carbono (Figura 2.3). O deutério ( 2H) equilibra-se por todo o pool  de água corporal, e o 18O equilibra-se tanto no  pool  de água como no  pool  do bicarbonato.

O  pool   do bicarbonato consiste na maior parte de dióxido de carbono dissolvido, o qual é o produto final do metabolismo que passa para a corrente sanguínea para ser excretado pelos pulmões. As taxas constantes para o desaparecimento dos dois isótopos do corpo são medidas pela análise por um espectrômetro de massa em amostras de fluidos corporais, tais como sangue, saliva e urina. Este método pode ser usado para medir a produção de dióxido de carbono (VCO2) e, portanto, a produção de energia em indivíduos fora do ambiente laboratorial por um período que pode variar desde alguns dias até diversas semanas. O período ótimo de observação é de uma a três meias-vidas biológicas dos isótopos. A meia-vida biológica é uma função do nível do gasto

Figura 2.3 Princípio do método de água duplamente marcada ( 2H2 18O) para a medida da produção de dióxido de carbono (rCO 2) a partir das taxas de eliminação de 18O (K18) e 2H (K2). A taxa de eliminação do 2H é uma função da perda de água (rH 2O) enquanto o K18 é uma

função da rCO2 e rH2O

FISIOLOGIA E BIOQUÍMICA NUTRICIONAL 79

Figura 2.15 Paciente B (17 anos, queimadura de 60% da superfície corpórea total): alteração dos eletrólitos após uma queimadura maior

eventualmente letal. A hiponatremia e a retenção de sódio persistem apesar da grande ingestão de sódio

80 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA Tabela 2.8 Concentrações de eletrólitos no organismo humano e ingestão na dieta

Eletrólitos

LEC (mmol/L)

LIC (mmol/L)

Concentração corporal total (mmol/L)

Ingestão na dieta (mmol/dia)

Sódio Potássio Cálcio Cálcio iônico Magnésio Cloro Fosfato

140 a 155 4 a 5,5 2,2 a 2,5 0,9 a 1,3 0,7 a 1,2 98 a 108 0,7 a 1,3

10 a 18 120 a 145 – 0,0001 15 a 25 2a6 8 a 20

3.000 a 4.000 3.000 a 3.500 25.000 a 27.000 – 900 a 1.200 3.000 a 4.000 30.000 a 32.000

80 a 200 50 a 150 20 a 60 – 10 a 20 120 a 300 20 a 50

LEC: líquido extracelular; LIC: líquido intracelular

Aproximadamente 22.400mmol de sódio são filtrados pelos rins diariamente, sendo que 22.300mmol são reabsorvidos nos túbulos renais. Mudanças na pressão intravascular e no fluxo sanguíneo ativam os sistemas renina-angiotensina-aldosterona, renina-angiotensina -aldosterona, hormônios natriuréticos, dopamina, prostaglandinas e sistema nervoso simpático na tentativa de controlar a quantidade de sódio excretada e manter a homeostasia do ambiente extracelular. A desnutrição e alguns estados patológicos alteram esses mecanismos de manutenção do sódio pelo rim, conforme descritos anteriormente. O balanço do sódio pode ser determinado pelo método trabalhoso que mede o conteúdo de sódio de todos os fluidos administrados e perdidos. Um método muito mais prático para ser realizado à beira do leito, contudo, seria a utilização da medida do peso corporal diário para cálculo do balanço hídrico e a concentração plasmática de sódio. Se as alterações no conteúdo hídrico são conhecidas, então o conteúdo de sódio pode ser deduzido pelas alterações em sua concentração plasmática. Caso contrário, o sódio plasmático não seria, necessariamente, um reflexo das mudanças no sódio corpóreo total, e suas mudanças são mais prováveis de ocorrerem devido a flutuações do balanço hídrico. Este método falha quando há quantidades excessivas de água e sal no trato gastrintestinal ou na presença da “síndrome da célula doente”. Um clínico inteligente, contudo, que entenda a fisiopatologia do processo, pode usar seu julgamento clínico nessa situação. A

soma do sódio excretado pela urina pode ser usada para avaliar sua falta ou excesso em situações normais. Entretanto, em situações patológicas, não é um bom método de avaliação. Potássio

O potássio é o principal cátion do ambiente intracelular, intracelular, mantido para balancear as cargas negativas das proteínas intracelulares. A baixa concentração sérica de potássio comumente reflete uma deficiência de potássio, particularmente se acompanhada de alcalose. Em algumas situações, a deficiência de potássio corpórea total pode vir acompanhada de hipercalemia, decorrente de estados catabólicos associados à oligúria. Esta situação não pode ser descrita como um estado de deficiência de potássio até a convalescença, quando as células reiniciam a produção de glicogênio e proteína, ambos necessitando da entrada do potássio para o ambiente intracelular e maior suplementação através da alimentação. A acidose metabólica está associada à perda intracelular de potássio. De maneira oposta, um aumento no pH vem acompanhado de aumento na captação celular de potássio. Uma manifestação particular da hipopotassemia grave é a alcalose acompanhada de acidúria paradoxal. Esta situação é, freqüentemente, uma conseqüência da diminuição do volume circulatório (líquido extracelular – LEC):

3 Organizacão e Aspectos Legais 3.1 Organização da Atenção Nutricional, 121 3.2 Aspectos Éticos e Legais, 125

3.1

Organização da Atenção Nutricional S. P. Allison, Z. Stanga Tradução: Bianca Waruar Lobo Objetivos da aprendizagem







Avaliar o problema da desnutrição relacionada a doenças. Compreender que freqüentemente é a falha na organização e na implementação a principal barreira para se implementar a atenção nutricional. Estar apto a desenvolver modelos organizacionais, protocolos e sistemas para coordenar um sistema de cuidado nutricional.

Em uma pesquisa de um grande banco de dados de prática geral no sul da Inglaterra, Edington demonstrou uma relação “em forma de U” entre consumo de recursos de atenção à saúde e IMC. Em IMC abaixo de 20 e maior que 30, havia um aumento abrupto nas consultas, prescrições e admissões hospitalares. Em vista, portanto, das sérias conseqüências clínicas e econômicas da subnutrição, os serviços de saúde e as autoridades dos hospitais deveriam ser impelidos a desenvolver estratégias apropriadas de administração da nutrição nos hospitais e na comunidade.

Introdução

Estudos têm mostrado que de 15% a 60% de pacientes admitidos em hospitais encontram-se desnutridos, dos quais 50% de forma grave. Além disso, tal desnutrição está associada a aumento nas complicações e custos da doença, aumento do tempo de permanência hospitalar e convalescença mais lenta. Em muitos casos, a terapia nutricional apropriada pode melhorar todos esses parâmetros. Infelizmente, esta condição continua amplamente não reconhecida, já que poucos hospitais possuem uma política de atenção nutricional ou qualquer sistema de triagem nutricional e avaliação dos pacientes na admissão. Mc Whirter e Pennington mostraram que a maioria dos pacientes continua a perder peso no hospital, mas os poucos submetidos a algum tipo de cuidado nutricional ganham peso (em média 7%). Em seu estudo, somente 23% dos pacientes foram pesados, e em menos de 50% dos casos foi encontrada alguma informação nutricional nas anotações relativas à alteração de apetite ou peso. Embora a prevalência de subnutrição nos países da Comunidade Européia seja menor que 5%, ela é maior do que isso em grupos particulares, por exemplo, naqueles acometidos por alguma patologia ou idosos.

Política, padrões e protocolos

O primeiro passo para as autoridades de saúde é adotar a boa nutrição como política, com explícitos padrões nutricionais escritos, protocolos e guias. Isso deveria estar colocado como critério de acreditação para hospitais e instituições de saúde como nos EUA. É desejável que os hospitais indiquem a Direção de um Grupo Multidisciplinar de Nutrição para supervisionar todos os aspectos dos cuidados, desde o fornecimento dos alimentos até a nutrição artificial. O processo poderia incluir diretores, fornecedores, clínicos, enfermeiras, nutricionistas, farmacêuticos e membros da Equipe de Terapia Nutricional. A Figura 3.1 sugere um esquema dessa implementação. A base de qualquer plano de atenção nutricional é a identificação de pacientes em risco. A triagem deve ser bastante simples e passível de ser efetuada por enfermeiras e médicos ocupados durante a admissão hospitalar em menos de cinco minutos. Isto irá responder ao questionamento de quando o paciente está em risco nutricional ou não, embora não defina a gravidade da desnutrição. Lennard-Jones propôs o uso de quatro perguntas:

122 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Figura 3.1 Organização da terapia nutricional no hospital

   

Você perdeu peso não intencional recentemente? Você tem se alimentado menos que o normal? Qual é seu peso usual? Qual a sua altura?

Se a triagem for positiva para desnutrição, deve-se então desenvolver um plano de atenção baseado, em muitos casos, em avaliação nutricional mais detalhada (ver Capítulo 1, item 1.3,  Diagnóstico da desnutrição: rastreamento e avaliação) para que se possa estabelecer a gravidade da desnutrição e se a forma mais apropriada para a alimentação é dieta normal, suplementos, alimentos com consistência específica ou terapia nutricional artificial. Este processo também identificará os pacientes obesos, com doença coronariana ou diabéticos, para os quais um programa de alimentação saudável e uma restrição calórica poderão produzir benefícios para a saúde a longo prazo. A alimentação hospitalar e sistema de distribuição

Estudos mostraram que de 30% a 70% da alimentação hospitalar é jogada fora e desperdiçada, porque as políticas de alimentação hospitalar são baseadas em outro sistema de distribuição institucional, em vez de

terem como alvo as necessidades dos doentes. Isto está associado à ingestão inadequada de nutrientes, que é quase sempre somente 50% a 70% dos requerimentos recomendados, por exemplo, 30 a 35kcal e 1 a 1,5g de proteína/kg de peso corporal/dia, com correspondentes baixas ingestões de minerais e micronutrientes. O termo “cadeia alimentar” (Figura 3.2) foi adaptado para enfatizar que todos os estágios do fornecimento de alimentos devem ser adequados, desde a triagem e do cardápio até a distribuição e porções dos alimentos. Uma falha em quaisquer dos pontos compromete negativamente todo o sistema. Uma comida maravilhosa será inútil a menos que ultrapasse os lábios dos pacientes. Para isto são necessários sistemas apropriados nas enfermarias com o objetivo de prevenir a interrupção das refeições por procedimentos e rondas, envolvimento da enfermagem e auxiliares treinados, além de fornecer auxílio com a alimentação e de equipamentos especiais para os pacientes com deficiências. O desperdício e a ingestão dos alimentos devem ser monitorizados e avaliados regularmente, com modificação das políticas quando necessário. Por exemplo, já foi demonstrado que os idosos são beneficiados por pequenas refeições com alta concentração energética e protéica e

ORGANIZACÃO E ASPECTOS LEGAIS 123

Figura 3.2 A cadeia alimentar

lanches entre as refeições, enquanto um jovem em uma enfermaria ortopédica obviamente necessitará de refeições maiores. Os cardápios devem ser planejados de forma a suprir as necessidades de diferentes grupos de pacientes, dependendo da idade, diagnóstico, antecedentes culturais e raciais.

vendo protocolos e treinando profissionais de outras áreas, como enfermeiros, para implementar esses protocolos. A nutrição enteral é um bom exemplo em que a colaboração mútua entre nutricionistas e enfermeiras melhora os padrões. O manejo de suplementos orais também requer uma colaboração estreita, já que sem um cuidado especial ocorre baixa aderência e desperdício elevado.

Educação e treinamento

Os níveis de conhecimento e compreensão da nutrição são modestos entre os médicos e enfermeiros. A implementação de qualquer programa de atenção nutricional deve ser acompanhada de um programa de treinamento para a enfermagem e outros profissionais. A prática também é incrementada por um Sistema de Enfermagem Interligado, no qual cada setor do hospital possui uma enfermeira com experiência, com interesse especial em nutrição e que participa de encontros regulares sobre o assunto. Nutrição

Há muito poucos nutricionistas para acompanhar todos os pacientes desnutridos. Portanto, é necessário que trabalhem como membros das equipes, desenvol-

Equipes de terapia nutricional

Em 1997 o percentual de hospitais na Europa com alguma espécie de Equipe de Suporte Nutricional variava apenas em 2% em alguns países a até 37% em outros. Isto apesar de que complicações mecânicas, infecciosas e metabólicas oriundas da nutrição parenteral são muito mais graves nos hospitais sem uma equipe. Nove estudos publicados demonstraram, por exemplo, que a taxa de sepse com cateter venoso central era em média de 25% sem uma equipe e menos de 2,5% quando recebia cuidado de profissionais especializados. Foi calculado que cada episódio de sepse provocada por cateter custa entre £1.600 e £5.000, o que por si só justifica a contratação de uma enfermeira especializada em nutrição. Outros membros da

4 Substratos Utilizados em Nutrição Parenteral e Enteral 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Energia, 135 Carboidratos, 137 Lipídios, 139 Proteínas e Aminoácidos, 142 Água e Eletrólitos Durante a Terapia Nutricional, 148 Oligoelementos e Vitaminas na Nutrição Parenteral e Enteral, 151 4.6.1 Oligoelementos na nutrição parenteral e enteral, 155 4.6.2. Vitaminas na nutrição parenteral e enteral, 156

4.7 Fibras e Ácidos Graxos de Cadeia Curta, 158 4.8 Imunonutrição, 161 4.8.1 Nutrientes que influenciam a imunidade – efeito e mecanismo de ação, 161 4.8.2 Nutrientes que influenciam a imunidade – dados clínicos e experimentais, 166

4.9 Papel dos Antioxidantes na Terapia Nutricional, 171 4.10 Substratos Especiais da Nutrição Parenteral, 175

4.1

Energia  Y. Carpentier Tradução: Mônica Rosemblatt, Ricardo S. Rosenfeld e Valéria Abrahão Objetivos da aprendizagem







Explicar os efeitos metabólicos da ingestão energética muito baixa ou muito alta durante a terapia nutricional. Caracterizar as necessidades energéticas durante a nutrição parenteral e enteral. Distinguir a diferença entre as necessidades energéticas em pacientes estáveis e críticos.

Dois aspectos devem ser considerados em relação à energia: a quantidade total de ingestão energética (quantas calorias ou joules devem ser ofertados) e a proporção dos diferentes substratos (ou combustíveis) que fornecem essa energia. Classicamente, a oferta calórica total fornecida a um paciente costumava ser determinada com base no seu gasto energético visando evitar déficits energéticos importantes. O gasto energético pode ser medido de maneira precisa pela calorimetria direta ou indireta (ver Capítulo 2, item 2.2, Metabolismo energético). Em indivíduos saudáveis, ele é principalmente modulado por fatores tais como idade, gênero, tamanho corporal (particularmente massa corporal magra) e atividade física. Em pacientes, o nível de desnutrição (e o jejum a ela associado) e a imobilização reduzirão o gasto energético e contrabalançam o gasto energético aumentado associado à gravidade da lesão ou sepse. Algumas equações, como aquelas desenvolvidas por Harris-Benedict (ver Capítulo 2, item 2.2, Metabolismo energético), permitem que o gasto energético basal seja estimado para indivíduos saudáveis. Um método simplificado é considerar um valor médio de 1kcal/kg/h (ou 4,18kJ/kg/h) para indivíduos masculinos em repouso e sem estresse, e fazer alguns ajustes para o gênero (menos 5% a 10% em indivíduos femininos), nível de atividade física e de estresse, e anormalidades de peso (p. ex., para indivíduos obesos).

A terapia nutricional é fornecida para preservar ou melhorar a função e para evitar perdas excessivas de peso corporal (especialmente em alguns compartimentos corporais), ou para restabelecer o peso e a composição corporal normais em indivíduos depletados. De fato, a depleção corporal grave é um assunto de grande preocupação, visto que perdas de 30% a 40% são ameaçadoras à vida. Essas perdas ocorrem após 50 a 70 dias de jejum absoluto em indivíduos magros sem estresse. É muito importante considerar que, em comparação ao jejum absoluto, o fornecimento de ~50% do gasto energético permite uma economia substancial de massa corporal magra por um período prolongado. Obviamente, tal conceito não pode ser diretamente transferido para pacientes gravemente estressados que sofrem perdas rápidas e importantes. No entanto, existem efeitos adversos associados à elevada ingestão calórica: isso deve ser considerado em pacientes com alterações metabólicas marcantes. Se a superalimentação é difícil de ser alcançada com a nutrição enteral (por questões óbvias de tolerância gastrintestinal), os primórdios da nutrição parenteral foram caracterizados por infusões de aportes calóricos enormes, seguindo o conceito de hiperalimentação (isto é, nutrição hipercalórica). Esse conceito se baseava essencialmente em três fatores: 1. A suposição de que a obtenção de um balanço nitrogenado positivo é um importante objetivo a ser atingido em pacientes críticos. 2. A idéia de que “se um pouco é bom, mais é melhor”. 3. A noção de que condições como traumatismo e sepse estão associadas a aumentos marcantes no gasto energético.

136 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Todos eles provaram ser incorretos. O que aconteceu? 

Os médicos esqueceram que a maioria dos pacientes admitidos em hospitais apresenta algum grau de depleção nutricional, o que reduz o gasto energético. Eles também se esqueceram dos estudos do início do século XX (1915), quando DuBois e cols. usaram a calorimetria direta para medir aumentos relativamente pequenos no gasto energético de pacientes sépticos. Posteriormente, na década de 1970, Kinney e seu grupo desenvolveram medidas de troca gasosa (ou calorimetria indireta), utilizando um sistema não-invasivo de tenda de oxigênio para mostrar que cirurgias eletivas não aumentam significativamente o gasto energético e que apenas pacientes com traumatismo ou sepse muito grave podem apresentar (por um período limitado) valores aumentados em 20% a 40%. Desde então, melhorias no cuidado com o paciente e o controle da dor também tenderam a reduzir o encargo metabólico associado à lesão. As opiniões a respeito dos objetivos da terapia nutricional também evoluíram. Uma ingestão calórica elevada (ofertada com proteínas ou aminoácidos) para a obtenção de um balanço nitrogenado positivo inibe a mobilização de substratos das reservas corporais de maneira importante. No entanto, parte da resposta catabólica é uma reação de sobrevivência, que fornece ao corpo macro e micronutrientes essenciais à função de diferentes órgãos-chave (ver Capítulo 2, item 2.9,  Jejum simples e jejum durante o estresse). Privar alguns tecidos de nutrientes essenciais, enquanto outros acumulam substratos não-oxidados, pode levar a uma ampla seqüência de disfunções orgânicas graves. Portanto, a terapia nutricional deve ter um objetivo mais modesto de modular a resposta catabólica, limitar a extensão do dano tecidual e a manutenção da função. Neste aspecto, é esperado que, além dos benefícios da alimentação da mucosa intestinal e o tecido linfóide a ela associado, as vantagens adicionais da nutrição enteral sobre a parenteral resultem da sua oferta calórica (e hídrica) limitada e um aporte mais completo (e mais balanceado) de nutrientes.

Resumo 









As necessidades energéticas devem ser determinadas em relação ao gasto, mas também à habilidade do paciente metabolizar os substratos adequadamente. A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta uma combinação de estresse e desnutrição. O seu gasto energético é freqüentemente menor do que os valores obtidos por meio das equações clássicas e tabelas de livros. A grande maioria dos pacientes, incluindo aqueles nas unidades de terapia intensiva, tem um gasto energético que não excede 2.000kcal/dia. O objetivo de alcançar o balanço nitrogenado positivo ou zerado por meio de uma terapia hipercalórica deve ser desestimulado durante a fase metabólica aguda da sepse ou no traumatismo. A superalimentação durante a doença aguda pode estar associada a importantes complicações e efeitos colaterais. O objetivo deve consistir em preservar a função e limitar importantes depleções de massa magra mediante o início precoce da terapia nutricional, mas com quantidades limitadas de substratos energéticos. Portanto, a (hipo) alimentação parcial é aceitável durante a fase hipermetabólica, enquanto a oferta energética elevada pode ser útil na fase anabólica ou de recuperação da doença, quando a reconstrução tecidual é possível.

Leitura Recomendada BURSZTEIN, S.; ELWYN, D.H.; ASKANAZI, J.; KINNEY, J.M.  Energy metabolism, indirect calorimetry and nutrition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. ELIA, M. Energy expenditure in the whole body.  In: KINNEY, J.M.; TUCKER, H.N. (eds.), Energy Metabolism: Tissue Determinants and Cellular Corollaries. Raven Press, 1992. PRENTICE, A.M. et al. Energy requirements and energy storage.  In: KINNEY, J.M.; TUCKER, H.N. (eds.), Energy Metabolism: Tissue Determinants and Cellular Corollaries. Raven Press, 1992.

SUBSTRATOS UTILIZADOS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL 139

4.3

Lipídios  Y. Carpentier Tradução: Renata Rocha Passos, Ricardo S. Rosenfeld e Valéria Abrahão Objetivos da aprendizagem







Caracterizar diferentes tipos de emulsões lipídicas intravenosas. Conhecer os principais passos do metabolismo lipídico. Familiarizar-se com as regras de administração da emulsão lipídica durante a nutrição parenteral.

Na nutrição enteral, os lipídios podem ser fornecidos não apenas como triglicerídios (que representam, quantitativamente, o principal componente lipídico), mas também como fosfolipídios, principalmente para fornecer alguns ácidos graxos de cadeia longa ou muito longa. Além disso, outro importante componente lipídico é representado pelas vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). A maioria desses constituintes é integrada aos quilomícrons, sintetizados nos enterócitos, após a digestão e absorção intestinal, e liberados na linfa para atingir a circulação venosa sistêmica através do ducto

torácico (ver Capítulo 2, item 2.4, Metabolismo lipídico). A exceção é representada pelos ácidos graxos de cadeia média, que são transportados principalmente pelo sangue portal ao fígado. As emulsões lipídicas intravenosas foram desenvolvidas na sua maioria no modelo dos quilomícrons intestinais, com um núcleo feito de triglicerídios e algumas vitaminas lipossolúveis, e uma superfície feita de fosfolipídios, colesterol livre e outras vitaminas lipossolúveis. No entanto, existem importantes diferenças entre as partículas endógenas e exógenas. Por exemplo, emulsões exógenas não contêm apoproteínas (tais como apo B-48 e apo A-1) e colesterol esterificado, e a composição dos seus componentes (p. ex., o padrão dos ácidos graxos) difere muito daquele encontrado nos triglicerídios e fosfolipídios endógenos. Mesmo assim, as partículas da emulsão adquirem rapidamente apoproteínas transferíveis (C-I, C-II, C-III, E e até certo ponto A-IV) após atingirem a corrente sanguínea. Portanto, elas seguem as vias metabólicas similares àquelas dos quilomícrons (Figura 4.1).

Figura 4.1 Metabolismo das partículas da emulsão lipídica

SUBSTRATOS UTILIZADOS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL 161

4.8

Imunonutrição

4.8.1

Nutrientes que influenciam a imunidade – efeito e mecanismo de ação R. F. Grimble Tradução: Izaura M. Faria Objetivos da aprendizagem

  



Entender o significado do termo imunonutrição. Conhecer a gama de imunonutrientes disponíveis. Entender a importância das defesas antioxidantes na função imune. Entender como agem os ácidos graxos ômega-3.

A resposta inflamatória sistêmica, que ocorre como conseqüência de um ato cirúrgico, traumatismo ou infecção, pode exigir uma alta demanda metabólica dos pacientes e levá-los à depleção das reservas dos nutrientes essenciais. As citocinas pró-inflamatórias comandam a resposta do hospedeiro à injúria e infecção e são cruciais para a resposta imune normal (ver Capítulo 2, item 2.10.2, Principais citocinas e seus efeitos no traumatis mo e na sepse). Contudo, os altos níveis de inflamação induzidos pela produção de citocinas pró-inflamatórias podem exercer um efeito imunossupressor. Pacientes

desnutridos têm uma função imune reduzida. Este capítulo descreve o papel modulador que os nutrientes exercem na função imune e como a imunonutrição pode melhorar a função imune (Figura 4.4). A imunonutrição pode ser definida como a modulação da atividade do sistema imune, ou das conseqüências da ativação do sistema imune, por nutrientes ou itens alimentares específicos ingeridos em quantidades acima daquelas normalmente encontradas na dieta (Grimble 2001). Imunonutrientes

Imunonutrientes são nutrientes que têm um efeito sobre o sistema imune. Existem muitos nutrientes que poderiam preenchem esta definição, porém, neste capítulo, restringirei a discussão aos ácidos graxos ômega-3 (n-3), glutamina, aminoácidos sulfurados, antioxidantes, arginina e nucleotídios. As ações e

Figura 4.4 Influência das mudanças metabólicas durante a resposta inflamatória no estado oxidante e na função imune

5 Nutrição Enteral

5.1 Indicações e Contra-indicações da Nutrição Enteral, 181 5.2 Métodos de Administração de Nutrição Enteral, 183 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4

Suplementos dietéticos, 183 Acesso transnasal, 184 Acesso endoscópico (PEG e JEP), 186 Acesso cirúrgico – gastrostomia, jejunostomia com cateter por punção, 190

5.3 Administração de Nutrição Enteral por Sondas, 192 5.4 Equipamentos para a Administração da Nutrição Enteral, 193 5.5 Dietas na Nutrição Enteral, 196 5.5.1 Dietas caseiras, 196

5.6 Fórmulas Comercialmente Preparadas, 198 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Fórmulas poliméricas, 199 Fórmulas oligomérica e monomérica, 201 Fórmulas especiais (específicas para doenças), 202 Dieta modular, 203

5.7 Complicações da Nutrição Enteral, 204

5.1

Indicações e Contra-indicações da Nutrição Enteral J. P. Howard Tradução: Simone Côrtes Coelho e Rosilene de Lima Pinheiro Objetivos da aprendizagem







 



Compreender as diferentes vias pelas quais a nutrição enteral pode ser administrada. Entender as indicações e as contra-indicações da nutrição enteral. Identificar as indicações e os benefícios da nutrição enteral por sonda. Selecionar a solução apropriada de nutrição enteral. Reconhecer as principais características associadas à administração da nutrição enteral por sonda. Caracterizar as complicações associadas à nutrição enteral.

Indicações da nutrição enteral

Se um paciente tem o intestino funcionante, mas não consegue ou não quer se alimentar de forma a satisfazer suas necessidades nutricionais, várias opções de nutrição enteral podem ser consideradas. Em princípio, fórmulas alimentares podem ser introduzidas ao trato gastrintestinal até o nível em que é possível a sua absorção. Outra possibilidade seria a utilização de dietas modificadas, como o uso de fórmulas contendo peptídios, superando a incapacidade gastrintestinal e evitando, deste modo, a nutrição parenteral.

 

 



Obstrução intestinal completa. Inviabilidade de acesso ao intestino como nos casos de queimadura grave, traumatismos múltiplos. Fístula intestinal de alto débito. Como contra-indicação relativa para nutrição por sonda pode-se citar também situações em que exista maior probabilidade de infecções oportunistas, como por exemplo, cirurgia bucomaxilo ou tratamentos oncológicos. Considerações éticas, por exemplo, em cuidados de doença terminal. Nota: em casos de indecisão, podem ser consi-

deradas tentativas por tempo limitado. Vias de acesso da nutrição enteral por sonda

O intestino pode ser acessado por uma série de locais, e a escolha da via para alimentação pode depender da patologia de base, da previsão de permanência da sonda de alimentação e da preferência do paciente (Figura 5.1). Escolha da fórmula enteral

Embora a via enteral deva ser sempre a primeira escolha, existem situações em que essa via é contraindicada, como nos casos a seguir:

As condições do local de preparo, preferências e disponibilidade podem ajudar a determinar a fórmula mais apropriada para a maioria dos pacientes (Figura 5.2). Com a ajuda deste diagrama e uma abordagem estruturada na forma de protocolos, pode-se escolher uma via de acesso apropriada para a dieta enteral correta. Informações detalhadas estão nos capítulos seguintes. Uma abordagem estruturada pode possibilitar a escolha correta:

Ausência de função intestinal devido à falência intestinal, inflamação grave ou, em alguns casos, estase pós-operatória.

1. A função gastrintestinal é normal? Sim: escolher uma fórmula com proteína intacta. Não: considerar fórmula semi-elementar/elementar.

Contra-indicações da nutrição enteral



182 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Figura 5.1 Vias para alimentação enteral

Figura 5.2 Tipos de dietas disponíveis para alimentação por sonda (nutrição enteral)

NUTRIÇÃO ENTERAL 187

Figura 5.3 Gastrostomia percutânea endoscópica

(20% a 30%). Um número crescente de pacientes idosos com doença cerebrovascular tem sido alimentado com sondas de PEG. Idade e estado funcional devem ser considerados quando foi recomendada uma alimentação por PEG. Pacientes com mau prognóstico (com pouca probabilidade de sobrevivência maior que 30 dias com PEG) devem ser poupados de um procedimento invasivo e de maior custo, e deve-se oferecer um plano nutricional alternativo. A tentativa de mantê-los com sonda nasogástrica por um período pode ser mais adequada para muitos desses pacien-

tes. Quando as condições do paciente melhoram ou permanecem estáveis, a alimentação por PEG deve ser reconsiderada. Contra-indicações

São contra-indicações relativas para colocação de PEG:   

Ascite maciça. Diálise peritoneal. Hipertensão portal grave.

6 Nutrição Parenteral

6.1 Vias de Administração da Nutrição Parenteral, 211 6.1.1 Nutrição parenteral periférica (NPP), 211 6.1.2 Nutrição parenteral central, 214 6.1.3 Cuidados e complicações associados à inserção do cateter central, 222

6.2 Sistemas da Nutrição Parenteral, 227 6.2.1 Diferentes sistemas da nutrição parenteral (3:1 vs MF), 227 6.2.2 Composição de misturas nutricionais e fórmulas na nutrição parenteral, 229

6.3 Misturas na Nutrição Parenteral, 234 6.3.1 Como preparar as misturas na nutrição parenteral (NP), 234 6.3.2 Estabilidade das misturas na nutrição parenteral, 238

6.4 Misturas Nutricionais e Medicamentos, 242 6.5 Complicações Metabólicas da Nutrição Parenteral, 247

6.1

Vias de Administração da Nutrição Parenteral

6.1.1

Nutrição parenteral periférica (NPP) M. Pertkiewicz, S. J. Dudrick Tradução: Suely I. Ciosak e Claudia Matsuba Objetivos da aprendizagem







Conhecer as indicações e as contra-indicações da nutrição parenteral periférica. Aprender as normas para inserção e manipulação do cateter. Entender as causas e aprender as medidas de prevenção das complicações.

A nutrição parenteral (NP) compreende a oferta dos nutrientes por via intravenosa. Portanto, quando a NP é indicada, torna-se necessário um acesso venoso, e uma técnica de infusão apropriada é essencial para o sucesso da nutrição.  A Nutrição Parenteral pode ser administrada: 





Via cateter, com a extremidade localizada em uma veia central, geralmente na junção da veia cava superior com o átrio direito – NP central (NPC). Via dispositivo inserido na veia periférica, na maioria das vezes no antebraço – NP periférica (NPP). Por  shunt   arteriovenoso utilizado para hemodiálise ou exclusivo para nutrição parenteral, em pacientes cuja cateterização central não seja possível.

A NP com previsão de mais de sete dias de duração deve ser realizada por meio de um acesso venoso central visto risco de tromboflebite causada pela hiperosmolaridade da solução de nutrientes, mas sob algumas circunstâncias a solução nutricional pode ser infundida por um acesso venoso periférico. Como nos últimos 30 anos muitas formas diferentes de nutrição parenteral periférica têm sido usadas, parece ser razoável discuti-las brevemente.

Revisão

O conceito de NPP foi primeiramente descrito em 1945 por Brunschwig e colaboradores, que nutriram um paciente com múltiplas fístulas por via parenteral por oito semanas, utilizando um hidrolisado protéico e solução de glicose a 10%. Quando Wretlind, com Schubert, introduziu pela primeira vez sua solução de aminoácido e emulsão lipídica, esta foi administrada pela via periférica, nos anos de 1950 e 1960. Quando Dudrick introduziu a hiperalimentação em 1968, a NPP foi considerada relativamente hipocalórica. Veia periférica e nutrição parenteral

O termo periférico refere-se às veias superficiais, mais freqüentemente as veias das extremidades superiores. As veias periféricas das extremidades inferiores, especialmente em adultos, não são adequadas para NP e seu acesso pode ser evitado pelo maior risco de tromboflebite e pela necessidade de manter o paciente confinado ao leito. A tolerância das soluções infundidas na veia periférica depende da sua osmolaridade, pH e velocidade de infusão, e também do dispositivo e do material do cateter (poliuretano e silicone são preferidos ao teflon), e diâmetro do dispositivo (sendo melhor o menor). As soluções hipertônicas são irritantes para a veia, causando dor, flebites e tromboses. A adição de solução lipídica e o aumento do volume reduzem a osmolaridade. Além disso, as emulsões lipídicas exercem um efeito protetor no endotélio vascular. Portanto, a nutrição adequada pode ser administrada por uma veia periférica somente quando a emulsão lipídica é fornecida como uma fonte energética em uma proporção substancial.

212 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

 Indicações para nutrição parenteral periférica (NPP) 





NP de curta duração (NPP evita os riscos de punção venosa central). Quando a punção de uma veia central é contraindicada ou impossível. Sepse e bacteriemia relacionada ao cateter: recomenda-se evitar punção venosa central por alguns dias, por causa do risco de colonização subseqüente do cateter.

Os pacientes candidatos à NPP são aqueles com veia periférica acessível, que necessitam de terapia de curto prazo, com solução de baixa osmolaridade (<1.200mOsm × 1H2O). Os pacientes contra-indicados são aqueles que têm dificuldade de acesso venoso periférico, que requerem grande ingestão energética e/ou protéica, ou eletrolítica (especialmente potássio), ou aqueles com risco de sobrecarga hídrica e/ou terapia nutricional por tempo prolongado. Vantagens da NPP  



Fácil acesso venoso, não necessitando de equipe médica treinada. Evita as morbidades precoce e tardia relacionadas à punção venosa central, denominadas complicações técnicas associadas à inserção e manutenção

Figura 6.1 Inserção do dispositivo periférico



do cateter venoso central e diminuição do risco de complicações sépticas associadas à manutenção do cateter venoso central por tempo prolongado. Fácil reconhecimento dos primeiros sinais de flebite no local da inserção.

Inserção do cateter ou dispositivo

Os equipamentos necessários de rotina para a punção da veia periférica incluem: seringa de 10mL com solução salina, cateter venoso com calibre de 18 a 20, gazes esterilizadas, luvas esterilizadas,  swab alcoólico e solução de povidine-iodo a 10%, fita adesiva e cobertura auto-adesiva para dispositivo periférico, um garrote, um extensor de múltiplas conexões e um equipo endovenoso preenchido, pronto para conectar no dispositivo ou extensor. O procedimento começa com a seleção de uma boa veia periférica, preferencialmente no antebraço. O garrote é aplicado após a escolha do local, o qual deve ser tricotomizado, desengordurado e realizada a anti-sepsia com povidine-iodo. O dispositivo é inserido (Figura 6.1), verifica-se se há retorno sanguíneo e o garrote é removido assim que possível. O dispositivo deve ser irrigado com solução salina a 0,9%, o equipo endovenoso é conectado, e ambos, dispositivo e equipo, devem ser fixados na mão e/ou no antebraço.

NUTRIÇÃO PARENTERAL 215

Os cateteres podem ser divididos em subgrupos considerando:  





 

Figura 6.2 Locais de inserção do cateter venoso

semanas, meses ou anos e é considerada indolor. O cateter deve ser previamente selecionado considerando-se critérios como a duração do tratamento, o objetivo da NP e do local de acesso. Cateteres venosos centrais (CVC)

Os atuais CVC são elaborados a partir de poliuretano ou silicone. Recentemente, alguns CVC são inclusive revestidos por antibióticos, que são liberados lentamente a fim de diminuir o risco de infecção associada à migração de bactérias através da superfície externa do cateter.

Local de inserção : periférico ou central. Método de inserção : punção percutânea

ou através de uma pequena incisão na pele, ou, cirurgicamente, através de flebotomia. Duração do tratamento : curta duração, longa duração ou permanente. A distância entre a porção intravenosa e o local de saída : tunelizado ou não tunelizado. Número de lúmens: um, dois ou três. Posicionamento da extremidade final do cateter : cateter semi-implantado ou totalmente

implantado ( port-o-cath ) que possui um reservatório coberto por uma membrana, e permite múltiplas punções percutâneas através de uma agulha especial (Tabela 6.1). Todos os CVC devem ser introduzidos por punção externa ou cirurgicamente. Contudo, o método cirúrgico não é recomendado pelo estreitamento do lúmen venoso e trombose subseqüente. Quando suficientemente longos, todos os cateteres podem ser tunelizados. Os cateteres projetados para inserção central possuem diâmetro entre 18 e 12 gauge (5 a 10 French). O acesso à veia cava superior para NP é realizado com mais facilidade pela canulação percutânea da veia subclávia ou jugular interna. A inserção na veia subclávia possibilita maior risco de pneumotórax.

Tabela 6.1 As vantagens e desvantagens do cateter externo e do totalmente implantável ( port-o-cath )

Livre de curativo quando não está sendo usado Permite nadar ou tomar banho Menor distorção da imagem corporal Desconforto de conexões Punção da agulha para uso do cateter Possibilidade de selo de antibiótico para sepse do cateter Tratamento para infecção local Reparo da parte externa sem troca Tratamento com selo de estreptoquinase para oclusão por trombose Sucesso no reparo local para outras oclusões

Cateter totalmente implantável

Cateter externo

Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Geralmente sem sucesso Geralmente sem sucesso

Não Não Não Não Não Sim Algumas vezes Sim Geralmente com sucesso Geralmente com sucesso

NUTRIÇÃO PARENTERAL 219

Figura 6.8 Tunelização do cateter com um eixo não desconectável

(p. ex., tipo Broviac)

Figura 6.9 Tunelização

do cateter com um eixo desconectável

(p. ex., tipo Groshong)

Figura 6.10 Cateter tunelizado conectado a uma bolsa “3 em 1”

Em ambos os casos, é essencial localizar a ponta do cateter na porção distal da veia cava, e o anel permanente deve estar a 2cm do local de saída. No primeiro caso, isso é feito recortando-se a ponta final do cateter; no segundo, pelo posicionamento adequado no local de saída. Para finalizar, o cateter deve ser fixado trançando-se uma ou duas suturas sobre ele, tendo cautela para evitar a oclusão do cateter, e então suturá-lo à pele. As suturas são removidas três semanas após a inserção. Na Figura 6.10 é mostrado um cateter tunelizado conectado a uma bolsa “3 em 1”. Na impossibilidade do acesso à veia cava superior pela maneira clássica, pode-se cateterizar a veia cava inferior através de uma punção da veia femoral às cegas, ou por inserção direta na veia safena ou em uma de suas ramificações. Tais cateteres devem ser tunelizados na parede abdominal. A fim de se evitar a contaminação do local de entrada do cateter por células epiteliais descamadas, o túnel deve ser girado 180°, de modo que a última parte do cateter fique direcionada para baixo. Na inserção do port-o-cath , a única diferença está na construção de uma loja para a câmara. Geralmente é realizada uma pequena incisão transversal na parede do tórax e a câmara é localizada a 3cm lateralmente à borda esternal e fixada à fáscia peitoral (Figura 6.11). O PICC e o  PAS port são introduzidos através de punção das veias basílica ou cefálica. Antes da

226 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Figura 6.13 Diagrama esquemático do manuseio de suspeita de infecção relacionada ao cateter venoso central

uma breve descrição das complicações precoces, relacionadas à inserção, e das complicações tardias, principalmente infecciosas e trombóticas. Um perfeito conhecimento da etiologia e das normas de prevenção é essencial para a profilaxia, diagnóstico e manejo apropriados.

Leitura Recomendada ANDRIS, D.A.; KRZYWDA, E.A.; EDMISTON, C.E. et al. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lock in silicone vascular catheters. Nutrition, v. 14, p. 427, 1998. EGGIMANN, P.; HARBARTH, S.; CONSTANTIN, M.N. et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access

NUTRIÇÃO PARENTERAL 227

care on incidence of infections acquired in intensive care.  Lancet , v. 355, p. 1864, 2000. KITE, P.; DOBBINS, B.; WILCOX, M.H.; MCMAHON, M.J. Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related blood-stream infection without catheter removal.  Lancet , v. 354, p. 1504, 1999. MERMEL, L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Int Med , v. 132, p. 391, 2000.

MESSING, B.; MAN, F.; COLIMON, R. et al. Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial-related sepsis during parenteral nutrition. Clin Nutr , v. 9, p. 220, 1990. SITGES-SERRA, A.; GIRVENT, M. Catheter-related bloodstream infections. World J Surg, v. 23, p. 589, 1999. _____________; MERNEL, L.A. (ed.). Intravascular catheter-related infections.  Nutrition, v. 13 (Suppl. 1), p. 1S, 1997.

6.2

Sistemas da Nutrição Parenteral

6.2.1

Diferentes sistemas da nutrição parenteral (3:1 vs MF) M. Pertkiewicz, S. J. K. Dudric Tradução: Gisele R. Vieira Objetivo da aprendizagem



Conhecer os diferentes sistemas da nutrição parenteral e suas vantagens e desvantagens

Sistema de múltiplos frascos (MF)

No início da nutrição parenteral (NP), um sistema de múltiplos (dois ou três) frascos (MF) era utilizado, onde os aminoácidos, a glicose e a emulsão lipídica eram administrados em paralelo ou em seqüência de 0,5 a 11 frascos. As vitaminas e minerais eram adicionados a frascos distintos e infundidos em momentos diferentes. Era comum haver de seis a oito trocas de frascos a cada dia, sendo necessário organizar diferentes taxas irregulares de infusão e realizar muitas adições diferentes. Os erros, a hiperglicemia e as desordens eletrolíticas eram comuns, necessitando freqüentes controle de glicemia e eletrólitos plasmáticos. Algumas vezes, a utilização de nutrientes ficava longe do desejado. A única vantagem do sistema MF era (e continua sendo) a flexibilidade e facilidade de ajuste a rápidas mudanças nas necessidades do paciente (p. ex., em pacientes de UTI).

Tem sido alegado que a utilização do sistema MF proporciona facilidade no manejo de problemas de compatibilidade, sem, no entanto, limitar as doses de eletrólitos e minerais, uma vez que os elementos incompatíveis poderiam ser adicionados em frascos separados. Porém, sabe-se que a administração simultânea não testada de nutrientes aumenta o risco de incompatibilidades físico-químicas. físico-química s. Isto pode ser ainda agravado pela infusão ou injeção de medicamentos na mesma linha central, resultando em reações não controladas abaixo da conexão conexão em “Y” “ Y” ou das torneirinhas na linha de infusão ou no lúmen do cateter, resultando na formação de precipitado, que muitas vezes pode ser visualizado através das paredes transparentes dos equipos. Sistema “3 em 1”

O sistema “3 em 1” (3:1) ou do inglês AIO ( all-in-one – todos em um) significa que todos os componentes de uma nutrição parenteral encontram-se misturados em um mesmo recipiente (ver Figura 6.14). Isto permite a infusão de todas as necessidades diárias de nutrientes, água, eletrólitos, elementos-traço e

NUTRIÇÃO PARENTERAL 245

Figura 6.20 Interação fármaco-nutriente da ciclosporina (Sandimun ®) misturada ao Intralipid® EV. A ativação da CyA, Sandimun ® EV ou

emulsão lipídica solvente. O solvente (CyA-livre) é expresso em correspondência a sua concentração no Sandimun® EV (Clinical Nutrition, v. 20(S3), p. 27, 2001)

grupos amina (glicose, aminoácidos) ou conjugados de dupla ligação (ácidos graxos poliinsaturados – AGPI) propensos a reações químicas com compostos correspondentes. Tais Tais fármacos são caracterizados pela estabilidade reduzida e alto perfil de incompatibilidade (p. ex., catecolaminas). A maioria dos medicamentos de curta ação utilizada especialmente em UTI demonstra alta reatividade química. Estes não devem ser adicionados a misturas 3:1 devido ao potencial de rápida inativação. A presença de elementos-traço como ferro, cobre e selênio também podem catalisar degradações oxidativas ou redutivas de fármacos (epinefrina) (epi nefrina) ou nutrientes (ácido ascórbico). Tais reações são apenas parcialmente acompanhadas por mudanças de cor da solução (reação de Maillard), e nem sempre são detectáveis pela inspeção visual. Em contraste, espectrofotometria UV pode ser capaz de avaliar tais inativações de fármacos devido à análise específica de absorção do respectivo composto. Os quelantes incluídos nas apresentações farmacêuticas dos medicamentos por razões de estabilidade podem interferir na disponibilidade de elementostraço e eletrólitos (p. ex., EDTA em formulações de propofol).

 Reações de degradação que levam à (potencial) toxicidade

A solubilidade de medicamentos depende muito do pH da solução devido às características ácido-básicas da maioria deles (pKa). A variação de pH entre diferentes fabricantes de um mesmo medicamento também pode ser relevante e dificulta as extrapolações. Os ácidos fracos ou bases fracas necessitam de pH alto ou baixo para formar sais solúveis em água. Quando adicionados a misturas 3:1 tamponadas são formados precipitados, reduzindo a concentração da substâncias e/ou nutriente de acordo com a solubilidade do produto. As diferenças de pH local podem até mesmo ser mais pronunciadas com a administração em “Y” ou através do torneirinha de três vias. Os precipitados podem ser perigosos ou até mesmo fatais. Os filtros de linha nem sempre são uma garantia de que precipitados sejam infundidos. Como exemplo, precipitados de fosfato de Ca são formados quando a solubilidade do produto é excedida. O sal é mais solúvel no frio e, portanto, pode apenas precipitar quando a mistura de NP é aquecida. Em contraste a misturas de NP 2:1, as misturas 3:1 contendo lipídios não podem ser avaliadas visivelmen-

7 Monitorização da Terapia Nutricional 7.1 Monitorização Clínica, 255 7.2 Algumas Medições Laboratoriais de Resposta a Estudos de Nutrição Clínica, 257 7.3 Síndrome de Realimentação, 261

7.1

Monitorização Clínica S. Allison Tradução: Alex Sobreiro, Ricardo S. Rosenfeld, Valéria Abrahão e M. Cristina G. B. Silva Objetivos da aprendizagem







Ter o conhecimento prático sobre monitorização da terapia nutricional na clientela clínica normal. Saber desenvolver e organizar um programa de monitorização.

Introdução

É preciso desenvolver um sistema que sirva para suas necessidades e circunstâncias, e treinar sua equipe de forma que a monitorização seja realizada e registrada de maneira regular e sistemática, a fim de que cada membro da equipe compreenda o propósito deste processo e esteja apto a participar na interpretação dos dados registrados. Devem-se usar formulários para coleta contínua dos dados, seja em papel ou sob a forma eletrônica, e colocá-los na porta do paciente ou no pé da cama, de forma que qualquer membro da equipe possa não só ver os dados atuais, mas os dados precedentes de maneira consecutiva, a fim de que qualquer mudança seja percebida imediatamente e que seja tomada decisão adequada. Isto economiza uma enorme quantidade de tempo gasto separando anotações ou ordenando dados dispostos sem uma seqüência adequada. A equipe logo se acostuma a tal sistema e aprende a responder rapidamente quando são observadas tendências adversas, por exemplo, rápida queda no K+ e PO4-  na síndrome de realimentação. Tal medida coordena medidas clínicas, nutricionais e laboratoriais, permitindo observações de mudança de padrão e ajudando desse modo na sua interpretação. Propósitos e objetivos

Antes de determinar quais medidas realizar, é útil considerar propósitos e objetivos realísticos.





Durante a doença aguda : o ganho ou restau-

ração da composição corporal é irreal. O melhor que se pode esperar é a prevenção ou retardo da perda adicional do tecido corporal. Qualquer ganho de peso será devido à retenção de líquido ou a um modesto e inútil aumento de tecido adiposo. O balanço nitrogenado positivo também é uma meta irreal. Por outro lado, apesar de não haver ganho de massa corporal, a realimentação é associada a uma rápida melhora na função orgânica, por exemplo, força do musculoesquelético, força da musculatura respiratória, função imune, disposição etc. Convalescença da doença aguda : durante esta fase anabólica, a nutrição adequada não somente auxilia o contínuo retorno da função normal, mas é possível restaurar o tecido perdido, ainda que a adiposidade retorne mais rapidamente do que o tecido magro. Doenças crônicas ou desnutrição : após várias semanas de nutrição adequada, é sensato esperar não somente a melhora funcional geral, mas algum ganho de massa corporal.

Nutrição integrada

A nutrição não pode ser considerada de uma forma isolada de outros aspectos clínicos do paciente, mas sim avaliada amplamente pela equipe de nutrição e integrada ao plano de cuidados nutricionais e ao sistema de monitorização. Em outras palavras, a monitorização nutricional deve ser adequada à patologia, farmacologia e ao manuseio das condições básicas do paciente. Deverá também ser acompanhada por uma monitorização sistemática e pelo registro das técnicas de alimentação e suas possíveis complicações, por exemplo, diarréia na nutrição enteral, ou febre na nutrição parenteral.

256 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

Parâmetros 

Sinais clínicos: • •

• •



•

•

Apetite. Ingestão por via oral (quando apropriado) e ingestão total por todas as vias (quando apropriado). Função gastrintestinal.

Antropometria: • •

•



Lucidez e disposição do paciente. Sinais vitais. – temperatura. – pulso. – pressão sanguínea. Evidência de edema ou desidratação Exame clínico dos sistemas, de forma apropriada, por exemplo, pulmão, coração, abdome etc.

Parâmetros nutricionais: •



Peso diário (essencial para o equilíbrio hídrico). Peso semanal (a longo prazo, o tecido recuperase e muda em IMC). Medida semanal da circunferência do braço e do tríceps (útil quando existir dificuldade para a pesagem).

Funcional : estes testes são úteis, mas não ab-

solutamente essenciais: Dinamometria da mão – para força muscular voluntária. Volume expiratório máximo – reflete a força da musculatura respiratória. Escore da disposição física. Escore de qualidade de vida. Escore das atividades cotidianas (idoso).

•

•

• • •





Folha de balanço hídrico: embora a pesagem diá-

ria seja a melhor medida, a folha de balanço hídrico nos dá, a despeito de suas imprecisões próprias, uma idéia útil das mudanças no débito urinário, perdas por fístulas, aspiração gástrica etc.



Dados laboratoriais (ver Capítulo 7, item 7.2,  Algumas medicações laboratoriais de resposta aos estudos de nutrição clínica ): registramos estes

dados consecutivamente, com os outros dados anteriores. A freqüência é determinada pela condição clínica. Para a maioria dos pacientes recebendo NP no hospital, os dados hematológicos e bioquímicos são anotados duas vezes por semana, com alguns dados laboratoriais relevantes, como micronutrientes e níveis minerais quando apropriado, por exemplo, Mg, Zn, Se na síndrome do intestino curto. Com base em recentes evidências, medidas freqüentes dos níveis da glicose sanguínea e seu controle rigoroso com insulina são particularmente importantes em pacientes críticos. Dados da evolução e auditoria : todas as complicações da doença, seus tratamentos ou técnicas de alimentação deveriam ser registrados. O uso de antibióticos é um bom guia dos problemas infecciosos. O tempo de internação, custos e evolução clínica após a alta hospitalar do paciente são todos dados úteis que, combinados aos dados seriados como descrito anteriormente, fornecem material essencial para auditoria e programas de pesquisas, permitindo que as atividades das equipes de nutrição sejam avaliadas tendo como base dados sólidos, mostrando a extensão de suas atividades e seu custo-efetividade.

Resumo

A monitorização clínica cuidadosa e eficaz é uma parte indispensável da terapia nutricional qualquer que seja a via utilizada. Os parâmetros clínicos e bioquímicos devem ser correlacionados e integrados de forma contínua, possibilitando a interpretação de alterações assim como observações a qualquer momento. Com estes meios, o progresso da patologia de base, o desenvolvimento de complicações da doença ou tratamento e a resposta à terapia nutricional podem ser monitorizados rigorosamente. Uma boa monitorização permite a intervenção no momento em que surgirem problemas e antes que eles se transformem em sérias complicações.

8 Terapia Nutricional nas Diferentes Situações Clínicas 8.1 Terapia Nutricional na Desnutrição Grave, 267 8.2 Nutrição Perioperatória, 270 8.3 Terapia Nutricional nos Pacientes Graves e nos Pacientes Sépticos, 275 8.4 Terapia Nutricional no Traumatismo, 280 8.5 Terapia Nutricional em Doença Inflamatória Intestinal (DII), 285 8.6 Suporte Nutricional na Doença Hepática, 291 8.7 Terapia Nutricional na Doença Renal, 295 8.8 Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda e Crônica, 301 8.9 Terapia Nutricional em Fístulas Gastrintestinais, 309 8.10 Terapia Nutricional em Ressecções Intestinais Extensas (Intestino Curto), 312 8.11 Terapia Nutricional do Paciente Diabético, 322 8.12 Nutrição no Idoso, 327 8.13 Terapia Nutricional em Pacientes Queimados, 345 8.14 Terapia Nutricional em Câncer, 353 8.15 Síndrome Consumptiva – Efeito de Agentes Anticaquéticos, 362 8.16 Enteropatia Actínica, 364 8.17 Terapia Nutricional na AIDS, 366 8.18 Nutrição nas Doenças Cardíacas e Pulmonares, 371 8.19 Terapia Nutricional para Desordens Neurológicas, 374 8.20 Terapia Nutricional Durante a Gestação, 379 8.21 Terapia Nutricional em Neonatologia, 382 8.22 Terapia Nutricional em Crianças e Adolescentes, 394 8.23 Terapia Nutricional Domiciliar, 413

266 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

TERAPIA  NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS 267

8.1

Terapia Nutricional na Desnutrição Grave L. Sobotka Tradução: André Luiz Baptiston Nunes Objetivos da aprendizagem







Caracterizar a situação metabólica no paciente gravemente desnutrido. Conhecer os métodos de terapia nutricional para pacientes gravemente desnutridos. Reconhecer os riscos potenciais associados à terapia nutricional do paciente gravemente desnutrido.



Fisiopatologia

A desnutrição grave é sempre o resultado da ingestão insuficiente de energia e nutrientes básicos ou do aumento do consumo calórico, sem o equivalente aumento da ingestão. Geralmente se desenvolve lentamente, por períodos prolongados, como resultado de patologias somáticas ou psiquiátricas. Entretanto, pode desenvolver-se em curto tempo na vigência de hipercatabolismo (jejum sob estresse, ver Capítulo 2, item 2.9, Jejum simples e jejum durante o estresse). Independentemente da etiologia, a desnutrição grave está associada à perda de proteína, gordura, glicogênio, potássio, fosfato, magnésio, zinco, selênio, vitamina A, vitamina E, vitamina C, tiamina piridoxina, riboflavina e outras vitaminas. Como a desnutrição está comumente associada ao aumento do risco de desenvolvimento de infecções, retardo da cicatrização de feridas e complicações cirúrgicas, o indivíduo gravemente desnutrido deve receber terapia nutricional, preferencialmente por via oral ou enteral. A nutrição parenteral só estaria indicada na vigência de disfunção do tubo digestivo. Ao iniciar a terapia nutricional em um paciente gravemente desnutrido, devemos considerar: 

A desnutrição grave leva à disfunção gastrintestinal secundária, com redução da secreção pancreática

e atrofia da mucosa intestinal, promovendo má digestão, má absorção e risco de diarréia com a nutrição enteral. Existe a possibilidade de desenvolvimento da síndrome da realimentação (ver Capítulo 7, item 7.3, Síndrome de realimentação), a menos que se faça sua prevenção, utilizando uma formulação e velocidade de infusão adequadas. O conteúdo de sódio e água não deve ser excessivo, mas deve ser oferecida uma quantidade extra de potássio, fosfato e magnésio na intenção de evitar reduções perigosas da sua concentração plasmática, conseqüente ao rápido transporte destes íons ao intracelular na vigência da oferta calórica durante a realimentação. Este problema é particularmente grave na oferta calórica parenteral a pacientes gravemente desnutridos.

Objetivos da terapia nutricional

Dois objetivos devem ser perseguidos quando se inicia a terapia nutricional no paciente gravemente desnutrido: 

Recuperar a função celular : objetivo em curto

prazo. 

Repor a perda tissular : objetivo a longo prazo.

As células do paciente desnutrido comportam-se de maneira semelhante às da criança em desenvolvimento, ávidas por energia e aminoácidos para restauração dos tecidos. As formulações nutricionais não devem objetivar apenas a reparação imediata do déficit nutricional e a obtenção dos requerimentos básicos, mas também prover energia e proteína extra para recomposição da perda tissular durante a convalescença ou fase anabólica da doença. Lembre-se de que o cuidado nutricional é apenas parte integrante do

268 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

tratamento do paciente e pode ser anulado, a menos que outros aspectos da conduta sejam de alto padrão e bem coordenados. Terapia nutricional oral

Quando o paciente é capaz de comer, esta é a via preferencial de início da terapia nutricional. Uma dieta bem balanceada deve ser fornecida e controlada quanto à tolerância e composição por um nutricionista experiente. Quantidades adicionais de potássio, magnésio e fosfato podem ser necessárias por via venosa periférica na primeira semana de realimentação a fim de evitar a queda clinicamente perigosa desses eletrólitos no plasma. O paciente deve ser avaliado clinicamente e a concentração plasmática desses eletrólitos medida com freqüência. As vitaminas (especialmente as hidrossolúveis) devem ser repostas nos primeiros dias de realimentação, onde um déficit é esperado (p. ex., a deficiência de tiamina pode interferir no metabolismo de glicose e promover acidose láctica). No primeiro dia de realimentação, o paciente deve receber apenas metade da dose prevista de calorias, carboidratos, gordura e proteínas. Subseqüentemente, a dose de nutrientes de ser evoluída gradualmente para atingir a meta em três a cinco dias, de acordo com a tolerância. Se após este período a ingestão continuar inadequada, a oferta enteral ou parenteral suplementar pode ser necessária. Nutrição enteral

Na eventualidade de o paciente não poder mastigar ou engolir, e apresentar-se com função adequada do tubo digestivo, deve ser alimentado por uma sonda enteral, que pode ser posicionada no estômago ou jejuno. A escolha da formulação enteral deve ser escolhida de forma a atingir as necessidades e tolerância do paciente (ver Capítulo 5, item 5.6, Fórmulas comercialmente  preparadas). A velocidade de infusão deve ser aumentada gradualmente de 20 a 30mL por hora até que a oferta atinja as metas estabelecidas ou a tolerância máxima

seja alcançada – geralmente após três a cinco dias. As fórmulas padrão contêm apenas as necessidades básicas de eletrólitos, minerais e oligoelementos. Portanto, no paciente gravemente desnutrido podem ser necessárias ofertas suplementares por via enteral ou parenteral desses elementos (como descrito anteriormente). A monitorização clínica e laboratorial deve ser realizada regularmente. Nutrição parenteral

Indica-se nutrição parenteral quando uma disfunção gastrintestinal impede que a oferta das necessidades nutricionais seja alcançada pela via enteral ou oral. Alguns cuidados devem ser tomados na prescrição da nutrição, para assegurar que ela atinge as necessidades do paciente, evitando o déficit e o excesso. Água e sal adicionais podem ser necessários ao paciente com perdas adicionais causadas por vômitos, diarréia ou fístulas. Inversamente, pode ser necessária a sua restrição em pacientes com edema, uma vez que ambas as situações, desnutrição e doença aguda, levam à inabilidade em excretar uma sobrecarga de sal e água. Devemos dar atenção especial a qualquer possível deficiência de minerais e de micronutrientes, particularmente após doenças prolongadas do tubo digestivo. Reduções agudas de potássio e fosfato devem ser antecipadas com a sua reposição extra. Uma oferta calórica de 35kcal/kg/dia e protéica de 1,5g/kg/dia deve ser a meta inicial, embora possam ser aumentados lentamente ao longo do tratamento, quando se estabelece a mobilização e a convalescença. A partir da recuperação do tubo digestivo, a terapia oral ou enteral pode ser restabelecida com cautela, com redução gradual da oferta parenteral, sempre cuidando para que a oferta total seja obtida, qualquer que seja a via de administração ou combinação delas. Monitorização

Ao se estabelecer a terapia nutricional no paciente gravemente desnutrido, os efeitos desta terapêutica devem ser cuidadosamente monitorizados mediante:

280 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

KLEIN, C.J.; STANEK, G.S.; WILES, C.E. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications.  J Am  Diet Assoc, v. 98, p. 795, 1998. MAYER, K.; GRIMM, H.; GRIMMINGER, F. et al. Parenteral nutrition with n-3 lipids in sepsis.  Br J Nutr , v. 87 (Suppl.1), p. S69, 2002. MORIYAMA, S.; OKAMOTO, K.; TABIRA, Y. et al. Evaluation of oxygen consumption and resting energy expenditure in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med , v. 27, p. 2133, 1999. SAEED, M.; CARLSON, G.L.; LITTLE, R.A. et al. Selective impairment of glucose storange is human sepsi.  Br J Surg, v. 86, p. 813, 1999.

8.4

SHERIDAN, R.L.; YU, Y.M.; PRELACK, K. et al. Maximal parenteral glucose oxidation im hypermetabolic young children: a stable isotopo study. JPEN , v. 22, p. 212, 1998. VAN DEN BERGHE, G.; WOUTERS, P.; WEEKERS, F. et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients.  N Engel J Med , v. 354, n. 19, p. 1359, 2001. WEBBER, J. Abnormalities in glucose metabolism and their relevance to nutrition support in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, v. 1, p. 191, 1998. WOLFE, R.R. Sepsis as a modulator of adaptation to low and hight carbohydrate and low and low and high fat intakes.  Eur  J Clin Nutr, v. 53 (suppl. 1), p. S136.

Terapia Nutricional no Traumatismo L. Genton, J. A. Romand, C. Pichard Tradução: André Luiz Baptiston Nunes Objetivos da aprendizagem









Evidenciar as alterações metabólicas específicas ao traumatismo. Ser capaz de prescrever a terapia nutricional para o paciente com traumatismo. Estar atualizado a respeito de novos substratos utilizados em pacientes com traumatismo. Destacar as alterações metabólicas associadas ao traumatismo de crânio grave e suas conseqüências para a terapia nutricional.

Fisiopatologia do traumatismo

Traumatismo é definido como qualquer dano físico ao corpo e ocorre freqüentemente em pacientes jovens, com pouca ou nenhuma depleção protéica. O traumatismo inclui uma resposta cardiovascular imediata, uma resposta inflamatória que ocorre horas após a lesão, e, finalmente, uma resposta metabólica, que deve ser levada em conta, particularmente, durante a recuperação (Figura 8.1.).

Figura 8.1 O

traumatismo está associado a uma resposta inte-

grada

 Resposta cardiovascular 

A resposta cardiovascular está associada à hemorragia, lesão tissular, dor e ansiedade e apresenta três fases:

TERAPIA  NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS 303

progressão da pancreatite aguda. Todos os pacientes com dor abdominal e altas concentrações séricas de proteína C-reativa e amilase deveriam ser considerados com risco potencial para a progressão para uma pancreatite grave. Este paciente deveria ser internado em uma área para pacientes graves, e um esquema de ressuscitação volêmica agressiva deveria ser iniciado o mais precocemente possível, segundo o algoritmo: 



Solução salina e lactato de Ringer devem ser dados inicialmente na dosagem de 1 a 2L/h, para manter o débito urinário entre 100 a 200mL/h. Caso o débito urinário permaneça baixo após a infusão de 2 a 4L, monitorizá-lo com sonda vesical de demora.









A confirmação do baixo débito urinário após sondagem vesical indica a passagem de um cateter venoso central para reposição volêmica e medida da pressão venosa central (PVC). A reposição volêmica (com solução salina ou lactato de Ringer) deve ser mantida entre 6 a 10L/dia (ou mais), de acordo com a diurese e a medida da PVC. Durante os três primeiros dias, os pacientes podem acumular 6 a 12L de líquidos e 600 a 1.200mmol de sódio (ver Figura 8.2). Posteriormente, uma marcante mobilização de líquidos e sódio pode ser observada, coincidente com a melhora clínica (mobilidade intestinal e redução da proteína C-reativa e amilase).

Figura 8.2 Balanço hídrico e de sódio em paciente com pancreatite não complicada

304 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA 

A mobilização de líquidos é retardada nas formas complicadas de pancreatite aguda e o paciente permanece edemaciado a menos que medidas sejam tomadas.

 Fisiologia e fisiopatologia com aspectos  relacionados à nutrição

Pacientes com pancreatite leve e moderada podem voltar a receber dieta normal entre três a sete dias (Tabela 8.12.). Entretanto, a desnutrição pode agravar o curso da doença na forma grave necrosante. Durante a pancreatite aguda ocorrem mudanças metabólicas específicas e não-específicas. Sob a influência do estresse inflamatório e dor, a taxa metabólica basal aumenta, aumentando o consumo energético. Se a pancreatite aguda é complicada por sepse, até 80% dos pacientes vão se encontrar em estado hipermetabólico, com aumento da taxa metabólica de 1,4 a 1,5 vezes seu valor basal e uma grande perda nitrogenada de até 20 a 40g/dia. As alterações metabólicas são semelhantes às descritas nos capítulos sobre jejum no estresse e traumatismo. A via de administração pode ser importante. As proteínas ou aminoácidos oferecidos por via parenteral não estimulam a secreção exócrina pancreática, enquanto o local anatômico de administração dos nutrientes determina a extensão da estimulação pancreática durante a nutrição enteral. A infusão de dieta contendo quantidades definidas de proteínas, peptídios ou aminoácidos no jejuno é bem tolerada, e não estimula a Tabela 8.12 Terapia nutricional da pancreatite leve e moderada 1o passo (2 a 5 dias)

Jejum:  



2o passo (3 a 7 dias)

Sem dor Redução das enzimas

Dieta para a realimentação:   

3o passo

Tratar a causa da pancreatite Reposição de líquidos e eletrólitos EV Analgésicos Rica em carboidratos Moderada em proteínas Moderada em gordura

Dieta normal

resposta secretória exócrina pancreática. Em contraste, a administração de proteínas gástrica ou duodenal estimula a resposta secretória pancreática. Observamos hiperlipidemia com freqüência na pancreatite aguda. Altos valores de triglicerídios no soro podem ser o fator causal da pancreatite aguda, embora aumentos moderados possam ser secundários à doença. Independente desses fatos, a infusão parenteral de lipídios não parece estimular a secreção exócrina pancreática na maioria dos trabalhos em humanos publicados, e não piora a doença. Portanto, a infusão parenteral de lipídios em pacientes com pancreatite aguda é aceita como segura se o clearance plasmático for monitorizado. O estímulo à secreção exócrina pancreática com a oferta enteral de lipídios também é dependente do sítio anatômico de administração. A infusão de lipídios no duodeno é um potente estímulo à secreção pancreática exócrina; por outro lado, a oferta da mesma quantidade no jejuno, mesmo que por jejunostomia cirúrgica ou sonda nasoenteral em posição jejunal, causa apenas uma mínima estimulação. Além do mais, esta estimulação mínima não é específica para lipídios, uma vez que pode ser observada para todas as formas de administração de dieta jejunal. O metabolismo de glicose na pancreatite aguda é caracterizado por uma menor tolerância à glicose secundária à resistência periférica à insulina e à redução da sua secreção pelo comprometimento do pâncreas insular. A administração endovenosa de altas doses de glicose é, portanto, um risco para o desenvolvimento de hiperglicemia. Estas alterações podem, contudo, ser apenas parcialmente corrigidas pela infusão exógena de insulina, sem risco adicional para o pâncreas inflamado. A administração enteral de glicose no jejuno é o estímulo mais fraco à resposta exócrina pancreática. Conseqüências para a terapia  nutricional 

No passado, houve interesse crescente na definição do papel da terapia nutricional no manuseio de pacientes com pancreatite aguda.

324 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

de acordo com as mudanças na glicose sanguínea e que as taxas de infusão sejam mantidas estáveis e não muito rápidas. A insulina tem sido adicionada à bolsa de solução parenteral, embora 30% seja perdida, aderida ao plástico da embalagem. Isto pode ter a vantagem de que a insulina pára quando a alimentação pára, embora uma hipoglicemia reacional possa ocorrer se a solução for interrompida muito abruptamente. A meia-vida da insulina na circulação é de apenas 3 a 4 minutos e o efeito é logo perdido.

No paciente estável recebendo nutrição parenteral em quantidade fixa ao longo das 24 horas, uma injeção subcutânea duas vezes ao dia de insulina de ação prolongada pode ser adequada, e talvez seja necessária alguma insulina humana regular extra, de acordo com os valores de glicemia. No paciente instável, entretanto, particularmente nos primeiros dias de NPT, a insulina deve ser administrada de forma contínua, através de uma bombaseringa (Figura 8.4.), visando manter o nível de glicose

Figura 8.4 Infusão de insulina e glicose em paciente diabético instável

Tabela 8.17 Níveis de glicose sanguínea e respectiva correção com insulina (de Woolfson, 1981) Instruções: Taxa de infusão de glicose → A g/hora (p. ex., 25g/hora) Começa em B UI/mL (p. ex., 2UI/mL) em C mL/hora, isto é, B × C UI/hora Onde: B = concentração de insulina (UI/mL) C = taxa de infusão de insulina (mL/min) →

 A medida da glicose deve ser feita a cada hora inicialmente, e menos freqüentemente uma vez que se torne estável. Glicose sanguínea (mg/dL)

<70 70 a 124 125 a 199 200 a 270 >270 Se a taxa de infusão ficar 0,5 ou 0mL/h Se a taxa de infusão ficar 4,5 ou 5mL/h 

Ação

Reduzir 1mL/h na taxa de infusão Reduzir 0,5mL/h na taxa de infusão Manter a taxa de infusão Se inferior ao último teste: mesma taxa de infusão Se maior que o último teste: aumentar a taxa de infusão em 0,5mL/h-1 Se inferior ao último teste: mesma taxa de infusão Se maior que o último teste: aumentar a taxa de infusão em 1mL/h  Reduzir pela metade a concentração (B) e reiniciar a 0,5mL/h → Dobrar a concentração (B) e reiniciar a 2,5mL/h →

Recentemente, Van den Berghe e cols. mostraram que pacientes em pós-operatório em UTI se beneficiaram com tratamento intensivo de insulina para normalizar os níveis de glicose entre 80 a 110mg/dL. Isto resultou na redução de episódios sépticos, falência renal, tempo de ventilação, polineuropatia e também na mortalidade.

334 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

física. Podem ocorrer mudanças em todos estes componentes corporais com a idade. Primeiro, conforme a massa magra diminui, a taxa metabólica basal em relação ao peso corporal se reduz, embora a relação de gasto energético por kg de massa magra permaneça inalterada ou apenas ligeiramente diminuída. Estudos indicam uma redução na taxa metabólica basal de 10% a 20% entre 30 e 75 anos de idade (Figura 8.6.), embora aqueles idosos que preservam sua massa magra através do exercício regular possam permanecer com a taxa metabólica estável. Em segundo lugar, com a redução da ingestão de alimentos a termogênese induzida pela dieta é menor; e em terceiro, a atividade diminui, particularmente na presença de alguma incapacidade. Estas mudanças, apesar do declínio da ingestão de alimentos relacionado à idade, resultam em um balanço energético positivo na meia-idade e nas mudanças na composição corporal descritas acima. Finalmente, com o princípio da anorexia nos muito idosos, o balanço energético se torna negativo com redução do índice de massa corporal (IMC) e da gordura corporal. Similarmente, a anorexia e a perda

Alterações relacionadas à idade na composição corporal, ingestão de alimentos e gasto energético Figura 8.6

de peso associadas à doença crônica podem também estar associadas a uma queda da taxa metabólica basal. Apetite no idoso (Figura 8.7)

Existe com a idade uma redução nos dois componentes do paladar, isto é, do olfato e das papilas gustativas. Estas mudanças ocorrem juntas para diminuir a percepção das qualidades hedônicas do alimento. O leve aumento no limiar do paladar que ocorre com o envelhecimento sugere uma necessidade de enriquecer o sabor dos alimentos para as pessoas mais velhas. Muitas queixas relacionadas à qualidade do alimento por idosos residentes em clínicas de repouso devem-se à alteração das qualidades prazerosas do alimento devido ao envelhecimento. Schiffmann e colaboradores observaram que o aumento do sabor pode reverter a diminuição do prazer dos alimentos em algumas pessoas idosas. Indivíduos geriátricos geralmente se queixam de anorexia e sensação de paladar alterada, levando a uma redução do consumo de alimentos. Uma variedade de causas de anorexia tem sido sugerida, incluindo as mudanças no paladar, alteração da concentração de aminoácido e de catecolaminas no hipotálamo e em todo o cérebro, assim como as alterações na função de recepção de fluidez da membrana. A deficiência de zinco também tem sido mencionada, porém a suplementação de zinco não resultou em nenhuma melhora. Com o envelhecimento, a diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico de grandes refeições tem sido associada à saciedade precoce. Morley e cols. demonstraram que no idoso ocorre uma redução do relaxamento adaptativo do fundo do estômago em relação ao alimento, resultando num preenchimento mais rápido do antro e em saciedade. A observação de que a infusão intraduodenal resulta na redução do apetite em jovens, mas não no idoso, sugere que a saciedade precoce observada na resposta à alimentação do idoso é devida, predominantemente, aos sinais originados do estômago e não do intestino. Morley e cols. usaram esse fenômeno para demonstrar que uma pré-carga líquida na forma de suplemento (que se esvazia do

TERAPIA  NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS 335

estômago em 60 minutos) aumenta as calorias totais ingeridas quando dada 60 minutos antes da refeição, porém não quando dada pouco antes da refeição. Isto sugere que a melhor estratégia para administração de suplementos orais é na forma de aperitivos, uma hora antes das refeições. Após a ingestão do alimento, uma quantidade de mensagens do estômago e intestino interage para sinalizar ao cérebro o estado de saciedade ou de fome. Também contribuem para isto os níveis de nutrientes circulantes e a disponibilidade do estoque de nutrientes. Este sintoma “apetite” é, portanto, um processo complicado composto de muitos fatores intrínsecos (percepção de sinais internos como olfato, paladar, visão, audição, hormônios etc.) e extrínsecos (problemas sociais e emocionais, medicações etc.). No homem idoso, conforme o nível de testosterona diminui, ocorre um aumento recíproco da leptina, que é

Figura 8.7 Anorexia do envelhecimento (adaptado de Morley, 1998)

reversível com a administração de testosterona e que pode contribuir para a diminuição do apetite. Supercrescimento bacteriano do intestino delgado nos idosos

Nos últimos 60 anos, a “síndrome da alça cega” tem se estabelecido como uma causa da má absorção e deficiências múltiplas em pacientes com estreitamento, diverticulose ou lesões induzidas por cirurgias no intestino delgado. A colonização bacteriana anormal da parte superior do intestino delgado provou ser a causa básica da má absorção nesta condição. O supercrescimento bacteriano também pode ocorrer sem nenhum defeito anatômico do intestino delgado nos casos de acloridria gástrica e em vários distúrbios da motilidade, incluindo neuropatia diabética e escle-

TERAPIA  NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS 415

sobrevida em NPD publicada é de, aproximadamente, trinta anos. A NPD é um tratamento que salva vidas quando o paciente não possui mais alternativa, a não ser a morte. O custo da NPD varia de US$50 a US$400 por dia, sendo muito menos caro do que uma internação hospitalar e é coberto em todo o mundo pelos orçamentos dos sistemas nacionais de saúde ou companhias de seguro. Geralmente a NPD é orientada por centros especializados, organizados em universidades ou hospitais regionais. Para pacientes que necessitam de tratamento por longo tempo, a NPD é muito mais do que a entrega e infusão da bolsa de nutrição. O complexo programa de NPD contém quatro segmentos de cuidado: preparo do paciente, que antes da alta geralmente necessita tratamento hospitalar especializado para falência intestinal grave, complicações cirúrgicas ou mesmo catástrofe abdominal; elaboração de estratégia, linha direta de contato para monitorização ambulatorial e via rápida de readmissão dos pacientes nos casos de complicações comprovadas ou suspeitas; ou quando

é indicado o tratamento hospitalar para outras doenças. Este acompanhamento permite baixas taxas de complicação e tratamento efetivo na ocorrência de complicações (Figura 8.12). Nutrição enteral domiciliar (NED)

As técnicas de nutrição enteral têm sido desenvolvidas para tratamentos domiciliares por tempo prolongado. A NED está indicada para pacientes com trato gastrintestinal intacto, em que a nutrição oral não é possível devido a alterações estruturais ou funcionais do trato gastrintestinal superior ou quando a ingestão oral é insuficiente por outras razões, mas que não requer hospitalização. Os pacientes que se beneficiam desta terapia são: 

Figura 8.12 Trajeto do paciente em nutrição parenteral domiciliar (NPD)

Pacientes neurológicos incapazes de deglutir (p. ex., derrame cerebral, doenças do SNC que prejudiquem a deglutição como doenças neuromotoras e esclerose múltipla).

416 BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA 







 

Pacientes com obstrução mecânica do trato gastrintestinal superior (p. ex., acalasia, câncer, estenose esofágica benigna). Pacientes com má absorção que se beneficiam de dietas pré-digeridas (p. ex., enterite por radiação). Pacientes desnutridos crônicos no curso de várias doenças. Pacientes com falência gastrintestinal moderada (p. ex., intestino curto) que se beneficiam de alimentação enteral noturna; NPD é indicada nos casos de falência gastrintestinal crônica grave. Tumores do trato gastrintestinal superior. Alguns pacientes com anorexia.

Após a seleção, os pacientes ou cuidadores são treinados quanto à: avaliação do posicionamento da sonda, assim como manutenção da posição apropriada do paciente; técnicas de higiene; cuidados com a sonda, pele e local de inserção da sonda nos casos de ostomias; estocagem e administração da fórmula; lavagem da sonda; administração de medicamentos; operação e manutenção da bomba infusora. Normalmente sondas nasogástricas de pequeno calibre, faringostomia percutânea e gastrostomia ou  jejunostomia cirúrgicas são usadas para acessar o trato gastrintestinal. Gastrostomia ou jejunostomia endoscópicas são mais utilizadas para acessar o trato gastrintestinal para NED por longo tempo. Em pacientes selecionados, a sonda pode ser posicionada utilizando sob fluoroscopia ou direcionada por ultrasom, pelo método de Seldinger ou por laparoscopia. Dependendo do sítio de alimentação e motilidade do trato gastrintestinal, as administrações em  bolus ou contínua por bomba infusora podem ser escolhidas. A monitorização periódica deve ser realizada, incluindo avaliações gerais, nutricionais e metabólicas. A NED é financeiramente mais acessível ($5 a $30 dólares por dia na Europa) e custo-efetiva, fácil de administrar pelos pacientes ou seus familiares e resulta em menores complicações quando comparada à NPD. Na maior parte dos países europeus é fornecida por empresas comerciais. Surpreendentemente, na maior parte dos países, todos os custos com a NED são reembolsados pelo Sistema Nacional de Saúde ou

Companhias de Saúde e, em poucas, eles têm que ser custeados pelo paciente. Como iniciar terapia nutricional domiciliar (TND)

Experiência em NP ou NE hospitalar por logo tempo, abordagem da equipe, fórmulas e acesso apropriados, procedimentos e estratégias bem organizadas, conhecimento sobre possíveis complicações e seus tratamentos, e conhecimento das leis existentes são componentes essenciais para qualquer programa de TND. Sem estes pré-requisitos os resultados são precários e isso pode causar dificuldades nos países onde a TND não existe. Empresas profissionais normalmente não se interessam por pequeno número de pacientes. Portanto, o ponto inicial deveria ser um hospital responsável pela prescrição da TND. Reembolso dos custos pode ser assegurado pelo orçamento do Sistema Nacional de Saúde, baseado em documentos publicados demonstrando as vantagens desta terapia custo-efetiva e salvadora de vidas, que já são disponíveis em muitos países. Cooperações com Centros experientes em NPD ou treinamento regular nestes centros podem ajudar a evitar erros e complicações desnecessárias. Resumo

Devido à NPD e NED terem aumentado em todo o mundo, este capítulo apresenta as regras gerais e indicações para a terapia nutricional domiciliar. Também são dadas algumas sugestões para o início da terapia nutricional domiciliar. Leitura Recomendada ASPEN. Board of Directors. Standards of Home Nutrition Support. NCP, v. 7, p. 65, 1992. HOWARD, L. Home parenteral nutrition: a transatlantic view. Clin. Nutr ., v. 18, p. 131, 1999. MORENO, J.M.; SHAFFER, J.; STAUN, M. et al. Home Artificial Nutrition Working Group-ESPEN. Survey on legislation and funding of home artificial nutrition in different European Countries. Clin Nutr , v. 20, p. 117, 2001. NEBER, A.H.J.; TONGEREN VAN, J.H.M. Complications, use and lifespan of central venous catheters and arterio-venous

TERAPIA  NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS 417

shunts in home parenteral nutrition. Gastroenterology , v. 96, p. A358, 1989. RICHARDS, D.M.; DEEKS, J.J.; SHELDON, T.A.; SHAFFER, J.L. Home parenteral nutrition: a systematic review.  Health Tecnology Assessment , v. 1, p. 1, 1997. VAN GOSSUN, A.; BAKKER, H.; BOZZETTI, F. et al . Home parenteral nutrition in adults: A multicenter survey in Europe in 1997. Clin Nutr , v. 18, p. 135, 1999.

_____________; BAKKER, H.; DE FRANCESCO, A. et al. Home parenteral nutrition in adults: A multicenter survey in Europe in 1993. Clin Nutr , v. 15, p. 53, 1996. _____________; VAHEDI, K.; ABDEL-MALIK, R. et al. ESPEN-HAN Working Group. Clinical, social and rehabilitation status of long-term home parenteral nutrition patients: results of a European multicentre survey. Clin Nutr, v. 2, p. 205, 2001.

Índice A

AACR (aminoácidos de cadeia ramificada) no suporte nutricional, 291 na doença hepática, 291 Absorção dos lipídios, 64 fase, 64 luminal, 64 mucosa, 64 Acesso na NE, 184-192 transnasal, 184-186 indicação, 184 contra-indicação, 184 sonda de alimentação, 184 técnica de inserção, 185 complicações, 185 administração de nutrientes, 185 monitorização, 186 endoscópico, 186 objetivos da aprendizagem, 186 PEG, 186 PEG-J, 188 resumo, 189 cirúrgico, 190-192 gastrostomia, 190-192 jejunostomia, 190-192 venoso, 389 na NP, 389 em neonatologia, 389 Ácido(s) graxos, 158-160, 164 de cadeia curta, 158-160 na NP, 158-160 na NE, 158-160 na imunonutrição, 164   poliinsaturados, ver PUFA Acidose D-láctica, 314 por SIC, 314 láctica, 368 por fármacos, 368 na AIDS, 368 ACT (água corporal total), 8 Adolescente(s) necessidades nutricionais de, 39-47 objetivos da aprendizagem, 39 introdução, 39 no crescimento, 39 no desenvolvimento, 39 resumo, 46 terapia nutricional em, 394-412 objetivos da aprendizagem, 394 abordagem diagnóstica, 395 NE, 397 por sonda, 397 e fisiologia intestinal, 397

aspectos práticos, 398 em doença gastrintestinal, 399 grave, 399 complicações, 402 indicação, 403 indicações digestivas, 403 domiciliar, 406 NEC, 398, 401 versus em bolus, 398 iniciação da, 401 desmame da, 402 suplementação enteral, 405 na doença crônica, 405 NP, 407 indicações, 407 domiciliar, 407 adaptação da infusão, 408 complicações, 409 prevenção da doença por, 410, 411 óssea, 410 hepática, 411 resumo, 412 Adulto(s) requerimentos nutricionais do, 32-38 no repouso, 32-38 macronutrientes, 32 micronutrientes, 37 no exercício, 32-38 macronutrientes, 32 micronutrientes, 37 AEC (água extracelular), 73 Agente(s) anticaquéticos, 362-363 efeito de, 362-363 na síndrome consumptiva, 362-363 estimulantes, 362 do apetite, 362 Água corporal total, ver ACT  duplamente marcada, 56 medida com, 56 do gasto energético diário, 56 metabolismo da, 73-82 na saúde, 73-82 objetivos da aprendizagem, 73 introdução, 73 compartimentos de, 73 trato gastrintestinal, 74 fluxo pelo, 74 função dos rins, 76 balanço externo, 76 jejum prolongado, 77 lesão tecidual, 77 resumo, 82 na doença, 73-82 objetivos da aprendizagem, 73 introdução, 73

compartimentos de, 73 trato gastrintestinal, 74 fluxo pelo, 74 função dos rins, 76 balanço externo, 76 jejum prolongado, 77 lesão tecidual, 77 resumo, 82   intracelular, ver AIC   extracelular, ver AEC na terapia nutricional, 148-151 objetivos da aprendizagem, 148 introdução, 148 monitorização, 149 necessidades, 149 normais, 149 especiais, 149 reidratação oral, 150 soluções de, 150 NE, 150 fluidos subcutâneos, 150 NP, 151 resumo, 151 nas fórmulas, 201 poliméricas, 201 nas misturas, 231 nutricionais, 231 na NP, 231 na SIC, 318 AIC (água intracelular), 73 AIDS terapia nutricional na, 366-371 objetivos, 366, 368 da aprendizagem, 366 história, 366 fisiopatologia, 366 infecção pelo HIV, 367 conseqüências da, 367 metabólicas, 367 nutricionais, 367 fármacos, 368 efeitos colaterais dos, 368 indicações da, 368 recomendações na, 369 apetite, 369 hipercolesterolemia, 369 hipertrigliceridemia, 369 aconselhamento dietético, 370 resumo, 371 Albumina sérica, 14 na avaliação nutricional, 14 Álcool na SIC, 319 Alimentação hospitalar, 122 e sistema de distribuição, 122