BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Perawat
: Tri Nurhayati
Tanggal Pengkajian
: 13 Juni 2009
Jam Pengkajian
: 12.00 WIB
1. Biodata Pasien Nama
: Tn.M
Umur
: 24 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status Pernikahan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Swasta
Alaamat
: Pandak II, Bantul
Tanggal
: 05 Juli 2009
Diagnosa medik
: Apendisitis (post operasi apendiktomi)
Penanggung Jawab
Nama
: Ny. Ms
Umur
: 53 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Status Pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Pandak II, Bantul
Hub. Dgn Pasien
: Ibu Pasien
2. Keluhan Utama Tn.M mengeluh mual dan muntah
3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu Tn.M mengatakan 3 minggu sebelum Tn.M dirawat di rumah sakit, Tn. M pernah dirawat di rumah sakit yang sama selama 1 minggu dengan diagnosa maag kronis, kemudian Tn.M dibawa pulang. 1 minggu kemudian setelah pulang dari rumah sakit, Tn.M mengeluh nyeri yang hebat pada perutnya disertai mual dan muntah tiap makan, sehingga ibunya membawa Tn.M ke rumah sakit lagi.
b. Riwayat Penyakit dahulu
Ibu Tn.M mengatakan bahwa 3 minggu yang lalu Tn.M dirawat di rumah sakit dengan diagnosa maag kronis. Ibu Tn.M mengatakan saat kelas 2 SD Tn.M pernah jatuh dari sepeda, saat pulang sekolah dan ibu Tn.M juga mengaatakan bahwa Tn.M belum pernah dirawat di rumah sakit pda masa kecilnya. Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M sudah diimunisasi saat masa kecil, tapi ibu Tn.M lupa jenis imunisasinya. Tn.M mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
c. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu Tn..M mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, diabetes ataupun penyakit lainnya. Ibu Tn.M juga mengatakan bahwa tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan Tn.M. Genogram: Genogram
Keterangan : : Perempuan : Laki-laki
: Permpuanm meninggal : laki-laki meninggal : Pasien : Tinggal dalam satu rumah. 4. Basic Promoting Physiology Of Health 1) Aktivitas dan Latihan DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit, biasanya sehari-hari dia membantu orang tuanya bekerja di sawah, tetapi sejak sakit dia hanya ditempat tidur saja, kecuali kencing dan buang air besar saja. Tn.M juga mengatakan bahwa sebelum sakit dia suka bermain sepak bola bila ada waktu luang. DO
:Tn.M tidak menggunakan alat bantu dan tidak terpasang gipf dan traksi. Tn.M mampu melakukan ROM aktif dan untuk ambulasi dan ADL Tn.M kadang-kadang masih dibantu oleh ibunya.
2) Tidur dan Istirahat DS
:Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit stiap hari biasanya tidur selama 6-7 jam, dan selam di rumah sakit Tn.M susah tidur. Tn.M mengatakan bahwa pada malam hari baru bisa tidur , jika sudah jam 3 pagi, biasanya hanya tidur 3-5 jam dalam sehari. Tn.M mengatan susah tidur karena penyakitnya.
DO
:Lingkar mata hitam, konjuntiva anemis, Tn.M sering menguap saat dikaji.
3) Kenyamanan dan Nyeri P
:Tn.M mengatakan bahwa sangat nyeri bila bergerak dan nyeri berkurang bila diam.
Q
:Tn.M mengatakan bahwa nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuj, dan hilang timbul.
R
: Tn. M mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah
S
: Skala nyeri : 6
T
:Tn.M mengatakan bila nyerinya timbul biasanya terasa nyeri selama 510 menit kemudian hilang
Wajahnya Tn.M tampak menahan nyeri (meringis). Tn.M operasi apendiktomi pada tanggal 13 juli 2009 jam 10.00. luka operasi tertutup perban kira-kira 10x10 cm.
4) Nutrisi DS
: −Ibu Tn.M mengatakkan 1 hari yang lalu Tn.M makan hanya habis 2 sendok makan kemudian muntah-muntah. Tn.M mengatakan masih puasa post operasi apendiktomi. −Tn.M mengatakan bahwa selama sakit berat badabnya turun, sebelum sakit berat badannya 56 kg dan sejak sakit berat badannya menjadi 50 kg. Tn.M mengatakan mual dan ingin muntah setiap makan. −Tn.M mengatakan menyukai semua makanan dan tidak ada alergi makanan tertentu.
−Tn.M mengatakan sejak sakit nafsu makannya menurun karena mual muntah tiap makan. −Tn.M mengatakan baru pertama kali menjalani operasi (apendiktomi). DO
:Tn.M makan disuapi oleh ibunya. BB
: 50 kg
TB
: 162 cm
BBR
: 80,64% (underweight)
LILA : 24 cm IMT
: 19,05
5) Cairan, elektrolit dan Asam Basa Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya minum air sebanyak 7-8 gelas/ hari, tetapi sejak di rumah sakit Tn. M hanya minum kurang lebih 4 gelas sehari. Turgor kulit Tn. M kurang elastis, Tn. M mengatakan lemas. Tn. M terpasang infus RL dengan dosis 30 tpm. Intake
Output
: −Minum
= 300cc
−Infus
= 500cc
−Makan
= 85cc
−Injeksi
= 15cc
: −Urin
= 300cc
BC
−Muntah
= 400cc
−IWL
= 250cc
: -50cc
6) Oksigenasi Tn. M mengatakan tidak mempunyai masalah pernafasan. RR = 24 x / menit, reguler. Tn. M juga mengatakan bahwa tidak merokok, tetapi teman-temannya sebagian merokok.
7) Eliminasi Fekal / Bowel Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air besar 1 x sehari setiap setiap pagi, dan tidak menggunakan obat untuk melancarkan buang air besar, tetapi selama di rumah sakit Tn. M buang air besar 3 hari sekali, Tn. M juga mengatakan bahwa sebelum operasi Tn. M diberi obat untuk melancarkan buang air besar . Kebutuhan pemenuhan ADL bowel Tn. M : mandiri. 8) Eliminasi Urin Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air kecil 5-6 x sehari tanpa menggunakan obat. Tn. M mengatakan bahwa tidak ada gangguan buang air kecil dan tidak ada riwayat penyakit ginjal. Pemenuhan ADL bladder Tn. M mandiri.
9) Sensori , Persepsi dan Kognitif Tn. M mengatakan bahwa merasa nyeri pada perut bagian kanan bawah. Tn. M mengatakan tidak mengalami ganguan penglihatan, pendengaran, penciuman dan pengecapan.
5.
Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Kesadaran Tn. M composmentis, Tn. M tampak Lemah. Vital Sign : TD
= 110/90 mmHg
N
= 86 x/ menit
RR
= 24 x / menit
S
= 36,7 ° C
b. Kepala Kulit
: normal, bersih, ,tidak ada lesi dan benjolan,
Rambut
: hitam,kering/kusam,mudah tercabut.
Wajah : pucat, tidak ada luka dan benjolan. Mata
:Konjungtiva : anemis. Sklera
:normal,warna putih
Pupil
: isokor (diameter = 3mm), pupil mengecil saat
dirangsang cahaya Palpebra
: normal, tidak ada pembengkakan
Lensa Hidung
: jernih.
:normal, tidak ada gangguan,tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada sekret Mulut : Gigi : normal, tidak kotor, tidak memakai gigi palsu. Bibir : mukosa bibir kering, warna bibir pucat. Telinga
: simetris, tidak ada gangguan pendengaran.
c. Leher Leher Tn. M normal, tidak ada gangguan, tidak ada pembesaran tonsil, terdapat distensi vena jugularis dan tidak ada masalah tenggorokan. d. Dada Pulmo : I
: bentuk simetris, pengembangan paru simetris
P
: fremitus taktil kiri dan kanan sama.
P
: Sonor
A
: Vesikuler
Cor : I
: Ictus Cordis tidak terlihat
P
: Ictus Cordis teraba pada mid clavicula SIC 5
P
: tidak terkaji
A
: tidak terkaji
e. Abdomen
I
: normal, tidak ada asites, luka tertutup perban dengan ukuran kira-kira 10x10 cm.
A
: peristaltik 3x/ menit (hipoperistaltik)
P
: tidak ada pembesaran lien dan hati, terdapat nyeri tekan
P
: hipertimpani
f. Genitalia Tidak terkaji (privasi pasien) g. Rectum Tidak terkaji (privasi pasien) h. Ekstremitas Atas
: kekuatan otot ka/ki : 4/4 ROM ka/ki
: aktif
Capilary Refile
: 2 detik
Akral Bawah
: kekuatan otot ka/ki : 4/4 ROM ka/ki
: aktif
Akral
: Hangat
6. Psiko Sosio Budaya dan Spiritual Psikologis :
: Hangat
Perilaku nonverbal Tn. M dengan gerakan tubuh dan ekspresi wajah, perilaku verbal pasien sangat komunikatif. Keadaan emosi Tn. M stabil. Tn. M mengatakan bahwa merasa merepotkan kedua orangtuanya selama sakit, Tn. M ingin segera sembuh dan membantu orang tuanya kembali.
Sosial : Tn. M mengatakan bahwa hubungannya dengan orang lain dan orang di lingkungannya sangat baik, tidak ada masalah dan orang yang paling berarti adPalah keluarganya terutama ayah dan ibunya.
Budaya : Dalam kesehariannya Tn. M berbahasa jawa. Ibu Tn. M mengatakan bahwa Tn. M memiliki kebiasaan makan pada pagi hari hanya habis 2-4 sdm, kemudian makanannya disimpan dan pada siang harinya dimakan lagi.
Spiritual : Tn. M menganut agama islam, Tn. M sehari-harinya melaksanakan ibadah shalat 5 waktu dan setiap hari jum’at melaksanakan shalat jum’at berjama’ah. Tn. M dan keluarganya yakin bahwa Tn. M akan segera sembuh.
7. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium Jam/Tgl
: 09.00/13 Juli 2009
parameter Darah Lengkap
Hasil
satuan
Nilai normal
interpretas
Hb
17,8
gr%
13-17
Turun
AL (angka leukosit)
16,5
ribu/ul
4-11
Naik
AE (angka eritrosit)
5,76
juta/ul
4,5-5,5
Normal
AT (angka trombosit)
509
ribu/ul
150-450
Naik
HMT
41,4
%
42-52
Turun
Albumin
2,74
mg/dl
3,5-5,5
Turun
Natrium
131,0
mmol/l
135-148
Turun
Kalium
4,32
mmol/l
3,5-5,3
Normal
Klorida
96,0
mmol/l
98-107
Normal
Glukosa Sewaktu
95
gr/dl
<105
Normal
Eosinofil
1
%
2-4
Normal
Basofil
0
%
0-1
Normal
Batang
1
%
2-5
Turun
Segmen
84
%
51-67
Naik
Lymfosit
12
%
20-35
Turun
Monosit 8. Terapi Medis
2
%
4-8
normal
Hitung jenis Leukosit:
Cairan IV
: RL dengan dosis 30 Tpm
Obat peroral
:-
Obat parenteral: Ceftriaxon Alinamin
2x1 2gr/12jam 2x1 5mg/12jam
Metoclopramid 10mg/8jam k/p
Ketorolac Obat topikal
:-
30mg/8jam
ANALISA DATA
Nama Pasien
: Tn.M
No. Register
Umur
: 24 tahun
Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)
Ruang Rawat
: Bangsal Melati 1
Alamat
Tanggal/ jam 13 juli 2009
Data Fokus
Kurang
hari yang lalu Tn. M hanya
kebutuhan Tubuh
Tn.M
mengatakan
mual
dan
muntah, Tn.M juga mengatakan bahwa berat badannya turun, sebelum sakit berat badan Tn. M 56 kg, dan nafsu makannya menurun. DO: -
Problem Perubahan Nutrisi
Ibu Tn. M mengatakan bahwa 1 nafsu makan menurun makan 2 sdm
-
: Pandak II, Bantul
Etiologi Mual, muntah dan
DS: -
: 381477
Tn.Mtampak
lemah,
pucat, anemis,mukosa,
wajahnya konjungtiva
bibir
rambut mudah tercabut.
kering,
dari
-
Antropometri : BB = 50 Kg ; LILA 24 cm; TB = 162 cm; IMT= 19,05; BBR = 80,64% (underweight)
-
Hasil Lab: Eritrosit = 5,26 juta/µl Hb = 12,8 gr% Hmt = 41,4 % Albumin = 2,74 mg/dl Na = 131,0 mmol/L Cl = 96,0 mmol/L Gula darah=95 gr/dl
-
Tn.M mendapat di’it bubur Tinggi kalori Tinggi protein
-
Tn.M mampu menghabiskan ¼ porsi.
13 juli 2009
DS:
12.00
-
Asupan Tn. M mengatakan bahwa sejak tidak
cairan
adekuat
yang
Kekurangan volume
akibat
cairan
di rumah sakit hanya minum 4 mual dan nafsu makan gelas sehari. DO : -
Turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah pucat, membrane mukosa bibir kering
-
Tn.M tampak lemah
-
Hasil Lab: Na = 131,0 mmol/L Cl = 96,0 mmol/L K = 4,32 mmol/L Hmt = 41,4 % Hb = 12,8 gr%
-
Balance Cairan Intake = 900 cc Output = 1350 cc
menurun
13 juli 2009
BC= 900-1350 = - 450 cc DS :
Adanya
12.00
-
operasi apendektomi
Tn. M mengatakan bahwa merasa
insisi
post
Nyeri Akut
nyeri pada perut bagian kanan bawah, nyeri seperti ditusuktusuk. Tn.M juga mengatakan bahwa sangat nyeri bila bergerak dan nyeri berkurang bila diam, bila nyerinya timbul biasanya terasa
selama
5-10
menit
kemudian hilang. Skala nyeri 6. DO : -
Wajah Tn.M tampak menahan nyeri (meringis), terdapat luka post op, tetapi luka tidak terlihat karena tertutup perban.
-
Vital Sign TD = 110/90 mmHg RR = 24 x/mnt N = 86x/mnt
PRIORITAS DIAGNOSA 1. Kekurangan volume cairan b.d asupan cairan yang tidak adekuat akibat mual dan muntah dan nafsu makan menurun. 2. Nyeri akut b.d adanya insisi post operasi apendektomi. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,muntah, dan nafsu makan menurun.
RENCANA TINDAKAN Nama Pasien
: Tn.M
No. Register
: 381477
Umur
: 24 tahun
Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)
Ruang Rawat
: Bangsal Melati 1
Alamat
: Pandak II, Bantul
No. 1
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Kekurangan volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau status hidrasi
Rasionalisasi 1. Mengetahui
Nama/ TTD TRI
asupan cairan yang tidak adekuat keperawatan selama 3x24
keadekuatan asupan
akibat mual dan muntah dan jam,
cairan.
Tn.M
akan
nafsu makan menurun, yang menunjukkan ditandai dengan : DS: -
2. Anjurkan Tn.M untuk
keseimbangan cairan yang
minum 8 gelas air
ditandai dengan :
sehari
Tn. M mengatakan bahwa -
Penampilan
sejak di rumah sakit hanya
membaik
minum 4 gelas sehari.
kulitelastis,
hidrasi 3. Kaji tanda – tanda :
turgor
vital
mukosa
-
Turgor kulit Tn.M kurang -
Menunjukkan
elastis,
cairan yang adekuat
pemberian cairan RL
TD = 120/80 mmHg
= 30 tts/mnt
membrane
mukosa
bibir -
asupan 4. Kolaborasi
-
N = 60-100x/mnt
-
Tn.M tampak lemah
-
RR = 16-24x/mnt
-
Hasil Lab:
-
BC = ± 100 cc
-
Urine Output : 0,5-1
Cl = 96,0 mmol/L
3. Mengetahui
adanya intervensi
selanjutnya.
kering
Na = 131,0 mmol/L
nutrisi
untuk
bibir lembab pucat,
asupan
penyimpangan data dan
DO : wajah
2. Meningkatkan
4. Memberi
cairan
tambahan (parenteral)
cc/KgBB/jam
K = 4,32 mmol/L Hmt = 41,4 % Hb = 12,8 gr% -
Balance Cairan Intake = 900 cc Output = 1350 cc
2
BC= 900-1350 = - 450 cc Nyeri akut b.d adanya insisi post Setelah dilakukan tindakan operasi
apendektomi
yang keperawatan selama 3x24
ditandai dengan : DS : -
1. Lakukan Pengkajian nyeri.
nyeri
pada
perut
bagian kanan bawah, nyeri
adanya TRI
kemajuan
atau
jam, diharapkan nyeri akan
penyimpanan dan hasil
berkurang/ hilang dengan
yang di harapkan.
Tn. M mengatakan bahwa kriteria hasil : merasa
1. Mengetahui
-
Tn.M nyeri
2. Mengetahui mengatakan
2. Kaji vital.
tanda-tanda
adanya
kemajuan
atau
penyimpanan
dari
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
: Tn.M
No. Register
Umur
: 24 tahun
Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)
Ruang Rawat
: Bangsal Melati 1
Alamat
No.Dx Dx.1
Tanggal 13/07/09
Jam 12.00
Implementasi 1. Mengkaji tanda-tanda vital
O: TD = 110/90 mmHg S = 36,7oC
: Pandak II, Bantul
Evaluasi 13 juli 2009
Respon : S:-
: 381477
13.30 S : Tn.M mengatakan lemas dan hanya minum 4 gelas air sehari. O: Turgor kulit kurang elastis, mukosa
N = 86x/mnt
bibir kering, wajah pucat.
RR = 24x/mnt
TD = 110/90 mmHg N = 86x/mnt
12.05
2. Memantau status hidrasi
S = 36,7oC
Respon :
RR = 24x/mnt
S : Tn. M mengatakan lemas
Tn.M terpasang infus RL 30 tts/mnt.
O: Turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah pucat, mukosa bibir kering.
A : Intake cairan Tn.M tidak adekuat, status hidrasi kurang baik
Nama/TTD Tri
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4 12.30
3. Menganjurkan Tn. M untuk minum 8 gelas air sehari Respon : S : Tn.M mengatakan hanya minum 4 gelas air sehari. O: Turgor kulit kurang elastis, wajah pucat, mukosa bibir kering.
12.35
4. Mengobservasi pemberian cairan IV = RL (30 tts/mnt). Respon : S:O: Tn.M terpasang infuse RL 30 tts/mnt.
Dx.2
13/07/09
12.00
1. Mengkaji Tanda-tanda vital Respon : S:O: TD = 110/90 mmHg
13 juli 2009 13.30 S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah, nyerinya seperti
N = 86x/mnt
ditusuk-tusuk, tetapi setelah diajarkan
RR = 24x/mnt
teknik relaksasi, Tn.M mengatakan
S = 36,7oC
nyeri agak berkurang. O : Wajah Tn.M tampak menahan nyeri,
Tri
12.10
2. Melakukan pengkajian nyeri
tetapi setelah diajarkan teknik relaksasi
Respon :
wajah tampak lebih tenang. Skala
S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut bagian
nyeri=5
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
TTV =
nyeri 6
TD= 110/90 mmHg
O: Wajah Tn.M tampak menahan nyeri (meringis),
N= 86x/mnt
terdapat luka post op apendektomi pada
RR= 24x/mnt
abdomen kuadran kanan bawah, terdapat nyeri
S= 36,7oC
tekan.
A : Tn.M masih nyeri, tapi nyeri sedikit berkurang.
12.45
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4
Respon : S : Tn.m mengatakan nyeri agak berkurang O: Tn.M mengikuti instruksi setelah diajarkan teknik relaksasi skala nyeri turun dari 6 menjadi 5, wajah Tn.M tampak lebih tenang.
Dx.3
13/07/09
12.05
1. Mengkaji status nutrisi Respon :
13 juli 2009 13.30
S: Tn.M mengatakan mual dan masih puasa post S : Tn.M mengatakan mual dan masih op, Tn.M juga mengatakan 1 hari yang lalu
puasa post op, Tn.M juga mengatakan
Tn.M hanya menghabiskan 2 sdm
BB turun. Ibu Tn.M mengatakan 1 hari
Tri
O: Tn.M tampak lemah , wajah pucat, konjungtiva
yang lalu Tn.M makannya tidak teratur
anemis, mukosa bibir kering, rambut mudah O : Tn.M tampak lemah, wajah pucat, tercabut.
konjungtiva
BB=50 Kg;
kering, rambut mudah tercabut. BB=
T =162cm;
50 kg;
BBR=80,64%;
TB= 162 cm,
LILA= 24cm;
BBR= 80,64%,
HB=12,8gr%,
LILA=24cm; Hb=12,8 gr%;
Hmt = 41,4%,
Hmt= 41,4%,
albumin= 2,74 mg/dl;
albumin=2,74mg/dl; Na=131,0mmol/L;
Na= 131,0 mmol/L;
Cl=96,0mmol/L.
Cl= 91,0 mmol/L
anemis,mukosa
bibir
A : Intake nutrisi Tn.M tidak adekuat, Tn.M mual.
2. Memotivasi Tn.M untuk mengubah kebiasaan 12.55
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
makan. Respon : S : Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M mengatakan bahwa Tn.M makannya tidak teratur O:-
Dx 1
14/07/09
19.40
1. memaantau status hidrasi Respon:
14 juli 2009 22.00
Tri
S:O : turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah pucat, mukosa bibir kering.
S : Tn.M mengatakan sudah minum 3 gelas air putih dan 2 gelas air teh. O : turgor kulit kurang elastis, wajah Pucat, mukosa bibir kering.
19.45
2. menganjurkan Tn.M untuk minum 8 gelas air sehari.
A : intake cairan meningkat P : pertahankan intervensi 1,2,3,4
Respon: S : Tn.M mengatakan sudah minum 3 gelas air putih dan 2 gelas air the. O : turgor kulit kurang elastis, wajah Pucat, mukosa bibir kering. 19.45
3. berkolaborasi pemberian cairan IV Respon: S:O : Tn.M terpasang infus RL 15 tpm
Dx 2
14/07/09
19.30
1. melakukan pengkajian nyeri Respon:
14 juli 2009 22.00
S : Tn.M mengatakan masih nyeri seperti ditusuk-tusuk. O : wajah tampak meringis Kala nyeri : 5
S : Tn.M mengatakan merasa lebih nyaman, dan nyeri berkurang. O : wajah tampak tenang
Tri
Skala nyeri : 4 19.35
3. mengajarkan tekhnik relaksasi respon:
A : nyeri Tn.M berkurang P : pertahankan intervensi 1,2,3
S : Tn.M mengatakan sudah meras lebih Nyaman, nyeri berkurang. O : Tn.M mengikuti intruksi, wajah tampak tenang, Skala nyeri : 4 21.00
4. berkolaborasi pemberian analgetik etorolac 30mg/8jam. Respon: S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang O : wajah Tn.M meringis saat diinjeksi, Tidak ada alergi.
Dx 3
14/07/09
19.30
1.memotivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.
14 juli 2009 22.00
Respon: S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x Sehari dan menghabiskan ¼ porsi
S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x Sehari dan menghabiskan ¼ porsi,
Tri
O:-
tapi masih mual. O : wajah Tn.M meringis saat obat
19.30
2. memotivasi pasien untuk memandang diit Sebagai pengobatan dan untuk untuk mebuat pilihan makanan/minuman tinggi kalori/protein
Dimasukan. A : Tn.M sudah mulai nafsu makan, intake bertambah, tapi masih mual P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,4,5,6,
S : Tn.M mengatakan sudah nafsu makan, Makan habis ¼ porsi, tapi masih mual. O:Dx 1
15/07/09
06.00
1. mengkaji tanda-tanda vital
15 juli 2009
Respon:
08.00
S:O:
S : Tn.M mengatakan akan
TD : 120/70 mmHg
memperbanyak minum dan akan
N : 80x/menit
mengikuti anjuran minum 8 gelas
RR : 20x/ menit
sehari
S : 36,1oC
O : turgor kulit elastis, wajah tampak Segar, mukosa bibir lembab,
06.10
2. Memantau status hidrasi
TTV:
Respon:
TD : 120/70 mmHg
S:-
N : 80x/menit
O : Turgor kulit elastis, wajah tampak segar
RR : 20x/ menit
Tri
Mukosa bibir lembab.
S : 36,1oC A : intake cairan meningkat,
06.15
3
Menganjurkan Tn.M untuk minum 8 gelas air putih sehari.
Status hidrasi membaik P : pertahankan intervensi 1.2.3.4
Respon: S : Tn.M mengatakan akan memperbanyak Minum dan akan mengikuti anjuran minum 8 gelas sehari. O: Dx 2
15/07/09
06.00
1. Mengkaji tanda-tanda vital
15 juli 2009
Respon:
08.00
S:O:-
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang,
TD : 120/70 =mmHg
dan sudah tidur nyenyak. Tn.M
N : 80x/menit
juga mengatakan nyeri berkurang
RR : 20x/menit
dan merasa lebih nyaman.
S : S : 36,1oC
O : Wajah tampak tenang, Skala nyeri : 3
06.45
2. Melakukan penkjian nyeri Respon: S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang, dan sudah tidur nyenyak.
A : Nyeri terkontrol P : pertahankan intervensi 1,2,3
Tri
O : Wajah tampak tenang, Skala nyeri : 3 06.50
3
Mengajarkan tekhnik relaksasi, Respon: S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang dan merasa lebih nyaman O : Tn.M mengikuti instruksi Skala nyeri : 3
Dx 3
15/07/09
07.00
1. mengkaji status nutrisi
15 juli 2009
Respon : S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi Dan makan habis ½ porsi O : Tn.M tampak segar, konjungtiva merah Muda.
08.00 S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual Lagi. Makan habis ½ porsi dan akan Makan makanan bergizi O : Tn.M Tampak segar, konjungtiva
BB : 50 kg
Merah muda,
TB : 162 kg
BB : 50 kg
BBR : 80,64 %
TB : 162 kg
LILA: 24 cm
BBR : 80,64 % LILA: 24 cm
07.15
2. mengajarkan Tn.M dan keluarganya tentang makanan bergizi
Tn.M menyimak penjelasan A : Tn.M sudah tidak mual lagi,
Tri
respon:
Intake nutrisi meningkat
S : Tn.M mengatakan jika sudah pulang, Tn.M akan makan makanan bergizi O : Tn.M menyimak penjelasan 07.20
3. berkolaborasi untuk pemberian antiemetik (metoclopramit) Respon: S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi O:-
07.20
4. berkolaborasi pemberian anilamin 5ml/12jam Respon: S:O:-
P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,6
