BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori
1. Pengertian Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical kalkuli , vesical stone, bladder stone. Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah masa yang
berbentuk kristal yang terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin. Batu saluran kemih pada dasarnya dapat terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih banyak pada saluran penampung terakhir. Pada orang dewasa batu saluran kencing banyak mengenai system bagian atas (ginjal, pyelum) sedangkan pada anak- anak sering pada system bagian bawah (buli-buli). Di Negara berkembang batu bulibuli terbanyak ditemukan pada anak laki-laki pre pubertas. Komponen yang terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam kalsium. Pada awalnya merupakan bentuk yang sebesar biji padi tetapi kemudian dapat berkembang menjadi ukuran yang lebih besar. Kadangkala juga merupakan batu yang multiple (Jong, 2004). Batu buli-buli atau kandung kemih adalah batu yang tidak normal didalam saluran kemih yang mengandung komponen kristal matriks organik tepatnya pada vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung
9
kemih sebagian berasal mengandung batu kalsium oksalat, atau fosfat (Arjatmo dan Utama, 2001). Batu buli-buli terutama mengandung kalsium dan magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat, oksalat, dan zat-zat lainnya (Smeltzer and Bare, 2002). 2. Anatomi Buli-buli Buli-buli Buli-buli atau vesika urinaria adalah adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot polos ( detrusor ) yang saling beranyaman, yakni (1) terletak paling dalam adalah otot
longitudinal, (2) di tengah
merupakan otot sirkuler , dan (3) paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel transisional yang sama seperti pada mukosa pelvis renalis, ureter , dan uretra posterior . Pada dasar buli-buli, kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. Secara anatomis, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lobus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli (Purnomo B.B, 2011).
10
Gambar 2.1 Sistem Urinarius
Gambar 2.2 Anantomi Buli-buli Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml; sedangkan kapasitas buli-buli ada anak menurut formula dari Koff adalah : Kapasitas buli-buli = [ Umur (tahun) + 2 ] x 30 ml
11
Sebagai contoh, seorang anak berusia 2 tahun kapasitas buli- bulinya adalah [2+2] x 30 ml = 120 mL. Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf
aferen dan mengaktifkan pusat miksi di medulla spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot-otot detrusor, terbukanya
leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi (Purnomo B.B, 2011). B. Etiologi
Secara umum ada dua faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu buli-buli menurut yaitu faktor intrinsik yang terdiri dari herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya, umur, penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun, jenis kelamin, jumlah pasien lakilaki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Sedangkan faktor ekstrinsik diantaranya terdiri dari geografi, pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. Iklim dan temperatur, asupan air kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet, diet yang banyak
12
purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.
Pekerjaan,
penyakit
ini
sering
dijumpai
pada
pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau
orang
yang
sedentary life
(Purnomo B.B, 2011). Batu kandung kemih dapat disebabkan oleh kalsium oksalat atau agak jarang sebagai kalsium fosfat. Batu vesika urinaria kemungkinan kemungkinan akan terbentuk apabila dijumpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium
dan
menimbulkan
agregasi
pembentukan
batu
proses
pembentukan batu kemungkinan akibat kecenderungan ekskresi agregat kristal yang lebih besar dan kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalat dalam urine. Dan beberapa medikasi yang diketahui menyebabkan batu ureter pada banyak klien mencakup penggunaan obat-obatan yang terlalu lama seperti antasid, diamox, vitamin D, laksatif dan aspirin dosis tinggi. (Arjatmo dan Utama, 2001). Menurut Smeltzer (2002) bahwa, batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis urin dan periode imobilitas (drainage renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium). C. Patofisiologi
Pada umumnya batu buli-buli terbentuk dalam buli-buli, tetapi pada beberapa kasus batu buli terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-buli, kemudian terjadi penambahan deposisi batu untuk berkembang menjadi
13
besar. Batu buli yang turun dari ginjal pada umumnya berukuran kecil sehingga dapat dikeluarkan spontan melalui uretra. Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine ( statis urine), yaitu pada system kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan
bawaan pada pelvikalises ( stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri dari atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi
presipitasi
kristal.
membentuk
inti
Kristal-kristal baru
yang
(nukleasi)
saling
yang
mengadakan
kemudian
akan
mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih (Purnomo B.B, 2011).
14
Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alineum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat; sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium amonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Meskipun pathogenesis pembentukan batu-batu di atas hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan, batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa (Purnomo B.B, 2011). Penyebab spesifik dari batu kandung kemih adalah bisa dari batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memicu pembentukan batu kemih seperti asam sitrat memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan intibitor belum di kenali sepenuhnya dan terjadi peningkatan kalsium oksalat, kalsium fosfat dan asam urat meningkat me ningkat akan terjadinya te rjadinya batu disaluran kemih. Adapun Adap un faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu kandung kemih, mencangkup infeksi saluran ureter atau vesika urinari, stasis urine,
15
periode imobilitas dan perubahan metabolisme m etabolisme kalsium. Telah Tel ah diketahui sejak waktu yang lalu, bahwa batu kandung kemih sering terjadi pada lakilaki dibanding pada wanita, terutama pada usia 60 tahun keatas serta klien yang menderita infeksi saluran kemih (Smeltzer and Bare, 2002). D. Komposisi Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur; kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn , dan
sistin, silikat, dan senyawa lainnya. Data mengenai
kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif (Purnomo B.B, 2011) 1. Batu Kalsium Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80 % dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium adalah : a. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain : 1) hiperkalsiuri absobtif yang terjadi terja di karena kar ena adanya adan ya peningkatan peningka tan absorbsi kalsium melalui usus.
16
2) hiperkalsiuri renal terjadi ter jadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal. 3) hiperkalsiuri resortif terjadi karena karen a adanya peningkatan penin gkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid. b. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya adalah teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, sitrun, dan sayuran berwarn berwarna a hijau terutama terutama bayam. bayam. c. Hiperurikosuria, adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti dalam urine berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolism endogen. d. Hipositraturia.
Di dalam dala m urine, u rine, sitrat bereaksi dengan kalsium
membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut dari pada kalsium oksalat. Oleh karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturi dapat terjadi pada : penyakit asidosi tubuli ginjal
17
atau renal tubular acidosis, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu yang lama. e. Hipomagnesuria. Seperti Se perti halnya pada sitrat, magnesium bertindak bert indak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab tersering
hipomagnesuria
(inflammatory
bowel
adalah
disease)
penyakit
yang
diikuti
inflamasi dengan
usus
gangguan
malabsorbsi (Purnomo B.B, 2011). 2. Batu Struvit Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitteryang dapat
menghasilkan
enzim
urease
dan
merubah
urine
menjadi
bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi : CO (NH 2)2 + H2O
2NH3 +CO2.
Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) atau (Mg NH 4 PO4 H2O) dan karbonat apatit (Ca 10 [PO4]6 CO3. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Psuedomonas dan Stafilokokus.
18
Meskipun E coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea (Purnomo B.B, 2011). 3. Batu Asam Urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antaranya 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak
diderita
oleh
pasien-pasien
penyakit
gout,
penyakit
mieloproliferatif , pasien yang mendapatkan terapi anti kanker, dan
banyak yang mempergunakan obat
urikosurik diantaranya adalah
sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat . Kegemukan, peminum alkohol, dan
diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini. Adapun faktor predisposisi terjadinya batu asam urat adalah urin yang terlalu asam, dehidrasi atau konsumsi air minum yang kurang dan tingginya asam urat dalam darah (Purnomo B.B, 2011). 4. Batu Jenis Lain Batu sistin, batu xantin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan didapatkan karena kelainan metabolisme metabolisme sistin, yaitu kelainan dalam absorbsi sistin di mukosa usus. Demikian batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin menjadi asam urat. Pemakaian antasida yang
19
mengandung silikat (magnesium silikat atau aluminometilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan timbulnya batu silikat (Purnomo B.B, 2011). E. Tanda Dan Gejala
Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain; nyeri saat kencing/disuria hingga stranguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri saat miksi seringkali dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki. Pada anak-anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna, disamping sering menarik-narik penisnya (pada anak laki-laki) atau menggosok-gosok vulva (pada anak perempuan) (Purnomo B.B, 2011). Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria, jika terjadi obstruksi pada leher kandung kemih menyebabkan retensi urin atau bisa menyebabkan sepsis, kondisi ini lebih serius yang dapat mengancam kehidupan pasien, dapat pula kita lihat tanda seperti mual muntah, gelisah, nyeri dan perut kembung (Smeltzer and Bare, 2002). Ketika
batu
menghambat
dari
saluran
urin,
terjadi
obstruksi,
meningkatkan tekanan hidrostatik. Bila nyeri mendadak terjadi akut disertai nyeri tekan disaluran osteovertebral dan muncul mual muntah maka klien sedang mengalami episode kolik renal. Diare, demam dan perasaan tidak
20
nyaman di abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat refleks dan proxsimitas anatomik ginjal kelambung, pankreas dan usus besar. Batu yang terjebak dikandung kemih menyebabkan gelombang nyeri luar biasa, akut dan kolik yang menyebar kepala obdomen dan genitalia. Klien sering merasa ingin kemih, namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu gejala ini disebabkan kolik ureter. Umumnya klien akan mengeluarkan batu yang berdiameter 0,5 sampai dengan 1 cm secara spontan. Batu yang berdiameter lebih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan sehingga dapat dikeluarkan secara spontan dan saluran urin membaik dan lancar. (Smeltzer and Bare, 2002). F. Penatalaksanaan Medis
Batu
yang
sudah
menimbulkan
masalah
pada
saluran
kemih
secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas tetapi diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita seorang pilot pesawat
21
terbang) mempunyai resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang mrnjalankan profesinya; dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endurologi, bedah laparaskopi,atau pembedahan terbuka (Purnomo, B.B, 2011). 1. Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. 2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi ) Alat ESWL adalah alat pemecah batu yang diperkenalkan diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasive dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.
22
3. Endourologi Tindakan
endourologi
adalah
tindakan
invasif
minimal
untuk
mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidrolik, energi gelombang suara, atau dengan energy laser. Beberapa tindakan endourologi itu adalah : a. PNL (Percutanues Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang berada didalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke system kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmenfragmen kecil. b. Litrotipsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan
alat
pemecah
batu
(litotriptor)
kedalam
buli-buli.
Pemecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukkan alat ureteroskopi per uret-tram guna melihat keadaan ureter atau system pielo-kaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun system pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
23
4. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 5. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan
endourologi,
laparoskopi,
maupun
ESWL,
pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah : pielolitotomi atau nefrolitotomi
untuk
mengambil
batu
pada
saluran
ginjal,
dan
ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis atau
mengalami
pengkerutan
akibat
batu
saluran
kemih
yang
menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun. G. Komplikasi Batu Buli
1. Hidronefrosis Adalah pelebaran pelebaran pada ginjal serta pengisutan pengisutan jaringan ginjal, sehingga ginjal menyerupai sebuah kantong yang berisi kemih, kondisi ini terjadi karena tekanan aliran balik ureter dan urine keginjal akibat kandung kemih tidak mampu lagi menampung urine. Sementara urin terus-menerus bertambah dan tidak bisa dikeluarkan. Bila hal ini terjadi
24
maka, akan timbul nyeri pinggang, teraba benjolan besar didaerah ginjal dan secara progresif dapat terjadi gagal ginjal. 2. Uremia Adalah peningkatan peningkatan ureum didalam darah akibat ketidak mampuan ginjal menyaring hasil metabolisme ureum, sehingga akan terjadi gejala mual muntah, sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, koma, nafas dan keringat berbau urin. 3. Pyelonefritis Adalah infeksi ginjal yang disebabkan oleh bakteri yang naik secara assenden ke ginjal dan kandung kemih. Bila hal ini terjadi maka akan timbul panas yang tinggi disertai menggigil, sakit pinggang, disuria, poliuria, dan nyeri ketok kosta vertebra. 4. Komplikasi lainnya lai nnya seperti gagal ginjal gi njal akut sampai kronik, obstruksi obstruks i pada kandung kemih, perforasi pada kandung kemih, hematuria atau kencing nanah dan nyeri pinggang kronik. H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Urin Pemeriksaan urine sering dilakukan karena tidak mahal dan hasilnya dapat menggambarkan jenis batu dalam waktu yang singkat. Pada pemeriksaan dipstick, batu buli berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang positif jika mengandung nitrat, leukosit esterase dan darah. Batu buli sering menyebabkan disuri dan nyeri hebat, oleh sebab itu banyak
25
pasien sering mengurangi konsumsi air minum sehingga urin akan pekat. Pada orang dewasa, batu buli akan menyebabkan urin asam. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya sel darah merah dan pyuria (leukosit) , dan adanya kristal yang menyusun batu buli. Pemeriksaan urin juga berguna untuk memberikan antibiotik yang rasional jika dicurigai adanya infeksi. 2. Pemeriksaan Imaging a. Urografi
Pemeriksaan
radiologis
yang
digunakan
harus
dapat
memvisualisasikan saluran kemih yaitu ginjal, ureter dan vesika urinaria (KUB). Tetapi pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hanya dapat menunjukkan batu yang radioopaque. Batu asam urat dan amonium urat merupakan batu yang radiolucent. Tetapi batu tersebut terkadang dilapisi
oleh selaput yang berupa kalsium
sehingga gambaran akhirnya radioopaque. Pelapisan adalah hal yang sering, biasanya lapisan tersebut berupa sisa metabolik, infeksi dan disebabkan hematuri sebelumnya. b. Cystogram/ intravenous pyelografi
Jika pada pemeriksaan klinik dan foto KUB tidak dapat menunjukkkan adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah dengan pemeriksaan IVP. Adanya batu akan ditunjukkan dengan filling defek.
26
c. Ultrasonografi (USG)
Batu buli akan terlihat sebagai gambaran hiperchoic, efektif untuk melihat batu yang radiopaque atau radiolucent. 3. CT Scan Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri perut, massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli-buli yang tidak dapat ditunjukkan pada IVP. Batu akan terlihat sebagai batu yang keruh. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging ) Pemeriksaan ini akan menunjukkan adanya lubang hitam yang semestinya tidak ada pada buli yang seharusnya terisi penuh, ini diasosiasikan sebagai batu. 5. Sistoskopi Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat endoskopi melalui uretra yang ada pada penis, kemudian masuk dalam bladder. I. Asuhan Keperawatan
Asuhan
keperawatan keperawatan
adalah
bantuan,
bimbingan bimbingan
penyuluhan, penyuluhan,
pengawasan atau perlindungan yang diberikan oleh seorang perawat untuk kebutuhan klien. Asuhan keperawatan merupakan faktor penting dalam survival klien dan dalam aspek pemeliharaan, rehabilitasi dan preventif perawatan kesehatan (Doenges, 2000).
27
Proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. 1. Pengkajian Pengkajian langkah awal dan dasar bagi seseorang perawatn dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa data. Pengkajian dilakukan secara langsung maupun tidak langsung melalui observasi keadaan umum klien, wawancara dengan klien dan keluarganya, pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki dengan tehnik inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi. Data dasar pengkajian menurut pasien batu buli merujuk pada kasus urolitiasis menurut Doenges (2000) adalah :
a. Aktifitas/ Istirahat Gejala : Pekerjaan monoton, pekerjaan pasien dimana terpajan pada lingkungan, keterbatasan aktifitas/mobilisasi, sehubungan dengan kondisi sebelumnya. b. Sirkulasi Tanda : Peningkatan TD/Nadi, kulit hangat dan kemerahan pucat. c. Eliminasi Gejala : Riwayat adanya ISK kronis; obstruksi sebelumnya (kalkulus), penurunan haluaran urine, kandung kemih penuh, rasa terbakar, dorongan berkemih, diare.
28
Tanda : Oliguria, hematuria, piuria, perubahan pola berkemih. d. Makanan/ Cairan Gejala : Mual/Muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat, dan fosfat, ketidak cukupan pemasukan cairan; tidak minum air dengan cukup. Tanda : Distensi abdominal, penurunan/tidak adanya bising usus, muntah. e. Nyeri/ Tidaknyamanan Gejala : Episode akut yang berat, nyeri kronik, lokasinya tergantung pada lokasi batu, nyeri dapat digambarkan sebagai akut, hebat tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain. Tanda : Melindung; perilaku distraksi, nyeri tekan pada area ginjal pada palpasi. f. Keamanan Gejala : Penggunaan alkohol, demam, menggigil. g. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala : Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis, riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatirodisme, penggunaan antibiotic, antihipertensi, natrium bikarbonat, aluorinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium dan vitamin.
29
2. Diagnosa keperawatan Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan
diagnosa.
Diagnosa
keperawatan
adalah
cara
mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. Untuk membentuk diagnosa keperawatan yang akurat, perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid
dan
data
membedakan
harus
diagnosa
saling
berkaitan,
keperawatan
dari
mengelompokkan masalah
data,
kolaboratif,
merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. Diagnosa keperawatan pada pasien batu buli merujuk pada kasus urolitiasis menurut Doenges (2000) adalah :
a. Nyeri akut berhubungan dengan : 1) Peningkatan frekuensi/ dorongan kontraksi uretral. 2) Trauma jaringan, pembentukan edema, iskemia seluler. b. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan : 1) Stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau uretera. 2) Obstruksi mekanik, inflamasi. c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan : 1) Mual/ muntah 2) Diuresis pasca obstruksi.
30
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan : 1) Kurang terpajan/ mengingat; salah interprestasi informasi. 2) Tidak mengenal sumber informasi. 3. Perencanaan Perencanaan
merupakan
suatu
proses
penyusunan
berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan, atau mengurangi masalah-masalah klien (Hidayat, 2005). Setelah diagnosis keperawatan teridentifikasi, suatu rencana asuhan keperawatan dan dibuat hasil atau tujuannya ditetapkan. Hasil adalah perubahan yang terproyeksi pada status kesehatan pasien, kondisi klinis, atau perilaku yang terjadi setelah intervensi keperawatan. Sasaran akhir dari asuhan keperawatan menjadi status kesehatan yang diinginkan. Rencana harus ditetapkan intervensi dapat dibuat (Wong, 2008). Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada pasien Batu Buli merujuk pada kasus urolitiasis menurut Doenges (2000) adalah : a. Nyeri akut berhubungan dengan : 1) Peningkatan frekuensi/ dorongan iskemia ureteral 2) Trauma jaringan, pembentukan edema, iskemia selular Kriteria Hasil : Tampak rileks, mampu tidur/ beristirahat dengan tepat Intervensi :
31
1) Catat lokasi, lama intensitas, intensita s, dan penyebaran. Perhatikan Pe rhatikan tanda nonverbal, contoh; peningkatan TD dan nadi, gelisah, merintih, menggelepar Rasional : Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus. 2) Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke perawat terhadap perubahan kejadian/ karakteristik nyeri Rasional : Memberikan kesempatan untuk pemberian analgesik sesuai
waktu
dan
mewaspadakan
perawat
akan
kemungkinan lewatnya batu/ terjadinya komplikasi 3) Berikan tindakan nyaman, contoh : pijatan punggung, lingkungan istirahat Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan meningkatkan koping. 4) Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus, bimbing imajinasi dan aktifitas terapeutik Rasional : Mengarahkan kembali perhatian dan membantu dalam relaksasi otot 5) Pertahankan patensi kateter bila digunakan Rasional : Mencegah statis atau retensi urine, menurunkan resiko tekanan ginjal dan infeksi 6) Berikan obat sesuai indikasi
32
Rasional
:
Biasanya
diberikan
selama
episode
akut
untuk
menurunkan kolik uretral dan meningkatkan relaksasi otot/ mual 7) Berikan kompres hangat pada punggung Rasional : Menghilangkan tegangan otot dan dapat menurunkan reflex spasme 8) Pertahankan patensi kateter bila digunakan Rasional : Mencegah statis/ retensi urine, menurunkan resiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi b. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan : 1) Stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau uretera. 2) Obstruksi mekanik, inflamasi. Kriteria Hasil : Tidak mengalami tanda obstruksi Intervensi : 1) Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urine Rasional : Memberikan informasi tentang adanya komplikasi 2) Tentukan pola berkemih normal pasien dan perhatikan variasi Rasional : Kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera 3) Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional : Peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah dan dapat membantu lewatnya batu
33
4) Observasi
perubahan
status
mental,
perilaku
atau
tingkat
kesadaran Rasional : Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP 5) Periksa semua s emua urine. uri ne. Catatan adanya keluhan batu dan kirim kelaboratorium untuk analisa Rasional : Penemuan batu meningkatkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi 6) Periksa semua urine. Catat adanya keluaran batu dan kirim ke laboratorium untuk analisa Rasional : Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi. 7) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit, BUN, kreatinin Rasional
:
Peninggian
BUN,
kreatinin,
dan
elektrolit
mengindikasikan disfungsi ginjal. 8) Ambil urine untuk kultur dan sensitivitas Rasional
:
Menetukan
adanya
ISK,
yang
penyebab/gejala
komplikasi 9) Berikan obat sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan pH urine untuk menurunkan pembentukan batu asam 10) Pertahankan patensi paten si kateter tak t ak menetap bila bi la digunakan digunak an
34
Rasional : Mungkin diperlukan untuk membantu aliran urine/ mencengah retensi dan komplikasi 11) Siapkan pasien/ bantu untuk prosedur endoskopi Rasional : Kalkulus pada ureter distal dan tengah mungkin digerakkan
oleh
sistoskopi
endoskopi
untuk
penangkapan batu dalam kandung keteter. 12) Pyelitotomi terbuka atau perkutanues, nefrolitotomi, ureterolitotomi Rasional : Pembedahan mungkin diperlukan untuk membuang batu yang terlalu besar melalui ureter 13) Litotripsi ultrasonic perkutaneus Rasional : Tindakan gelombang syok invasive untuk batu pelvik/ kaliks ginjal atau ureter atas 14) Litotripsi gelombang syok ekstrakorporeal Rasional : Prosedur non-invasif dimana batu ginjal dihancurkan dengan syok gelombang dari luar tubuh. c. Resiko tinggi ti nggi terhadap terha dap kekurangan keku rangan volume volum e cairan berhubungan be rhubungan dengan : 1) Mual/ muntah 2) Diuresi pasca obstruksi Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital stabil, berat badan dalam rentang normal, nadi perifer normal, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik
35
Intervensi : 1) Awasi pemasukan dan pengeluaran cairan Rasional : Membandingkan keluaran aktual dan di antisipasi membantu
dalam
evaluasi
adanya
atau
derajat
statis/kerusakan ginjal 2) Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4liter 3-4lite r perhari dalam toleransi jantung Rasional:
Mempertahankan
keseimbangan
cairan
untuk
homeostatis juga tindakan “mencuci yang dapat membilas batu keluar 3) Awasi tanda-tanda vital. Evaluasi nadi, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa Rasional
:
Indikator
hidrasi/volume
sirkulasi
dan
kebutuhan
intervensi 4) Timbang berat badan setiap hari Rasional : Peningkatan berat badan yang cepat memungkinkan berhubungan dengan retensi 5) Berikan cairan intra vena Rasional : Meningkatkan volume sirkulasi (bila pemasukan oral tidak cukup) meningkatkan fungsi ginjal 6) Catat insiden muntah dan diare
36
Rasional : Mual/ muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambung 7) Awasi Hb/ Ht, elektrolit Rasional : Mengkaji hidrasi dan keefektifan/kebutuhan intervensi 8) Berikan diet tepat, cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi. Rasional : Makanan mudah cerna menurunkan aktivitas GI/iritasi dan
membantu
mempertahankan
cairan
dan
keseimbangan nutrisi 9) Berikan obat sesuai indikasi : antiemetic Rasional : menurunkan mual/muntah d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan : 1) Kurang terpapar/ mengingat : salah interprestasi informasi 2) Tidak mengenal sumber informasi Kriteria Hasil : Menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan Intervensi : 1) Kaji ulang proses penyakit dan harapan masa datang Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi
37
2) Tekankan pentingnya peningkatan pemasukan cairan, contoh 3-4 liter cairan perhari atau 6-8 liter cairan perhari Rasional : Pembilasan system ginjal menurunkan kesempatan statis ginjal dan pembentukan bau 3) Diet rendah purin, contoh cont oh membatasi daging berlemak, kalkun, tumbuhan polong, gandum, alkohol Rasional : Menurunkan pemasukan oral terhadap prekusor asam urat 4) Diet rendah oksalat, contoh pembatasan makan coklat, minuman mengandung kafein, bit, bayam Rasional : Menurunkan pembentukan batu kalsium oksalat 5) Diet rendah kalsiu/fosfatdengan jeli karbonat alumunium 30-40ml, 30 menit perjam Rasional : Mencegah kalkulus dengan membentuk presipitat yang tak larut dalam traktur GI, mengurangi beban nefron ginjal 6) Diet rendah kalsium, contoh membatasi susu, keju, sayur berdaun hijau, yogurt Rasional : Menurunkan resiko pembentukan batu kalsium 7) Diskusikan program obat-obatan
38
Rasional : Obat-obatan diberikan untuk mengasamkan atau mengalkalikan
urine,
tergantungpada
penyebab
pembentukan batu 8) Mendengar dengan den gan aktif tentang program terapi/perubahan pola hidup Rasional : Membantu pasien bekerja melalui perasaan dan meningkatkan rasa control terhadap apa yang terjadi 9) Identifikasi
tanda/
gejala
yang memerlukan
evaluasi
medik,
contoh,nyeri berulang, hematuria, oliguria Rasional : Dengan peningkatan kemungkinan berulangnya batu, intervensi segera dapat mencegah komplikasi serius 10) Tunjukkan perawatan yang tepat terhadap iritasi/kateter bila ada Rasional
:
Meningkatkan
kemampuan
perawatan
diri
dan
kemandirian 4. Pelaksanaan Merupakan proses keperawatan tahap kekempat yang dilakuka dengan melaksanakan strategikeperawatan/ tindakan keperawatan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini harus diperhatikan berbagai hal tantang bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien (Hidayat, 2005).
39
Dalam melakukan tindakan keperawatan harus sesuai dengan prioritas keperawatan. Prioritas keperawatan ditulis dalam urutan tertentu untuk memudahkan pengurutan diagnose keperawatan berkaitan yang dipilih yng tersaji dalam pedoman rencana perawatan. Pada situasi pasien tertentu, prioritas keperawatan berbeda berdasarkan kebutuhan khusus pasien dan dapat beragam dari menit ke menit. Diagnosa keperawatan yang merupakan prioritas hari ini mungkin menjadi kurang prioritas keesokan harinya tergantung pada fluktuasi kondisi fisik dan psikososial pasien atau respon perubahan pasien terhadap kondisi yang ada. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat 2 jenis tindakan yaitu: a. Tindakan jenis j enis mandiri, tindakan yang dilakukan dil akukan tanpa ta npa adanya pesanan dokter b. Tindakan
kolaborasi,
diimplementasikan diimplementasi kan
bilaperlu
bekerjasama
dengan anggota kesehatan lainnya. 5. Evaluasi Manakala prioritas keperawatan telah ditentukan, tahap berikutnya penetapan tujuan pengobatan. Dalam setiap kondisi medis mempunyai tujuan pemulangan yang ditetapkan, yang dinyatakan secara luas dan mencerminkan status umum yang diinginkan oleh pasien terhadap kondisiyang ada. Akan tetapi sebelum dilakuka pemulangan terlebih dahulu dilakukan evaluasi.
40
Evaluasi
adalah
langkah
terakhir
dalam
proses
pembuatan
keputusan. Perawat mengumpulkan, menyorti, dan menganalisis data untuk menetapkan apakah (1) tujuan telah tercapai, (2) rencana memerlukan modifikasi, atau (3) alternative baru harus dipertimbangkan (Wong, 2008). Tujuan evaluasi sendiri adalah untuk dapat memberikan umpan balik dari rencana tindakan keperawatanyang telah disusun, menilai, dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan melalui perbandingan pelayanan atau tindakan keperawatan yang telah diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah ditentukan dalam rencana tindakan keperawatan sebelumnya. Menurut Nursalam (2002) terdapat 3 komponen untuk mengevaluasi tindakan keperawatan, yaitu : a. Struktur Evalusi struktur merupakan falsafah yaitu kita memandang manusia adalah holistik b. Fokus tipe evaluasi Ini adalah aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera
setelah
perencanaan
keperawatan
membantu keefektifan terhadap tindakan
dilaksanakan
untuk
41
c. Hasil (Sumatif) Fokus evaluasi adalah perubahan prilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan. 6. Dokumentasi Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keluarga dilakukan dan disesuaikan dengan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian pendokumentasian di antaranya antaranya sebagai alat komunikasi antara tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut
Nursalam
(2003).
Memberikan
panduan
petunjuk
cara
pendokumentasian dengan benar yaitu : a. Jangan menghapus dengan tipe-x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu di paraf kemudian tulis catatan yang
benar b. Jangan menulis komentar yang bersifat dengan de ngan mengkritik klien ataupun tenaga kerja yang lain, tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan c. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible d. Koreksi kesalahan sesegera mungkin
42
e. Jangan biarkan catatan akhir perawat kosong f. Semua catatan harus ha rus dapat dibaca, ditulis dengan tinta, dan menggunakan bahasa lugas g. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulis h. Hindari penulisan yang bersifat umum, tulis harus lengkap, singkat, padat, dan obyektif i. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu waktu dan diakhiri dengan tanda tangan 1) Prinsip-prinsip pendokumentasian yaitu ; a) Tersedianya format untuk dokumentasi b) Dokumentasi dilakukan di lakukan oleh ol eh orang yang melakukan tindakan t indakan atau mengobervasi langsung c) Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan d) Catatan dibuat kronologis e) Penulisan singkat dilakukan secara umum 2) Tujuan utama pendokumentasian a) Mengidentifikasi Mengidentifikas i status stat us kesehatan keseh atan klien k lien dalam dal am rangka mencatat m encatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan b) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika 3) Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan.
43
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : a) Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan b erhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana
perawat
sebagai
pengguna
jasa,
maka
dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagi barang bukti di pengadilan b) Jaminan mutu (kualitas pelayanan)pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan monitor melalui catatan yang akurat. Hal ini dapat membantu meningkatkan mutu yang lengkap. c) Komunikasi, dokumentasi keadaan kead aan klien merupakan m erupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, perawat atau tenaga kesehatan lain kan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. d) Keuangan, semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan di catat dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. e) Pendidikan,
isi
pendokumentasian
menyangkut
kronologis
dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat di pergunakan sebagai
44
bahan
dan
referensi
pembelajaran
bagi
siswa
dan
profesi
keperawatan f) Penelitian, isi data yang yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atua objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. g) Akreditasi, melalui m elalui dokumentasi dokume ntasi keperawatan dapat dilihat diliha t sejauh seja uh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien (Yosep, 2007).
