VESIKOLITIASIS
Batu Batu buli-b buli-buli uli disebu disebutt juga juga batu batu vesica, vesica, vesica vesicall calculi calculi,, vesical vesical stone, stone, bladder stone. Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah massa yang berbentuk kristal yang terbentuk terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin. Batu saluran kemih pada dasarnya dapat terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih banyak pada saluran penampung terakhir. terakhir. Pada orang dewasa batu saluran kencing kencing banyak mengenai sistem bagian atas (ginjal, pyelum) sedang pada anak-anak sering pada sistem bagian bawah (buli-buli). Di negara berkembang berkembang batu buli-buli terbanyak ditemukan pada anak laki-laki pre pubertas. omponen yang terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam calsium. Pada awalnya merupakan bentuk yang sebesar biji padi tetapi kemudian dapat berkembang menjadi ukuran yang lebih besar. adangkala juga merupakan batu yang mulitipel. !
1. Anatomi
Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas " lapis otot detrusor yang saling saling beranyaman. beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot otot longitudinal longitudinal,, di tengah merupakan otot sirkuler, dan yang paling luar adalah longitudinal mukosa vesika terdiri dari sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa pelvis renalis, ureter dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. #ecara anatomis buli-buli terdiri dari tiga permukaan, yaitu (!) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum ($) permukaan in%eroin%erior dan (") permukaan posterior.$,"
Gambar 1. Sistem urinarius
Gambar 2. Anatomi Buli-buli
Buli Buli-b -bul ulii
ber% ber%un ungs gsii
menam enampu pung ng
urin urin
dari dari
uret ureter er
dan dan
kemu kemudi dian an
mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme berkemih. Dalam menampung urin, buli-buli mempunyai kapasitas yang maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah "&&-'& ml, sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut %ormula dari ko%% adalah Kapasitas buli- buli = (umur( tahun)+ 2 ) x 30
Pada saat kosong, buli-buli terdapat di belakang simpisis pubis dan pada saat penuh berada berada pada pada atas simpis simpisis is pubis pubis sehing sehingga ga dapat dapat dipalp dipalpasi asi atau atau di perkusi. Buli-buli yang terasa penuh memberikan rangsangan pada sara% a%%eren dan menyebabkan aktivasi miksi di medulla spinalis segmen sacral # $-'. *al ini
akan akan menyeb menyebabk abkan an kontrak kontraksi si otot otot detrus detrusor or,, terbuka terbukanya nya leher leher buli-b buli-buli uli dan relaksasi spingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.
2. Fakt Fakto or Re Resik siko
+erben rbentu tukn knya ya batu batu salur saluran an kemi kemih h didu diduga ga ada ada hubu hubung ngan anny nyaa deng dengan an gangguan aliran urine, gangguan metabolik, in%eksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). ',, a. ak aktor tor ntr ntrin insi sik k *erediter *erediter (keturunan (keturunan)) •
#tud #tudii menu menunj njuk ukka kan n bahw bahwaa peny penyak akit it batu batu
diwariskan. /ntuk jenis batu umum penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu bekas. ni risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya, diet). 0eskipun beberapa %aktor genetik telah jelas berhubungan dengan bentuk yang yang jarang jarang dari dari ne%rol ne%rolisia isiasis, sis, (misaln (misalnya ya,, cystin cystinuri uria), a), in%orm in%ormasi asi masih masih terbatas pada gen yang berkontribusi terhadap risiko bentuk umum dari •
penyakit batu. /mur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia "&-& tahun.
/ntuk pria, insiden mulai meningkat setelah usia $&, puncak antara '& dan & tahun. /ntuk wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir $&-an pada usia &, sisa yang relati% konstan selama beberapa dekade •
berikutnya. 1enis 1enis elami elamin n
1uml 1umlah ah pasi pasien en laki laki-l -lak akii tiga tiga kali kali lebi lebih h bany banyak ak
dibandingkan dengan pasien perempuan b. aktor 2kstrinsik 3eogra%i Pada Pada bebera beberapa pa daerah daerah menunj menunjukk ukkan an angka angka kejadi kejadian an batu batu •
saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di 4%rika • •
#elatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. klim dan temperatur 4supan air urangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
•
Diet
Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih. •
Pekerjaan
#ering #ering dijump dijumpai ai pada pada orang orang yang yang pekerja pekerjaanny annyaa banyak banyak
duduk dan kurang akti%itas atau sedentary li%e . !at !ato"e o"enesi nesiss
#ecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih5 tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah ,6 !. +eori ori 7ukl 7uklea easi si Batu Batu terb terben entu tuk k di dalam dalam urin urinee kare karena na adany adanyaa inti inti batu batu sabu sabuk k batu batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. nti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih. $. +eori ori 0at 0atri rik ks 0atriks organik terdiri atas serum8protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotei mukoprotein) n) merupakan merupakan kerangka kerangka tempat diendapkan diendapkannya nya kristal-kristal kristal-kristal batu. ". Peng Pengha hamb mbat atan an rist ristali alisas sasii /rine /rine orang orang normal normal mengan mengandun dung g 9at pengha penghamba mbatt pemben pembentuk tuk krista kristal, l, antara antara lain lain magnes magnesium ium,, sitrat, sitrat, piro%o piro%os%at s%at,, mukopr mukoprote otein in dan bebera beberapa pa peptida. 1ika kadar salah satu atau beberapa 9at itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih. on magnesium (0g$ (0g$:) :) dike dikena nall dapa dapatt meng mengham hamba batt pemben pembentu tuka kan n batu batu karen karenaa jika jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (;a$:) untuk membentuk kalsium oksalat menurun.
Gambar . Batu Buli-buli
'. Faktor Risiko !en#ebab Batu batu pada laki-laki la ki-laki dan 6&> pada perempuan pere mpuan mengandung kalsiu kalsium m terutam terutamaa kasium kasium oksala oksalat. t. Predis Predispos posisi isi kejadi kejadian an batu batu khususn khususnya ya batu batu kalsium oksalat dapat terjadi karena •
?iwayat batu kandung kemih dan saluran kemih
•
/sia dan jenis kelamin
•
elainan mor%ologi
•
Pernah mengalami in%eksi saluran kemih
•
4danya kelainan pada ginjal dan saluran kemih
•
Pro%esi sebagai pekerja keras
•
Penggunaan obat antasid, aspirin dosis tinggi dan vitamin D terlalu lama.
•
*iperkalsiuria
a. *ipe *iperk rkals alsiu iuri riaa abso absort rti% i% ditan ditanda daii oleh oleh kena kenaik ikan an abso absorb rbsi si kalsi kalsium um dari lumen usus b. *iperkalsiuria Puasa ditandai adanya kelebihan kalsium, diduga berasal dari tulang. c. *iperkalsiuri *iperkalsiuriaa 3injal 3injal yang yang diakibat diakibatkan kan kelainan kelainan reabsobsi reabsobsi kalsium kalsium di tubulus ginjal •
*iperik *iperikosu osuria ria
0erupakan suatu peningkatan asam urat yang dapat
memacu pembentuka batu kalsium, minimal sebagian oleh ristal asam urat urat dengan dengan memben membentuk tuk nidus nidus untuk untuk prespit prespitasi asi kalsiu kalsium m oksalat oksalat atau prespitasikalsium pospat. Pada kebanyakan pasien dengan diet purin yag tinggi. •
Penurunan Penurunan jumlah jumlah air kemih
eadaan ini apat disebabkan masuknya
cairan sedikit. #elanjutnya akan menimbulkan pembentukan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran kemih. •
*iperoksaluria
0erupakan kenaikan ekskresi oksalat diatas normal ('
mg8h mg8hari ari atau atau &, &, mmol mmol8h 8hari ari). ). Peni Pening ngka kata tan n ini ini dapa dapatt meny menyeba ebabk bkan an perubahan cukup besar dan memacu prepitasi kalsium oksalat dengan derajat yang lebih besar dibandingkan kenaikan ekskresi kalsium. '-
$. !eme !emeri riks ksaa aan n Klini Kliniss
Pasi Pasien en yang yang memp mempuny unyai ai batu batu buli buli serin sering g asimt asimtom omat atik ik,, tetap tetapii pada pada anamne anamnesis sis biasany biasanyaa dilapo dilaporka rkan n bahwa bahwa pender penderita ita mengel mengeluh uh nyeri nyeri suprap suprapubi ubik, k, disuria, gross hematuri terminal, perasaan ingin kencing, sering kencing di malam hari, perasaan tidak enak saat kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menj menjad adii lanc lancar ar kemb kembali ali deng dengan an peru peruba baha han n posi posisi si tubu tubuh. h. 3ejal 3ejalaa lain lain yang yang umumnya terjadi dalam menyertai nyeri yaitu nyeri menjalar dari ujung penis,
scrotum, perineum, punggung dan panggul, perasaan tidak nyaman tersebut biasa bersi%at tumpul atau tajam, disamping sering menarik-narik penisnya pada anak laki-laki dan menggosok-gosok vulva pada anak perempuan. ?asa sakit diperberat saat pasien sedang beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang tersensitisasi akibat batu memasuki leher vesika. Pasien Pas ien anak dengan batu buli sering disertai dengan priapism dan disertai ngompol. Pada pemeriksaan %isik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada inspeksi, ketika dipalpasi didapatkan blader distended pada retensi akut. 4dapun tanda yang dapat dilihat adalah hematuri mikroskopik atau bahkan gross hematuri, pyuria, bakteri yang positi% pada pemeriksaan kultur urin. %. Kom& Kom&o osis sisi batu batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium %os%at (6>), asam urat (=>), magnesium-amonium-%os%at (04P) (!>), @anthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (!>). =
a. Batu alsiu sium Batu jenis ini dijumpai lebih dari =&> batu saluran kemih, baik yang berikatan dengan oksalat maupun %os%at.
b. Batu #truvit Batu ini disebut juga batu in%eksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya in%eksi saluran kemih. uman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea urea atau urea urea splitter splitter yang dapat menghasilkan en9im urease dan mengubah p* urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi
#uasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, %os%at dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium %os%at (04P). ;A(7*$)$ : *$A $7*" : ;A$ c. Batu atu asam asam urat rat Batu asam urat merupakan -!&> dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 6 =&> batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campur campuran an kalsium kalsium oksalat oksalat.. Penyak Penyakit it ini banyak banyak diderit dideritaa oleh oleh pasien pasien dengan dengan penyakit gout, penyakit mieloproli%erati%, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti sul% inpira9one, thia9 thia9id ide, e, dan dan salis salisila ilat. t. Abes Abesita itas, s, pemi peminu num m alkoh alkohol ol,, dan dan diet diet ting tinggi gi prot protei ein n mempun mempunya yaii peluan peluang g besar besar untuk untuk mendap mendapatk atkan an penyak penyakit it ini. ini. 4sam 4sam urat urat relati% relati% tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. aktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah !. urine yang terlalu asam (p* urine C ), $. volume urine yang jumlahnya sedikit (C $ liter8hari) atau dehidrasi, ". hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi. Batu Batu asam urat urat bentuk bentukny nyaa halus halus dan bulat, bulat, sehing sehingga ga seringk seringkali ali keluar keluar spontan. Bersi%at radiolusen, sehingga pada pemeriksaan P tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah. d.
Batu Batu jen jenis lain lain Batu sistin (3ambar '), batu @anthin, batu triamteren, dan batu silikat
sangat jarang jarang
dijumpai. dijumpai. Batu sistin sistin didapatkan didapatkan karena karena kelainan metaboli metabolisme sme
sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu @antin terbentuk karena penyakit bawaan berupa de%isiensi en9im @anthin oksidase.
'. !eme !emeri riks ksaa aan n !enun !enun(a (an" n"
a. Peme Pemeri riks ksaa aan n uri urin n
Pemeriksaan urin sering dilakukan karena tidak mahal dan hasilnya dapat menggambarkan jenis batu dalam waktu yang singkat. Pada pemeriksaan dipstick, batu buli berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang positi% jika mengandung nitrat, leukosit esterase dan darah. Batu buli sering menyebabkan disuri dan nyeri hebat, hebat, oleh oleh sebab sebab itu banyak banyak pasien pasien sering sering mengur mengurang angii konsum konsumsi si air minum minum sehingga urin akan pekat. Pada orang dewasa, batu buli akan menyebabkan urin asam. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya sel darah merah dan pyuria (leukosit), dan adanya kristal yang menyusun batu buli. Pemeriksaan urin juga berguna untuk memberikan memberikan antibiotik yang rasional jika dicurigai adanya in%eksi. ! b. Pemeriksaan maging •
/rogra%i Pemeriksaan
radiologis
yang
digunakan
harus
dapat
memvisu memvisuali alisasi sasikan kan saluran saluran kemih kemih yaitu yaitu ginjal, ginjal, ureter ureter dan vesika vesika urinar urinaria ia (/B). +etapi pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hanya dapat menunjukkan batu yang radioopaEue. Batu asam urat dan ammonium urat merupakan batu yang radiolucent. +etapi batu tersebut terkadang dilapisi oleh selaput selaput yang yang berupa berupa calsium calsium sehing sehingga ga gambara gambaran n akhirn akhirnya ya radioo radioopaE paEue. ue. Pelapi Pelapisan san adalah adalah hal yang yang sering, sering, biasany biasanyaa lapisa lapisan n terseb tersebut ut berupa berupa sisa metabolik, in%eksi dan disebabkan hematuri sebelumnya.
Gambar ). BOF
•
;ystogram8 intravenous pyelogra%i 1ika 1ika pada pada pemeri pemeriks ksaa aan n secar secaraa klini klinik k dan dan %oto %oto /B /B tida tidak k dapa dapatt
menu menunj njuk ukka kan n adany adanyaa batu batu,, maka maka lang langka kah h selan selanjut jutny nyaa adala adalah h deng dengan an pemeriksaan P. 4danya batu akan ditunjukkan dengan adanya %illing de%ek. de%ek.
Gambar $. IV!
•
/ltrasonogra%i (/#3) Batu buli akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic, e%ekti% untuk
melihat batu yang radiopaEue atau radiolucent.
Gambar %. *SG
•
;+ scan Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri
perut, massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli- buli yang tidak dapat ditunjukkan pada P. Batu akan terlihat sebagian batu yang keruh. •
0? Pemeri Pemeriks ksaa aan n ini ini akan akan menu menunj njuk ukka kan n adan adanya ya luba lubang ng hitam hitam yang
sem semesti estiny nyaa tida tidak k ada ada pad pada buli uli yang ang seh seharu arusny snya
teri terisi si penuh enuh,, ini ini
diassosiasikan sebagai batu. •
#istoskopi Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n ini ini dokt dokter er akan akan mem memasuk asukka kan n sema semaca cam m alat alat
endosk endoskopi opi melalu melaluii uretra uretra yang yang ada pada pada penis, penis, kemudi kemudian an masuk masuk kedalam kedalam blader.
Gambar '. Sistosko&i
+. !en !en"oba "obattan
a. onse onserv rvat ati% i% +erapi ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari mm, karena diharap diharapkan kan batu batu dapat dapat keluar keluar sponta spontan. n. 0emberi 0emberikan kan minum minum yang yang berlebi berlebihan han disertai diuretik. Dengan produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mend mendor oron ong g
batu batu kelu keluar ar dari dari salu salura ran n
kemi kemih. h.
Peng Pengob obat atan an simp simpto toma mati tik k
mengus mengusaha ahakan kan agar agar nyeri, nyeri, khususn khususnya ya kolik, kolik, yang yang terjadi terjadi menghi menghilan lang g dengan dengan pemberian simpatolitik. Dan berolahraga secara teratur. 4danya batu struvit menunjukkan terjadinya in%eksi saluran kemih, karena itu diberikan antibiotik. antibiotik. Batu stru%it tidak dapat dilarutkan dilarutkan tetapi dapat dicegah pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman urin dan pemberian antiurease, seperti 4cetohidro@amic acid. ni untuk menghambat bakteri urease dan menurunkan kadar ammonium urin. urin. Pengobatan yang e%ekti% untuk pasien yang mempunyai batu asam urat pada saluran kemih adalah dengan alkalinisasi supaya batu asam yang terbentuk akan dilarutkan. dilarutkan. Pelarutan batu akan terjadi apabila p* urin menjadi lebih tinggi atau berjum berjumlah lah ,$. ,$. #ehing #ehingga ga dengan dengan pember pemberian ian bikarb bikarbona onass natrik natrikus us diserta disertaii deng dengan an makan makanan an alkal alkalis is,, batu batu asam asam urat urat diha diharap rapka kan n larut larut.. Potas Potasiu ium m #itr #itrat at (polycitra , /rocit ) pada dosis & m2F dalam "-' dosis perhari pemberian diguna digunakan kan untuk untuk terapi terapi piliha pilihan. n. +etapi etapi terapi terapi yang yang berleb berlebiha ihan n mengg mengguna unakan kan sediaan ini akan memicu terbentuknya deposit calsium pospat pada permukaan batu sehingga membuat terapi tidak e%ekti% lagi. 4tau dengan usaha menurunkan produksi kadar asam urat air kemih dan darah dengan bantuan alopurinol, usaha ini cukup memberi hasil yang baik. Dengan dosis awal "&& mg perhari, baik diberikan setelah makan.'-6
b.
sist sistos osko kop p
atau atau
deng engan
mem memakai akai
gelom elomba ban ng
ultr ultras aso onic nic
atau atau
elektrohidrolik. 0akin sering dipakainya gelombang kejut luar tubuh (2#G< H Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Lithotripsy) yang yang dapat dapat memecah memecahkan kan batu tanpa tanpa perlukaan ditubuh sama sekali. 3elombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping dan keluar bersama kemih.
c. +erapi rapi pembed pembedah ahan an +erapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang kejut kejut atau atau bila bila cara non bedah tidak tidak berhasi berhasil. l. Galaupun laupun demiki demikian an kita kita harus harus meme memerl rluk ukan an suat suatu u indi indika kasi. si. 0isa 0isalny lnyaa apab apabil ilaa batu batu kand kandun ung g kemi kemih h selal selalu u menyeb menyebabk abkan an ganggu gangguan an miksi miksi yang yang hebat hebat sehing sehingga ga perlu perlu diadak diadakan an tindak tindakan an pengeluarannya.
tehnik ini dilakukan setelah adanya batu
ditunjukkan dengan sistoskopi, kemudian diberikan energi untuk membuat nya menjadi %ragmen yang akan dipindahk dipindahkan an dari dalam buli dengan dengan alat sist sistos osko kopi pi.. 2ner 2nergi gi yang yang digu diguna naka kan n dapa dapatt beru berupa pa ener energi gi meka mekani nik k (pneumatic jack hummer), ultrasonic dan elektrohidraulik dan laser. $. Percut Percutane aneus us #uprap #uprapubi ubicc cystolit cystolithop hopa@y a@y
tehnik tehnik ini selain selain diguna digunakan kan
untu untuk k dewa dewasa sa juga juga digu diguna naka kan n untu untuk k anak anak-an -anak ak,, tehn tehnik ik perc percut utan aneu euss menggunakan endoskopi untuk membuat %ragmen batu lebih cepat hancur lalu dievakuasi. #ering tehnik ini digunakan bersama tehnik yang pertama denagn tujuan stabilisasi batu dan mencegah irigasi yang ditimbulkan oleh debris pada batu. ". #upr #uprap apub ubic ic ;y ;ystosto stostomy my
tehnik ini digunakan untuk memindah batu
dengan ukuran besar, juga di indikasikan untuk membuang prostate, dan diverculoto diverculotomy my.. Pengambilka Pengambilkan n prostate prostate secara terbuka terbuka diindikasik diindikasikan an jika beratnya kira- kira =&-!&&gr. euntungan tehnik ini adalah cepat, lebih mudah untuk memindahkan batu dalam jumlah banyak, memindah batu yang melekat pada mukosa buli dan kemampuannya untuk memindah batu yang besar dengan sisi kasar. +etapi +etapi kerugian penggunaan tehnik ini adalah pasien merasa meras a nyeri post operasi, lebih lama dirawat di rumah sakit, lebih lama menggunakan kateter.
Gambar +.
Su&ra&ubi, #stostom#
. !en,e"a/an •
Diuresis yang adekuat /ntuk /ntuk menceg mencegah ah timbul timbulnya nya kembal kembalii batu batu maka maka pasien pasien harus harus minum minum banyak sehingga urin yang terbentuk tidak kurang dari !&& ml. pada pasien dengan batu asam urat dapat digunakan alkalinisasi urin sehingga p* dipertahankan dalam kisaran ,-6, mencegah terjadinya hiperkalsemia yang akan menimbulkan hiperkalsiuria pasien dianjurkan untuk mengecek p* urin dengan kertas nitrasin setiap pagi.
•
Diet untuk mengurangi kadar 9at-9at 9at-9 at komponen pembentuk batu
•
2radikasi in%eksi saluran kemih khususnya untuk batu struvit
0AFTAR !*STAKA
!. Gim Gim de 1ong. 1ong. Bab " Buku Buku 4jar 4jar lmu lmu Bedah. Bedah. 2disi 2disi $. 1akarta 23;. $&& 2. Schwartz, Schwartz, Princip Principles les of Surgery Surgery,, c !raw !raw "ill, "ill, #$$$ #$$$ ". 7orton 7orton 14, Barie Barie P#, Bollin Bollinger ger ??, ;hang 42, 42,
