Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Cátedra de Forense Integrantes:
Alfredo Gabriel Magallanes Cruz Livy Zuleyka Calero Delgado Jaime Erick Toledo Mendoza
Séptimo Semestre Grupo 7
Certificado de defunción Suicidio Homicidio Muerte Súbita Infantil Muerte Súbita en el Adulto Docente:
Dr. Alex Augusto Toala Mora
2018
El Formulario de Defunción es el requisito indispensable para la inscripción de una muerte en las Oficinas del Registro Civil, razón por la cual debe ser entregado inmediatamente después de ocurrido el hecho. Se requiere que la información que se consigne sea completa y veraz. Cuando la defunción es certificada por médico (tratante, no tratante o legista), dicho profesional, está obligado a llenar el formulario de defunción desde el numeral 5 al 24, a excepción de las áreas sombreadas que son USO INEC y que corresponden a los numerales 1, 6, 12, 16, 17 y tampoco el numeral 21 (Causa probable de muerte), que será llenado cuando ocurre una muerte sin certificación médica. Considere que el numeral 19 está destinado para casos de muerte accidental y/o violenta, que generalmente lo debe llenar un médico legista o forense. Los numerales 1 al 4, 23 y 24 llenará el funcionario o jefe de las oficinas del Registro Civil en el momento que se efectúa la inscripción legal. Si la defunción no es certificada por médico, el formulario de defunción deberá llenar un funcionario de salud, desde el numeral 5 al 22, a excepción del 12 y 16, en los campos (USO INEC), y por obvias razones deberá dejar en blanco los espacios destinados para la certificación médica de la defunción (numeral 17). El numeral 22.1 que es la identificación del profesional médico/autoridad civil o de policía/funcionario del Registro Civil, debe ser llenado con los datos de la persona que certifica la defunción, independientemente si es o no médico. Igualmente, en estos casos, los numerales 1 al 4, 23 y 24 llenará el funcionario o Jefe de las oficinas del Registro Civil en el momento que se efectúa la inscripción legal. En lugares donde no haya funcionarios de salud, el formulario de defunción deberá llenar el Jefe de las oficinas del Registro Civil o el responsable de los registros de defunciones de esa oficina, dejando en blanco los espacios destinados a USO INEC, como también el numeral 17. Es necesario que se complete el llenado del formulario, consignando información en el numeral 21 (causa probable de la muerte), basado en la declaración de 2 testigos, quienes deberán registrar su nombre y apellido, como la l a firma correspondiente. El original de este formulario debe ser enviado al Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), mientras que la primera copia será para la oficina del Registro Civil y la segunda copia para el establecimiento de salud.
El llenado del formulario debe ser con marcas bien definidas, letra clara, legible, en imprenta, sin borrones ni enmiendas y de acuerdo ac uerdo a las siguientes instrucciones: 1) Anotar el nombre de la Oficina de Registro Civil donde se inscribe, que puede ser el nombre de la cabecera cantonal o parroquial, si es que existiere una sola en la jurisdicción. 2) Escribir el nombre de la provincia, cantón y parroquia urbana o rural donde está ubicada la oficina del Registro Civil, en la cual se inscribe la defunción.
3) En las casillas correspondientes, anotar el año, mes y día en el que se efectuó la inscripción del fallecimiento de la persona. 4) Anotar el número de Acta de inscripción (que consta en el libro de Registros de defunciones correspondiente), empezando con el número (01) la primera inscripción realizada en el año de información, siguiendo la numeración en orden ascendente, sin repetir ni omitir ningún número, hasta el 31 de diciembre del mismo año. Este número deberá corresponder directamente al que consta en el libro de registros.
5) Nombres y apellidos: Escriba los nombres y apellidos completos de la persona fallecida, tal como consten en la cédula de ciudadanía o pasaporte. 6) Nacionalidad: Según sea el caso marque la nacionalidad del fallecido. Si marcó la casilla 2, debe anotar el nombre del país. 7) Cédula de ciudadanía o pasaporte:Registre el número de cédula de ciudadanía o pasaporte del fallecido o fallecida, tal como conste en el documento de identificación. 8) Sexo: Marque con una “X” la casilla correspondiente al sexo de la persona fallecida. 9) Fecha de nacimiento: En las casillas correspondientes anote el año, mes y día en que nació la persona fallecida. 10) Fecha de fallecimiento: En las casillas correspondientes anote el año, mes y día en el que ocurrió el fallecimiento.
11) Edad al fallecer: En las casillas respectivas, anote la edad cumplida del fallecido(a) al momento de morir. Si no ha llegado a cumplir un día de vida, anote la edad “En horas”; si no ha llegado a vivir un mes, anote la edad “En días”; si el fallecido es menor de un año (1 a 11 meses) anote la edad “En meses”; si es mayor de un año, anote la edad en “Años cumplidos”. Si
no es posible conocer la edad, deje en blanco.
12) Residencia habitual del fallecido(a): Escriba con claridad el nombre de la provincia, cantón, parroquia urbana o rural y localidad y dirección domiciliaria, según el caso donde vivía habitualmente la persona fallecida. Para el caso de fallecidos(as) menores de 1 año, anote la residencia de la madre.
13) Estado civil y/o conyugal: Utilice estas casillas únicamente para las personas que, al fallecer tenían 12 años y más de edad. 14) Alfabetismo e instrucción: Para personas que al fallecer tenían 5 años y más de edad. 14.1) ¿Sabía leer y escribir?: Marque con una “X” lo que correspo nda. 14.2) Nivel de Instrucción alcanzado. 15) Autoidentificación étnica: De acuerdo con la cultura y costumbres, ¿cómo se auto identificaba el fallecido(a)?- Marque con una “X” la respuesta que corresponda a cómo se auto identificaba la persona fallecida. La casilla “Otra” (8), se marcará cuando se traten de personas fallecidas, que no se ajusten a cualquiera de las 7 categorías mencionadas. 16) Lugar de ocurrencia del fallecimiento: Marque con una “X” el establecimiento o lugar donde ocurrió la muerte. En establecimiento del Ministerio de Salud, se marcará cuando el fallecimiento haya ocurrido en cualquier casa de salud, perteneciente a dicho Ministerio. 16.1) Identificación del lugar donde ocurrió el fallecimiento: Escriba con claridad en 16.1.1) Nombre del lugar donde ocurrió el fallecimiento; el Código del establecimiento de salud corresponde USO INEC, el resto de espacios anote el nombre de 16.1.2) Provincia; 16.1.3) Cantón; 16.1.4) Parroquia urbana o rural ; 16.1.5) localidad (parroquia rural); 16.1.6) Dirección del establecimiento; y 16.1.7) Teléfono. 18) Causas de la defunción certificadas por médico. - Para obtener esta información se utiliza el modelo internacional del certificado médico de causa de defunción, de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (CIE-10). Toda la información que se debe registrar en estos espacios, sirve para determinar finalmente la causa básica de la muerte, con la que se realizan todos los estudios necesarios para entender la estructura y la causalidad de la mortalidad en el país. La responsabilidad del médico que firma el certificado de defunción es indicar la afección morbosa (enfermedad), que condujo directamente a la muerte y establecer las condiciones antecedentes o sucesos que dieron origen a dicha afección. En la parte I del certificado se anotarán las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte, Siguiendo un orden que indica que la causa anotada arriba fue debida a la anotada en la línea de abajo. Se pueden registrar desde una hasta cuatro causas (una causa por línea). Arriba de las palabras Debido a (o como consecuencia de ), que aparece en el certificado, deben incluirse no solo la causa o proceso patológico directo, sino también las causas indirectas. En la Parte II se indicarán otros estados morbosos que hubieran contribuido, pero no relacionadas con la causa directa de la muerte. Es importante anotar también el tiempo o intervalo aproximado (minutos, horas, días, semanas, meses o años) entre el comienzo de cada afección y la muerte para establecer correctamente la cadena de acontecimientos que condujeron a la muerte, para facilitar al
codificador la selección apropiada del código CIE-10. Al anotar se debe registrar una sola causa en cada línea, evitando registrar modos de morir, por ejemplo, paro cardíaco, astenia, etc. El certificado médico de defunción debe ser llenado con letra legible y SIN ABREVIACIONES,
19) Mortalidad materna: Defunciones de mujeres en edad fértil sólo para mujeres de 10 a 49 años de edad. Para estos casos marque con una “X” en una sola opción, en el caso de que la
muerte de la mujer haya ocurrido durante: el embarazo, el parto, el puerperio (hasta 42 días), entre los 43 días a 11 meses después del parto o aborto, o no estuvo embarazada durante los 11 meses previo a la muerte.
20) Muertes accidentales y/o violentas: (Esta información es valiosa para facilitar la determinación del Código CIE-10) 20.1) Si la muerte fue accidental o violeta (presuntivas): Especifique marcando con una “X” uno de los tipos que se indican en este numeral. Es necesario tomar en cuenta que, para algunos casos se debe mencionar el evento presuntivo, hasta que se confirmen con los respectivos análisis e informes de la muerte accidental o violenta. 20.2) Lugar donde ocurrió el hecho: Marque con una “X” en una de las alternativas de respuesta, recuerde que esta información permitirá determinar con mayor precisión el código CIE-10 de la causa básica. Descripción.- En este campo se describirá brevemente la situación, circunstancia o motivo en que se produjo el hecho accidental y/o violento.
21) Se realizó necropsia / autopsia?: Marque con una “X” una de las dos respuestas que se indican.
Esta información debe ser llenada únicamente cuando por diferentes circunstancias, no ha sido factible obtener la certificación médica y las causas probables de la muerte se establecen en base a datos proporcionados por los informantes o testigos.
22) Causa probable de la muerte: Anote la causa probable que ocasionó la muerte; y si es posible, los síntomas de la enfermedad causante del fallecimiento, de acuerdo a la declaración de los informantes o testigos. Se deberá registrar también el nombre, firma y dirección de dichos informantes o testigos.
23) Certificado por: Marque con una “X” la casilla que corresponda a la persona que extiende el certificado.
Médico tratante: marque cuando el profesional que otorga el certificado, es el que atendió al fallecido durante su enfermedad. Médico no tratante: marque cuando el profesional únicamente le trató en las últimas horas de vida o constató la defunción y pudo determinar la causa de la muerte, en muchos casos efectuando con la necropsia correspondiente. Médico legista: esta casilla se marcará cuando el médico que realizó la autopsia o necropsia para determinar la causa de muerte certifica la defunción. Autoridad civil o de policía: esta casilla se marcará cuando no haya certificación médica y es la autoridad civil o policial la que certifica la defunción, de acuerdo al testimonio de dos testigos. Funcionario de registro civil: esta casilla se marcará cuando no haya certificación médica y sea un funcionario del registro civil quien certifica la defunción, de acuerdo al testimonio de dos testigos.
23.1) Identificación de quien certifica la defunción: Se debe escribir con claridad los nombres y apellidos del médico, ya sea médico tratante, no tratante o legista que certifican la defunción, número de cédula de ciudadanía o de pasaporte (este campo es obligatorio), la dirección del consultorio, número telefónico y la firma o rúbrica respectiva, así como el sello. Igual tratamiento se dará para los casos de certificación por autoridad civil o de Policía, así como también por los funcionarios del Registro Civil.
24) Nombres y apellidos de quien solicita la inscripción: Escriba los nombres y apellidos y anote la edad (años cumplidos) de la persona que solicita la inscripción. 25) Relación de parentesco con el fallecido: Marque con una “X” la casilla correspondiente a la relación de parentesco de la persona que solicita la inscripción con el fallecido que se inscribe. Marque la casilla OTROS NO PARIENTES (7), cuando la inscripción solicite una persona que no tenga ningún parentesco con el fallecido, y en el caso que fuese la inscripción por parte de una institución, especificar en el espacio para observaciones el nombre de la institución. OBSERVACIONES: Este espacio está destinado, para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato o circunstancia Sobre la defunción ocurrida. No coloque el sello del establecimiento de salud o de la oficina de estadística en los lugares donde se anota la información.Código crítico – codificador.- No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC. El Formulario de Defunción Fetal, constituye el requisito indispensable para el registro de este hecho vital en las Oficinas del Registro Civil, razón por la cual debe ser entregado inmediatamente después de ocurrido el hecho. Se requiere que la información que se consigne sea completa y veraz. Se entenderá por defunción fetal a la muerte ocurrida con anterioridad a la expulsión completa o extracción del cuerpo de la madre de un producto de la concepción, cualquiera que haya sido la duración del embarazo; la defunción se señala por el hecho de que después de tal separación, el feto no respira ni muestra cualquier otro signo de vida, tal como el latido del corazón, la pulsación del cordón umbilical o el movimiento efectivo de músculos voluntarios. Cuando la defunción fetal ocurra con atención de médico, obstetriz/obstetra o enfermera, en un establecimiento de salud, el Formulario de Defunción Fetal deben llenar dichos profesionales en todo su contenido, a excepción de los espacios destinados para USO INEC y los numerales del 1 al 4 que debe llenar el funcionario de la Oficina del Registro Civil. Si la defunción fetal ocurre sin atención “profesional” el formulario debe llenar un funcionario
de salud, en todos los espacios que corresponde. En los lugares donde no haya funcionario de salud el formulario llenará el Jefe de Registro Civil en todo su contenido, dejando los espacios en blanco que es para USO INEC, y anotando en observaciones cualquier indicación que permita aclarar algún dato. Cuando la defunción fetal ocurre en un establecimiento de salud y es atendido por Auxiliar de Enfermería, debe registrar además la información del numeral 28 e igual tratamiento se dará en el caso de que sea asistido por partera(o) calificada(o), partera(o) no calificada(o) u otro (En el numeral 28 se registrará nombres, apellidos y número de cédula). El original de este formulario debe ser enviado al Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), mientras que una copia será para el Establecimiento de Salud y la otra para la oficina del Registro Civil. El Formulario de Defunción Fetal debe ser llenado a máquina o con letra clara, legible, en imprenta y sin borrones ni enmendaduras de la siguiente manera: 1) Anotar el nombre y No. de la Oficina de Registro Civil donde se inscribe.
2) Escribir el nombre de la provincia, cantón y parroquia urbana o rural donde está ubicada la Oficina del Registro Civil, en la cual se inscribe el hecho. 3) En las casillas correspondientes, anote el año, mes y día en el que se efectúa la inscripción de la defunción fetal. 4) Anote el número de Acta de inscripción (que consta en el libro de Registros), empezando con el número (1) la primera inscripción realizada en el año de información, siguiendo la numeración en orden ascendente, sin repetir ni omitir ningún número, hasta el 31 de diciembre del mismo año.
5) Sexo: Marque con una “X” la casilla correspondiente al sexo. 6) Fecha de ocurrencia: En las casillas correspondientes, anote el año, mes y día en que ocurrió la defunción fetal. 7) Ocurrido en: Marque con una “X” la casilla correspondiente al establecimiento o lugar donde se produjo la defunción fetal. 8) Asistido por: Según el caso, marque con una “X” la casilla correspondiente. En el caso que haya sido un grupo de profesionales de la salud quienes atendieron la defunción fetal, se debe registrar únicamente el de mayor rango. Se marcará Otro (7), para casos diferentes a las casillas 1 a 6, además se debe especificar quien atendió el parto, se puede incluir: colaboración voluntaria, familiares o la misma madre. En el numeral (6), puede registrarse para casos que fue asistido por un líder comunitario, si ha recibido algún curso de salud. En el caso que el partero tenga un certificado que avale su conocimiento se marcará la casilla (5) 9) Producto del Embarazo: Marque con una “X” la casilla correspondiente al tipo de embarazo. Si es un embarazo doble, y los dos niños nacieron muertos, se llenarán dos formularios uno por cada defunción fetal. Si el embarazo es triple y los tres niños nacieron muertos, se llenarán tres formularios. Proceda en igual forma para cuádruples o más.
10) Lugar de Ocurrencia: llenar con información de provincia, cantón, ciudad, parroquia, localidad. 11) Área: No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC. 12) Periodo de gestación en semanas: Es el período en semanas que va desde la última menstruación hasta el momento de ocurrido el hecho. 13) Causa que ocasionó la defunción fetal: Escriba la causa original o básica que produjo la defunción fetal, la misma que debe ser informada por el profesional que atendió el hecho. En caso de no haber atención profesional, anote la causa que presumiblemente ocasionó esta defunción.
14) Nombres y apellidos. 15) Edad de la madre. 16) ¿Cuántos hijos vivos tiene actualmente?: Anote en las casillas correspondientes el número de hijos actualmente vivos. Si no hay ninguno, anote 00. 17) ¿Cuántos hijos que nacieron vivos han muerto?: a la fecha de ocurrido el hecho. 18) ¿Cuántos hijos nacieron muertos? 19) ¿Cuántos controles prenatales recibió en este embarazo? 20) Estado Civil y/o conyugal 21) ¿Sabe leer y escribir? Marque con una “X” la casilla correspondiente. 22) Nivel de Instrucción alcanzado. 23) Residencia habitual de la madre 14) Nacionalidad 24) Área: No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC.
26) Datos de la persona que atendió la defunción fetal: Registre los Nombres y Apellidos, Número de cédula de identidad o de pasaporte, Número de teléfono, Número de Registro Profesional y Firma y sello de la persona que atendió la defunción fetal, así como el sello del establecimiento de salud OBSERVACIONES: Este espacio está destinado, para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato o circunstancia sobre la defunción fetal. No coloque el sello del Establecimiento de Salud o de la oficina de Estadística en los lugares donde se anota la información.
El suicidio es la muerte producida por uno mismo con la intención de poner fin a su propia vida. El estudio del suicidio ha tenido cierta variedad de enfoques que han evolucionado a lo largo del tiempo. Actualmente existen cuatro enfoques principales, estos enfoques solo son desde un ángulo médico o biológico dejando aparte los relativos a aspectos jurídicos, éticos, filosóficos u otro.
Suicidio consumado Indicios de suicidio Ideación suicida Detección precoz del riesgo suicida
Se consideraba como suicidio al acto que ponía fin a la vida de una persona, efectuando de forma voluntaria y por si misma. Como había un cadáver debían cumplirse unas diligencias y tener en cuenta sus repercusiones jurídicas, lo que obligaba al estudio del mismo y a realizar una autopsia. En el segundo enfoque se ha querido estudiar no solo el cadáver del suicida, sino también en los casos en que no fallecía. En este sentido hay dos líneas terapéuticas; la asistencia inmediata y la prevención de que el acto suicida se repita. Conviene analizar cómo llegó el paciente a este acto; conocer cuál es su patología o las ideas que tiene sobre su propia vida. En este enfoque es necesario definir el tiempo que hace que una persona tenga una visión pesimista de su vida, que va perdiendo las ganas de vivir y que piensa en un posible fin voluntario, valorándose la fijeza y firmeza de estas ideas, como por ejemplo la depresión, se plantea no solo su diagnóstico, sino su intervención para prevenir una patología interior más grave.
En muchos países es una causa numéricamente importante de fallecimientos, así mismo el número de suicidios sin consumarse son muy Importancia frecuentas y requieren tasas elevadas de asistencia en servicios de urgencia sanitaria y psiquiatría. Desde un punto de vista sociológico deben analizarse las conductas Conductas autodestructivas, que son consideradas como actitudes voluntarias que autodestructivas llevan a la muerte o formas de suicidio lento. Suspensión del La denominada “muerte digna”, la cual lleva a finalizar el tratamiento ensañamiento terapéutico, o aumentarlo por encima de la dosis indicada, con el fin de poner fin a la vida de un paciente cuyo pronóstico es letal a corto plazo. terapéutico Suicidio asistido Este acto consiste en la ayuda de una persona a otra, a poner fin a su vida. Aquí se abarca las autolesiones y el suicidio en un medio penitenciario, Suicidio en el además ahora se piensa en una posible responsabilidad de los encargados de medio penitenciario la custodia, aparte de enmascarar una muerte que puede ser de otro origen.
Los mecanismos de suicidio suelen ser muy clásicos y típicos a pesar de las modificaciones que permiten los cambios técnicos. La persona tiende a quitarse la vida por un método que es rápido, basado en impedir la respiración. Los dos métodos más típicos en este sentido son la constricción brusca y duradera de las vías respiratorias (ahorcadura) y la inmersión en un medio, como el agua, que llena el pulmón e impide el intercambio de aire (asfixia por sumersión). Se busca el empleo de una fuerza que sea muy grande o específica, y produzca lesiones importantes y mortales, en el propio organismo. Se divide en tres subgrupos. 1. La fuerza viva es dada por el propio organismo. Es el caso de la precipitación desde un lugar elevado que utiliza la diferencia de nivel para generar la fuerza necesaria. 2. Se utiliza una gran fuerza exterior, por ejemplo, en el atropello de un tren. 3. Se emplea un instrumento con gran lesividad específica, es el caso de armas blancas. Se utiliza el poder de la acción química intensa de una sustancia ajena al organismo. Hoy se utilizan medicamentos, productos domésticos desde los cáusticos al gas, los plaguicidas en el medio rural y también el cianuro, entre lo más utilizado tenemos: a) Psicofármacos: Los clásicos suicidios mediante barbitúricos. b) Monóxido de carbono: Ha sido mayoritariamente en ciudades que tenían gas. c) Cáusticos: Los cáusticos, más los de tipo ácido, especialmente el ácido clorhídrico que causa una muerte no rápida y dolorosa. d) Otros: el empleo del cianuro, en el medio rural es utilizado comúnmente plaguicidas. Los suicidios estilo Bonzo, impregnando la ropa con líquidos combustibles, a las que se prende fuego, o suicidios por explosión, colocando un cartucho de dinamita en su boca, atado al cuerpo o provocando una explosión de gas con derrumbamiento del edificio. Se debe establecer el diagnostico diferencial de la etiología intencionada suicida, homicida o accidente, e incluso para diferenciarlo de una muerte natural. Permite obtener datos de las circunstancias de la muerte. Es importante establecer el diagnostico diferencial entre la muerte natural o violenta, si esta fue accidental o intencionada, y si la etiología fue homicida o suicida. Es de gran trascendencia diferenciarse un suicidio de homicidio, en tal caso el experto debe tener en mente de que se haya procurado, intencionalmente, orientar al diagnóstico en sentido equivocado, para guiarnos en el diagnostico diferencial tenemos: MECANISMO DE MUERTE:
Algunas formas de muerte tienden a hacer pensar más directamente en el suicidio, como por ejemplo la ahorcadura.El hallazgo de un cadáver de un ahorcado orienta más hacia el suicidio, incluso las lesiones encontradas en la autopsia tienen más características de suicidio, si se ahorco recientemente aun no aparecen las livideces típicas de la
posición horizontal. En este caso pueden producirse todavía las hipostasias en extremidades inferiores, así mismo el hallazgo de lesiones vitales en el cuello es claro. En el caso de que se trate de un ejecuta miento, sin signos de lucha es difícil el diagnostico diferencial, así mismo cuando se produce un ahorcamiento incompleto con el cadáver tocando el suelo. LESIONES EXTERNAS:
Es de extraordinaria importancia encontrar lesiones externas no específicas que pudieran interpretarse como signos de lucha, no siempre es fácil distinguir la naturaleza de esos signos por ejemple, en el caso de sumersión se pueden producir lesiones por golpes contra rocas e incluso mordedura de animales marinos. En el levantamiento del cadáver se pueden encontrar algunos hallazgos específicos, donde tienen un gran valor las cartas de despedida, el cual es un elemento importante, que se encuentra con mayor frecuencia, y debe ser analizado para verificar su autenticidad. Entre los datos de mayor interés están los siguientes: DATOS ESPECIFICOS:
a) Aspecto formal del escrito: A menudo se realiza en papel basto, el que hay a mano. Que no es nuevo. b) Tipo de escrito: Depende el nivel de cultura. Por ello son frecuentes caracteres de letras muy elementales, incluso con errores ortográficos notables. c) Longitud del mensaje: La mayoría suelen ser cortos de pocas frases o a veces una sola. Otras veces son largos y en este caso hay numerosas disquisiciones. d) Contenido: En los mensajes muy cortos suele haber indicación del lugar donde encontrar el cadáver. Ejemplo “no me busques me he tirado al mar”.
Son frecuentes las explicaciones breves pidiendo perdón o explicado las causas que le han inducido al suicidio (soledad, enfermedad grave). Otras veces se dan razones sociales o se culpa a alguien, también son frecuentes la explicación de tipo económico.
El análisis de los antecedentes relativos al suicidio. Desde este punto de vista deberán valorarse, primero los intentos anteriores. Se deben valorar los casos de enfermedad mental previa, deben valorarse las alteraciones de estado de ánimo, sobre todo la depresión, que son un factor de gran riesgo de suicidio. Se debe iniciar el tratamiento terapéutico. También son importantes las alteraciones en el sentido del pensamiento, ya que pueden tener alucinaciones, orientando al diagnóstico de las diversas formas de esquizofrenia.
Suicidio y Ha sido una doctrina dominante durante muchos siglos. La forma más frecuente enfermedad es debido a depresión. Muchas formas de esquizofrenia son propensas al suicidio. mental Tiene lugar cuando una persona a pesar de sus esfuerzos prolongados durante mucho tiempo llega a problemas económicos, situación familiar o social, en que Suicidio la vida ya no tiene valor ni sentido para él, o ya no se ve con valor para afrontar balance más dificultades. Suicidios a Se da cuando una persona, tras la recepción de una mala notica desagradable o bajo la impresión de un suceso que le coloca bajo una situación difícil, reacciona corto con mecanismo de huida y pone fin a su vida. circuito
Suicidios inducidos
Se dan principalmente en episodios colectivos. Suele haber la inducción por algunas personas, sea la dominante en la pareja, sea un jefe de grupo.
El suicidio es el caso más grave de producción de lesiones a uno mismo y de autoagresión. El autolesionismo comparte con el suicidio el hecho de que la agresión es inferida por la propia víctima. Con una cierta frecuencia, el médico legista se ve en la necesidad de diferenciar lesiones producidas por la misma víctima de aquellas que realmente producidas por un extraño. El interés del diagnóstico se deduce a las mismas razones que empujan a los individuos a autolesionarse; atribuir los daños sufridas a una determinada persona, para alegar una violación, reclamar por algún accidente. La naturaleza de las lesiones producidas se limita a las siguientes variedades: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Contusiones Erosiones Heridas incisas Heridas punzantes Quemaduras Heridas por arma de fuego
Todas ellas poseen unas características comunes que facilitan el diagnóstico: 1. Son lesiones superficiales y múltiples. 2. Radican en zonas asequibles al propio sujeto, las localizaciones frecuentes son el plano anterior del cuerpo, brazo y muslos. 3. Aunque sean en ambos lados del cuerpo, predominan en aquel que es alcanzado con la mano derecha, por ser esta la mano más segura para cumplir sus fines. 4. Cuando se trata de regiones curvas, las heridas se adaptan a ellas sin modificar la profundidad. 5. No coinciden las lesiones con el daño que presentan en la ropa. 6. Las heridas por arma de fuego siempre van de delante a atrás, arriba hacia abajo.
Cuando al producirse una lesión la víctima se da cuenta y se defiende, se produce una lucha entre agresor y agredido dejando huellas típicas, estas quedan en el lugar de los hechos, otras sobre la víctima y otras sobre el agresor.
Lugar Pueden encontrarse datos significativos como: Desorden del lugar, muebles de los derribados, objetos cambiados de sitio y rotos, etc. hechos Lesiones Se pueden encontrar arañazos y mordeduras. Los arañazos se ven más en cara,
manos y antebrazos, las mordeduras radican más a menudo en las manos, y en algunos casos contusiones testiculares por golpes del pie o rodilla de la víctima. Van a guiarnos al diagnóstico de un homicidio y excluyen el suicidio si se produjo la muerte del agredido. Las más típicas son: Contusiones: De localización variable y destinada a romper la resistencia de la víctima, se pueden producir por instrumentos y más simple por puños. Lesiones Excoriaciones y equimosis: Situadas generalmente alrededor de los orificios de la respiratorios o en el cuello. victima Heridas: Cuando la agresión tiene lugar con arma blanca sobre todo cortante se observan lesiones de defensa a veces muy típicas. Las lesiones se producen generalmente en: Borde exterior del antebrazo, palma de manos y dedos, borde cubital de las manos. Debe señalarse que el desorden en los vestidos de la víctima, su desgarro, Vestidos arrancamiento de botones, indican también la existencia de lucha.
del agresor
La vida de los seres humanos puede interrumpirse de varias formas, ya sea, por el propio individuo en cuyo casó hablamos de suicidio, o, por terceros tratándose en este caso de homicidio. La palabra homicidio tiene raíz latina y deriva de los términos HOMO (persona, hombre) y CAEDA (matar) y conceptualmente es el "acto en virtud del cual una persona da muerte a otra". Se hará según las circunstancias, las características de la víctima y las condiciones del hecho:
Clasificación Doloso
Culposo
Circunstancias especiales
Simple
Inimputabilidad
Riña
Con agravantes
Duelo
Abandono de persona
Con atenuantes
Eutanasia
Tortura seguida de muerte
Privación de la libertad y muerte
Es el que es llevado a cabo con intención de matar o de provocar la muerte del otro. De acuerdo con las situaciones planteadas:
1 Homicidio simple:
Es el acto de dar muerte a otra persona sin que medien factores agravantes o atenuantes. En el dolo eventual el autor no tiene la intención directa ni indirecta de matar, siendo necesario que concurran los siguientes elementos: 1. Que la muerte sea una consecuencia previsible 2. Que el autor del hecho se haya representado la eventualidad de tal resultado. 3. Que el autor se coloque en una actitud de indiferencia frente a la probabilidad de su producción. Es decir, el autor tenía conocimiento o era consciente de que podía llegar a causar un daño, pese a lo cual no interrumpió su acción. Ejemplo:
Un sujeto que manejando un vehículo hizo caso omiso a las reglas de tránsito y embistió a otro vehículo ocasionando la muerte de su ocupante. Se aprueba el dolo eventual porque el conductor en su trayecto tenía asumido que podía llegar a chocar y lesionar o matar y no le importó ya que continuó su marcha y cruzó varios semáforos en rojo con el resultado señalado, obrando con indiferencia ante esa posibilidad y teniendo una actitud de desprecio hacia la integridad física de sus semejantes. 2 Homicidio con agravante o calificado
1. Atacar a un ascendiente, descendiente o conyugue sabiendo que lo son, quedando excluidos de ellas los esposos divorciados, los matrimonios nulos y todas aquellas personas que se dispensen trato de conyugues que no se encuentren legalmente casadas. 2. Con ensañamiento, alevosía, veneno u otro procedimiento insidioso. 3. Por precio o promesa remuneratoria. Se habla en este caso de asesinato. Existe un precio estipulado y un mandatario conocido. 4. Con el concurso premeditado de dos o más personas, consiste en meditar de antemano sobre el acto que se va a llevar a cabo y es característico la de liberación fría.
3 Homicidio con atenuantes
Se produce cuando se presentan las siguientes características: a) Sujeto que mata a otro encontrándose en un estado de emoción violenta en circunstancias excusables. b) Sujeto que tiene por propósito causar daño en el cuerpo o salud y conllevara a la muerte de alguna persona, aunque el medio empleado no debía ocasionar muerte.
Causales de atenuación: 1. Emoción violenta debe basarse en parámetros de naturaleza ética, social y cultural 2. Homicidio preterintencional también llamado por "exceso en el fin" siendo la verdadera intención del autor la de dañar y no de matar. Está constituido por tres elementos muy importantes. a. Propósito de dañar b. Acto de dar muerte c. Medio Ejemplo:
Sujeto aplica golpe de punto a otro, éste cae sobre el pavimento golpeándose la cabeza y falleciendo por fractura de cráneo, contusión y hemorragia cerebromeningea.
En este caso el golpe de puño "no debía razonablemente producir la muerte" y el autor no tenía la intención de matar. Es aquel en el que el autor no tuvo la intención de matar pero que al obrar provoca la muerte de otro por:
Impericia Imprudencia Negligencia o con inobservancia de los deberes Reglamentos de un cargo
Para que un homicidio sea categorizado de esta forma debe descartarse la intencionalidad, luego demostrar que hubo culpa y que ese obrar culposo tiene íntima relación con el hecho imputado. Ejemplo:
Delitos imputables al médico durante el ejercicio de su profesión son de naturaleza culposa. Agresión en la que participaron más de dos personas tomándose por autores a todos los que ejercieron la violencia Cuando tanto el agresor como el ofendido pactan la pelea y llevan armas similares Persona que provoque la muerte por haber colocado a la víctima en situación de desamparo, abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que debía mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado El médico puede provocar la muerte por acción u omisión pudiendo Homicidio y encuadrarse este accionar como de instigación o ayuda al suicidio o bien eutanasia como homicidio. Privación de la Al que privare a otro de su libertad personal y si de ello resultare la muerte de la persona ofendida la pena será de prisión o reclusión libertad y perpetua muerte Tortura seguida Si con motivo u ocasión de la tortura resultare la muerte de la víctima la pena privativa de libertad será de reclusión o prisión perpetua de muerte
Homicidio en riña Homicidio en duelo Abandono de persona seguido de muerte
En la Muerte Súbita Infantil tanto para el patólogo forense como para el pediatra, es encontrar la línea de demarcación entre el maltrato y la muerte natural. La rápida evolución y la ausencia de un diagnóstico cierto de la causa de la muerte pueden plantear un problema médico legal. Si no hay un médico que certifique la defunción, es necesaria la práctica de la autopsia médica legal, en la que se intentará establecer el diagnóstico y el mecanismo de la muerte. La conducta médica ante una muerte súbita infantil debe incluir: 1. Informar a la familia que la autopsia es imprescindible. 2. El médico debería obtener y anotar todos los datos, que faciliten a la instrucción para que el médico forense los tenga al momento de realizar la autopsia. Edad, sexo y peso al nacer, quien fue la última persona Información que vio al niño con vida (fecha y hora), quien lo descubrió básica muerto (fecha y hora). Lugar de la Cuna, cama de los padres, etc. muerte Si fue cambiado de posición (porqué y por quién), Posición Resucitación Si se intentó algún método de resucitación y quien lo hizo. Estado de salud en el último tiempo y última consulta Salud médica Mamadera, pecho, etc., hora de última comida, que Tipo de alimentación comida.
La familia en la que se produce una muerte súbita de un lactante necesita el apoyo médico. Son aspectos de gran importancia a este respecto:
Explicar que este cuadro existe. Que no se conoce bien su etiología. Que no se ha debido a desatención o negligencia. Explicándoles en forma clara que: no existen medios de prevención, no hay forma de predecirlo, no es contagioso, no es hereditario, ocurre rápidamente y sin sufrimiento.
La autopsia debe ser minuciosa y completa. Se deberá tomar muestras de fluidos orgánicos (sangre, orina, humor vitreo, etc.) para análisis bioquímicos y toxicológicos, debiéndose reservar muestras de tejidos para la realización de estudio histopatológico
En la investigación se deben considerar varios puntos:
Descartar formas de muerte violenta: distinguir MSI de cuadros asfícticos, intoxicaciones y presencia de signos de maltrato (recientes o antiguos). Diagnóstico de causa de muerte: de ser negativo lo anterior se procura buscar la etiología arribando a ciertas conclusiones: o Diagnóstico claro de muerte o Presencia de varios signos que en conjunto hablan de un estado patológico o Autopsia blanca que no hay signo patológico que explique la muerte.
En los casos de muerte súbita infantil, la autopsia tiene una importancia extraordinaria desde los puntos de vista: Descarta un mecanismo violento (malos tratos, sofocación, intoxicación). Conocer los substratos morfológicos e intentar explicar los mecanismos Investigación fisiopatogénicos que hagan posible clasificar las muertes por los hallazgos anatomopatológicos o bien esclarecer las causas del síndrome. Diagnosticando patologías que pueden ser prevenidas en embarazos Clínico siguientes (enfermedades congénitas o trastornos metabólicos hereditarios) preventivo Facilitando la actuación del facultativo para la certificación de la defunción Administrativo y evitar implicancias jurídico-penales
Jurídico-legal
Patología cardiaca
Combinándose anomalías estructurales cardíacas congénitas con lesiones secundarias a la alteración hemodinámica que acontece en estos casos (Tetralogía de Fallot, comunicación interventricular, ductus persistente, foramen oval permeable, comunicación interauricular tipo Foramen Oval, implantación anómala de las coronarias, etc.). Los fallos en la regulación neurovegetativa cardíaca que explicarían alteran dones arrítmicos o cambios en los intervalos Q-T, se han descrito también como causa de muerte súbita del lactante. Patologías respiratorias
La mayor parte de la patología en los casos de MSI corresponde a infecciones del aparato respiratorio (bronconeumonías, bronquiolitis obstructiva, neumonitis intersticial, etc.) También llamado muerte súbita del recién nacido, muerte en la cuna o muerte blanca, es una forma particular de muerte súbita, que se define como "la muerte de un lactante, menor de un año de edad, que permanece sin explicación después de realizar una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una necropsia completa, examen de la escena de la muerte y una revisión de la historia clínica"
Factores epidemiológicos comúnmente asociados a las víctimas del SMSL
Edad: Máxima incidencia entre los 2 a 4 meses, poco común antes de 1 mes o después de los 6 meses, esporádico hasta los 12 meses y excepcional después del año. Sexo: Mayor frecuencia en varones (3:2). Horario: Entre las 24 y las 9 horas (durante el sueño). Estación del año: Mayor frecuencia en los meses fríos. Enfermedades: Historia de infección respiratoria leve o síntomas gastrointestinales, una semana previa. Reincidencia: Hermanos siguientes 2.1 % (10 veces mayor) , Gemelos o trillizos 8% (40 veces mayor) Lactancia: Más frecuente en lactancia artificial con relación a la lactancia materna. Factores asociados al niño: Factores maternos: Madres solteras, madres jóvenes, madres multíparas con intervalos cortos entre embarazos, historia de abortos previos, anemia durante el embarazo, adicción al tabaco o drogas (opiáceos o cocaína), falta de cuidados / controles pre y postnatales. Factores ambientales: Nivel socioeconómico bajo, predominio en áreas urbanas. Antecedentes de apnea o Episodio Aparentemente Letal: Valorar el momento y circunstancia del evento: Relación con el sueño, ingesta, sensorio, lugar, color de la piel (cianosis, palidez); tono, postura o movimiento anormal; duración del evento; tipo de reanimación requerida.
Hallazgos anatomopatólogos del SMSL
En la autopsia los hallazgos son absolutamente reactivos e inespecíficos, consecuencia de un estado terminal; hasta patologías que deben ser valoradas de forma muy objetiva para decidir si son o no son consideradas causas desencadenantes de la muerte. Frecuentemente, existen signos histológicos de infección respiratoria antigua con presencia de agregados linfocitarios peribronquiolares, o de infección aguda con afectación bronquiolo alveolar en forma de focos bronconeumónicos diseminados por uno o ambos pulmones. Acompañando o no a estas lesiones es frecuente observar líquido de edema intraalveolar y congestión capilar septal con moderada extravasación hemática. Se mantienen a pesar de la edad cronológica de los lactantes la hemopoyesis heterotópica extramedular en el hígado páncreas y riñones, asociándose habitualmente a congestión visceral generalizada, petequias pleurales, tímicas, cerebrales, cerebelosas y epicárdicas. La reactividad tímica se manifiesta por la despoblación linfocitaria moderada y la transformación quística de los corpúsculos de Hassal que contienen detritus celulares y calcificaciones. La autopsia no revela siempre una causa evidente de muerte, sino que más bien pone de manifiesto anomalías morfológicas con un significado incierto. Criterios de clasificación de la muerte súbita del lactante a partir de los hallazgos anatomopatológicos
Grupo A: Muertes súbitas sin ninguna anomalía patológica. En ellos la autopsia es absolutamente negativa, son catalogadas como muertes súbitas genuinas o "síndrome de muerte súbita del lactante". Grupo B: Muertes súbitas con lesiones anatomopatológicas sugestivas del síndrome pero que no explican la muerte. Son las que presentan hiperplasia tímica, hemorragias focales,
degeneración grasa hepática, hipoplasia suprarrenal, petequias en timo, pleura y pericardio, reactividad del sistema linfoide con adenomegalias.
Grupo C: Muertes súbitas con lesiones anatomopatológicas que podrían ser causa del deceso pero que, por su extensión o intensidad, no parecen suficientes. En este grupo entrarían los trastornos de nutrición y de desarrollo, presencia de anomalías congénitas no letales, focos de infección, secreciones y material aspirado en vías respiratorias altas y bajas, enfermedades metabólicas y hallazgos morfológicos tales como signos indirectos de infección. Grupo D: Muertes súbitas en las que el estudio necrópsico ha evidenciado una clara causa de muerte. Casos en los que no hay ninguna duda ante la etiología de la muerte como: Malformaciones congénitas letales, complicaciones que siguen a la prematurez, traumatismos, neoplasias malignas, enfermedades infecciosas o metabólicas graves.
La muerte súbita lleva implícita la suposición "a priori" de la causalidad natural mientras que hay otros caracteres que hace que una muerte sea catalogada como:
Inesperada: se produce en un individuo portador de una patología cuyo pronóstico no hacía prever la muerte en el corto lapso, mientras que aplicamos el concepto de muerte Rápida: la que tiene un origen traumático siendo el tiempo de sobrevida luego de producidas las lesiones, extremadamente corto Inhibición: la circunstancia en que se producen los hechos se incluye dentro del concepto de muerte súbita Cardiópatas:
Anomalías del sistema de conducción Ateroesclerosis coronaria Cardiaca Cardiomiopatías Miocarditis Ruptura de aneurisma de aorta Stress Pulmonares Tromboembolismo Hemorragia subaracnoidea (por ruptura de aneurisma o malformación arteriovenosa) Hemorragia intraparenquimatosa (en cerebro, cerebelo o tronco) Nerviosas Tumores de encéfalo o meníngeos Meningitis Ruptura de aneurisma de aorta abdominal Perforación de úlcera gastroduodenal Abdominales Pancreatitis hemorrágica Ruptura de bazo Es cada vez más frecuente la causa debida a factor tóxico Toxicas especialmente la provocada por cocaína sola o en combinación con el alcohol etílico
Toda muerte súbita es, desde el punto de vista jurídico, una muerte de causa dudosa por lo que se impone la práctica de la autopsia medio legal previa denuncia policial. Es una cuestión que debe tenerse clara dado que frecuentemente se le presentan al médico situaciones de este tipo que exigen una respuesta inmediata. Requerida la presencia del médico lo que debe hacer es el diagnostico de muerte con lo que cumple con su obligación legal. Dado que no le consta la causa de la muerte y del examen del cadáver tampoco surge, de manera indubitable, la causa del deceso debe dar inmediatamente intervención a la autoridad policial o judicial para que el cadáver sea trasladado y se realice la autopsia médico-legal la que pondrá de manifiesto si la muerte se debió a causa natural, traumática o tóxica.
1. Medicina Legal y toxicología, Gisbert Calabuig 2. Medicina Legal, Vargas Alvarado 3. Medicina Legal, José Ángel Patitó 4.
