Conteúdos do módulo
1.
Introdução e história da Ativação Comportamental (AC).
2.
Técnicas de AC.
3.
Protocolo terapêutico na AC.
4.
Parentalidade Mindful: uma perspetiva pais-filhos sobre o mindfulness.
5.
Recursos clínicos e pedagógicos.
1.ª PARTE Introdução e História da Ativação Comportamental
Perspetiva Histórica (1)
Modelos comportamentais da depressão
Skinner (1953) Depressão = interrupção de sequências estabelecidas de comportamento saudável, previamente reforçadas pelo contexto social Lewinsohn (1974, 1984) Causas da redução de comportamentos saudáveis reforçados positivamente:
número/amplitude de estímulos reforçadores para esse(s) comportamento(s)
Défice de competências (sociais) na obtenção de reforço Aumento da frequência da punição
Perspetiva Funcional-Analítica (Ferster, 1973) A persistência no investimento em comportamentos depressivos resulta de uma combinação entre:
Reforço do comportamento depressivo
Perspetiva Histórica (2)
Processo de “desvio-amplificador” (Coyne, 1976) •
•
•
Comportamento/afeto depressivo pode ser mantido por reforço positivo (e.g., atenção por parte dos próximos significativos) 2.º momento: comportamento depressivo consequências sociais aversivas (i.e., respostas negativas por parte dos outros) Processo “desvio-amplificador”: ao procurar recuperar o apoio social, o comportamento sintomático depressivo do indivíduo pode aumentar as consequências sociais negativas.
Terapia comportamental para a depressão (Lewinsohn et al., 1973, 1980, 1984) •
•
Objetivos
acesso a acontecimentos agradáveis e reforços positivos
intensidade/frequência de acontecimentos e consequências aversivos
Estratégias de ativação:
Monitorização diária das atividades e estados de humor Agendamento de atividades Desenvolvimento de competências sociais
Perspetiva histórica (3)
Terapia cognitiva (Beck et al., 1979)
Ênfase nas técnicas de reestruturação cognitiva Capítulo dedicado à monitorização/agendamento de atividades para sentimentos de mestria e prazer, e competências sociais
Pouca mudança tende a ocorrer com as técnicas cognitivas, após implementação das comportamentais (Gorter, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998; Hayes et al., 2004, 2006)
Novo modelo de ativação comportamental
(Martell et al., 2001)
Abordagem direta de varáveis cognitivas (e.g., ruminação) Ênfase na aplicação flexível, idiográfica das técnicas (≠ formato estruturado, por sessões).
Perspetiva histórica (4)
Behavioral Activation Treatment for Depression (BATD) (Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001)
Depressão como função do reforço de comportamentos depressivos (e.g., ficar na cama, chorar, ruminar) Reforço reduzido de comportamentos saudáveis, não depressivos Mudança dos rácios de reforço: monitorização das atividades; avaliação dos valores; agendamento de atividades; manejo de contingências.
Perspetiva histórica (5)
Evidência empírica atual
De acordo com as orientações da APA, a AC deve ser designada como “um tratamento empiricamente validado bem consolidado” (Mazzuchelli, Kane, & Rees, 2009). Eficácia da BATD: doentes em internamento (Hopko, Lejuez, LePage, Hopko, & McNeil, 2003); cessação tabágica em fumadores com níveis elevados de depressão (MacPherson et al., 2010) ; indivíduos com abuso de substâncias ilícitas com sintomatologia depressiva aumentada (Daughters et al., 2008) ; intervenção de 1 sessão para alunos universitários deprimidos (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009); diferentes estudos de caso, incluindo doentes com cancro deprimidos; casos de comorbilidade de depressão/ansiedade (cf. Kanter et al., 2010) . Três meta-análises principais sobre a AC:
Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2008; Mazzuchelli et al., 2009.
Porquê retomar as abordagens puramente comportamentais? 1.
2.
3.
Necessidade de intervenções breves E empiricamente validadas (Peak & Barusch, 1999). Mudanças cognitivas ocorrem tanto com intervenções cognitivas como com modificações no contexto/ambiente (Jacobson et al., 1996) . Os ganhos terapêuticos observados na validação de protocolos TCC para a depressão, ocorrem frequentemente nas sessões iniciais do tratamento – período coincidente com maior proeminência das componentes comportamentalistas (Hollon et al., 1993; Otto et al., 1996) .
Ativação Comportamental Revisitada – Novos contributos (1)
1.
2.
Maior atenção às contingências ambientais únicas, que mantêm o comportamento depressivo. Abordagem funcional-analítica ( agradável ou reforçador) :
• •
•
assunções nomotéticas sobre o que é
Análise detalhada das contingências na manutenção do comportamento depressivo Avaliação idiográfica das necessidades/objetivos do doente e do(s) comportamento(s)alvo associados
O que é bom, agradável? – observação do da frequência/duração desse comportamento ao longo do tempo sintomas depressivos
Ativação Comportamental Revisitada – Novos contributos (2) Dialética Aceitação-Mudança
3. •
•
•
•
4.
Formulação e alcance de objetivos comportamentais, independentemente da experiência de certos pensamentos e estados emocionais aversivos. Foco no comportamento torna desnecessário procurar modificar e controlar diretamente esses pensamentos e estados de humor. ACT (Hayes et al., 1999) – quebra da literalidade do comportamento verbal, prévia ao comportamento independente do humor.
AC: esse exercício é dispensado. ESSENCIALMENTE: estilo de vida evitante estilo de vida ativo.
Cognições não são o alvo direto da intervenção. •
•
O modelo reconhece a importância da cognição na génese e manutenção da depressão MAS As cognições não são vistas como causas proximais do comportamento observável, nem se
Caracterização comportamentalista da depressão (Leahy & Holland, 2000) Défices
Excessos
Precursores
Competências sociais
Lamentação
Conflitos interpessoais/conjugais
Assertividade
Comportamento negativo ou punitivo para com os outros
Abandonos de relações
Autorreforço
Autocriticismo
Adversidades do dia-a-dia
Reforço por outros
Punições pelos outros
Acontecimentos de vida
Privação de sono
Perda precoce de pai/mãe
Competências de resolução de problemas
Pais com estilo de atribuição negativo
Experiências agradáveis e gratificantes
Falta de carinho/orientação pelos pais
Autocontrolo e autoorientação
Dissociação de comportamentos e reforços
Capacidade de gratificar os
Modelo da Depressão baseado no estilo de resposta ruminativo (Nolen-Hoeksema, 1987, 1990) Sentimentos de tristeza (disforia) normativos, universais
Coping focado na acção
Resposta Ruminativa (pensamentos e emoções)
comportamento instrumental; acesso a memórias negativas; probabilidade de atribuição
causal interna da depressão Controlo eficaz da frequência, intensidade e duração da resposta depressiva
Depressão Persistente
Características psicobiológicas
Desvio Funcional Depressivo Biológico (DFDB) 1.
Alterações do apetite, interesse sexual e do sono: Insónia inicial Insónia terminal (a mais característica da depressão).
2.
Nos jovens, o DFDB pode estar invertido, podendo existir uma hipersónia e aumento do apetite.
3.
A fadiga depressiva, ao contrário da fadiga física, diminui com o exercício (i.e. quanto mais parada está, mais cansada a pessoa se sente).
4.
Os neurotransmissores implicados na patofisiologia dos EDM incluem a norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina e ácido-gama-aminobutírico.
Ativação comportamental – teoria e racional
2 focos essenciais: 1. Uso das atividades evitadas como guia para o agendamento de atividades 2. Análise funcional dos processos cognitivos que envolvem evitamento
A AC assenta no funcionalismo contextual: • …não se trata de agendamento de atividades de mestria e prazer • … não se foca nas causas internas da depressão •
• •
O foco é na totalidade do evento e nas variáveis que podem influenciar a ocorrência de respostas disfuncionais (incluindo comportamentos e padrões/processos de pensamento) Ênfase nos aspetos funcionais do comportamento depressivo e não-depressivo Objetivo: atividade do doente; acesso a fontes de reforço.
Ativação Comportamental em síntese…
Processo terapêutico focado em tentativas estruturadas de gerar aumento de comportamentos observáveis… … capazes de trazer o indivíduo para o contacto com contingências ambientais reforçadoras… … produzindo melhorias correspondentes nos pensamentos, humor e qualidade de vida geral.
2.ª PARTE Técnicas de Ativação Comportamental
Manuais de tratamento de AC e suas componentes técnicas (Kanter et al., 2010)
Monitorização das Atividades (1)
Funções da monitorização das atividades:
Baseline dos níveis de atividade e níveis de humor associados ( especificidade
dos agendamentos posteriores). Facilitação do racional do tratamento: existe uma relação a valorizar entre atividade e humor. Diferentes formatos:
(PES; Lewinsohn, 1982) – disponível em http://www.healthnetsolutions.com/dsp/PleasantEventsSchedule.pdf (how often - how pleasant ). Pleasant and Unpleasant Events Calendar (cf. Segal, Williams, Teasdale, 2002) – disponível em https://health.ucsd.edu/specialties/mindfulness/programs/mbsr/Documents/Mindfulne ss%20-%20Pleasant-Unpleasant%20Events.pdf Pleasant Events Schedule
Monitorização das Atividades (2)
Quadros de atividades semanais (cf. Beck et al., 1979)
Nível geral de atividade; comportamentos de evitamento; humor associado com diversas experiências; experiências de mestria/prazer associadas; amplitude/restrição das atividades; consistência com valores (Martell et al., 2001) Estratégia de avaliação para orientar a modificação comportamental Eficácia demonstrada como técnica isolada na redução de ruminação (Frederickson, 1975), e episódios de empanturramento (Latner & Wilson, 2002).
Pleasant and Unpleasant Events Calendar
Avaliação de objetivos e valores
Versão simplificada da avaliação de valores na ACT (Hayes et al., 1999)
(Wilson & Groom, 2002), disponível em: https://www.div12.org/wp-content/uploads/2015/06/Valued-LivingQuestionnaire.pdf Reflexão sobre uma lista de domínios de valores potencialmente valorizados Reconhecimento , afirmação específica de valores Identificação e verbalização de valores (reforços verbais) orientação para reforços positivos idiográficos Função aumentativa dos valores motivação para manutenção de comportamentos não imediatamente reforçados; manutenção do comportamento em face de circunstâncias adversas (≠ extinção, evitamento). Valued Living Questionnaire
Agendamento de atividades (1)
Função: aumentar o contacto com fontes de reforço positivo no ambiente (Lewinsohn et al., 1970) . Diferentes formatos: escrita nos quadros de atividades; agendas semanais/diárias; ou simplesmente verbalizadas. Avaliação Avaliação do nível de prazer/mestria experienciado (atividades de mestria ≠ atividades de prazer; prazer; Beck et al., 1979). Agendamento gradual de atividades ; comportamentos como alternativas à ruminação e ao evitamento (Beck et al., 1979). Potenciação dos ganhos (Martell et al., 2001):
Ensaio verbal ou imagético das tarefas/atividades (incl. role-playing), para identificação de obstáculos Ênfase no desenvolvimento de rotinas
Agendamento de atividades (2)
Hierarquia gradual de atividades (BATD)
Semelhantes à hierarquização nos tratamentos de exposição para os distúrbios de ansiedade (ranking por nível de dificuldade) (e.g., Franklin Franklin & Foa, 2008).
Instruções de TPC
Especificação do comportamento de interesse:
“O quê”, “Quando”, “Onde”, e “Como” do comportamento
Outras formas de controlo de estímulos para facilitação do comportamento
Deixar o saco de ginástica preparado de véspera, para ir ao ginásio (Martell et al., 2001)
Treino de competências
Treino de competências
Sociais
Não sociais
(competências de assertividade, competências interpessoais ou de comunicação) Importância do role-playing, terapeuta como auxiliador de modelamento (Martell et al., 2001) Resolução de problemas; preferencialmente associados com TPC (Kanter et al., 2009) Treino de resolução de problemas (Nezu et al., 1979): (1) delineação do problema; (2) brainstorming sobre alternativas de soluções; (3) avaliação das alternativas; (4) identificação dos passos necessários à implementação da alternativa selecionada; (5) implementação e avaliação da solução.
Racional
Em certos casos, o agendamento de atividades falha porque, na possibilidade de reforço social, o doente pode não dominar as competências para manter o
Consciência sobre as dificuldades de comunicação… (Saltzman & Goldin, 2008)
Descreve a Como é situação de que o interação, problema/a com quem? questão Sobre o surgiu? quê?
O que é que O que é que tu querias a(s) outra(s) realmente da pessoa(s) pessoa ou da queria(m)? situação? O que é que O que é que conseguiram (efetivamente) ? conseguiste?
Como é que te sentiste durante e depois desse momento?
Já resolveste esta questão? Como?
Treino de relaxamento
Primeiramente, uma técnica opcional paras as alterações do sono (Lewinsohn et al., 1976). Uso do relaxamento para fortalecer a agradabilidade no envolvimento em atividades de prazer (Zeiss et al., 1979). Eficácia do relaxamento muscular progressivo na redução da sintomatologia de adolescentes e adultos deprimidos; particularmente útil na comorbilidade ansiedade/depresão (Morgan & Jorm, 2008) . Outras formas de relaxamento (e.g., respiração).
Manejo/gestão de contingências
Foco em duas situações (Kanter et al., 2010):
Reforço
…quando o comportamento desejado é punido ou ignorado pelo ambiente … quando o comportamento-problema é mantido por reforço positivo ou negativo (no ambiente) Reforço de comportamentos ativos, não depressivos na relação terapêutica (Kohlenberg & Tsai, 1991). Outras formas: contratos comportamentais; sessões com pais (e.g., reforço de comportamento depressivo)
Autorreforço
Aprendizagem de autorreforço sobre um comportamento, na ausência de fontes de apoio no ambiente (Rehm, 1977). Autorreforço na sequência do confronto/envolvimento com atividades de AC que não são necessariamente reforçadoras (e.g., saída/jantar/cinema após um teste/reunião difícil).
Intervenções sobre o comportamento verbal
Procedimentos clássicos:
Monitorização de pensamentos; substituição de pensamentos negativos por positivos; ensaio de pensamento positivos sobre si; modelamento de monólogo positivo pelo terapeuta.
Ativação comportamental - modelos atuais (Martell et al., 2001)
Visão contextualista dos pensamentos desvalorização dos esforços diretos para suprimir ou substituir o conteúdo cognitivo (e.g., pop-ups; lista de tarefas do Billy) Ênfase na análise funcional dos padrões de pensamento (ruminação evitamento) Ruminação contacto com o meio ambiente, com a experiência
Atenção sobre o exterior, tornar-se melhor observador do ambiente
Intervenções sobre o comportamento de evitamento
Estratégia de eleição (Martell et al., 2001):
Princípios (Martell et al., 2001):
Agendamento de atividades (contacto com reforço positivo) Mapa dos evitamentos para potenciar o sucesso da ativação
“agir de acordo com um objetivo em vez de acordo com um sentimento” (p. 116) “trabalhar de fora para dentro” (p. 63)
O papel do evitamento [experiencial] é amplamente reconhecido na psicopatologia (e.g., Hayes et al., 1996) .
Estratégia TRAP & TRAC(K) (Martell et al., 2001)
TRAP (& TRAC)
Utilizado para ajudar o doente a fazer sentido da relação entre acontecimentos, reações emocionais e comportamentos de evitamento. Queres vir sair comigo?
Trigger Response AvoidancePattern
Acho que vou continuar aqui na escola...
Trigger
Sentir-se um cromo, ansioso
Response
Sentar-se nas escadas a ruminar
AlternativeCoping
Estratégias de intervenção na AC: O modelo ACTION
Assess how this behaviour serves you
Choose to either avoid or activate
Try out whatever behaviour has been chosen
Integrate any new behaviours into a routine
Observe the outcome
Never give up
Alvos da Intervenção na AC
Aplicações do registo de atividades 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Avaliação do nível geral de atividade Avaliação das conexões entre atividade e humor Variedade de sentimentos Pontuação de mestria e prazer Amplitude/restrição das atividades Atividades guiadas Auxiliar o doente na monitorização dos comportamentos de evitamento Avaliar o progresso em direção aos objetivos de vida
3.ª PARTE Protocolo Terapêutico na Ativação Comportamental
Processo terapêutico na Ativação Comportamental
Primeira fase 1. Racional positivo da depressão: de que forma as soluções do doente são o problema – ao manterem/aumentarem o distress e a incapacidade? (procurar ilustrações) 2. Compreensão contextual da depressão (e.g., conflito interpessoal, perda significativa) 3.
4.
Depressão = consequência de evitar ou fugir de pensamentos e sentimentos aversivos (evitamento experiencial). Enfâse na depressão como resposta natural e compreensível.
Segunda fase • O doente aprende a analisar as consequências indesejáveis das suas respostas, incluindo a inatividade e a ruminação (e.g., tentar encontrar razões para o passado, tentar resolver problemas insolúveis…) • Evitamento de atividades normais/sociais ruminação, privação de experiências de prazer, críticas depressão
Exemplos de evitamento (experiencial) na depressão Isolamento social Não atender o telefone Evitar os amigos
Evitamento não-social Não se envolver em atividades desafiantes Passar demasiado tempo na cama
Evitamento cognitivo Não pensar em problemas relacionais Não tomar decisões sobre o futuro Não aproveitar oportunidades Não ser sério sobre o trabalho/educação Ruminar
Evitamento por distração Ver “o que há p’ra ver” na TV Jogar jogos de PC Jogo patológico Comer para tranquilizar/alegrar Exercício excessivo Evitamento emocional
Uso de álcool e outras substâncias
Exemplo de formulação de caso (Veale, 2008)
ABCDE – Análise Funcional Contextual (e.g., “Eu não presto”)
Antecedentes (contexto) 1.
B (Processos cognitivos e comportamentais de resposta)
Em que outras situações no passado pensou que não tinha valor?
O que costuma fazer logo a seguir a pensar que não tem qualquer valor? Essa sua resposta envolve algum aspeto de evitamento?
Consequências • • • • •
Que efeito imediato tem essa atividade? Isso fá-lo sentir-se mais confortável? Isso elimina o sofrimento? Que consequências indesejáveis é que essa atividade tem? Isso fá-lo sentir-se mais desesperado, cansado, deprimido? Que efeitos tem isso nos outros? Eles tornam-se críticos?
ABCDE – Análise Funcional Contextual (e.g., “Eu não presto”)
Direções 1.
Que outras coisas podia fazer e que o aproximariam dos seus objetivos e daquilo que valoriza na sua vida?
Efeito
Que efeito teve/teria o seguimento do seu objetivo/direção valorizada de vida?
AC para a Depressão – Protocolo de intervenção passo a passo (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001) I.
Estabelecimento de uma boa relação terapêutica e apresentação do modelo. 1.
Apresentação do modelo na 1.ª sessão e seguintes; formatos de discussão e panfleto informativo. Discussão das relações entre humor, atividade, e ambiente/contexto •
2.
Ciclo vicioso de humor deprimido menor ativação/isolamento/evitamento depressão
AC é a forma de quebrar o ciclo: o comportamento deve ser dirigido por objetivos, e não tanto pelo humor. O modelo de intervenção é “de fora para dentro”, e não “de dentro para fora” ( mito: “as mudanças de humor têm de acontecer antes das mudanças de comportamento”).
Ênfase na importância da ativação focada. recomendações de “maior atividade” ou de “atividades de prazer” Que comportamentos e atividades serão reforçadores e quebrarão a espiral da
AC para a Depressão – Protocolo de intervenção passo a passo (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001) 3.
Racional da intervenção com otimismo Transmissão de empatia sobre a dificuldade de mudança (a depressão pode tirar-nos a energia, a motivação, a esperança) Tónica na ARMADILHA DA DEPRESSÃO: “esperar por mudanças de humor antes de mudanças do comportamento” Salientar a evidência de que a AC direta pode melhorar o humor, ajudar as pessoas a mudarem os problemas na sua vida, e a prevenirem futuros episódios depressivos
4.
Foco na relação como EMPIRISMO COLABORATIVO Uso de metáforas: e.g., terapeuta como “treinador”, “consultor”, “orientador” O terapeuta não vai prescrever… o doente não estará sozinho no processo de mudança… Uma boa análise funcional para cada doente, vai permitir a individualização do tratamento
AC para a Depressão – Protocolo de intervenção passo a passo (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001) II.
Desenvolvimento dos objetivos terapêuticos 1.
Recolha de informação sobre: Comportamentos-problema secundários (e.g., padrões de evitamento, quebra de rotinas, inatividade) Circunstâncias de vida “macro” (precipitantes/manutenção da depressão).
2.
Definição de objetivos Objetivos gerais tipo “sentir-me melhor”, “recuperar a minha felicidade” ou “fazer alguma coisa da vida” operacionalização em objetivos a curto e longo prazo (i.e., sequenciais)
3.
O foco é na adoção de novos comportamentos – não em “sentir-se bem”, não em “pensar de forma diferente” Facilitação da articulação pelo cliente de quando e onde vai investir em atividades específicas Desligar(-se) do julgamento sobre o(s) resultado(s), até os observar
AC para a Depressão – Protocolo de intervenção passo a passo (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001)
Formulação de análise funcional
III.
1.
Foco: ativadores contextuais da depressão, e respostas elicitadas por esses ativadores (e.g., padrões de evitamento, quebra de rotinas)
2.
Ativadores contextuais: contextos atuais e/ou histórias de aprendizagem caracterizadas por baixos níveis de reforço positivo e/ou controlo aversivo
3.
Questões específicas para desenvolvimento de hipótese(s): O que desencadeou a depressão? 1. Que sintomas depressivos em particular está o doente a experienciar? 2. Como é que o doente está a responder ou a tentar lidar com a depressão? 3. Até que ponto existem padrões de evitamento a exacerbarem a depressão? 4. Que rotinas foram quebradas? 5.
4.
Avaliação pragmática da adequação da(s) hipótese(s) (Hayes, 1993): A análise funcional traduz-se num tratamento que resulta na reversão efetiva da depressão? A análise funcional é base de todo o tratamento
AC para a Depressão – Protocolo de intervenção passo a passo (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001) iv.
Revisão do processo e prevenção da recaída 1) 2)
3)
4)
Autonomia na condução das suas próprias análises funcionais (Re)conhecimento dos ativadores contextuais da disforia (ou de manutenção) Modificação do comportamento ou evitamento do comportamento depressivo Desenvolvimento de um plano de resposta/prevenção da recaída
AC para a Depressão – Protocolo de intervenção passo a passo (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001)
Ultrapassar obstáculos no tratamento a)
O doente não acredita que a inatividade lhe está a causar problemas, e como tal não adere às prescrições de ativação.
b)
Adotar uma atitude experiencial, empírica, com suspensão do julgamento até obser vação dos resultados. Obter registos paralelos de atividade e de estado humor na fase inicial do tratamento. Ligar ao doente entre consultas para encorajar a adesão à ativação, de forma prudente, no início da terapia e com rápido “fade out” Ponderar a divisão da atividade em componentes “menores” de forma a potenciar o sucesso Descrição clara, detalhada das prescrições → abordar dúvidas e questões do doente
O doente experiencia ideação suicidária ( →prevenção do suicídio; Linehan, 1997) a)
Reconhecer a universalidade da ideação suicidária Reconhecer o poder de escolha do doente (caráter irreversível da escolha) Discussão “exaustiva” dos motivos para se viver (e.g., ver um próximo CD a so lo de Annie Lennox) Desencorajar o suicídio (como quer ser recordado? Consequências irreversíveis para o próprio e para os outros) Reconhecer a crise suicidária como “crise” (i.e., passageira) e desenvolver planos de coping (incluindo uso do apoio social e do recurso ao terapeuta).
4.ª PARTE Mindfulness – uma perspetiva pais-filhos: A Parentalidade Mindful
A importância de uma perspetiva pais-filhos Our clinical observations suggest that the more parents are engaged in the program, the greater the observed development of mindfulness in the child. Semple, Lee, & Miller, 2006, p. 163
Estados emocionais positivos e negativos coocorrem na prestação de cuidados/parentalidade. Emoções positivas podem facilitar o coping adaptativo e baseado no significado (reenquadramento, res. de problemas, criação de acontecimentos positivos) (Folkman, 1997). Mindfulness intencional pode gerar emoções positivas nos pais e “alargar e construir” os seus reportórios de coping (Carona, 2013; Larson, 2010). Perceção reduzida de gratificações em certas situações de parentalidade; pais como “proto-terapeutas”.
Dialógo socrático como ferramenta facilitadora de aceitação e consicência plena… (Ciarrochi, 2008)
Com o que é que se tem andado a debater? Como é que tentou ultrapassar isso? Como é que esses esforços resultaram? (no imediato e depois) De que é que desistiu por causa deste(s) problema(s)? Porque é que é tão difícil mudar os seus pensamentos e os seus sentimentos? Se tentar mudar os pensamentos/sentimentos não resulta, então o que pode(mos) fazer?
Broad-Minded Affective Coping [BMAC] (Tarrier, 2010)
Enquadramento
As gratificações (i.e. perceções positivas) podem aliviar o impacto (efeito buffer) do(s) desgaste(s) na adaptação de pais (Carona, 2013; Silva, 2015) . Primariamente descrita como uma “ferramenta positiva de TCC” (Tarrier, 2010). BMAC pode contribuir para (Johnson, 2013):
Melhorar a focalização da atenção Melhorar a regulação emocional Facilitar o insight sobre como a atenção influencia estados emocionais
BMAC pode ser útil no treino/desenvolvimento de competências de mindfulness.
Broad-Minded Affective Coping [BMAC] (Tarrier, 2010)
Procedimento
Mindfulness no contexto da parentalidade
Influência distinta do no desenvolvimento do adolescente
nos processos de intervenção Semple, Lee, & Miller, 2006
Um modelo de parentalidade mindful:
Escuta com atenção plena; Aceitação não-valorativa do self e do filho; Consciência emocional do self e do filho; Regulação do self na relação pai-filho; Compaixão pelo self e filho.
Evidência crescente sobre a eficácia dos programas de mindful parenting:
Relação pais-filho mais positiva Qualidade das competências parentais Ajustamento psicológico de pais e filhos
Práticas de parentalidade mindful na interação pais-filhos (Duncan, Coatsworth, & Greenberg, 2009) Dimensões da Parentalidade Mindful Escutar com atenção plena
Aceitação não ajuizadora do self e do filho Consciência emocional do self e do filho
Autorregulação na relação pai-filho Compaixão pelo self e pelo filho
Comportamentos de parentalidade promovidos Discernir corretamente as mensagens
comportamentais do filho. Perceber de forma precisa a comunicação verbal do filho. Equilíbrio saudável entre objetivos orientados para a criança, pai e relação. Sentido de autoeficácia parental. Apreciação dos traços do filho. Resposta sensível às necessidades e emoções do filho. acerto nas atribuições de responsabilidade. Regulação da emoção no contexto
parental. Parentalidade congruente com valores e objetivos. Afeto positivo na relação pai-filho. Visão mais compassiva dos próprios esforços parentais.
Comportamentos de parentalidade reduzidos uso e influência de
expectativas e construções cognitivas. expectativas irrealistas
sobre os atributos do filho.
Desligamento das emoções
do filho. Disciplina derivada de emoções negativas (raiva, desilusão, vergonha). Disciplina “automática”/reativa Dependência das emoções do filho afeto negativo na relação. autoculpabilização quando os objetivos n são atingidos.
Parentalidade mindful , interações pai-filho e adaptação das crianças/adolescentes (Duncan, Coatsworth, & Greenberg, 2009)
Treino de Mindfulness para Pais e Adolescentes com Perturbações Externalizantes (1) (Bögels et al., 2008)
Treino de Mindfulness para Pais e Adolescentes com Perturbações Externalizantes (2) (Bögels et al., 2008)
Exercício de Parentalidade Mindful (Bögels & Restifo, 2014) - Introdução
Curso para pais em situações de elevado stress (e.g., problemas na relação pais-filhos, psicopatologia nos pais ou filhos). Cada sessão com um tema específico:
Exercícios gerais: prática da gratidão; exercícios de imagética; tolerância de emoções fortes com gentileza. Exercícios de meditação (meditação de scan corporal; meditação de “loving-kindness”; mindfulness da respiração, sons, emoções e pensamentos)
Encorajamento para prática entre sessões
Individual Interação pai-filho
Exercício de Parentalidade Mindful (Bögels & Restifo, 2014) – Exemplo de exercício
(In)Disciplina: a importância do (auto)controlo
Disciplina e “disciplinar”
(Auto)disciplina (Shapiro & White, 2014)
Disciplinar intimidar, punir… Componente essencial do desenvolvimento socioemocional (e.g., tolerância ao distress, resolução de dificuldades, construção de relações estáveis, tomada de decisão, organização do comportamento/rotinas)
capacidade de regulação do (próprio) comportamento e de ação com os próprios valores e aspirações
Discipline leads to freedom .
(The Buddha)
Transmissão da Disciplina (Shapiro & White, 2014)
Autodisciplina Inteligência emocional Resiliência
Educação Disciplina
EDUCAÇÃO (cuidar, criar) Calor Espaço Importância Limites saudáveis Atitude perante o erro
Controlo rígido vs. Apoio à autonomia - Resultados
Responsabilidade
Julgamento Duro Desobediência, oposição ou deterioração
Controlo Rígido
Competência Autonomia
Apoio à Autonomia
Questões para uma reflexão mindful
Eu quero que o(a) eu/minha filho(a) viva a vida sobretudo num registo de ameaça? Eu quero que o(a) eu/minha filho(a) apenas seja capaz de seguir ordens de uma fonte de autoridade exterior? Eu quero que o(a) eu/minha filho(a) responda às situações com uma aplicação rígida das “regras” ? Eu quero que o(a) eu/minha filho(a) se dissocie da sua orientação interna e da sua inteligência (emocional)?
Três níveis de autodisciplina
Self Autêntico
Julgador
Self Impulsivo
Três estados de consciência
REATIVO
RESPONSIVO
INTUITIVO
Os Cinco Elementos Essenciais de uma Disciplina Mindful
1. 2. 3. 4. 5.
Amor incondicional Espaço Modelamento (mentorship) Limites saudáveis (Mal-)Entendidos (mis-takes)
Os Frutos do Amor Incondicional
Autoestima frágil Medo/ansiedade
Amor Condicional
Valor intrínseco Base de confiança
Amor Incondicional
Desenvolver um sentido de valor intrínseco… Objetivos
Riscos
Relaxar e enfrentar altos e baixos da caminhada.
Forçar a barra para tentar tornar tudo positivo.
Dar-lhes espaço para eles saborearem os seus próprios sucessos.
Elogiá-los em excesso.
Proporcionar feedback que favoreça o crescimento ( growth).
Proporcionar elogio fixo, de traço [vs. de crescimento, de esforço) – cf. Pink, 2009; Young-Eisendrath, 2008).
Enfatizar a nossa humanidade comum e interdependência. Permitir que se cometam erros (pais e filhos).
Ênfase excessivo no ser-se especial. Superprotegê-los.
Espaço: Os Frutos do Apoio à Autonomia
Responsabilidade
Julgamento crítico
Oposição ou colapso
Controlo Rígido
Competência Autonomia
Apoio à Autonomia
Incentivo à autonomia vs. Controlo rígido
“Controlo gera obediência; autonomia gera compromisso” (Pink, 2009, p. 108) . Exercício de Espaço entre Reação e Ação
Quando a criança necessita de uma resposta, pausar antes de agir. Respirar pelo menos uma vez (contando), e sentir o estado interior e o corpo. Se adequado: sorrir simplesmente. Objetivo: criar um espaço entre as reações habituais e (porventura) permitir a emergência de uma resposta mais genuína. Racional: criar um espaço entre a nossa reação interna, e a nossa ação externa.
Os Frutos da Orientação ( Mentorship)
Rigidez dogmática
Ansiedade e compulsões
Parentalidade Autocrática
Inteligência emocional Valores claros Hábitos saudáveis
Orientação
Promover (cuidar, criar) Rotinas Responsabilidades Rituais Boas maneiras Gratidão/apreciação
Os Frutos dos Limites Saudáveis
Não-adaptativo Impulsivo
Valores claros Adaptabilidade Controlo de impulsos
Parentalidade Permissiva
Limites Saudáveis
Limites saudáveis no dia-a-dia
Definição de limites regular
Distração (“não, não… olha para aqui”) Escolha (“queres vestir as calças azuis ou as calças vermelhas?”) Racional e 50/50 (“ires para o castelo é muito longe, eu não vejo e não te ouço… brincas aqui no parque em frente?”
Definição de limites para adaptação
Lidar com sentimentos de vulnerabilidade (desilusão, tristeza, perda/insucesso, impotência) ≠ evitamento para se tornar corajoso, autêntico, carinhoso e livre Clareza e firmeza (≠ racional, ≠ debates) Compaixão emocional: “vai correr bem, vais ficar bem” Compaixão elaborada: acompanhar, orientar, até acalmar
Os Frutos dos Erros, Falhas, Mal-entendidos… (mis-takes)
Rigidez dogmática Medo e ansiedade
Perfecionismo
Humildade ( Self as a process) Perdão Compaixão
Mis-takes
Três direções de perdoar Pedir desculpa por algo que fizemos aos outros. Perdoarmo-nos por termos feito mal a nós mesmos. Perdoarmos outra pessoa que nos magoou.
5.ª PARTE Recursos clínicos e pedagógicos
Recursos clínicos e pedagógicos
Manuais
Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: Norton. McCauley, E., Schloredt, K. A., Gudmundsen, G. R., Martell, C. R., & Dimidijan, S. (2016). Behavioral activation with adolescents: A clinician s guide. NY: Guilford. ’
Race, K. (2013). Mindful Parenting. London: St Martin’s Griffin.
Shapiro, S., & White, C. (2014). Mindful discipline. Oakland: New Harbinger
Artigo
Bo ̈gels, S. M., & Restifo, K. (2014). Mindful Parenting: A Guide for Mental Health Practitioners. NY: Springer.
Huguet, A., Rao, S., McGrath, P. J., Wozney, L., Wheaton, M., Conrod, J., & Rozario, S. (2016). A systematic review of cognitive-behavioral therapy and behavioral activation Apps for depression. PlosOne, 11(5), e0154248.
Website
Mindful Parent, Happy Child : www.mindfulparenthappychild.com
