LAPORAN STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. “ R ”
DENGAN STROKE NON
HEMORAGIC DI RUANG ANGGREK 2 IRNA 1 RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
Di susun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Diploma III Keperawatan di STIKES Wira Husada Yogyakarta
Disusun Oleh:
Siti Nur Hartini D3.KP.13.00396
PRODI KEPERAWATAN STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2015
LAPORAN STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. “ R ”
DENGAN STROKE NON
HEMORAGIC DI RUANG ANGGREK 2 IRNA 1 RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
Disusun Oleh: Siti Nur Hartini D3.KP.13.00396
Laporan Studi Kasus ini telah memenuhi persyaratan untuk ujian lisan Komprehensif program pendidikan Diploma III Keperawatan Keperawatan di STIKES Wira Husada Yogyakarta
Tanggal: 20 Juni 2016 Menyetujui Pembimbing
Patria Asda S.Kep.,Ns M.P.H
ii
LAPORAN STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. “ R ”
DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK DIRUANG ANGGREK 2 IRNA 1 RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
Disusun Oleh: Siti Nur Hartini D3.KP.13.00396
Telah diujikan di depan Dewan Penguji ujian lisan lis an komprehensif Dan diterima sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Diploma III Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta
Pada tanggal: Juni 2016
Dewan penguji: 1. Patria Asda, S.Kep.,Ns M.P.H 2. Ario Bagus BS, S.Kep.,Ns 3. Novi Istanti, S.Kep., Ns Mengetahui Ka. Prodi Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta
Nur Hidayat, S.Kep., Ns, M.Kes
iii
MOTTO
“Tidak ada orang yang yang hidupnya hidupnya mudah. Yang ada adalah orang yang yang Memampukan dirinya lebih kuat daripada kesulitan hidup” (Mario Teguh)
“ Do the best, be good, then you will be the best ”
There is no limit of struggling
iv
PERSEMBAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan kepada : 1. Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya serta kesehatan sehingga saya dapat menyelesaikan laporan studi kasus ini dengan tepat waktu. 2. Bapak dan Ibu yang senantiasa memberikan doa, biaya dan dukungan untuk menyekolahkan saya. 3. Bu Patria Asda, S.Kep.,Ns M.P.H, Terima kasih atas bimbingannya selama ini bu, yang sudah membimbing saya dengan penuh kesabaran. 4. Bu Novi, Terima kasih bu atas bimbingannya 5. Pak Aryo Bagus BS S.Kep,. Ns
selaku kepala ruang ruang dan Ibu Ninik
Asmiyati AMK selaku pembimbing pengayaan UAP di Ruang Anggrek Anggrek 2 , IRNA I, RSUP RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Yogyakarta terima kasih bapak bapak dan ibu sudah membimbing kami dengan penuh kesabaran. 6. Seluruh staf dan karyawan Prodi D III Keperawatan (Pak Nur, Bu Atin, Bu Agnes, Bu Maria, Pak feri, Bu Ika) Terima kasih atas ilmu dan bimbingannya selama 3 tahun ini. 7. Untuk Grup UTTARAN Lena scnl dan Atull Dalam milyaran detik , Jutaan Menit, Ribuan Jam, Ratusan Hari, Dan Puluhan Minggu, Minggu, Waktu ini bukan milik kita dan tak kan kembali, Menjadi saksi kisah persahabatan kita yang terukir bersama dan tak kan terganti. Terima kasih juga kalian selalu ada disampingku selalu menyemangatiku disaat aku butuh maupun tidak semoga persahabatan kita sampai tua nanti .
v
8. Untuk
Atul,
Lena
Elmo,
Mamas
Trya,
Piki
terimakasih
untuk
kebersamaanya, kekompakannya, kegilaannya kalian semua SITIMEWA :D semoga setelah LULUS nanti kebersamaanya, kekompakannya, kegilaannya masih seperti saat kita duduk dibangku kuliah. SUKSES untuk kita
semua, semoga CITA-CITA apa yang yang kalian inginkan
tercapai. Aamiin. 9. Untuk Hernina terimakasih selalu membukakan pintu rumahnya, yang selalu semangatin aku. 10. Hawa dan Yasinta yang tak pernah lelah untuk menyemangatiku, terimakasih kalian selalu ada disampingku. 11. Teman-teman D3 keperawatan angkatan 2013 kelas A B. Terima kasih sudah memberikan kenangan yang menyenangkan selama 3 tahun ini. Perjuangan kita yang yang sebenarnya ada di depan mata kawan. Sukses buat kita semua . Semoga setelah LULUS LULUS nanti impian kalian
tercapai.
Aamiin. 12. Untuk teman seperjuangan di ruang Anggrek 2 Marta, Ratih, Lina, Delsi semangat. 13. Almamater-ku Stikes Wira Husada Yogyakarta.
vi
ABSTRAK
Nama NIM Judul
: : :
Siti Nur Hartini D3.KP.13.00396
Asuhan Keperawatan pada Tn.”R” dengan Stroke Non
Hemoragik di Ruang Anggrek 2, IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Dosen pembimbing : Patria Asda, S.Kep., Ns., M.P.H Jumlah halaman : 134 halaman Referensi : 14 buku tahun 2005-tahun 2015, 2 jurnal
Laporan studi kasus ini berjudul asuhan Keperawatan pada Asuhan Keperawatan pada Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik di di Ruang Anggrek 2 , IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yang di laksanakan selama 3 hari atau 3x24 jam dari tanggal 06 Juni 2016 sampai 08 Juni 2016 di Ruang Anggrek 2 , IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Tujuan dari laporan studi kasus adalah untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan yang meliputi: pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi keperawatan pada pasien Tn.” R ”. ”. Pengumpulan data d engan teknik observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi. Selama melakukan asuhan keperawatan Tn. “ R ” terdapat 3 diagnosa keperawatan yang muncul yaitu: gangguan perfusi jaringan cerebral, nyeri akut, dan defisiensi pengetahuan. pengetahuan. Adapun antara pembahasan pembahasan pelaksanaan dengan dengan kasus nyata tidak jauh berbeda dalam implementasi walaupun terdapat sedikit kesenjangan. Evaluasi merupakan hasil yang yang diharapkan untuk untuk pasien dan ke 3 diagnosa keperawatan tersebut didapatkan evaluasi hasil; 1 diagnosa keperawatan tujuan tercapai, dan 2 diagnosa keperawatan tujuan tercapai sebagian. Dalam melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada Tn.” R ” penulis sudah menerapkan teori perawatan dan telah menggunakan format yang ditentukan. Kata Kunci: Stroke Non Hemoragik, Asuhan Keperawatan
vii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Studi Kasus dengan jud ul “ Asuhan
Keperawatan Keperawatan pada Tn.”R” dengan dengan
Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 , IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta” Dengan segala kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1.
Dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A selaku Direktur Rumah Sakit Dr. Sardjito yang telah memberikan izin untuk melakukan Studi Kasus.
2.
Prof. H. Sugeng Juwono Mardihusodo, dr DAP & E, M.sc (Tropmed) selaku Ketua STIKES Wira Husada Yogyakarta.
3.
Nur Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Ketua Prodi D3 keperawatan keperawatan
4.
Patria Asda, S.Kep., Ns., M.P.H selaku Dosen Pembimbing dalam pembuatan Laporan Studi Kasus.
5.
Ario Bagus BS, S.Kep, Ns
selaku Penguji di Ruang Anggrek 2 ,
IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 6.
Novi Istanti S.Kep.,Ns, selaku Penguji dalam
pembuatan Laporan
Studi Kasus. 7.
Ninik Asmiyati AMK selaku pendamping selama 2 hari pengayaan di Rumah sakit.
Penulis menyadari bahwa pada laporan ini terdapat banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, oleh sebab itu kritik dan saran yang yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan pada penulisan-penulisan selanjutnya. Semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca dan terutama bagi penulis sendiri.
Yogyakarta, Juni 2015
Penulis
viii
DAFTAR ISI
Halaman
COVER ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................ .......................... .... i LEMBAR PENGESAHAN ............................................ .................................................................. ........................................ .................. ii LEMBAR PERSETUJUAN........... PERSETUJUAN................................. ............................................ ............................................ ............................ ...... iii MOTTO ............................................ ................................................................... ............................................. ............................................ ........................ .. iv PERSEMBAHAN.............................................................. ..................................................................................... ..................................... .............. v ABSTRAK ............................................ .................................................................. ............................................ .......................................... .................... vii KATA PENGANTAR ............................................ ................................................................... ............................................. ...................... viii DAFTAR ISI ................................................ ....................................................................... ............................................. ................................... ............. ix DAFTAR TABLE ...................... ............................................ ............................................ ............................................ ................................ .......... xi DAFTAR GAMBAR ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... ..... xii DAFTAR LAMPIRAN ............................................ .................................................................. ............................................ ...................... xiii BAB I PENDAHULUAN ........................................... ................................................................. ............................................ ...................... 1 A.
Latar Belakang .................... ........................................... ............................................. ............................................ ......................... ... 1
B.
Rumusan Masalah ......................................... ............................................................... ............................................ ...................... 5
C.
Ruang Lingkup................................... Lingkup......................................................... ............................................ ................................. ........... 5
D.
Tujuan ............................................ ................................................................... ............................................. .................................... .............. 6
E.
Manfaat .......................................... ................................................................. ............................................. .................................... .............. 7
F.
Metode ........................................... .................................................................. ............................................. .................................... .............. 8
G.
Sistematika Penulisan ...................................................... ............................................................................. ....................... 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................ ................................................................... ............................... ........ 12 A.
Gambaran Umum Stroke .................................................... ........................................................................ .................... 12 1.
Pengertian Stroke ...................................... ............................................................ .......................................... .................... 12
2.
Anatomi Fisiologi Otak ........................................... .................................................................. ........................... .... 13
3.
Klasifikasi Stroke ....................... .............................................. ............................................. .................................. ............ 16
4.
Etiologi Stroke ..................................................... ........................................................................... ............................... ......... 18
5.
Patofisiologis ............................................ .................................................................. .......................................... .................... 20
6.
Pathway......................................................... ............................................................................... ...................................... ................ 22
7.
Manifestasi Klinis Stroke......................................... Stroke............................................................... ........................... ..... 23
8.
Pemeriksaan Penunjang ........................................... .................................................................. ........................... .... 24
9.
Pemeriksaan Fisik ......................................... ............................................................... ...................................... ................ 26
10.
Penatalaksanaan ............................................ .................................................................. ...................................... ................ 29
ix
11.
Prognosis....................................................... ............................................................................. ...................................... ................ 32
B. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non Hemoragi. .......................................... ................................................................ ............................................ .......................................... .................... 32 1.
Pengkajian..................................................... ........................................................................... ...................................... ................ 33
2.
Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien stroke s troke ................... 35
3.
Perencanaan atau Intervensi.......................... Intervensi................................................ ...................................... ................ 37
4.
Pelaksanaan....................................................... ............................................................................. .................................. ............ 46
5.
Evaluasi......................................................... ............................................................................... ...................................... ................ 47
6.
Dokumentasi Keperawatan .......................................... ................................................................. ....................... 47
BAB III KASUS ......................................... ............................................................... ............................................. ................................... ............ 50 A.
Identitas Klien ........................................... ................................................................. ............................................ ........................ 50
B.
Riwayat Kesehatan......................... Kesehatan................................................ ............................................. .................................. ............ 51
C.
Pola Kebiasaan Pasien ........................................................ ............................................................................ .................... 53
D.
Pemerikasan Fisik ................................................. ....................................................................... .................................. ............ 62
E.
Pemeriksaaaan Nervus .......................................... ................................................................. .................................. ........... 68
F.
Pemeriksaan Penunjang ................................................... .......................................................................... ....................... 70
G.
Terapi Medis Me dis Yang Y ang Didapat Klien .......................................... .......................................................... ................ 71
H.
Analisa Data ....................................... ............................................................. ............................................ ............................... ......... 72
I.
Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas) .......................................... ............................................... ..... 74
J.
Rencana Keperawatan ............................ .................................................. ............................................. ........................... .... 75
BAB IV PEMBAHASAN........................................... ................................................................. ........................................ .................. 109 A.
Pembahasan Pengkajian ............................ ................................................... ............................................ ..................... 109
B.
Pembahasan Diagnosa Dia gnosa Keperawatan .......................................... .................................................... .......... 113
C.
Pembahasan Perencanaan .............................................................. ..................................................................... ....... 118
D.
Pembahasan Pelaksanaan .............................. .................................................... ........................................ .................. 123
E.
Pembahasan Evaluasi ................................. ....................................................... ........................................... ..................... 125
F.
Pembahasan Pendokumentasian .................................................... ........................................................... ....... 128
BAB V KESIMPULAN ........................................... ................................................................. ........................................... ..................... 130 A.
Kesimpulan ............................................ .................................................................. ............................................ ......................... ... 130
B.
Saran ........................................... ................................................................. ............................................ .................................... .............. 132
DAFTAR PUSTAKA .......................................... ................................................................ ............................................ ......................... ... 134 LAMPIRAN
x
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Pemeriksaan nervus .......................................... ................................................................. .................................68 ..........68 Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium ........................................... ................................................................. .......................70 .70 Tabel 3. Terapi medis klien ......................................... ............................................................... .....................................71 ...............71 Tabel 4. Perencanaan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.....119 Tabel 5. Perencanaan diagnosa nyeri akut.......................................................120 akut.......................................................120 Tabel 6. Perencanaan diagnosa defisiensi pengetahuan .................................121 .................................121 Tabel 7. Indikator Indikator Perfusi jaringan (serebral)............................................... (serebral).................................................126 ..126 Tabel 8. Indikator kontrol nyeri ............................................................ ......................................................................126 ..........126 Tabel 9. Indikator tingkat nyeri............................................... nyeri..................................................................... ........................126 ..126 Tabel 10. Indikator pengetahuan : aktivitas yang disarankan.........................127 disarankan.........................127
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi otak Pengertian ............................................. ............................................................... .................. 13
xii
DAFTAR LAMPIRAN
1. SAP dan leaflet Stroke Non Hemoragik 2. Lembar bimbingan 3. Format laporan Keperawatan Medikal Bedah
xiii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pola hidup yang tidak sehat seperti makan makanan instan, junk food , merokok dan minum kopi yang berlebihan, tidak pernah melakukan olah raga serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba dan alkohol maka segala penyakit akan datang menyerang. Bermula dari kelebihan kolesterol, kelelahan karena kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan hipertensi maka timbullah berbagai penyakit seperti stroke (Tarwoto, 2007). Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja ( Mutaqqin, 2008 ). Penyakit stroke sebenarnya sudah tidak asing lagi bagi sebagian besarmasyarakat. Hal ini diakibatkan oleh cukup tingginya insidensi (jumlah kasus baru) kasus stroke yang terjadi di masyarakat. masyarakat. Insidensi stroke setiap tahun 15 juta orang di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar lima juta menderita kelumpuhan permanen. Dikawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami stroke (WHO, 2010). Prevalensi Stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tertinggi di
1
Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DIY (10,3%). Bangka belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil.
Prevalensi Stroke berdasarkan
terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%). DIY (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil. Prevalensi penyakit Stroke pada kelompok yang didiagnosis didiagnosis nakers meningkat seiring
bertambahnya umur, tertinggi ≥ 75 tahun laki -laki (43,1%) dan perempuan (67,0%) (Riskesdes, 2013). Sedang prevalensi stroke non hemoragik pada tahun 2009 sebesar 0,09%, mengalami penurunan bila dibandingkan prevalensi tahun 2008 sebesar 0,11%. Prevalensi tertinggi adalah di Kota Surakarta sebesar 0,75%. Di Indonesia, setiap 1000 orang, delapan orang diantaranya terkena stroke (Depkes, 2011). Berdasarkan data yang diperoleh dari Rekam Medik ruang Anggrek Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dari tanggal 1 Januari 2016 sampai tanggal 06
Juni 2016, terdapat 29 orang pasien yang menderita Stroke Non
Hemoragik, 15 orang adalah laki-laki dan 14 orang adalah perempuan. Pasien yang meninggal ada 7 orang, pulang dengan izin dokter 22 orang dan atas permintaan sendiri tidak ada. Pada bulan Januari jumlah pasien stroke non hemoragik ada 5 orang, bulan Februari ada 8 orang, bulan Maret ada 4 orang, orang, bulan April ada7 ada7 orang, bulan Mei ada 4 orang, bulan Juni 1 orang. Penderita Stroke Non Hemoragik paling banyak diderita orang berumur <50 tahun dengan jumlah 4 orang.
Rata-rata lama hari
rawat 5 hari sampai 7 hari (Rekam Medik RS Dr. Dr. Sardjito Yogyakarta, 2016).
2
Berdasarkan penelitian belah lintang multi senter di 28 rumah sakit di indonesia dengan subyek subyek sebanyak 2065 orang pada tahun didapatkan gejala dan tanda klinis stroke non hemoragik yaitu gangguan motorik motorik (90,5%), nyeri kepala, gangguan visual, disartria, tidak sadar, gangguan sensorik, muntah, vertigo, tidak sadar, kejang, gangguan keseimbangan, disfasia, bruit dan migren. Sesuai dengan data yang ada terlihat jika hampir seluruh penderita penyakit stroke memiliki gangguan motorik. Walaupun terkadang terdapat pasien stroke yang tidak ditemukan gejala gangguan gangguan motorik (Steven, 2008).. Salah satu pemeriksaan motorik untuk pasien stroke yaitu motor assessment scale for stroke (MAS). (MAS). MAS di desain untuk memenuhi beberapa tujuan seperti, memberikan hasil yang objektif tanpa penggunaan peralatan yang mahal dan mengukur kemampuan terbaik dari pasien. MAS memiliki 8 poin pemeriksaan seperti terlentang lalu berbaring ke samping lalu ke sisi yang intak, terlentang lalu duduk ke samping tempat tidur, duduk dengan seimbang, duduk ke berdiri, berjalan, fungsi lengan atas, pergerakan tangan dan aktivitas tangan lanjutan (Steven, 2008). Penanganan medis perlu dilakukan sejak fase akut, yakni mulai pertama kali terserang stroke hingga tujuh hari. Tujuannya adalah antara lain mencegah terjadinya serangan ulang, meminimalkan cedera otak, dan menghindari komplikasi. Jika individu menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler pasien dapat meninggal (Darmawan, 2011).
Prognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke, gangguan
3
medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar
15%
memerlukan
perawatan
institusional.
Di
Indonesia,
diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia, sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan (Yastroki, 2012). Cara mengatasi masalah ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dengan menggunakan sistem asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkesinambungan.
Aspek
promotif
antara
lain
seperti
tindakan
penyuluhan tentang stroke, penyebab dan tanda gejala. Untuk tindakan preventif yaitu bisa dilakukan dengan menyarankan kepada masyarakat supaya merupakan pola hidup sehat dan rajin cek tekanan darah. Tindakan kuratif yaitu penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat di rumah sakit yang maksimal dan untuk tindakan rehabilitasi yaitu pemulihan aktivitas pasca stroke yang bisa berkolaborasi dengan tim fisioterapi..
4
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang maka rumusan masalah dalam studi kasus ini adalah “Bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non hemoragik melalui pendekatan proses
keperawatan?” C. Ruang Lingkup
1. Lingkup Mata Kuliah Asuhan keperawatan pasien dengan Stroke Non Hemoragik ini merupakan bagian dari mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III sistem persarafan. 2. Lingkup Kasus Asuhan keperawatan diberikan pada satu pasien
Tn.”R” dengan Stroke
Non Hemoragik. 3. Lingkup Waktu Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 3 x 24 jam mulai tanggal 06 Juni 2016 pukul 07.30 WIB sampai dengan pukul 07.30 WIB tanggal 09 Juni 2016. 4. Lingkup Tempat Asuhan keperawatan Tn. ” R ” dilaksanakan di Ruang Anggrek 2 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 5. Lingkup Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan
Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang
Anggrek 2 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dilaksanakan
5
dengan
menggunakan
pengkajian,
pendekatan
perumusan
proses
diagnosa,
keperawatan
perencanaan
meliputi
keperawatan,
pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi. D. Tujuan
1. Tujuan umum Memperoleh
pengalaman
nyata
dalam
menerapkan
Asuhan
Keperawatan
Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang
Anggrek 2 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan menggunakan proses keperawatan. 2. Tujuan khusus Penulis mampu: a. Melaksanakan pengkajian, merumuskan diagnosa, membuat perencanaan,
melaksanakan,
mendokumentasikan
mengevaluasi
dan
tindakan keperawatan pada
Tn”R”
dengan Stroke Non Hemoragik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. b. Mampu menganalisis kesenjangan antara teori dengan praktek di lapangan termasuk faktor pendukung dan penghambat
serta
pemecahannya.
6
mampu
memberikan
alternatif
E. Manfaat
1. Manfaat teoritis Menambah wawasan ilmu pengetahuan perawat tentang Stroke Non Hemoragik. 2. Manfaat praktis a. Profesi keperawatan Pengembangan
dan
sebagai
masukan
guna
meningkatkan
profesionalisme dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik sehingga tercipta mutu pelayanan keperawatan yang berkualitas. b. Bagi instansi 1) STIKES Wira Husada Yogyakarta a) Dosen prodi keperawatan Bahan referensi dan bahan pertimbangan bagi tenaga pendidik tentang asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik guna meningkatkan mutu dan kualitas pendidikan di Prodi
DIII Keperawatan Stikes Wira
Husada. b) Mahasiswa keperawatan Bahan referensi bagi mahasiswa keperawatan, sehingga mahasiswa dapat memperoleh gambaran tentang asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik.
7
2) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta a) Direktur Rumah Sakit Memberikan masukan dan pertimbangan bagi pimpinan rumah
sakit
dalam
pengambilan
kebijakan
dalam
pemberian pelayanan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. b) Kepala Ruang Anggrek 2 Memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal yang berosientasi
pada
masalah
pasien
guna
memenuhi
kebutuhan dasar. c) Perawat Ruang Anggrek 2 Memberi informasi sebagai bahan pertimbangan dalam melaksanakan pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah kesehatan pasien guna memenuhi kebutuhan dasar manusia dengan pendekatan proses keperawatan. d) Mahasiswa praktikan Menambah pengetahuan mahasiswa praktikan tentang asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik. F. Metode
1. Metode pembuatan studi kasus Metode yang digunakan adalah metode deskriptif dalam bentuk laporan studi kasus yaitu memaparkan suatu masalah serta pemecahan masalah dalam waktu tiga hari yang dilakukan secara langsung.
8
2. Metode pengumpulan data Pengumpulan data menurut Nursalam (2006) dibagi menjadi dua yaitu: a. Data primer dengan cara : 1) Pemeriksaan fisik a) Inspeksi Untuk mendapatkan data tentang pergerakan, perbedaan bentuk dan panjang. inspeksi i nspeksi dapat dilakukan dengan cara: melihat, mendengar dan sebagai penghidu agar dapat mendeteksi karateristik normal atau tanda fisik terutama bagian dan fungsi tubuh. tubuh. b) Palpasi Untuk mendapatkan data keras dan lembeknya
otot.
Palpasi dapat di lakukan dengan cara menggunakan kedua tangan untuk menyentuh bagian tubuh untuk membuat suatu pengukuran sensitif terhadap tanda khusus fisik. c) Perkusi Dapat di lakukan dengan cara mengetuk permukaan tubuh dengan jari untuk menghasilkan getaran yang menjalar melalui jaringan tubuh.
9
d) Auskultasi Dapat di lakukan dengan cara mendengarkan bunyi yang berbentuk dalam organ tubuh untuk mendeteksi perbedaan dan normalnya 2) Wawancara Merupakan tanya jawab kepada pasien, keluarga dan tenaga kesehatan yang dilakukan untuk memperoleh data subyektif tentang masalah keperawatan yang dihadapi pasien. 3) Observasi Mengamati secara langsung perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data tentang kesehatan dan perawatan. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indera lainnya seperi sentuhan, pendengaran dan penciuman. b. Metode pengumpulan data sekunder Untuk mendapatkan data sekunder menggunakan sumber informasi yang ada yaitu studi dokumentasi dari status pasien atau catatan medik. G. Sistematika Penulisan
Bab I Pendahuluan Meliputi latar belakang, rumusan masalah, ruang lingkup, tujuan, manfaat, metode serta sistematika penulisan.
10
Bab II Tinjauan Teori Meliputi gambaran umum Stroke Hemoragik yang terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi,pathway, klasifikasi,
manifestasi
klinis,
komplikasi,
penatalaksanaan,
prognosis dan gambaran umum asuhan keperwatan yang terdiri dari teori proses keperawatan dan penerapan asuhan keperawatan. Bab III Tinjauan Kasus Meliputi
pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Bab IV Pembahasan Menerangkan kesenjangan antara teori dengan kasus nyata disertai faktor pendukung dan penghambat meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi keperawatan. Bab V Penutup Kesimpulan dan saran Daftar pustaka Lampiran
11
BAB II TINJAUAN TEORI A. Gambaran Umum Stroke 1. Pengertian Stroke
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan da n kapan saja (Muttaqin, 2008). Sedangkan menurut Smuster (2009) stroke adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak, biasanya merupakan kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Stroke merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah otak, timbul mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 45-80 tahun, umumnya laki-laki sedikit lebih sering terkena daripada perempuan (Rasyrid, 2008). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Artiani, 2009). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak ti dak terjadi perdarahan. Namun
12
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Muttaqin, 2008). 2. Anatomi Fisiologi Otak
Anatomi fisiologi otak menurut Syaifudin (2006) yaitu : a. Otak Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat pengontrol semua alat tubuh yang terdiri atas: serebrum, cerebellum, dan batang otak.
Gambar 1 : Anatomi otak Sumber: Muttaqin (2008).
13
1) Serebrum Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Pada otak besar ditemukan empat lobus: lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital. 2) Cerebellum Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla oblongata. 3) Batang otak a) Diensefalon, merupakan bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebelum dengan mesensefalon. Fungsi diensefalon adalah untuk mengecilkan pembuluh darah, membantu proses persarafan, mengontrol kegiatan reflek, dan membantu kerja jantung. b) Mesensefalon, atap dari mensensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol keatas. Pons varoli, merupakan penghubung mesensefalon, pons varoli dan serebelum. c) Medulla oblongata merupakan bagian otak paling bawah yang menghubungkan menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. Selain itu masih ada lagi beberapa bagian dalam menjalankan fungsi otak antara lain :
14
1) Meningen Adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinalis), memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari tiga lapisan. a) Durameter: selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. b) Arakhroid: merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral. c) Piameter: merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak. 2) Sistem ventrikel Terdiri dari beberapa rongga dalam otak yang berhubungan dengan satu sama lainnya ke dalam rongga itu, menghasilkan cairan serebrospinal. 3) Cairan serebrospinal Adalah hasil sekresi pleksus koroid. Cairan ini bersifat alkali bening mirip plasma. Cairan ini salurkan oleh pleksus koroid ke dalam ventrikel yang ada dalam otak, kemudian cairan
15
masuk ke dalam kanalis sumsum tulang belakang dan ke dalam ruang subaraknoid melalui ventrikularis. b. Medula spinalis Merupakan bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam kanalis vertebralis besama ganglion radiks posterior yang terdapat pada setiap foramen intervertebralis terletak berpasangan kiri dan kanan. Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf, terdiri dari: servikal 8 pasang, torakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5 pasang dan koksigial 1 pasang. c. Saraf Perifer Saraf perifer terdiri dari saraf somatik dan saraf otonom. Saraf somatik adalah susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengatur aktivitas otot sadar atau serat lintang. Sedangkan saraf otonom adalah saraf - saraf yang bekerjanya tidak dapat disadari dan bekerja secara otomatis.
3. Klasifikasi Stroke
Gangguan peredaran darah otak atau stroke menurut Muttaqin (2008) diklasifikasikan menjadi : a. Stroke hemoragi Merupakan
perdarahan
serebral
dan
mungkin
perdarahan
subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.Biasanya terjadi saat melakukan aktivitas atau
16
saat aktif, namun bisa terjadi saat istirahat. Kesadaran klien biasanya menurun. Perdarahan otak dibagi dibagi menjadi dua, yaitu: 1) Perdarahan intracranial Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak membentuk masa yang menekan jaringan otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan serebelum. 2) Pendarahan subaraknoid. Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah in berasal dari pembuluh arah sirkulasi Willisi dan cabang - cabngnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub struktur mengakibatkan nyeri, dan vasopasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemi sensorik, afasia, dan lain-lain). Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subaraknoid mengakibatkan te rjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.
17
4. Seringpula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaraan.
Pendarahan
subaraknoid
dapat
mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. 5. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). b. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristiahat, baru bngun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. 4. Etiologi Stroke
Etiologi Stroke menurut Muttaqin (2008) adalah : a. Trombosis serebral Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan
iskemi
jaringan
otak
yang
dapat
menimbulkan odem dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
18
Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak : 1) Ateroklerosis 2) Hiperkoagulasi pada polisitemia 3) Arterisis ( radang pada arteri ) 4) Emboli b. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran
dan
pemisahan
jaringan
otak
yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga infark otak, odema dan mungkin herniasi otak. c. Hipoksis umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah : 1) Hipertensi yang parah 2) Henti jantung-paru 3)
Curah jantung turun akibat aritmia 19
d. Hipoksia setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah 1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid 2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren 5. Patofisiologis
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
20
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan me nunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan p erdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial menyebabkan herniasi otak. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).
21
6. Pathway
22
7. Manifestasi Manifestasi Klinis Stroke
Manifestasi klinis stroke menurut Mansjoer (2014) adalah : b. Defisit Lapang Penglihatan 1) Homonimus penglihatan).
hemianopsia
(
kehilangan
setengah
lapang
Tidak menyadari orang atau obyek ditempat
kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak. 2) Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak menyadari obyek atau batas obyek. 3) Diplopia Penglihatan ganda c. Defisit Motorik 1) Hemiparese Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan) 2) Ataksia a) Berjalan tidak mantap, tegak. b) Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas. 3) Disartria Kesulitan membentuk dalam kata. 4) Disfagia
23
Kesulitan dalam menelan. d. Defisit Verbal 1)
Afasia Ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.
2)
Afasia Reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal.
3)
Afasia Global Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif
e. Defisit Kognitif Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi, alasan abstrae buruk, perubahan penilaian. f. Defisit Emosional Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi. 8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke menurut Tarwoto (2007) adalah adalah sebagai berikut: a. Head CT Scan
24
Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. Pemeriksaan ini sudah harus dilakukan sebelum terapi spesifik diberikan. b. Elektro Kardografi (EKG) Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial fibrilasi, MCI (myocard infark) cukup tinggi pada pasien pasien stroke. c. Ultrasonografi Dopller Dopller ekstra maupun intrakranial dapat menentukan adanya stenosis atau oklusi, keadaan kolateral atau rekanalisasi. Juga dapat
dimintakan
pemeriksaan
ultrasound
khususnya
(echocardiac) misalnya: transthoracic atau transoespagheal jika untuk mencari sumber thrombus sebagai etiologi stroke. d. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan darah rutin a) Darah perifer lengkap dan hitung petelet b) INR, APTT c) Serum elektrolit d) Gula darah e) CRP dan LED f) Fungsi hati dan fungsi ginjal 2) Pemeriksaan khusus atau indikasi: a) Protein C, S, AT III
25
b) Cardioplin antibodies c) Hemocystein d) Vasculitis-screnning (ANA, Lupus AC) e) CSF 9. Pemeriksaan Fisik
Pada pasien stroke diperlukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, pemeriksaan radiologi, dan laboratorium Rasyid (2008). Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale Scale untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan). Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow Coma Skale (GCS) menurut Tarwoto (2007) yaitu sebagai berikut: a. Membuka Mata Membuka spontan
:4
Membuka dengan perintah
:3
Membuka mata dengan rangsang nyeri
:2
Tidak mampu membuka mata
:1
b. Kemampuan Bicara Orientasi dan pengertian baik
:5
Pembicaraan yang kacau
:4
Pembicaraan yang tidak pantas dan kasar
:3
26
Dapat bersuara, merintih
:2
Tidak bersuara
:1
c. Tanggapan Motorik Menanggapi perintah
:6
Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang
:5
Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri
:4
Tanggapan fleksi abnormal
:3
Tanggapan ekstensi abnormal
:2
Tidak ada gerakan
:1
Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut: 0 : Tidak ada kontraksi otot 1 : Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata 2 : Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki 3 : Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi 4 : Tidak mampu menahan tangan pemeriksa 5 : Kekuatan penuh Fungsi saraf kranial menurut Smeltzer (2006) adalah sebagai berikut: a.
Saraf Olfaktorius ( N I ) : Sensasi terhadap bau-bauan
b.
Saraf Optikus ( N II ) : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang
27
c.
Saraf Okulomotorius ( N III ) : Mengatur gerakan kelopak mata, kontriksi otot pada pupil dan otot siliaris dengan mengontrol akomodasi pupil.
d.
Saraf Toklear ( N IV ) : Gerakan ocular menyebabkan ketidakmampuan melihat ke bawah dan ke samping.
e.
Saraf Trigeminus ( N V ): Sensasi wajah
f.
Saraf Abdusen ( N VI ) : Mengatur gerakan-gerakan mata
g.
Saraf Fasial ( N VII ) : Gerakan otot wajah, ekspresi wajah, sekresi air mata dan ludah
h.
Saraf Vestibulokoklear ( N VIII ): Keseimbangan dan pendengaran
i.
Saraf Glosofaringeus ( N IX ) : Reflek gangguan faringeal atau menelan
j.
Saraf Vagus ( N X ) : Kontraksi faring, gerakan gerakan simetris dan pita suara, gerakan simetris pallatum mole, gerakan dan sekresi visem torakal dan abdominal
k.
Saraf Aksesorius Spinal ( N XI ) : Gerakan otot stemokleidomastoid dan trapezius
l.
Saraf Hipoglosus ( N XII ): Gerakan lidah.
28
10. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut (Muttaqin, 2008) : a. Mempertahankan
saluran
nafas
yang
paten
yaitu
lakukan
pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. b. Mengendalikan
tekanan
darah
berdasarkan
kondisi
pasien,
termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung. d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, g. Pengobatan Konservatif 1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2) Dapat
diberikan
histamin,
papaverin intra arterial.
29
aminophilin,
asetazolamid,
3) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. 4) Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler. h. Pengobatan Pembedahan
yang
bertujuan
utama
adalah
memperbaiki aliran darah serebral : 1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
3. Komplikasi Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) : a. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama) 1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya akan menimbulkan kematian.
30
2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal. b. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama) 1) Pneumonia: akibat immobilisasi lama. 2) Infark miokard 3) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi. 4) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat. c. Komplikasi Jangka Panjang Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit vaskuler perifer. Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu: 1)
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.
2)
Penurunan darah serebral
3)
Embolisme serebral
Komplikasi stroke menurut ( Tarwoto, 2007) adalah : 1) Hipertensi 2) Kejang 3) Peningkatan Tekanan Intrakranial (Tik) 4) Kontraktur 5) Tonus Otot Abnormal 6) Malnutrisi 7) Aspirasi
31
11. Prognosis
Prognosis stoke menurut Harsono (2006) di pengaruhi oleh beberapa faktor yaitu : a. Tingkat kesadaran: sadar 16% meninggal, somnolen 39% meninggal, yang stupor 71% meninggal, dan bila koma 100% meninggal. b. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih angka-angka kematian meningkat tajam. c. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak (16%) yang meninggal dari pada perempuan (39%). d. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek. e. Lain-lain: cepat dan tepatnya pertolongan.
B. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non Hemoragi.
Proses Keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian, manentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhankeperawatan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien, berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan dan saling berhubungan berhubungan (Hidayat, 2007). Proses Keperawatan terdiri atas:
32
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan mengumpulkan data atau perolehan data yang akurat dari pasien guna mengetahui permasalahan yang ada (Reeder, 2011). Pengkajian pada pasien stroke menurut Smelzer, ( 2006 ) meliputi: a. Defisit Lapang Penglihatan 1) Homonimus penglihatan).
hemianopsia
(kehilangan
setengah
lapang
Tidak menyadari orang atau obyek ditempat
kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak. 2) Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak menyadari obyek atau batas obyek. 3) Diplopia Penglihatan ganda b. Defisit Motorik 1) Hemiparese Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan) 2) Ataksia Berjalan tidak mantap, tegak. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.
33
3) Disatria Kesulitan membentuk dalam kata. 4) Disfagia Kesulitan dalam menelan. c. Defisit Verbal 1) Afasia Ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal. 2) Afasia Reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal. 3) Afasia Global Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif. d. Defisit Kognitif Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi, perubahan penilaian. e. Defisit Emosional Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.
34
2. Diagnosa Keperawat Keperawatan an yang muncul pada pasien stroke
Diagnosa
keperawatan
adalah
sebuah
label
singkat
yang
menggambarkan kondisi pasien. Berisi tentang pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan, masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Wilkinson, 2012). Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Mutaqqin (2008) pada pasien stroke, yaitu : a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat. b. Resiko
kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
immobilisasi fisik. c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak. d. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control/koordinasi otot. e. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan f. Kerusakan mobilitas mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler, neuromuskuler, kelemahan, parestesia.
35
g. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kesulitan untuk menelan makanan. Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan dengan NANDA (2015) pada pasien stroke, yaitu : a.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penyumbatan aliran arteri dan vena. Domain
4
:
aktivitas
istirahat
kelas
4
:
respons
kardiovaskular/pulmonal (00204) b.
Risiko kerusakan
integritas kulit yang berhubungan dengan
faktor mekanik (imobilitas fisik). domain 11 : keamanan / perlindungan , kelas 2: cedera fisik (00047) c.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak,sistem muskuloskeletal lemah). domain 5: presepsi/kognisi , kelas 5 : komunikasi (00051)
d.
Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang berhubungan dengan dengan kelemahan fisik. Domain 4: 4: aktivitas istirahat, kelas 5: perawatan diri
e.
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor fisiologis (disfungsi neuromuskular)
36
Domain 11 :kenyamanan/perlindungan , kelas 2 : cedera fisik (00031) f.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Domain 4: aktivitas istirahat, kelas: aktivitas olahraga (00085)
g. Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan dengan ketidakmapuan makan Domain 2 : nutrisi , kelas 1 : makan (00002)
3. Perencanaan atau Intervensi
Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan yang membutuhkan berbagai pengetahuan dan keterampilan seperti pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan pasien, nilai dan kepercayaan pasien, batasan praktik keperawatan, peran-peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis instruksi keperawatan dan bekerja sama dengan tingkat kesehatan lain (Reeder, 2011). Rencana tindakan pada pasien stroke menurut Nursing menurut Nursing Outcome Classification (2015 ) dan Nursing dan Nursing Intervention Clasification (2015) adalah : a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penyumbatan aliran arteri dan vena.
37
NOC : perfusi jaringan (serebral) No indicator
1
2
3
4
5
1. Tekanan intrakranial
1
2
3
4
5
2. Tekanan darah sistolik
1
2
3
4
5
3. Tekanan darah diastolik
1
2
3
4
5
4. Sakit kepala
1
2
3
4
5
5. Penurunan tingkat kesadaran Keterangan : 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Intervensi : manajemen edema serebral 1) Observasi keadaan umum dan tingkat kesadaran pasien 2) Monitor tanda-tanda vital 3) Dorong keluarga/orang penting untuk bicara kepada pasien 4) Berikan obat diuretik osmotik
b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor mekanik (imobilitas fisik). Tujuan : 38
NOC
: intregitas jaringan: kulit& membrane mukosa
No indicator
1
2
3
4
5
1. Suhu kulit
1
2
3
4
5
2. Perfusi jaringan
1
2
3
4
5
3. Pertumbuhan rambut padakulit
1
2
3
4
5
4. Intregitas kulit
1
2
3
4
5
Keterangan : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu
Intervensi : Manajemen tekanan 1) Berikanpakaian yang tidakketat. 2) Letakkanbantalanbusa polyurethane dengancara yang tepat 3) Monitor mobilitas dan aktivitas pasien 4) Gunakanalatpengkajianrisiko yang adauntukmemonitor factor risikopasien (misalya, skalabraden skalabraden))
c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak,sistem muskuloskeletal lemah) NOC : fungsi sensori
39
No
Indikator
1
2
3
4
5
1
presepsi stimulasi kulit
1
2
3
4
5
2
ketajaman pendengaran
1
2
3
4
5
3
presepsi posisi kepala
1
2
3
4
5
4
presepsi posisi tubuh
1
2
3
4
5
5
perbedaan bau
1
2
3
4
5
6
perbedaan rasa
1
2
3
4
5
7
ketajaman penglihatan
1
2
3
4
5
Keterangan : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu
Intervensi: peningkatan komunikasi: kurang bicara 1) Monitor
kecepatan
bicara,
tekanan,
kecepatan,kuantitas,
volume dan diksi 2) Monitor
proses
kognitif
dan
fisiologi
terkait
dengan
kemampuan bicara 3) Instrusikan pada pasien untuk bicara pelan 4) Kolaborasi bersama keluarga dan ahli terapis bahas patologis untuk mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif
40
5) Ijinkan pasien untuk sering mendengar suara pembicaraan dengan cara tepat
d. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang berhubungan dengan kelemahan fisik NOC : status perawatan diri No indicator
1
2
3
4
5
1. mandi sendiri
1
2
3
4
5
2. berpakaian sendiri
1
2
3
4
5
3. menyiapkan makanan dan minuman
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
untuk makan 4. makan sendiri Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu
Intervensi : bantuan memodifikasi diri 1) Puji alasan klien untuk berubah 2) Bantu pasien untuk mengidentifikasi tujuan spesifik untuk berubah 3) Bantu pasien dalam mengidentifikasi perilaku sasaran yang perlu dirubah serta untuk mencapai tujuan yang diinginkan
41
4) Jelaskan pada pasien mengenai fungsi dari tanda dan pemicu yang menyebabkan terjadinya perilaku 5) Dorong pasien untuk memasangkan perilaku yang diinginkan dengan stimuli/ penanda yang ada
e. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor fisiologis (disfungsi neuromuskular) NOC : Status Pernafasan no
Indikator
1
2
3
4
5
1
Frekuensi pernafasan
1
2
3
4
5
2
Irama pernafasan
1
2
3
4
5
3
Kedalaman insprirasi
1
2
3
4
5
4
Suara auskultasi nafas
1
2
3
4
5
5
Kepatenan jalan nafas
1
2
3
4
5
6
Volume tidal
1
2
3
4
5
7
Pencapaian
tingkat 1
2
3
4
5
insentif spirometri 8
Kapasitas vital
1
2
3
4
5
9
Saturasi oksigen
1
2
3
4
5
10
Tes faal paru
1
2
3
4
5
Keterangan : 1. Sangat menyimpang dari rentang normal 2. Banyak menyimpang dari rentang normal 3. Cukup menyimpang dari rentang normal 4. Sedikit menyimpang dari rentang normal 5. Tidak menyimpang dari rentang normal
42
Intervensi :Monitor Pernafasan 1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas. 2) Catat pergerakkan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan, dan retraksi otot supraclavicular. 3) Monitor suara nafas tambahan 4) Monitor pola nafas. 5) Monitor saturasi oksigen. 6) Monitor keluhan pasien tentang sesak nafas, termasuk kegiatan yang meningkatkan keluhan. f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. NOC : Ambulasi Indikator
1
2
3
4
5
Menopang berat badan
1
2
3
4
5
Berjalan dengan langkah efektif
1
2
3
4
5
Berjalan dengan pelan
1
2
3
4
5
Berjalan dengan kecepatan sedang
1
2
3
4
5
Berjalan menaiki tangga
1
2
3
4
5
Berjalan menuruni tangga
1
2
3
4
5
Berjalan menanjak
1
2
3
4
5
Berjalan menurun
1
2
3
4
5
Berjalan mengelilingi kamar
1
2
3
4
5
Keterangan : 1 : Sangat terganggu 2 : Banyak terganggu
43
3 : Cukup terganggu 4 : Sedikit terganggu 5 : Tidak terganggu
NOC : Pergerakan Indikator
1
2
3
4
5
Keseimbangan
1
2
3
4
5
Koordinasi
1
2
3
4
5
Cara berjalan
1
2
3
4
5
Gerakan otot
1
2
3
4
5
Gerakan sendi
1
2
3
4
5
Kinerja pengaturan tubuh
1
2
3
4
5
Kinerja transfer
1
2
3
4
5
Berlari
1
2
3
4
5
Melompat
1
2
3
4
5
Merangkak
1
2
3
4
5
Berjalan
1
2
3
4
5
Bergerak dengan mudah
1
2
3
4
5
Keterangan : 1 : Sangat terganggu 2 : Banyak terganggu 3 : Cukup terganggu 4 : Sedikit terganggu 5 : Tidak terganggu Intervensi :Pengaturan Posisi Neurologis 1)Berikan 1) Berikan posisi yang terapeutik 2)Jangan 2) Jangan berikan tekanan pada bagian tubuh t ubuh yang terganggu.
44
3)Topang 3) Topang leher dengan tepat. 4)Pertahankan 4) Pertahankan posisi yang tepat saat mengatur posisi pasien. 5)Berikan 5) Berikan tempat tidur yang tepat(tidak terlalu keras dan empuk) 6)Monitor 6) Monitor kemampuan pasien saat terpasang penopang. 7)Monitor 7) Monitor keutuhan kulit di bawah korset. 8)Lakukan 8) Lakukan latihan ROM pasif pada ekstremitas yang terganggu. 9)Ajarkan 9) Ajarkan anggota keluarga untuk mengatur posisi pasien dan melakukan ROM dengan tepat.
g. Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan ketidakmapuan makan NOC
: status nutrisi
No Indikator
1
2
3
4
5
1. Asupan gizi 2. Asupan makanan 3. Asupan cairan 4. Energy 5. Resiko berat badan/tinggi badan 6. Hidrasi Keterangan:
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
1. Sangat menyimpang dari rentang normal 2. Banyak menyimpang dari rentang normal 3. Cukup menyimpang dari rentang normal 4. Sedikit menimpang dari rentang normal 5. Tidak menyimpang dari rentang normal
45
Intervensi
: Manajemen nutrisi
a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi. b. Identifikasi
(adanya)
alergiatauintoleransimakanan
yang
dimilikipasien. c. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi ( yaitu: membahas pedoman diet dan piramida makanan)
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah realisasi dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik (Nursalam, 2006). Jenis – jenis tindakan pada tahap pelaksanaan adalah : a. Secara mandiri (independent (independent ) Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya dan menanggapi reaksi karena adanya stressor. b. Saling ketergantungan (interdependent (interdependent ) Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama tim keperawatan dengan tim kesehatan lainnya, seperti fisioterapi, dan lain- lain. c. Rujukan/ketergantungan (dependent ( dependent )
46
dokter,
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dan profesi lainnya diantaranya dokter, psikiater, ahli gizi dan sebagainya. 5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan untuk mengukur respons pasien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien ke arah pencapaian tujuan (Reeder, 2011). Perawat melaksanakan evaluasi sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan dan terdapat 3 kemungkinan hasil, menurut Hidayat, A.(2007) yaitu: a. Tujuan tercapai Apabila pasien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yg yg sesuai dengan kriteria yang telah di tetapkan. b. Tujuan tercapai sebagian Jika tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya. c. Tujuan tidak tercapai Jika pasien tidak menunjukkan suatu perubahan ke arah kemajuan sebagaimana dengan kriteria yang diharapkan. 6. Dokumentasi Dokumentasi Keperawatan Keperawatan
Dokumentasi keperawatan didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti
bagi
individu
yang
berwenang.
Tujuan
sistem
dokumentasi adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien
47
yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.( Potter& Perry, 2006) Fungsi dokumentasi menurut Potter & Perry ( 2006) adalah: a. Komunikasi Dokumentasi adalah media komunikasi antar anggota tim yang merawat pasien untuk menyampaikan kontribusi masing-masing dalam perawatan pasien. b. Tagihan Finansial Dokumentasi berfungsi sebagai dokumen untuk menentukan tagihan sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan perawat. c. Edukasi Dokumentasi mengandung berbagai informasi mengenai diagnosa medis dan keperawatan yang dapat digunakan peserta didik keperawatan untuk kepentingan pendidikan. d. Pengkajian Dokumentasi memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan. e. Riset Perawat dapat menggunakan catatan pasien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu.
48
f. Dokumentasi legal Dokumentasi berfungsi untuk pertanggungjawaban hukum jika terjadi tuntutan hukum.
49
BAB III TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa
: Siti Nur Hartini
NIM
: D3.KP.13.00396 D3.KP.13.00396
Hari/Tanggal/Jam
: Senin, 06 Juni 2016
Jam
: 07.00 WIB
Sumber data
: Pasien, status pasien, dokter, perawat
Metode pengumpulan data
:Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik Dan studi dokumentasi.
A. Identitas Klien
1. Klien Nama
: Tn. “R”
Tempat/Tanggal Lahir
: Kebumen, 05 Mei 1965
Jenis Kelamin
: Laki- laki
Umur
: 51 tahun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Duda
Pendidikan
: SMU
Pekerjaaan
: Wiraswasta
Suku/Bangsa
: Jawa/ Indonesia
Alamat
:Jobor, Bumen, Kebumen
50
No. CM
: 01. 77. 33.00
Tanggal Masuk RS
: 01 Juni 2015
Diagnosa Medis
: Stroke Non Hemoragik
2. Penanggung Jawab Nama
: Tn “R”
Umur
: 51 tahun
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jobor, Bumen, Kebumen
Hubungan dengan klien
:-
B. Riwayat Kesehatan Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Pasien a. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri/kaku pada daerah pundak, skala 3 (ringan), nyeri datang saat tidur miring kanan kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri datang terkadang. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan pasien ingin periksa jantung di RSUP Dr Sardjito (01 Juni 2016), karena ketika di rawat di RSUD Sudirman dianjurkan periksa di RSUP Dr Sardjito, setelah sampai RSUP Dr Sardjito pasien tiba tiba pusing dan pingsan lalu dibawa oleh satpam yang menolong ke UGD RSUP Dr Sardjito, Setelah itu pasien diberikan penjelasan ia
51
mengalami penyumbatan darah pada otak, setelah itu pasien dibawa ke ruang Anggrek 2 untuk dilakukan perawatan rawat inap. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien
mengatakan
sebelum
masuk
rawat
INAP
RSUP
DR
SARDJITO 3 minggu yang lalu pernah di rawat di RSUD Sudirman karena penyakit jantung, kurang lebih dirawat disana selama 5 hari. Pasien memilikiriwayat penyakit hipertensi, diabetus melitus 2. Riwayat Keluarga a. Genogram ( 3 generasi)
X
X
X
Keterangan : : laki-laki
: perempuan
: meninggal
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal serumah
: pasien
52
b. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit Hipertensi, Diabetes Mellitus (DM), Jantung, Stroke dan gangguan jiwa. Serta tidak ada yang menderita penyakit menular seperti AIDS, HIV, TBC. C. Pola Kebiasaan Pasien
1. Pola Nutrisi Sebelum Sakit Pasien mengatakan pasien biasanya makan tiga kali sehari dengan porsi satu piring sedang berupa nasi, sayur, lauk dan kadang-kadang buah. Minum teh dan air putih 8-10 gelas per hari, ± 1600 – 2000cc 2000cc per hari. Tidak ada makanan pantangan. Selama sakit Pasien mengatakan pasien makan makanan utama tiga kali sehari sesuai dengan diit dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah dan makan tambahan 2 kali pagi dan sore hari. Minum air putih dan terkadang teh ± 810 gelas/ hari volume ± 2000 cc. Pasien tidak ada keluhan pada nafsu makan. 2. Pola Eliminasi Sebelum Sakit Pasien mengatakan pasien BAB satu hari sekali dengan konsistensi lunak, warna kuning, bau khas feces, dan tidak ada lendir darah. BAK 7-9x per
53
hari, ± 1400-1800 1400-1800 cc per hari, warna kuning kuning jernih dan dan bau khas khas urin. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Selama sakit Pasien mengatakan pasien BAB satu kali sehari, dengan konsistensi lunak, warna kuning, bau khas feses, dan tidak ada lendir darah. BAK 6-7 kali sehari ± 1500 cc dengan mandiri. 3. Pola Aktivitas-Istirahat-Tidur a. Sebelum sakit 1) Aktivitas sehari-hari Pasien mengatakan aktifitas sehari- hari dengan bekerja dan berkumpul dengan keluargannya. 2) Keadaan pernafasan Pasien tidak mengalami sesak nafas ketika melakukan aktivitas. Tidak ada batuk 3) Keadaan kardiovaskuler Keluarga mengatakan pasien tidak ada keluhan nyeri dada, dada berdebar-debar dan merasa cepat lelah ketika beraktivitas maupun istirahat. 4) Kebutuhan tidur Pasien mengatakan pasien biasa tidur malam ± 6-7 jam dari pukul 20.00 – 05.00 05.00 WIB, tidur siang kadang ± 2 jam, tidak ada gangguan tidur, sebelum tidur biasanya pasien berdoa.
54
5) Kebutuhan istirahat Pasien mengatakan meluangkan waktunya untuk beristirahat untuk berkumpul dengan temannya. b. Selama sakit 1) Penilaian kemampuan klien dalam beraktivitas selama sakit (beri tanda √) Kemampuan Perawatan Diri
0
1
Makan / minum
√
Toileting
√
Berpakaian
√
Mobilisasi tempat tidur
√
Berpindah
√
Ambulasi / ROM
√
2
3
4
Keterangan: 0 = mandiri 1 = dengan dibantu alat 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain danalat 4 = tergantung total Kesimpulan: Aktivitas pasien untuk makan minum, toileting, berpakaian, mobilisasi, berpindah, ambulasi/ROM dilakukan secara mandiri.
55
2) Keadaan Pernapasan Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas. Nafas spontan tanpa bantuan O2. RR = 21 kali/ menit. 3) Keadaan kardiovaskuler Pasien mengatakan tidak berdebar- debar dan nyeri di dada. 4) Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur pasien tercukupi. Pasien mengatakan tidur malam pukul 22.00 WIB sampai dengan pukul 05.00 WIB, kadang pasien terbangun jika ada perawat yang memberikan terapi dimalam hari dan pasien bisa tidur kembali sampai pukul 05.00 WIB. Pasien juga tidur siang selama ±3 jam per hari. 5) Kebutuhan Istirahat Pasien menggunakan waktu istirahatnya untuk berbaring di tempat tidur. 4. Pola Kebersihan Diri a. Kulit Sebelum sakit Pasien mengatakan biasanya mandi dua kali sehari pagi dan sore menggunakan sabun mandi, mandi di kamar mandi, dilakukan dengan mandiri. Keadaan kulit bersih dan wangi.
56
Selama sakit Pasien mengatakan mandi secara mandiri 2 kali sehari dipagi dan sore hari, pasien mandi di kamar mandi menggunaakan air hangat dan sabun mandi secara mandiri. Kondisi kulit pasien bersih. b. Rambut Sebelum sakit Pasien
mengatakan
biasa
keramas
2
kali
sehari,
keramas
menggunakan shampo, dilakukan mandiri. Keadaan rambut bersih dan tidak ada ketombe. Selama sakit Pasien mengatakan pasien kemarin sore keramas, keadaan rambut bersih, wangi, tidak lengket . c. Telinga Sebelum sakit Pasien mengatakan biasanya membersihkan telinga setiap terasa kotor dan setelah mandi serta menggunakan cutton bud . Selama sakit Pasien mengatakan mandiri dalam membersihkan telinga. Telinga dibersihkan setiap hari bersamaan saat mandi, keadaan telinga bersih. d. Mata Sebelum sakit Pasien mengatakan pasien biasanya membersihkan mata setiap mandi, wudhu dan cuci muka menggunakan air bersih.
57
Selama sakit Pasien mengatakan membersihkan mata bersamaan saat mandi menggunakan air bersih, keadaan mata bersih. e.
Mulut Sebelum sakit Pasien mengatakan biasa membersihkan mulut dengan menggosok gigi dua kali sehari bersamaan dengan mandi dan dilakukan mandiri. Selama sakit Pasien mengatakan membersihkan gigi dan mulut dengan menggosok gigi menggunakan pasta gigi dan sikat gigi secara mandiri. Tidak ada gusi berdarah. Tidak terdapat bau mulut serta gigi bewarna putih bersih.
f.Payudara f.Payudara Sebelum sakit Pasien mengatakan biasanya membersihkan payudara bersamaan dengan mandi menggunakan air bersih dan sabun. Selama sakit Pasien mengatakan membersihkan payudara bersamaan dengan mandi. Keadaan payudara bersih.
58
g. Genitalia Sebelum sakit Pasien mengatakan pasien biasa membersihkan genitalia saat mandi setelah BAK dan BAB menggunakan sabun dan air bersih secara mandiri. Selama sakit Pasien mengatakan dalam membersihkan genitalia bersamaan dengan mandi dan setelah BAK dan BAB. Kondisi genetalia bersih. h. Kuku/kaki Sebelum sakit Pasien mengatakan biasanya memotong kuku tangan dan kaki setiap satu minggu sekali secara mandiri. Selama sakit Pasien mengatakan belum memotong kuku, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih. 5.
Pola Reproduksi Seksual Sebelum sakit Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksinnya Selama sakit Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksinya
6.
Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual a. Konsep Diri 1) Identitas Diri
59
Pasien mengatakan merupakan seorang laki laki dan berpenampilam layaknya laki-laki yang berstatus duda mempunyai seorang anak. 2) Harga Diri Pasien mengatakan tidak malu dengan keadaan dirinya sekaranag, pasien optimis kalau dirinya akan sembuh. 3) Gambaran Diri Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota badannya karena merupakan anugerah dari Tuhan 4) Peran Diri Pasien mengatakan dirinya seorang wiraswasta yang selalu rajin bekerja. 5) Ideal Diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa cepat pulang kerumah. b. Intelektual Pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang dikarenakan
hipertensi,
untuk
tanda
gejala,
komplikasi,
serta
pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini. Pasien bertanya tentang penyakitnya.
60
c. Hubungan interpersonal Sebelum sakit Pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman-teman, saudara dan tetangga terjalin baik. Selama sakit Hubungan pasien dengan keluarga, perawat, dokter di rumah sakit terjalin baik. Terbukti selama opname selalu ada yang menjenguk dan selama di rumah sakit pasien kooperatif dengan tim medis. d. Mekanisme Koping Pasien mengatakan dalam pengambilan keputusan selalu dibicarakan kepada keluarganya. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah berkumpul dengan keluarga serta temannya. e. Support Sistem Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga, perawat dan dokter untuk segera sembuh dan pulang ke rumah. f.Mental f.Mental /Emosional Pasien mampu mengontrol emosinnya, terbukti saat ditanya perawat dan dokter mampu merespon dengan baik. g. Intelegensi Pasien lulusan SMA, pengetahuanya baik, pasien sedikit mengetahui tentang sakitnya. Pasien mengatakan saat ini ada kesulitan dalam menjawab perhitungan ( matematika ).
61
h. Sosial Pasien mampu membina hubungan baik dengan orang lain. Pasien juga aktif dalam kegiatan i.Spritual i. Spritual Pasien beragama islam dan menunaikan ibadah sesuai agama. Pasien juga berdoa agar cepat sembuh. D. Pemerikasan Fisik
1. Keadaan Umum: Baik. 2. Kesadaran
: composmentis, GCS = E4V5M6
3. Antropometri
: BB : 86 kg TB : 172 cm
IMT :
= = 29.07
4. Status gizi
: gemuk (normal: 18,5-25 menurut WHO)
5. Tanda – tanda tanda vital a. Tekanan darah
: ⁄ mmHg.
b. Frekuensi nadi
: 81 x per menit
c. Suhu
: 36, 1
d. Respirasi
: 21 x per menit
e. Nyeri
: skala ringan 3 (ringan : 1-3)
62
6. Pemeriksaan Cepalo Caudal a. Kepala 1) Bentuk dan Kulit Kepala Bentuk kepala mesocephalo, tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak terlihat adanya bekas luka atau jahitan, tidak ada benjolan. 2) Rambut Rambut pasien berwarna hitam, pertumbuhan merata, bersih, pendek , tidak bau dan tidak ti dak mudah rontok. 3) Kesan Wajah Pasien agak lemas dan menahan nyeri, pasien agak bingung saat ditanya penyakitnya. 4) Mata Bola mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjugtiva anemis, sklera berwarna putih, bersih tidakk ada kotoran. Tidak terdapat konjungtivitis, tidak mengalami kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak melihat obyek ganda. Fungsi penglihatan normal, pasien teidak menggunakan kaca mata untuk melihat atau membaca. 5) Telinga Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret yang keluar dari kedua telinga,
tidak
terdapat
massa,
pendengaran normal.
63
daun
telinga
bersih,
fungsi
6) Hidung Hidung simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada secret,pertumbuhan rambut hidung hidung merata, fungsi pembau pembau normal. 7) Mulut dan Tenggorokan Mukosa bibir terlihat lembab, bibir berwarna merah, tidak ada stomatitis, tidak ada gangguan menelan dan mengunyah. fungsi pengecap normal, tidak terdapat perdarahan dimulut. b. Leher Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka, bentuk leher simetris, tidak terdapat massa, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. c. Tengkuk Tidak ada kaku kuduk. d. Sirkulasi Arteri temporalis teraba lemah, arteri karotis teraba kuat. Arteri femoralis teraba kuat, arteri radialis teraba kuat. Tidak terdapat sianosis pada kuku. Nadi radialis teraba 81 x /menit. e. Dada 1) Jantung a) Inspeksi Ictus cordis tidak tampak pada ICS IV-V mid clavicula sinistra
64
b) Palpasi Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis pada ICS 5 garis mid clavikula sinistra. c) Perkusi Terdengar suara pekak, intercosta 2 garis parasternal dektra, intercosta 2 garis parasternal sinistra, sampai intercosta 4 garis parasternal sinistra, dan intercosta 5 garis mid klavikula sinistra. d) Auskultasi Terdengar S1-S2 terpisah, regular. 2) Paru-paru a) Inspeksi Simetris kanan dan kiri, pada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada retraksi dinding dada kanan dan kiri, tidak ada otot bantu nafas. b) Palpasi Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba seimbang kanan dan kiri, teraba gerak dada kanan dan kiri simetris. c) Perkusi Terdengar suara sonor. d) Auskultasi Suara nafas vesikuler, RR= 21x/ menit perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:2.
65
f.Payudara f.Payudara 1. Inspeksi Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada bekas luka. 2. Palpasi Tidak teraba massa secara patologis, tidak ada nyeri tekan. g. Punggung Tidak ada kelainan tulang belakang,tidak terdapat massa, tidak ada luka. h. Abdomen 1. Inspeksi Terlihat simetris, tidak ada bekas luka, warna kulit konsisten dengan yang lain, umbilikus bersih, perut buncit. 2. Auskultasi Terdengar peristaltik usus ± 15x per per menit di kuadran kuadran 3. 3. Perkusi Terdengar redup pada kuadran pertama bagian limfe, pada kuadra kedua terdengar timpani pada bagian lambung, pada kuadra ketiga dan keempat pada ileus terdengar redup. 4. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati di kuadran 1 (kanan atas), dan tidak ada pembesaran limfa di kuadran 2 (kiri atas) tidak terdapat asites.
66
i. Panggul Bentuk panggul android, tidak ada keluhan nyeri panggul. j.Anus j. Anus dan Rectum Tidak ada kemerahan/ iritasi, tidak ada pembesara n vena/hemoroid. k. Genetalia Pasien seorang laki-laki, tidak ada kelainan bentuk, genetalia lengkap, tidak ada luka, scrotum lengkap, penis normal tidak ada kelainan bentuk. l.Ekstremitas l. Ekstremitas 1)Ekstremitas 1) Ekstremitas atas : Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, jumlah jari lengkap 10, tidak ada oedem, terpasang infuse Nacl 0,9% pada tangan kiri 20 tpm sejak tanggal 01/06/ 01/06/ 2016. Kekuatan Kekuatan otot tangan kanan 5 dan tangan kiri 5
5
2)Ekstremitas 2) Ekstremitas bawah Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari dan bentuk, tidak ada oedem, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises, kapileri refill < 2 detik, reflek patela positif. kekuatan otot kaki kanan 5 dan kaki kiri 5.
67
5
5
E. Pemeriksaaaan Nervus
Tabel 1. Pemeriksaan nervus ( 06 Juni 2016 ) No
Nervus
HasilPemeriksaan
Interpretasi
Nervus
Pasien dapat membedakan bau minyak kayu
Baik
Olfaktorius
putih dan parfum
1
Pasien mampu membedakan warna mampu membaca, ketajaman mata kanan baik dan 2
Nervus Optikus
kiri baik, lapang pandang mata kanan baik
Baik
dan kiri tidak, pasien dapat mengikuti gerakan tangan. Pasien tidak mampu mengangkat kelopak Nervus
mata atas, reaksi pupil kanan dan kiri
Okulomotoris
terhadap cahaya baik, ukuran pupil kanan
Baik
3
dan kiri ± 3mm.
Nervus
Gerakan bola mata menuju oblig superior Baik
4
Tochlearis
baik, dapat membuka membuka kemudian menutup matanya kembali.
Nervus
Pasien bisa menggerakkan rahang ke kanan
Trigeminus
dan ke kiri baik.
Baik
5
Pasien mampu menggerakkan bola mata 6
Baik
Nervus Abdusen Abdusen rektus rateralis. Pasien mampu untuk mengerutkan dahi,
7
Nervus Facial Facial
menutup mata, menyengir, memoncongkan bibir, memperlihatkan memperlihatkan gigi.
68
Baik
No
Nervus Nervus
Hasil Pemeriksaan
Interpretasi
Tidak ada gangguan fungsi pendengaran,
8
Baik Trigeminus
pasien membuka membuka mata mata ketika dipanggil. dipanggil.
Nervus 9
Pasien bisa mereflekkan rasa muntah
Baik
Pasien tidak mengalam mengalamii gangguan menelan. menelan.
Baik
Nervus
Pasien dapat memfleksikan kepala ke bahu.
Tidak
Aksesorius
Tetapi nyeri
normal
Vestibulokoklear
10 Nervus Vagus
11
12 Nervus
Pasien bisa menjulurkan lidah keluar.
Hipoglosus
69
Baik
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 Juni 2016 Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium Hasil No
Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal
Interpretasi
7.8%
4.0-6.5%
Tinggi
145 mg/dl
70-99mg/dl
Tinggi
Cholestrol total
175 mg/dl
mg/dl
Rendah
Trigeserid
180 mg/dl
mg/dl
Tinggi
HDL cholestrol
34 mg/dl
mg/dl
Rendah
LDL direct
121 mg/dl
mg/dl
Tinggi
Pemeriksaan
1.
Kimia klinik HbATc
2.
Diabetes Glukosa puasa
3.
Lemak
2. Pemeriksaan Radiologi: ( tanggal 01-06-2016 ) Kesan = pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal 3. EKG:
hasil EKG (01-06-2016) belum dibacakan hasil baru
dikonsultasikan.
70
4. Scanning: ( tanggal 01 – 06 06- 2016 ) CT-scan Tanggal 01 – 06 06- 2016 Hasil: Infark capsula interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry, tidak terdapat perdarahan. G. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT KLIEN
Tabel 3. Terapi medis klien (06/06/2016) No.
Nama Obat
Dosis
Fungsi
Rute
1.
Infus Nacl 0,9%
20 tpm
Terapi cairan
IV
2.
Mecobalamin
500 mcg/12
Vitamin syaraf
IV
jam
3.
Citicolin
500mg/12 jam
Vitamin otak
IV
4
Flunarizin
2x 5 mg
Mencegah migrain
PO
5
Aspar K
2x1
Anti deuretik
PO
6
Simvastatin
1x 10 mg
Obat kolestrol
PO
(stop 07/06/2016 ) 7
Manitol
125 ml/ 6 jam
71
Deuretik osmotik
IV
H. Analisa Data No
DATA
1.
DS :
PENYEBAB
-
DO: a.
Gangguan TTV :
TD
: 140/90 mmHg
N
: 81 x/ menit
R
: 21 x/menit
S
MASALAH
aliran Ketidakefektifan
arteri dan vena
perfusi jaringan cerebri
: 36,1 C
Nyeri : skala 3 (ringan) (ringan) b.
Kesadaran: Composmentis
c.
GCS : E4V5M6
d.
HCTS : Infark capsula interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry, tidak terdapat perdarahan. perdarahan.
2.
DS: Pasien mengatakan nyeri/kaku
Agen
pada daerah pundak, pundak, skala 3 (ringan), biologis nyeri datang saat tidur miring kanan kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri datang terkadang DO: a.
P : nyeri datang saat tidur miring kanan kiri
b. Q : nyeri terasa cekot-cekot cekot-cekot
72
injury Nyeri akut
c.
R:nyeri/kaku pada daerah pundak
d. S : skala 3 (ringan)
3.
e.
T : nyeri datang terkadang
f.
Pasien menahan nyaeri
DS :
Pasien mengatakan mengatakan sedikit
Kurangnya
Defisiensi
mengetahui tentang penyakitnya saat paparan informasi. pengetahuan dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda
gejala,
pencegahan
komplikasi,
serta
pasien belum tahu
tentang penyakit yang dideritanya saat ini.
DO : a.
Pasien agak bingung
b. Pasien
bertanya
tentang
penyakitnya
73
tentang penyakit
I. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas)
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena. 2. Nyeri akut berhubungan dengan dengan agen injury biologis. 3. Defisiensi pengetahuan tentang penyakit yang berhubungan dengan kurang paparan informasi.
74
J. Rencana Keperawatan
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penyumbatan aliran arteri dan vena.
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan dapat efektif yang ditandai ditandai dengan kriteria hasil: NOC : Perfusi jaringan jaringan (serebral) No Indikator A T 1 Tekanan sistol dan 3 5 diastol dalam rentan normal 90/60-120/80 2
3
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing) Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
NIC: Manajemen edema serebral serebral 1. Observasi
keadaan
umum
dan
tingkat
kesadaran pasien 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Berikan edukasi jika adanya peningkatan
4
5
TIK (mual, muntah, pusing) 4. Berikan obat diuretik osmotik
4
5 Siti Nur
75
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
1
TUJUAN
INTERVENSI
Keterangan : 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
76
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
1
TUJUAN
INTERVENSI
Keterangan : 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
76
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
2
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen nyeri keperawatan selama 3x24 jam, nyeri berkurang dengan kreteria hasil hasil : 1. Kaji nyeri secara komperhensif meliputi,lokasi, NOC : Kontrol nyeri INDIKATOR Mengenal kapan nyeri terjadi Menggunkan tindakan tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang terkonrol
karakteristik durasi, frekuensi,. A 3
T 5
2. Observasi non verbaldari ketidaknyamanan.
3
5
4. Berikan neuro protection
4
5
KETERANGAN : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang kadangmenunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Secara konsisten menunjukan
77
3. Ajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam)
Siti Nur
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
2
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen nyeri keperawatan selama 3x24 jam, nyeri berkurang dengan kreteria hasil hasil : 1. Kaji nyeri secara komperhensif meliputi,lokasi, NOC : Kontrol nyeri INDIKATOR Mengenal kapan nyeri terjadi Menggunkan tindakan tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang terkonrol
karakteristik durasi, frekuensi,. A 3
T 5
2. Observasi non verbaldari ketidaknyamanan.
3
5
4. Berikan neuro protection
4
5
3. Ajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam)
KETERANGAN : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang kadangmenunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Secara konsisten menunjukan
Siti Nur
77
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
2
TUJUAN
INTERVENSI
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
Keterangan : 1 : Berat 2 : Cukup berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5: Tidak ada
78
T 5 5
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
2
TUJUAN
INTERVENSI
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
Keterangan : 1 : Berat 2 : Cukup berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5: Tidak ada
78
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
3
Defisiensi pengetahuan tentang penyakit yang
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: pengajaran : proses penyakit selama 3X tatap muka, pengetahuan bertambah dengan kreteria hasil hasil : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang
berhubungan dengan kurang NOC : pengetahuan : aktivitas yang disarankan paparan informasi no Indikator A T
proses penyakit 2. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
1
aktivitas yang
3
5 3. Edukasi ke pasien tentang stroke non
disarankan 2
tujuan aktivitas yang
3
5
disarankan 3
hemoragik 4. Evaluasi hasil tindakan pendidikan
tindakan pencegahan
3
5 kesehatan yang sudah dilakukan
yang disarankan
Siti Nur
79
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
3
Defisiensi pengetahuan tentang penyakit yang
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: pengajaran : proses penyakit selama 3X tatap muka, pengetahuan bertambah dengan kreteria hasil hasil : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang
berhubungan dengan kurang NOC : pengetahuan : aktivitas yang disarankan paparan informasi no Indikator A T
proses penyakit 2. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
1
aktivitas yang
3
5 3. Edukasi ke pasien tentang stroke non
disarankan 2
tujuan aktivitas yang
3
5
3
5
disarankan 3
hemoragik 4. Evaluasi hasil tindakan pendidikan
tindakan pencegahan
kesehatan yang sudah dilakukan
yang disarankan
Siti Nur
79
RENCANA KEPERAWATAN
Nama No RM
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
3
TUJUAN
INTERVENSI
Keterangan: 1: Tidak ada pengetahuan 2: Pengetahuan terbatas 3: pengetahuan sedang 4: Pengetahuan banyak 5: Pengetahuan sangat banyak
80
RENCANA KEPERAWATAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 PERENCANAAN
DIAGNOSA NO KEPERAWATAN
3
TUJUAN
INTERVENSI
Keterangan: 1: Tidak ada pengetahuan 2: Pengetahuan terbatas 3: pengetahuan sedang 4: Pengetahuan banyak 5: Pengetahuan sangat banyak
80
A. CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
1
1
Proses
Hasil
Senin, 06
07.00 WIB
07.05 WIB
13.30 WIB
Juni 2016
1. Mengobservasi KU
Ds : -
S: -
pasien dan kesadaran
D0 :
O:
pasien
KU: baik
-
Kesadaran : composmentis GCS : E4V5M6 07.05 WIB
07.10 WIB
2. Mengukur TTV
Ds : Do : TD : 140/90 mmhg N : 81 x/menit
81
Keadaan umum: baik, Kesadaran compos mentis,
-
-
GCS : E4V5M6 TD : 140/90 mmHg
A. CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal 1
1
Proses
Hasil
Senin, 06
07.00 WIB
07.05 WIB
13.30 WIB
Juni 2016
1. Mengobservasi KU
Ds : -
S: -
pasien dan kesadaran
D0 :
O:
pasien
KU: baik
Keadaan umum: baik, Kesadaran
-
Kesadaran : composmentis GCS : E4V5M6 07.05 WIB
07.10 WIB
2. Mengukur TTV
Ds : -
compos mentis, GCS : E4V5M6
-
TD : 140/90 mmHg
-
Do : TD : 140/90 mmhg N : 81 x/menit
81
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi
1
tanggal
Proses
Senin, 06
R : 21 x/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
Juni 2016
S : 36,1 ºc
No
Indikator
A
T
C
1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
4
5
4
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
4
5
4
4
5
5
Hasil
Nyeri : skala 3 (ringan) 08.15 WIB
08.20 WIB
3. Mengelola
Ds : pasien mengatakan tidak
pemberian manitol
sakit saat di suntik
125ml/12 jam melalui
Do : Memberikan manitol
iv
125ml/6 jam dan Citicolin500
3
mg/12 jam melalui iv Siti nur
82
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi
1
tanggal
Proses
Senin, 06
R : 21 x/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
Juni 2016
S : 36,1 ºc
No
Indikator
A
T
C
1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
4
5
4
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
4
5
4
4
5
5
Hasil
Nyeri : skala 3 (ringan) 08.15 WIB
08.20 WIB
3. Mengelola
Ds : pasien mengatakan tidak
pemberian manitol
sakit saat di suntik
125ml/12 jam melalui
Do : Memberikan manitol
iv
125ml/6 jam dan Citicolin500
3
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
mg/12 jam melalui iv Siti nur
82
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal 1
Proses
Senin, 06
Hasil P : Lanjutkan intervensi :
Juni 2016
1,2, 3, 4 Stop pemberian manitol
Siti Nur
83
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal 1
Proses
Senin, 06
Hasil P : Lanjutkan intervensi :
Juni 2016
1,2, 3, 4 Stop pemberian manitol
Siti Nur
83
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
1
Proses
Hasil
Senin, 06
15.00 WIB
15.05 WIB
20.00 WIB
Juni 2016
1. Mengobservasi
Ds : -
S: Pasien mengatakan tidak pusing,
KU pasien
D0 :
O:
KU: Baik
-
Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6
Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos mentis,
-
TD : 130/90 mmhg N : 84 x/menit
15.05 WIB
15.10 WIB
R : 22 x/menit
2. Mengukur TTV
Ds : -
S : C C Nyeri : skala 3 (ringan)
84
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
1
Proses
Hasil
Senin, 06
15.00 WIB
15.05 WIB
20.00 WIB
Juni 2016
1. Mengobservasi
Ds : -
S: Pasien mengatakan tidak pusing,
KU pasien
D0 :
O:
KU: Baik
Keadaan umum: Baik, Kesadaran
-
Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6
Compos mentis, TD : 130/90 mmhg
-
N : 84 x/menit 15.05 WIB
15.10 WIB
R : 22 x/menit
2. Mengukur TTV
Ds : -
S : C C Nyeri : skala 3 (ringan)
84
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Senin, 06
Do : TD : 130/90 mmhg
Juni 2016
Hasil
GCS : E4V5M6
-
N : 84 x/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
R : 22 x/menit
No
Indikator
A
T
C
1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
4
5
4
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
4
5
5
4
5
5
S : C C Nyeri : skala 3 (ringan)
15.15 WIB
15.20 WIB
3. Memonitor
Ds : Pasien mengatakan tidak
peningkatan TIK
pusing
85
3
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Senin, 06
Hasil
Do : TD : 130/90 mmhg
Juni 2016
GCS : E4V5M6
-
N : 84 x/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
R : 22 x/menit
No
Indikator
A
T
C
1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
4
5
4
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
4
5
5
4
5
5
S : C C Nyeri : skala 3 (ringan)
15.15 WIB
15.20 WIB
3. Memonitor
Ds : Pasien mengatakan tidak
peningkatan TIK
pusing
3
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
85
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Hasil
Senin, 06
(mual, muntah,
Do : Pasien duduk ditempat
Juni 2016
pusing, nyeri
tidur
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
kepala)
Siti nur
86
Siti nur
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Hasil
Senin, 06
(mual, muntah,
Do : Pasien duduk ditempat
Juni 2016
pusing, nyeri
tidur
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
kepala)
Siti nur
Siti nur
86
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 3
1
Senin, 06 Juni 2016
Proses
20.00 WIB 1. Mengobservasi KU pasien
20.05 WIB Ds : D0 : KU: Baik Kesadaran : Composmentis
20.05 WIB 2. Mengukur TTV
20.10 WIB Ds : Do : TD : 140/90 mmhg N : 78 x/menit R : 19 x/menit C S : ,5 C Nyeri : skala 3 (ringan) 20.25 WIB Ds : pasien mengatakan tidak sakit saat obat diberikan Do : Citicolin 500 mg/12 jam sudah diberikan melalui iv
Hasil
07.30 WIB S: Pasien mengatakan tidak pusing atau mual O:
20.20 WIB 3. Memberikan terapi Citicolin 500 mg/12 jam melalui iv
87
-
-
Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos mentis, TD : 140/90 mmhg N : 78 x/menit R : 19 x/menit
S : ,5 C C
-
GCS : E4V5M6
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal
1
3
Senin, 06 Juni 2016
Proses
20.00 WIB 1. Mengobservasi KU pasien
20.05 WIB Ds : D0 : KU: Baik Kesadaran : Composmentis
20.05 WIB 2. Mengukur TTV
20.10 WIB Ds : Do : TD : 140/90 mmhg N : 78 x/menit R : 19 x/menit C S : ,5 C Nyeri : skala 3 (ringan) 20.25 WIB Ds : pasien mengatakan tidak sakit saat obat diberikan Do : Citicolin 500 mg/12 jam sudah diberikan melalui iv
Hasil
07.30 WIB S: Pasien mengatakan tidak pusing atau mual O:
20.20 WIB 3. Memberikan terapi Citicolin 500 mg/12 jam melalui iv
Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos mentis, TD : 140/90 mmhg N : 78 x/menit R : 19 x/menit
-
-
S : ,5 C C
GCS : E4V5M6
-
87
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
3
1
Proses
21.05 WIB 4. Memberikan informasi kepada
21.10 WIB DS: pasien pasien mengatakan paham tanda peningkatan TIK Do : Keluarga kooperatif
Hasil
A : Tujuan tercapai sebagian N Indikator A o 1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
pasien tentang tanda Siti nur peningkatan TIK (mual, muntah, pusing, nyeri kepala
3
)
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
T
C
4
5
4
4
5
5
4
5
5
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3,4 Siti nur
88
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
3
1
Proses
21.05 WIB 4. Memberikan informasi kepada
21.10 WIB DS: pasien pasien mengatakan paham tanda peningkatan TIK Do : Keluarga kooperatif
Hasil
A : Tujuan tercapai sebagian N Indikator A o 1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
pasien tentang tanda Siti nur peningkatan TIK (mual, muntah, pusing, nyeri kepala
3
)
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
T
C
4
5
4
4
5
5
4
5
5
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3,4 Siti nur
88
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 4
1
Selasa, 07 Juni 2016
Proses
Hasil
08.00 WIB 1. Mengobservasi KU pasien
08.05 WIB Ds : D0 : KU: Baik Kesadaran : Composmentis
13.30 WIB S: Pasien mengatakan tidak pusing, tidak mual/ muntah
08.05 WIB 2. Mengukur TTV
08.10 WIB Ds : Do : TD : 1300/90 mmhg N : 79 x/menit R : 18 x/menit S : 36,5 1 C Nyeri : skala 2 (ringan)
O:
08.10 WIB 3. Memonitor peningkatan TIK (mual, muntah, pusing, nyeri kepala )
08.15 WIB Ds : Pasien mengatakan tidak pusing, tidak mual / muntah Do : Keadaan pasien baik
89
-
-
Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos mentis, TD : 130/90 mmhg N : 79 x/menit R : 18 x/menit S : 36,5 C
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 4
1
Selasa, 07 Juni 2016
Proses
Hasil
08.00 WIB 1. Mengobservasi KU pasien
08.05 WIB Ds : D0 : KU: Baik Kesadaran : Composmentis
13.30 WIB S: Pasien mengatakan tidak pusing, tidak mual/ muntah
08.05 WIB 2. Mengukur TTV
08.10 WIB Ds : Do : TD : 1300/90 mmhg N : 79 x/menit R : 18 x/menit S : 36,5 1 C Nyeri : skala 2 (ringan)
O:
08.10 WIB 3. Memonitor peningkatan TIK (mual, muntah, pusing, nyeri kepala )
Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos mentis, TD : 130/90 mmhg N : 79 x/menit R : 18 x/menit S : 36,5 C
-
-
08.15 WIB Ds : Pasien mengatakan tidak pusing, tidak mual / muntah Do : Keadaan pasien baik
89
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Hasil
Selasa, 07 Juni 2016
A : Tujuan tercapai sebagian No Indikator A 1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
Siti nur
3
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
T
C
4
5
4
4
5
5
4
5
5
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4 Siti nur
90
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Hasil
Selasa, 07 Juni 2016
A : Tujuan tercapai sebagian No Indikator A 1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
Siti nur
3
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
T
C
4
5
4
4
5
5
4
5
5
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4 Siti nur
90
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 5
1
Selasa, 07 juni 2016
Proses
Hasil
14.00 WIB 1. Mengobservasi KU pasien
15.05 WIB Ds : D0 : KU: Baik Kesadaran : Composmentis
15.05 WIB 2. Mengukur TTV
15.10 WIB Ds : Do : TD : 130/90 mmhg N : 78 x/menit R : 18 x/menit
17.30 WIB S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri kepala tidak ada mual/ muntah O:
S : C C
15.10 WIB 3. Memonitor peningkatan TIK(mual, muntah, pusing, nyeri kepala )
-
Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos mentis, TD : 130/90 mmhg N : 78 x/menit R : 18 x/menit
S : C C
15.15 WIB Ds : Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri kepala Do : Pasien duduk di bed
Siti nur
91
-
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 5
1
Selasa, 07 juni 2016
Proses
Hasil
14.00 WIB 1. Mengobservasi KU pasien
15.05 WIB Ds : D0 : KU: Baik Kesadaran : Composmentis
15.05 WIB 2. Mengukur TTV
15.10 WIB Ds : Do : TD : 130/90 mmhg N : 78 x/menit R : 18 x/menit
17.30 WIB S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri kepala tidak ada mual/ muntah O: Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos mentis, TD : 130/90 mmhg N : 78 x/menit R : 18 x/menit
-
-
S : C C
15.10 WIB 3. Memonitor peningkatan TIK(mual, muntah, pusing, nyeri kepala )
S : C C
15.15 WIB Ds : Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri kepala Do : Pasien duduk di bed
Siti nur
91
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Selasa, 07 juni 2016
Hasil
A : Tujuan tercapai sebagian No Indikator A 1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
3
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
T
C
4
5
4
4
5
5
4
5
5
P : pertahankan intervensi : Pasien pulang
Siti nur
92
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
Proses
Selasa, 07 juni 2016
Hasil
A : Tujuan tercapai sebagian No Indikator A 1
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80
2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
3
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
T
C
4
5
4
4
5
5
4
5
5
P : pertahankan intervensi : Pasien pulang
Siti nur
92
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
2
Senin, 06 Juni 2016
Proses
07.25 WIB 07.30 WIB 1. Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye cekot-cekot D0 : Pasien duduk di bed.
Hasil
13.30 WIB S: Pasien pada leher, skala ringan 3, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Wajah menahan nyeri A : Tujuan belum tercapai -
-
07.30 WIB 2. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal
07.35 WIB Ds : Do : Pasien agak menahan nyeri
08.30 WIB 3. Mengelola pemberian terapi mecobalamin 500mcg/12 jam melalui iv
08.35 WIB DS : pasien mengatakan tidak nyeri saat obat di berikan Do: terapi mecobalamin 500mcg/12 jam melalui iv sudah diberikan Siti nur
93
NOC : Kontrol nyeri INDIKATOR Mengenal kapan nyeri terjadi Menggunkan tindakan tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang terkonrol
A 3
T 5
C 4
3
5
4
4
5
4
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
2
Senin, 06 Juni 2016
Proses
07.25 WIB 07.30 WIB 1. Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye cekot-cekot D0 : Pasien duduk di bed.
Hasil
13.30 WIB S: Pasien pada leher, skala ringan 3, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Wajah menahan nyeri A : Tujuan belum tercapai -
-
07.30 WIB 2. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal
07.35 WIB Ds : Do : Pasien agak menahan nyeri
08.30 WIB 3. Mengelola pemberian terapi mecobalamin 500mcg/12 jam melalui iv
08.35 WIB DS : pasien mengatakan tidak nyeri saat obat di berikan Do: terapi mecobalamin 500mcg/12 jam melalui iv sudah diberikan Siti nur
NOC : Kontrol nyeri INDIKATOR Mengenal kapan nyeri terjadi Menggunkan tindakan tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang terkonrol
A 3
T 5
C 4
3
5
4
4
5
4
93
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 3
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
Siti nur
94
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 3
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
Siti nur
94
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
2
2
Senin, 06 Juni 2016
Proses
15.00 WIB 15.05 WIB 1. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye cekot-cekot D0 : pasien duduk di bed
Hasil
19.30 WIB S: Pasien pada leher, skala ringan 3, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Pasien menahan nyeri A : Tujuan tercapai sebagian sebagian -
-
15.05 WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
16.00 3. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal
15.10 WIB Ds : pasien mengatakan akan tarik nafas dalam saat nyeri NOC : Kontrol nyeri datang INDIKATOR Do : pasien rileks setelah tarik Mengenal kapan nyeri nafas dalam terjadi 16.15 Menggunkan tindakan Ds : tanpa analgetik Do : pasien rileks Melaporkan nyeri yang terkonrol Siti nur
95
A 3
T 5
C 4
3
5
4
4
5
4
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
2
2
Senin, 06 Juni 2016
Proses
15.00 WIB 15.05 WIB 1. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye cekot-cekot D0 : pasien duduk di bed
Hasil
19.30 WIB S: Pasien pada leher, skala ringan 3, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Pasien menahan nyeri A : Tujuan tercapai sebagian sebagian -
-
15.05 WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
16.00 3. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal
15.10 WIB Ds : pasien mengatakan akan tarik nafas dalam saat nyeri NOC : Kontrol nyeri datang INDIKATOR Do : pasien rileks setelah tarik Mengenal kapan nyeri nafas dalam terjadi 16.15 Menggunkan tindakan Ds : tanpa analgetik Do : pasien rileks Melaporkan nyeri yang terkonrol Siti nur
A 3
T 5
C 4
3
5
4
4
5
4
95
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal 2
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 3
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
Siti nur
96
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal 2
Proses
Hasil
Senin, 06 Juni 2016
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 3
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
Siti nur
96
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
3
2
Senin, 06 Juni 2016
Proses
20.30WIB 1. Mengelola pemberian terapi mecobalamin 500mg/12 jam Melalui iv
Hasil
20.35 WIB DS:pasien mengatakan tidak nyeri saat obat dimasukan DO: pemberian terapi mecobalamin 500mg/12 jam
21.00 WIB 21.05 WIB 2. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye cekot-cekot D0 : Pasien tiduran di tempat tidur
Siti nur
97
07.30 WIB S: Pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2, nyeri datang saat tiduran miring kanan kiri O: Pasien tiduran Pasien menahan nyeri A : Tujuan tercapai sebagian NOC: kontrol nyeri INDIKATOR A Mengenal kapan nyeri 3 terjadi Menggunkan tindakan 3 tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang 4 terkonrol
T 5
C 4
5
4
5
4
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
2
3
Senin, 06 Juni 2016
Proses
20.30WIB 1. Mengelola pemberian terapi mecobalamin 500mg/12 jam Melalui iv
Hasil
20.35 WIB DS:pasien mengatakan tidak nyeri saat obat dimasukan DO: pemberian terapi mecobalamin 500mg/12 jam
21.00 WIB 21.05 WIB 2. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye cekot-cekot D0 : Pasien tiduran di tempat tidur
07.30 WIB S: Pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2, nyeri datang saat tiduran miring kanan kiri O: Pasien tiduran Pasien menahan nyeri A : Tujuan tercapai sebagian NOC: kontrol nyeri INDIKATOR A Mengenal kapan nyeri 3 terjadi Menggunkan tindakan 3 tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang 4 terkonrol
T 5
C 4
5
4
5
4
Siti nur
97
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal 2
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 3
P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3,4
Siti nur
98
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal 2
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 3
P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3,4
Siti nur
98
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
4
2
Selasa, 07 Juni 2016
Proses
07.25 WIB 07.30 WIB 1. Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 2, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye kliengan D0 : Pasien duduk di bed. 07.30 WIB 07.35 WIB 2. Mengobservasi Ds : ketidaknyamanan Do : Pasien agak relaks non verbal 08.30 WIB 08.35 WIB 3. Mengelola DS : pasien mengatakan tidak pemberian terapi nyeri saat obat di berikan mecobalamin Do: terapi mecobalamin 500mg/12 jam 500mg/12 jam melalui iv sudah melalui iv diberikan Siti nur
99
Hasil
13.30 WIB S: Pasien pada leher, skala ringan 2, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Pasien menahan nyeri A : Tujuan tercapai sebagian NOC: kontrol nyeri INDIKATOR A Mengenal kapan nyeri 3 terjadi Menggunkan tindakan 3 tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang 4 terkonrol
T 5
C 5
5
5
5
4
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
2
4
Selasa, 07 Juni 2016
Proses
07.25 WIB 07.30 WIB 1. Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 2, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanye kliengan D0 : Pasien duduk di bed. 07.30 WIB 07.35 WIB 2. Mengobservasi Ds : ketidaknyamanan Do : Pasien agak relaks non verbal 08.30 WIB 08.35 WIB 3. Mengelola DS : pasien mengatakan tidak pemberian terapi nyeri saat obat di berikan mecobalamin Do: terapi mecobalamin 500mg/12 jam 500mg/12 jam melalui iv sudah melalui iv diberikan Siti nur
Hasil
13.30 WIB S: Pasien pada leher, skala ringan 2, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Pasien menahan nyeri A : Tujuan tercapai sebagian NOC: kontrol nyeri INDIKATOR A Mengenal kapan nyeri 3 terjadi Menggunkan tindakan 3 tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang 4 terkonrol
T 5
C 5
5
5
5
4
99
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Hari,
No
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
Proses
Selasa, 07 Juni 2016
Hasil
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 4
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
Siti nur
100
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Hari,
No
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
Proses
Selasa, 07 Juni 2016
Hasil
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
A 3 3
T 5 5
C 3 4
P : Lanjutkan intervensi : 1,2, 3, 4
Siti nur
100
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
5
2
Selasa, 07 juni 2016
Proses
15.00 WIB 15.05 WIB 1. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 2, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasa kliengan
Hasil 17.30 WIB
S: Pasien pada leher, skala ringan 2, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Pasien menahan nyeri
D0 : pasien duduk di bed
15.05 WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
A : Tujuan tercapai sebagian NOC: kontrol nyeri INDIKATOR A 15.10 WIB Ds : pasien mengatakan nyeri Mengenal kapan nyeri 3 berkurang setelah tarik nafas nafas terjadi dalam Menggunkan tindakan 3 Do : pasien rileks setelah tarik tanpa analgetik nafas dalam Melaporkan nyeri yang 4 terkonrol
101
T 5
C 5
5
5
5
4
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
2
5
Selasa, 07 juni 2016
Proses
Hasil
15.00 WIB 15.05 WIB 1. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif pada leher, skala ringan 2, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasa kliengan
17.30 WIB
S: Pasien pada leher, skala ringan 2, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri O: Pasien duduk di bed Pasien menahan nyeri
D0 : pasien duduk di bed A : Tujuan tercapai sebagian NOC: kontrol nyeri INDIKATOR A 15.10 WIB Ds : pasien mengatakan nyeri Mengenal kapan nyeri 3 berkurang setelah tarik nafas nafas terjadi dalam Menggunkan tindakan 3 Do : pasien rileks setelah tarik tanpa analgetik nafas dalam Melaporkan nyeri yang 4 terkonrol
15.05 WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
T 5
C 5
5
5
5
4
101
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
Proses
16.00 3. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal
Hasil
16.15 Ds : -
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
Do : pasien rileks
A 3 3
T 5 5
C 5 4
P : Stop intervensi : Pasien pulang Siti nur
Siti nur
102
CATATAN PERKEMBANGAN
: Tn”R ”
Nama No RM
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00
No dx
Evaluasi
Hari,
No
Implementasi tanggal
Proses
16.00 3. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal
Hasil
16.15 Ds : -
Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
Do : pasien rileks
A 3 3
T 5 5
C 5 4
P : Stop intervensi : Pasien pulang Siti nur
Siti nur
102
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
3
Senin, 06 Juni 2016
Proses
09.00 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang sakitnya
Hasil
09.10 WIB DS: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini DO: a. Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang penyakitnya. b. Pasien bertanya kepada dokter tentang sakitnya.
Siti nur
103
13.30 WIB S: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini O: -
Pasien bingung saat ditanya tentang sakitnya
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 1
3
Senin, 06 Juni 2016
Proses
09.00 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang sakitnya
Hasil
09.10 WIB DS: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini DO: a. Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang penyakitnya. b. Pasien bertanya kepada dokter tentang sakitnya.
13.30 WIB S: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini O: Pasien bingung saat ditanya tentang sakitnya
-
Siti nur
103
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal
Proses
2
Hasil
A : Tujuan belum tercapai sebagian no Indikator
A
T
C
1
3
5
3
3
5
3
3
5
3
aktivitas yang disarankan
2
tujuan aktivitas yang disarankan
3
tindakan pencegahan yang disarankan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Siti nur
104
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal
Proses
Hasil
2
A : Tujuan belum tercapai sebagian no Indikator
A
T
C
1
3
5
3
3
5
3
3
5
3
aktivitas yang disarankan
2
tujuan aktivitas yang disarankan
3
tindakan pencegahan yang disarankan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Siti nur
104
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
3
Senin, 06 Juni 2016
17.00 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien pasien tentang sakitnya
Proses
Hasil
17.10 WIB DS: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan informasi penyakit yang dideritanya saat ini DO: a. Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang penyakitnya. b. Pasien bertanya kepada dokter tentang sakitnya.
20.00 WIB S: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan informasi penyakit yang dideritanya saat ini O: Pasien bingung saat ditanya tentang sakitnya
Siti nur
105
-
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
3
Senin, 06 Juni 2016
17.00 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien pasien tentang sakitnya
Proses
Hasil
17.10 WIB DS: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan informasi penyakit yang dideritanya saat ini DO: a. Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang penyakitnya. b. Pasien bertanya kepada dokter tentang sakitnya.
20.00 WIB S: mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan informasi penyakit yang dideritanya saat ini O: Pasien bingung saat ditanya tentang sakitnya -
Siti nur
105
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
A : Tujuan belum tercapai no Indikator
A
T
C
1
3
5
3
3
5
3
3
5
3
aktivitas yang disarankan
2
tujuan aktivitas yang disarankan
3
tindakan pencegahan yang disarankan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Siti nur
106
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 2
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
A : Tujuan belum tercapai no Indikator
A
T
C
1
3
5
3
3
5
3
3
5
3
aktivitas yang disarankan
2
tujuan aktivitas yang disarankan
3
tindakan pencegahan yang disarankan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Siti nur
106
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 3
3
Selasa, 07 Juni 2016
Proses
09.00 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien pasien
10.00 WIB 2. Memberikan pendidikan kesehatan ke pasien stroke non hemoragik
09.10 WIB Ds : mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini D0 : Pasien bingung saat ditanya mengenai sakitnya 10.05 WIB Ds : Do : Pasien terlihat kooperatif saat diberikan pendidikan kesehatan
107
Hasil
13.30 WIB S: Pasien mengatakan sudah tau tentang sakitnya,penyebab dan pencegahan O: Pasien kooperatif saat diberikan pendidikan kesehatan Pasien mampu menjawab saat ditanya -
-
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 3
3
Selasa, 07 Juni 2016
Proses
09.00 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien pasien
10.00 WIB 2. Memberikan pendidikan kesehatan ke pasien stroke non hemoragik
09.10 WIB Ds : mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini D0 : Pasien bingung saat ditanya mengenai sakitnya 10.05 WIB Ds : Do : Pasien terlihat kooperatif saat diberikan pendidikan kesehatan
Hasil
13.30 WIB S: Pasien mengatakan sudah tau tentang sakitnya,penyebab dan pencegahan O: Pasien kooperatif saat diberikan pendidikan kesehatan Pasien mampu menjawab saat ditanya -
-
107
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 3
Senin, 06 Juni 2016
Proses
Hasil
A : Tujuan tercapai 10.30 WIB 3. Memberikan kesempatan pasien untuk bertannya
10.35 WIB Ds : Pasien mengatakan sedikit memahami tentang stroke Do : Pasien mampu memnjawab saat ditanya
no Indikator
A
T
C
1
3
5
5
3
5
5
3
5
5
disarankan 2
11.00 WIB 4. Mengevaluasi hasil tindakan pendidikan kesehatan yang sudah dilakukan
11.10 WIB Ds : Pasien mampu menjelaskan pencegahan dan komplikasi dari stroke Do : Pasien mampu menjawab dengan baik pertanyaan yang diberikan
aktivitas yang
tujuan aktivitas yang disarankan
3
tindakan pencegahan yang disarankan
P : Pertahankan intervensi Siti nur Siti nur
108
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama No RM No dx No
: Tn”R ”
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
:01.77.33.00 Hari,
Evaluasi Implementasi
tanggal 3
Proses
Senin, 06 Juni 2016
Hasil
A : Tujuan tercapai 10.30 WIB 3. Memberikan kesempatan pasien untuk bertannya
10.35 WIB Ds : Pasien mengatakan sedikit memahami tentang stroke Do : Pasien mampu memnjawab saat ditanya
no Indikator
A
T
C
1
3
5
5
3
5
5
3
5
5
disarankan 2
11.00 WIB 4. Mengevaluasi hasil tindakan pendidikan kesehatan yang sudah dilakukan
11.10 WIB Ds : Pasien mampu menjelaskan pencegahan dan komplikasi dari stroke Do : Pasien mampu menjawab dengan baik pertanyaan yang diberikan
aktivitas yang
tujuan aktivitas yang disarankan
3
tindakan pencegahan yang disarankan
P : Pertahankan intervensi Siti nur Siti nur
108
BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan dalam bab ini dimulai dari pengkajian sampai dengan pendokumentasian. Sehingga dapat diketahui adanya kesenjangan antara teori dengan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan dalam kasus nyata.Selain itu juga dapat diketahui adanya faktor penghambat dan pendukung dalam pelaksanaan asuhan as uhan keperawatan
Tn.”R” dengan stroke
non hemoragik. A. Pembahasan Pembahasan Pengkajian
Penulis melakukan pengkajian kepada pasien dengan menggunakan
BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan dalam bab ini dimulai dari pengkajian sampai dengan pendokumentasian. Sehingga dapat diketahui adanya kesenjangan antara teori dengan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan dalam kasus nyata.Selain itu juga dapat diketahui adanya faktor penghambat dan pendukung dalam pelaksanaan asuhan as uhan keperawatan
Tn.”R” dengan stroke
non hemoragik. A. Pembahasan Pembahasan Pengkajian
Penulis melakukan pengkajian kepada pasien dengan menggunakan pendekatan kepada klien, keluarga dan tenaga kesehatan. Pengkajian dilakukan pada tanggal 06 Juni 2016, dengan menggunakan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi baik perawatan maupun medis. Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan, penulis menemukan adanya perbedaan antara data yang muncul menurut teori dan pada kasus nyata. Pengkajian pada
Tn.”R” didapatkan data, pasien dapat berbicara
dengan kesadaran compos mentis. Hasil CT-scan infark capsula interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry, tidak terdapat perdarahan.. Ketika dikaji pasien tidak merasakan nyeri dikepala ataupun pusing dikepala. Keadaan umum pasien baik dengan hasil GCS normal yaitu total 15. Komunikasi verbal baik, tidak ada gangguan. Pasien tidak terpasang
109
Naso Gastric Tube (NGT) dan tidak terpasang Dower Cateter (DC). Pasien terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm ditangan kiri sejak tanggal 01 Juni 2016. 1. Dari hasil pengkajian TN.”R” data yang muncul sesuai teori Smeltzer, (2006) adalah: a. Defisit kognitif. Defisit kognitif yaitu ketidakmampuan mengingat jangka pendek dan jangka panjang, penurunan perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi dan perubahan penilaian (Smeltzer, 2006). Gangguan kognitif pada pasien stroke terjadi jika perdarahan atau penumpukan cairan di otak mengenai lobus frontal yang salah satu s atu fungsinya untuk kemampuan kognitif dan daya ingat (memori). Data ini muncul di pasien, dibuktikan dengan saat pengkajian pasien mengatakan saat ini kesulitan dalam perhitungan seperti 978, pasien menjawabnya lama, hasil Ct-Scan : scan infark capsula interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry, tidak terdapat perdarahan 2. Data yang muncul pada teori Smeltzer ( 2006 ) tetapi pada kasus
TN.”R“ tidak ditemukan yaitu : a. Defisit lapang pandang Defisit lapang pandang adalah kesulitan atau ketidakmampuan dalam
menyadari
obyek,
penglihatan
dimalam
hari
penglihatan ganda (Smeltzer, 2006). Pasien T N.”R”
110
dan
tidak
mengalami kehilangan lapang pandang, penglihatan ganda atau kesulitan melihat di malam hari, hal ini disebabkan oedema yang terjadi pada serebral tidak mengenai lobus oksipital yang mempengaruhi syaraf optikus (penglihatan). b. Defisit verbal Defisit verbal yaitu ketidakmampuan dalam menyusun kata-kata atau kalimat yang dapat dipahami oleh orang lain Smeltzer, (2006 ) Pasien tidak mengalami mengalami gangguan gangguan dalam berkomunikasi. Saat diajak ngobrol pasien dapat menjawab dengan baik. Pada pasien
TN.”R” tidak mengalami gangguan komunikasi verbal karena tidak ada tumpukan cairan pada lobus temporal yang berfungsi untuk mengatur respon bicara, karena area itu tidak tertutup maka pasien tidak mengalami gangguan pada pada pembentukan kata-kata. c. Defisit motorik Defisit motorik yaitu ketidakmampuan dalam menggerakkan ekstremitas bagian atas dan bawah diakibatkan kelemahan atau kelumpuhan Smeltzer, (2006) Kelemahan atau kelumpuhan terjadi karena ada pembuluh darah yang pecah sehingga terjadi penumpukan cairan pada otak mengakibatkan sirkulasi darah ke otak terganggu dan menyebabkan hipoksia otak.
Terjadinya
hipoksia di otak akan mempengaruhi fungsi lobus- lobus otak, salah satunya adalah lobus parietal yang berfungsi untuk mengatur gerakan. Saat dilakukan pengkajian pasien sudah tidak mengalami
111
kelemahan, dikarenakan saat pengkajian pasien sudah dirawat selama 5 hari. d. Defisit emosional Defisit
emosional
yaitu
kehilangan
kontrol
diri,
labilitas
emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.Smeltzer, (2006 ) Otak besar ( Cerebrum ) terdiri dari beberapa lobus, salah satunya adalah lobus temporal yang
salah satu fungsnya yaitu mengontrol emosi. Pasien Tn.”R” tidak mengalami gangguan emosional karena tidak terdapat perdarahan perdarahan di lobus Temporalis, sehingga pasien mampu mengontrol diri dan emosinya, terbukti ketika ditanya pasien mendatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang, pasien optimis akan sembuh. Pasien juga kooperatif dengan tim medis. Di buktikan dengan hasil CT- Scan : infark capsula interna dextra, anthropy cerebry,odema serebri serta tidak terdapat perdarahan. 3.
Data yang muncul pada Tn.”R” tetapi tidak ada dalam teori Smeltzer, (2006) yaitu : a. Nyeri akut Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyengankan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial sebagai potensial, awitan atau yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
112
diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015). Diagnosa ini muncul karena Pasien mengeluh nyeri pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanya cekotcekot . Faktor pendukung yang penulis dapatkan selama pengkajian pasien kooperatif dalam menyampaikan masalahnya dan mau diajak bekerja sama. Faktor penghambat yaitu keterbatasan pengetahuan dari penulis mengenai asuhan keperawatan stroke non hemoragik. Untuk pemecahan masalah yaitu dengan menambah pengetahuan dari berbagai literatur yang membahas tentang stroke non hemoragik dan sistem persarafan. B. Pembahasan Pembahasan Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan
teori
yang
ada menurut (Muttaqin, 2008) yang
sudah disesuaikan dean NANDA (2015) untuk kasus pasien stroke non hemoragik terdapat delapan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul. Setelah dilakukan
pengumpulan data pada TN.”R” dan dilakukan ana lisa,
penulis menemukan ada tiga diagnosa keperawatan yang muncul, 1 diagnosa keperawatan
sesuai teori dan 2 diagnosa diagnosa keperawatan tidak
sesuai teori. 1. Diagnosa
keperawatan yang muncul pada Tn.”R “ dan sesuai
dengan teori Muttaqin (2008) (2015) yaitu:
113
yang sesuai dengan
NANDA
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penyumbatan aliran arteri dan vena. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan serebral pada tingkat kapiler (NANDA, 2015). Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral muncul karena adanya adanya infark pada capsula interna di bagian kanan, kanan, sehingga perfusi jaringan yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat menjadi terganggu. Ini dibuktikan dengan hasil CT-scan : infark capsula interna dextra, athropy cerebry, odema cerebri, tidak terdapat perdarahan. 2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada
TN.”R” yang muncul
tetapi tidak sesuai teori Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan dengan NANDA (2015) adalah a. Nyeri akut berhubungan dengan dengan agen injury biologis. biologis. Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyengankan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial sebagai potensial, awitan atau yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015). Diagnosa ini muncul karena Pasien mengeluh nyeri pada leher, skala ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring
114
kanan/kiri,rasanya cekot-cekot . Data inilah yang mendukung penulis mengangkat diagnose keperawatan keperawatan nyeri akut. b. Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya
paparan informasi. Defisiensi pengetahuan merupakan ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu (NANDA, 2015). Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal informasi. Diagnosa ini tetap muncul walaupun pasien berpendidikan SMU. Penulis mengangkat diagnosa ini karena pasien sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta pencegahan
pasien belum tahu tentang penyakit yang
dideritanya saat ini. 3. Dignosa keperawatan yang ada pada teori Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan dengan NANDA NANDA (2015), tetapi tidak muncul
pada TN.”R” : a. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak,sistem muskuloskeletal lemah).
115
Hambatan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan, atau ketidaan kemampuan untuk menerima , memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol (NANDA, 2015). Diagnosa keperawatan ini tidak muncul pada pasien
TN.”R” dikarenakan nervus optikus, nervus toklera dan nevus abdusen tidak mengalami gangguan. Dimana fungsi dari ketiga nervus itu adalah untuk ketajaman penglihatan, lapang pandang kemampuan bola mata untuk bergerak ke bawah dan kesamping, serta kemampuan bola mata untuk menggerakkan mata. Pada pasien fungsi ketiga nervus ini baik karena pasien dapat melihat dengan baik, dapat membaca dengan baik. b. Risiko kerusakan
integritas kulit kulit yang yang berhubungan dengan
faktor mekanik (imobilitas fisik). Resiko integritas kulit adalah rentan mengalami kerusakan epidermis dan/atau dermis yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA,
2015).
Biasanya
Bagian-bagian
tubuh
yang
menonjol seperti Pantat, tulang skapula, dan tumit beresiko tinggi terjadi luka. Diagnosa ini tidak muncul pada pasien karena saat dilakukan pengkajian pasien
bisa mobilisasi
dengan mandiri dan ditandai kulit kulit pasien bersih tidak tidak ada luka terutama di tukang skapula dan pantat. c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor fisiologis (disfungsi neuromuskular).
116
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat (NANDA, 2015). Pada pasien Stroke ketidakefektifan pola nafas terjadi karena adannya defisit penurunan neurologi yaitu penurunan kesadaran yang mengakibatkan pasien pasie n bedrest total, terjadi penurunan kemampuan batuk, dan akhirnya akan terjadi penumpukan sekret. Diagnosa ini tidak muncul pada pasin
Tn.”R” dikarenakan saat dilakukan pengkajian pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, dan bisa mobilisasi seperti jalan, duduk. Selain itu dibuktikan RR= 21 kali/menit, keadaan pernafasan baik. Pasien tidak menggunakan bantuan oksigen. oksigen. d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dengan ketidakmapuan makan . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik (NANDA, 2015). Penurunan nutrisi pada pasien Stroke terjadi karena adannya gangguan pada nervus vagus yang berfungsi untuk mengetahui adakah gangguan di kontraksi laring dan gerakan simetris pallatum mole. Diagnosa ini tidak muncul di pasien karena pasien tidak ada gangguan nervus vagus ditandai status nutrisi pasien baik. Hasil IMT
29,07 (gemuk) tidak ada gangguan
pada nafsu makan. Saat dilakukan pemeriksaan nervus, nervus Vagus tidak ada kesulitan dalam menelan.
117
e. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang berhubungan dengan dengan kelemahan fisik Defisit perawatan diri adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas hygine, mandi dan toileting secara mandiri (NANDA, 2015). Defisit perawatan diri pada pasien Stroke terjadi karena adannya gangguan mobilitas menurun. Diagnosa ini tidak muncul di pasien karena pasien tidak ada gangguan pada mobilitas pasien yang ditandai dengan pasien mampu makan,minum, toileting, berpakaian, secara mandiri. f.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebuh ekskremitas secara mandiri dan terarah (NANDA, 2015). Hambatan mobilitas fisik terjadi karena adanya penurunan kekuatan otot. Diagnosa ini tidak muncul karena pasien dapat mobilisasi tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM secara mandiri.
C. Pembahasan Perencanaan
Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Tn
“R ” dengan
Stroke Non Hemoragik di ruang Anggrek 2 RSUP Dr Sardjito Yogyakarta, penulis menggunakan hierarki maslow yaitu dengan melihat kebutuhan dasar manusia. Pada penentuan penulis menggunakan batasan waktu yang
118
jelas, hal ini dimaksudkan untuk memudahkan kapan evaluasi proses dan hasil akan dilakukan. Pada kasus
Tn “R” penulis menentukan semua
rencana tindakan, hal ini dimaksudkan agar dalam pelaksanaan tindakan jelas tujuannya. Adapun prioritas masalah dalam studi kasus ini adalah ketidakefektifan perfusi jarinagn serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena, nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, defisiensi pengetahuan berhubungan dengan paparan informasi. Tujuan ditulis terdiri atas subyek, predikat kriteria, dan kondisi kriteria yang ditulis berupa kriteria waktu maupun kriteria hasil sehingga mudah dicapai pada waktu evaluasi.Rencana keperawatan untuk masing-masing diagnosa pada kasus ini disusun mengacu pada masalah atau respon utama pasien dengan tidak mengesampingkan perkembangan keadaan pasien. 1. Perencanaan
keperawatan yang muncul pada Tn.”R “ dan sesuai
dengan teori Muttaqin (2008) yang yang sesuai dengan
(NIC & NOC,
2015) terdapat 1 diagnosa yaitu: yaitu: a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena.
119
Tabel 4. Perencanaan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan dapat efektif yang ditandai dengan kriteria hasil: NOC : Perfusi jaringan (serebral) No Indikator A 1 Tekanan sistol dan 3 diastol dalam rentan normal 90/60-120/80 2
Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
4
1. Observasi keadaan umum dan tingkat kesadaran pasien
T 5
2. Monitor tanda-tanda vital 3. Berikan
5
edukasi
jika
adanya
peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
3 Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
NIC: Manajemen edema serebral
4
5
Keterangan : 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
120
4. Berikan obat diuretik osmotik
2. Perencanaan keperawatan yang muncul pada
TN.”R” yang muncu l
tetapi tidak sesuai teori Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan dengan (NIC & NOC 2015) terdapat 2 diagnosa yaitu : a. Nyeri akut berhubungan dengan dengan agen injuri biologis Tabel 5. Perencanaan diagnosa nyeri akut TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen nyeri keperawatan selama 3x24 jam, nyeri berkurang dengan kreteria hasil : 1. Kaji nyeri secara komperhensif meliputi,lokasi,
NOC : Kontrolnyeri
karakteristik
durasi, frekuensi. INDIKATOR Mengenal kapan nyeri terjadi Menggunkan tindakan tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang terkonrol
A 3
T 5
2. Observasi
verbal
dari
ketidaknyamanan. 3
5
4
5
3. Ajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam) 4. Kolaborasi protection
KETERANGAN : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang kadangmenunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Secara konsisten menunjukan Tingkat Nyeri Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
non
A 3 3
T 5 5
Keterangan : 1 : Berat 2 : Cukup berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5: Tidak ada
121
pemberian
neuro
b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi. Tabel 6. Perencanaan diagnosa defisiensi pengetahuan TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan NIC: pengajaran : proses penyakit keperawatan selama 3X tatap muka, pengetahuan bertambah dengan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien kreteria hasil : tentang proses penyakit NOC : pengetahuan : aktivitas yang disarankan 2. Berikan kesempatan pasien untuk no Indikator
A
T
1
3
5
aktivitas yang
bertanya 3. Edukasi ke pasien tentang stroke
disarankan 2
tujuan aktivitas
non hemoragik 3
5 4. Evaluasi hasil tindakan
yang disarankan 3
tindakan
3
pendidikan kesehatan yang sudah sudah
5
pencegahan yang
dilakukan
disarankan Keterangan: 1: Tidak ada pengetahuan 2: Pengetahuan terbatas 3: pengetahuan sedang 4: Pengetahuan banyak 5: Pengetahuan sangat banyak
122
D. Pembahasan Pelaksanaan Asuhan keperawatan pada
Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik di
Ruang Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dilaksanakan selama 1 hari lebih 10 jam. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan ini tidak sesuai dengan criteria waktu waktu atau target dalam perencanaan perencanaan asuhan keperawatan yang telah diprogramkan oleh penulis yaitu mulai dari tanggal 06 Juni 2016 sampai 09 Juni 2016. Pelaksanaan asuhan keperawatan ini tidak sesuai dengan rencana dikarenakan pasien pulang atas izin dokter dalam pada hari selasa tanggal 07 Juni 2016 pukul 17.30 WIB. Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan penulis menyesuaikan kondisi pasien, sarana dan prasarana yang ada di bangsal, juga bekerjasama dengan pasien,dan perawat ruangan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga dapat
melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Pasien kooperatif, alat tersedia lengkap, keluarga pasien antusias mengikuti saran perawat, bekerjasama dengan tim medis dalam perawatan. 1. Pelaksanaan
yang muncul pada Tn.”R “ dan sesuai dengan teori
Muttaqin (2008) yang sesuai dengan dengan (NIC & NOC, 2015) terdapat 1 diagnosa yaitu: a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena.
123
Pelaksanaan
rencana
tindakan
keperawatan
dari
diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral semua tindakan dapat dilaksanakan sesuai rencana yaitu selama 1 hari lebih 10 jam. Semua rencana yang dapat dilaksanakan yaitu: Observasi keadaan umum dan tingkat kesadaran pasien,Monitor tanda-tanda vital, Berikan edukasi jika adanya peningkatan TIK (mual, muntah, pusing), Berikan obat diuretik osmotik Manitol 125 ml/6 jam dan Citicolin 500 mg/12 jam. Pelaksanaan dapat berjalan sesuai dengan rencana yang telah disusun, dalam hal ini terdapat factor pendukung yaitu pasien mampu memperbaiki tingkat kesadaran, keadaan umum meningkat, dan tidak terjadi tanda peningkatan TIK.
TN.”R” yang muncul
2. Pelaksanaan keperawatan yang muncul pada
tetapi tidak sesuai teori Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan dengan (NIC & NOC 2015) terdapat 2 diagnosa yaitu : a. Nyeri akut berhubungan dnegan dnegan agen injury biologis Pelaksanaan rencana tindakan dari diagnose nyeri akut dapat dilaksanakan dalam waktu 1 hari lebih 10 kooperatif dilaksanakan
dalam
pelaksanaan
yaitu
:
Kaji
jam, karena pasien
tindakan. nyeri
Rencana
secara
yang
komperhensif
meliputi,lokasi, karakteristik durasi, frekuensi, Observasi non verbal dari ketidaknyamanan, Ajarkan teknik non farmakologi (nafas
dalam),
Kolaborasi
124
pemberian
neuro
protection
Mecobalamin 500 mcg/12 jam Pelaksanaan dapat berjalan sesuai dengan rencana yang telah disusun. b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi. Pelaksanaan rencana tindakan dari diagnosa defisiensi pengetahuan dapat dilaksanakan semua karena pasien kooperatif dalam pelaksanaan pendidikan kesehatan yang dilakukan. Rencana yang dilakukan yaitu : Observasi tingkat pengetahuan pasien, Berikan pendidikan kesehatan ke pasien tentang penyakitnya, Berikan kesempatan pasien
untuk bertanya, Evaluasi pasien tentang
informasi yang sudah diberikan. Pelaksanaan dapat berjalan sesuai dengan rencana yang telah disusun. E. Pembahasan Pembahasan Evaluasi
Dalam melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik hari ketiga digunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dibuat untuk mengetahui keberhasilan setiap tindakan yang dilaksanakan oleh perawat sedangkan evaluasi hasil dibuat untuk mengetahui perkembangan pasien dari seluruh tindakan yang dapat dijadikan sebagai pertimbangan untuk menyusun rencana lebih lanjut. Penulis melakukan evaluasi hasil setiap 7 - 8 jam atau per shift.
125
Berdasarkan pada pelaksanaan yang telah dilakukan, dari 3 diagnosa, didapatkan evaluasi hasil yaitu 2 diagnosa yang tercapai sebagian dan 1 diagnosa yang tercapai. (cantumkan indikator) (ATC) 1. Diagnosa keperawatan yang tercapai sebagian terdapat 2 yaitu : a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena. Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 5x8 jam tidak sesuai pada perencanaan yaitu 3x24 jam di karenkan pasien sudah di perbolehkan pulang pada saat dilakuan evaluasi hasil tujuan tercapai sebagian yaitu :
Tabel 7. Indikator Perfusi jaringan (serebral) No Indikator 1
2
3
Tekanan sistol dan diastol dalam rentan normal 90/60-120/80 Tidak terjadi peningkatan TIK TIK (mual, muntah, pusing) Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan keadaan umum
Kriteria
hasil
pada
A
T
C
4
5
4
4
5
5
4
5
5
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena pada Tn “R ” telah tercapai sebagian sesuai dengan indicator. Dibuktikan dengan indicator pengkajian awal 4, target 5, pencapaian 4. Tujuan
126
yang belum tercapai ditandai dengan : Tanda- tanda vital pasien belum dalam rentang normal saat pulang tekanan darah 130/90 mmHg. b. Nyeri akut berhubungan dengan dengan agen injury biologis. Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 5x8 jam tidak sesuai pada perencanaan yaitu 3x24 jam di karenkan pasien sudah di perbolehkan pulang pada saat dilakuan evaluasi hasil tujuan tercapai sebagian yaitu : Tabel 8. Indikator kontrol nyeri No 1 2 3
INDIKATOR Mengenal kapan nyeri terjadi Menggunkan tindakan tanpa analgetik Melaporkan nyeri yang terkonrol
A 3 3 4
T 5 5 5
C 5 5 4
A 3 3
T 5 5
C 5 4
Tabel 9. Indikator tingkat nyeri No 1 2
Indikator Panjang episode nyeri Ekspresi wajah
Kriteria hasil pada nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis pada Tn “R ”
telah tercapai sebagian sesuai dengan
indicator. Dibuktikan dengan indicator pengkajian awal 3, target 5, pencapaian 4. Tujuan yang belum tercapai ditandai dengan : pasien belum melaporkan nyeri n yeri berkurang karena ka rena pada saat pasien pasi en pulang nyeri pasien masih skala 2 dan pasien masih menahan nyeri 2. Diagnosa keperawatan yang tercapai terdapat 1 yaitu :
127
a. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi. Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 3x tatap muka sesuai pada perencanaan pada saat dilakuan evaluasi hasil tujuan tercapai yaitu : NOC: pengetahuan : aktivitas yang disarankan disarankan Tabel 10. Indikator pengetahuan : aktivitas yang disarankan no Indikator
A
T
C
1
3
5
5
3
5
5
3
5
5
aktivitas yang disarankan
2
tujuan aktivitas yang disarankan
3
tindakan pencegahan yang disarankan Kriteria
Defisiensi
pengetahuan
kurangnya paparan informasi pada Tn
berhubungan
dengan
“R ” telah tercapai sesuai
dengan indicator. Dibuktikan dengan indicator pengkajian awal 3, target 5, pencapaian 5. Tujuan tercapai ditandai : pasien mampu menjelaskan penyakit yang sedang dialami, pasien mampu mempraktikan informasi yang sudah didapat. F. Pembahasan Pembahasan Pendokumentasian Pendokumentasian
Setiap pelaksanaan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan,
pelaksanaan
dan
evaluasi
harus
didokumentasikan dalam catatan keperawatan sesuai dengan tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat serta dicantumkan inisial dan
128
tanda tangan sesuai dengan pelaksanaan tindakan. Kegunaan dan manfaat dari dokumentasi keperawatan pun telah terlaksana seperti sebagai : alat komunikasi antar anggota perawat dan antar tim kesehatan lainnya, dokumentasi resmi dalam system pelayanan kesehatan, dan alat yang dapat digunakan dalam bidang pendidikan. Dokumentasi dilakukan selama 1 hari lebih 10 jam. Faktor pendukung pada tindakan pendokumentasian keperawatan adalah kerjasama yang baik antara penulis dengan perawat serta tim kesehatan di ruangan dalam pendokumentasian.
Faktor penghambat
yaitu keterbatasan kemampuan penulis serta kurangnya sumber refrensi
dalam penulisan laporan studi kasus klien Tn “R” di R uang Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
129
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan
Selama melakuk an an
asuhan keperawatan pada Tn.”R” dengan Stroke
Non Hemoragi di Ruang Anggrek 2 IRNA 1 RSUP DR. Sardjito dari tanggal
06 Juni
mendapatkan
2016 sampai dengan 09
Juni
2016, penulis
pengalaman yang nyata dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Stroke Non Hemoragik, yang dimulai dari
pengkajian,
perencanaan,
implementasi,
evaluasi
dan
pendokumentasian keperawatan.
Pengkajian pada Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik difokuskan pada pemeriksaan Neurologi, Glascow Coma Skale (GCS) Skale (GCS) dan kekuatan otot. Tahap penegakan diagnosa keperawatan dapat penulis simpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang ada dalam teori tidak semuanya
muncul didalam kasus Tn.”R” hal ini sangat tergantung pada kondisi pasien, penyebab kejadian, tanda dan gejala yang muncul, serta support sistem yang berpengaruh pada pasien.Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien ada 3 sesuai dengan pasien, 1 diagnosis sesuai teori yaitu Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral . 2 diagnosa yang tidak sesuai dengan teori yaitu nyeri akut dan defisiensi pengetahuan. Perencanaan ditetapkan dengan merumuskan subjek, predikat, kriteria adalah SMART ( spesific, measurable, achievable, realistic dan time limited). Perencanaan untuk setiap diagnosa diagnosa serta disesuaikan dengan
130
kebutuhan pasien, kondisi pasien, menyesuaikan dengan sarana dan prasarana yang ada di rumah sakit. Perencanaan sesuai teori. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan dengan beberapa modifikasi sesuaidengan kondisi pasien dan kondisi ruangan Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito. Di samping itu penulis juga melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain yakni dokter, ahli gizi, petugas laboratorium dan perawat dalam melaksanakan implementasinya. Implementasi dilakukan seharusnya 3 x 24 jam tetapi dilakukan 1 hari lebih 10 jam. Evaluasi dilakukan dengan dua cara yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil yang waktunya disesuaikan dengan perencanaan tujuan. Diagnosa
keperawatan
yang
tercapai
tujuannya
yaitu
pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan
defisiensi informasi.
Diagnosa tercapai sebagian yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena dan nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis. Pendokumentasian yang dilakukan selama 1 hari lebih 10 jam, dengan menggunakan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan) dan evaluasi dilakukan setiap pergantian shift. Pendokumentasian yang dilakukan belum optimal dan masih bersifat rutinitas saja. Berdasarkan uraian diatas dapat diidentifikasi faktor pendukung dan penghambat. Faktor pendukung dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 RSUP
131
DR. Sardjito adalah adanya kerjasama yang baik antara keluarga pasien, pasien, dan team kesehatan di Ruang Anggrek 2 RSUP DR. Sardjito, dan tersedianya sarana prasarana yang memadai. Faktor penghambatnya adalah terbatasnya kemampuan dan keterampilan penulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini. Serta literatur yang kurang sehingga penulis mengalami kesulitan dalam melihat teori. B. Saran
Setelah melakukan
asuhan keperawatan Tn.”R” dengan Sroke Non
Hemoragik di Ruang Anggrek 2 RSUP DR. Sardjito ada beberapa saran yang dapat penulis sampaikan, yaitu: 1. Profesi keperawatan Meningkatkan profesionalitas dalam bekerja, dan memperbaharui pengetahuan tentang Stroke Non Hemoragik agar tindakan yang dilakukan tidak hanya rutinitas. 2. Institusi pendidikan Stikes Wira Husada Yogyakarta a. Dosen Prodi keperawatan Institusi
pendidikan
sebagai
penyelenggara
pendidikan,
hendaknya menambah literatur tentang Stroke Non Hemoragik seperti buku Ilmu Penyakit Syaraf (pengarang Mutaqqin), Mutaqqin), yang yang ada di perpustakaan, dengan literatur yang masih tergolong terbitan baru, sehingga peserta didik tidak kesulitan saat mencari literatur. b. Mahasiswa keperawatan
132
Meningkatkan
pengetahuan
dan
ketrampilam
mahasiswa
keperawatan yang disesuaikan dengan perkembangan illmu dan teknologi terkini.
3. Institusi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta a. Direktur Rumah Sakit Meningkatkan standar prosedur operasional dalam pemberian pelayanan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. b. Kepala Ruang Anggrek 2 Meningkatkan pelayanan perawatan dan standar oprasional yang disesuaikan dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini. c. Perawat Ruang Anggrek 2 Meningkatkan pengetahuan perawatan yang disesuaikan dengan perkembangan ilmu dan teknologi teknologi terkini. d. Mahasiswa Praktikan Mempertahankan kerja sama yang baik antara perawat dan mahasiwa praktikan, agar dapat segera diketahui kebutuhan pasien baik kebutuhan fisik dan maupun kebutuhan psikis.
133
DAFTAR PUSTAKA
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Persyarafan, Jakarta, EGC.
Hidayat A. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku Untuk Brunner dan Sudarth. Sudarth. Jakarta: EGC)
Hidayat, A.A.A. 2007. 2007. Konsep Konsep Dasar Keperawatan. Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Harsono. 2008. Buku 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Klinis. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press.
Mutaqqin A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persyrafan.Jakarta: Persyrafan.Jakarta: Salemba Medika
Nursalam, 2006, Asuhan 2006, Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Gangguan Sistem Persyarafan, Persyarafan, Jakarta : Salemba Medika
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan :Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: 1. Jakarta: EGC)
Rasyid. 2007. Buku 2007. Buku ajar Untuk Mahasiswa Keperawatan Keperawatan,, Edisi 3. Jakarta :ECG Yayasan Stroke Indonesia. Stroke Non Hemoragik . Jakarta. 2011.
Satyanegara. 2008. Ilmu Bedah Saraf Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2006. Buku 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC)
Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi: Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3. Jakarta :EGC.
134
Tarwoto .2007. Keperawatan .2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Gangguan Sistem Persarafan. Sagungseto. Jakarta.
World Health Organization, 2012. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise Approach to Stroke Surveillance. Surveillance . World Health Organization.
Wilkinson. 2012. Nursing Nursing Diagnosis Handbook Handbook With NIC Intervention Intervention and NOC Outcomes. Jakarta : EGC.
135
136
137
