Asuhan Asuh an Keper K eperawat awatan an Klien K lien deng dengan an Syok S yok
A. Konsep Konsep Dasar
1.1 Pengertian Pengertian umum Syok adalah berkurangnya darah dalam peredaran darah umum dengan disertai gangguan perfusi darah dalam jaringan pada tingkatan pembuluh-pembuluh darah kapiler jaringan tubuh. Syok adalah gangguan sistem sirkulasi dimana sistem sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai yang menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. oksigenasi jaringan. Syok adalah kegagalan sirkulasi berat yang bersifat umum. Aliran darah ke organ yang tidak adekuat tidak mampu memberikan perfusi oksigen jaringan yang diperlukan untuk metabolism selular yang normal. 1.2 Jenis Jenis Syok Syok hipovolemik Karakteritik
Penurunan ukuran kompartemen vaskularr Penurunan Tekanan Darah Pengisian kapiler buruk Tekanan Vena Central rendah P en en y e b a b p a l i n g s e r i n g
Kehilangan darah-trauma, pendarahan GI, hemoragi intracranial Kehilangan plasma -peningkatan premeabilitas kapiler yang berhubungan dengan dengan sepsis dan asidosis, hipoproteinemia, luka bakar, peritonitis. Kehilangan cairan ekstraseluler-muntah, diare, dieresis glikosuria, sunstroke. Syok distributive Karakteristik
Penurunan tekanan vaskuler perifer Ketidakadekuatan berat pada perfusi jaringan Peningkatan kapasitas dan pengumpulan vena Penurunan akut pada aliran balik darah ke jantung Penurunan curah jantung.
P en y e b a b p a l i n g s e r i n g
Anafilaksis alergi ekstrem atau hipersensitivitas terhadap benda asing –
Sepsis (syok sepsis, syok bakterimia, syok endotoksik)-sepsis berlebihan dan toksin bakteri sirkulasi Kehilangan control neural (syok neurogenik)-interupsi transmisi neural (cedera medulla spinalis) Depresi miokardial dan dilatasi perifer-terpapar anesthesia atau mencerna barbiturate, transquilizer, narkotik, agens anti hipertensi atau agens penyekat ganglion. Syok kardiogenik Karakteristik
Penurunan curah jantung P en y e b a b p a l i n g s e r i n g
Setelah pembedahan penyakit jantung congenital Gagal pompa primer-miokarditis, trauma miokardial, kekacauan biokimia, gagal jantung kongestif. Distritmia- takikardia atrium proksimal, blok atrioventrikular, dan distritmia ventrikel: akibat miokarditis atau abnormalitas biokimia (kadang-kadang) 1.3 Syok hemoragic Banyak terjadi dalam obstetric, disebabkan oleh perdarahan postpartum, perdarahan karena abortus, kehamilan ektopik terganggu, plasenta previa, solusio plasenta, rupture uteri dan perlukaan jalan lahir lainnya. 1.4 Klasifikasi Syok Hemoragic Syok
ringan
Terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah. Timbul penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang dan mungkin tidak terjadi asidosis metabolic. Syok
sedang
Sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia walau singkat (hati, usus, dan ginjal), sudah timbul oliguria (urin<0,5 ml/kg bb/jam) dan asidosis metabolic, tetapi kesadaran masih baik.
Syok
berat
Perfusi di dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat,. Mekanisme kompensasi
vasokontriksi
pada
organ
lainnya
sudah
tidak
dapat
mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. Sudah terjadi anuria, penurunan kesadaran dan sudah ada gejala hipoksia jantung. Perdarahan masih 50% atau lebih dari volume darah dapat menyebabkan henti jantung. Pada stadium akhir tekanan darah cepat menurun dan pasien jadi koma, lalu disusul masa sekarat dan akhirnya terjadi mati klinis. Henti jantung karena syok hemoragic ialah disosiasi elektromekanik, fibrilasi ventrikel dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasari. 1.5 Gejala Klinik Syok Hemoragic Syok
ringan
Takikardia minimal, Hipotensi sedikit. Vasokontriksi tepi ringan : kulit dingin, pucat, basah. Urin normal/sedikit berkurang. Keluhan : merasa dingin. Syok
sedang
Takikardia 100-120/menit. Hipotensi : sistolik 90-100 mmHg. Oliguria/Anuria. Keluhan : haus Syok
berat
Takikardia <120/menit. Hipotensi : sistolik < 60 mmHg. Pucat sekali, Anuria. Agitasi, kesadaran menurun. 1.6 Prosedur penanganan syok hemoragic Resusitasi Syok Hemoragic
Sebelum melakukan tindakan untuk mengatasi perdarahan, sebaiknya dilakukan resusitasi syok terlebih dahulu yang bertujuan untuk memulihkan segera perfusi jaringan dan kapasitas angkut oksigen yang adekuat.
Posisi
pasien : baringkan terlentang dengan kaki yang ditinggikan.
Bebaskan Beri
dan bersihkan jalan napas.
oksigen 5-10 l/mnt melalui kanula hidung atau sungkup muka.
Resusitasi
cairan
a. Pasanglah kanula intravena dengan diameter yang terbesar yang dapat dipasang dan ambilah contoh darah untuk diperiksa. Kemudian pasang kateter vena sentral. Pemberian cairan tidak dapat berdasarkan formula, tetapi harus berdarakan prinsip fisiologi. Petunjuk terbaik keberhasilan
resusitasi ialah perbaikan tekanan pengisian atrium, produksi urin dan perbaikan kesadaran. b. Pemantauan tekanan pengisian atrium yang ideal ialah denga pengukuran tekanan baji arteri baru, sedangkan pengukuran tekanan vena sentral dapat menggambarkan tekanan pengisian atrium secara kasar, kecuali pada pasien dengan payah jantung dan penyakit paru-paru obstruktif c. Pada penanggulangan awal harus diberikan cairan garam berimbang sebanyak 2-3 kali jumlah darah yang hilang dengan tetesan cepat selama 20-30tetes/mnt. d. Jumlah cairan tersebut dapat memulihkan sirkulasi dan produksi urin dan mengatasi asidosis metabolic ringan. Cairan garam berimbang dapat dipertahankan di dalam intravascular sebanyak 25%. e. Pada syok ringan dan sedang, tekanan vena sentral 15 cm H2O masih dapat ditoleransi. Tetapi pada syok berat dan lama, di mana sudah terjadi cedera kapilar dengan kebocoran cairan ke ruang intertisial, tekanan vena sentral harus dipertahankan 3-8 cm H2O. Pada tekanan vena sentral lebih 8 cm H2O dapat terjadi edema intertisial. f. Pemberian cairan dextrose 5% dalam air tidak dianjurkan pada terapi awal syok, karena dapat terjadi intoksikasi air dan edema otak. Keadaan ini karena ekstravasasi air ke ruangan ekstravaskular yang banyak. g. Cairan dextrose 5% dalam air hanya
1/12 yang
masih dipertahankan dalam
intravascular. Pada syok hemoragic yang berat dapat diberikan cairan koloid plasma sebanyak 10-20 ml/kg bb dan cairan garam berimbang. h. Pasien dengan nilai Hb 4-3 g% (Hematockrit 15-10%) dalam tingkat dekompensasi reversibel, dan asidosis metabolic., tetapi masih dapat bertahan hidup. Mengganti darah yang hilang dengan transfuse darah sebanyak jumlah perdarahan merupakan terapi yang efektif pada syok hemoragic.
B. Asuhan Keperawatan
1.1 Pengkajian Data su bjektif
Ansietas, rasa ketakutan, kekacauan mental, disorientasi dan agitasi yang diikuti oleh apati atau bahkan stpor, merupakan gejala iskemia serebral. Kelemahan, kepucatan, kegelisahan dan kehausan yang hebat merupakan gejala tambahan dari perfusi yang tidak adekuat. Data objek tif P em e r i k s a a n u m u m
Hipotensi dan takikardia merupakan penemuan yang khas. Nadi cenderung
•
menjadi cepat, lemah dan volumenya kecil. Frekuensi pernapasan sering meningkat. Kulit biasanya dingin, lembab, basah dan sianotik atau pucat. Berkeringat dan
•
vasokontriksi perifer erupakan manifestasi dari respons adrenergic tubuh terhadap penurunan volume darah yang tiba-tiba. •
Keluaran urin sedikit atau tidak ada.
Vena leher cenderung datar dalam kasus syok hipovolemik dan mengembang
•
dalam kasus syok kardiogenik. Edema perifer atau pulmonal member kesan syok kardiogenik.
1.2 Diagnosa •
Nyeri b/d trauma jaringan Ds : klien mengatakan nyeri, klien mengatakan sulit bergerak, klien mengatakan gelisah.
`Do : gelisah, pucat, kesakitan, meremas-remas seprei tempat tidur. •
Kurang pengetahuan b/d tidak mengenal sumber-sumber informasi Ds : klien mengatakan binggung dengan apa yang diderita Do : klien bertanya terus-menerus tentang apa yang sedang dia alami
1.3 Perencanaan •
Nyeri b/d trauma jaringan Goal : klien tidak akan mengalami nyeri Objective : klien tidak akan mengalami trauma jaringan Outcomes Dalam perawatan 1X24 jam, klien : •
Klien tidak akan gelisah
•
Klien tidak akan pucat
•
Klien tidak akan kesakitan
•
Klien akan tenang
Intervensi •
Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri. R/ membantu mendiagnosa dan memilih tindakan.
•
Kaji stress psikologis klien/pasangan dan respons emosional terhadap kejadian R/ ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat derajat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan-takut-nyeri
•
Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas untuk mengalihkan rasa nyeri. R/ dapat membantu dalam menurunkan tingkat ansietas dan karenanya mereduksi ketidaknyamanan.
•
Kurang pengetahuan b/d tidak mengenal sumber-sumber informasi Goal : klien tidak akan kurang pengetahuan Objective : klien akan mengenal sumber-sumber informasi Outcomes Dalam perawatan 1X24 jam, klien : •
Klien tidak akan bertanya terus-menerus
Intervensi •
Jelaskan tindakan dan rasional yang ditentukan untuk kondisi hemoragic. R/
meberikan
informasi,
memperjelas
kesalahan
konsep
dan
dapat
membantu menurunkan stress yang berhubungan Berikan
•
kesempatan
bagi
klien
untuk
mengajukan
pertanyaan
dan
mengungkapkan kesalahan konsep R/ memberikan klarifikasi dari konsep yang salah, identifikasi masalahmasalah dan kesempatan untuk mulai mengembangkan keterampilan koping
•
Diskusikan kemungkinan implikasi jangka pendek pada ibu dari keadaan perdarahan R/ memberikan informasi tentang kemungkinan komplikasi dan meningkatkan harapan realistis dan kerja sama dengan aturan tindakan.
1.4 Pelaksanaan Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi yang telah dibuat
1.5 Evaluasi Evaluasi dinilai apakah tindakan keperawatan yang dibuat berhasil, berhasil sebagian atau tidak berhasil