ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data Data biasa di peroleh dari klien, keluarga, orang terdekat maupun dari catatan medik. 2. Biodata a. Identitas klien, meliputi : umur, suku bangsa , jeniskelamin dan pekerjaan. b. Identitas penanggung jawab , meliputi : nama, jenis kelamin, alamat, pendidikan, hubungan dengan pasien. 3. Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 4. Riwayat kesehatan a) Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency ( ± 48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang) b) Riwayat penyakit masa lalu Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol c) Riwayat penyakit keluarga Merupakan
gambaran
keadaan
kesehatan
keluarga
dan
penyakit
yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
5. Pola Fungsi Gordon 1)
Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan a. Pengobatan teratur atau tidak b. Mengungkapkan
perhatian
untuk
menurunkan
faktor
risiko
bagi
kesembuhan dan gejala sisa (menghindari terbentuknya jaringan parut) 2)
Pola Nutrisi-Metabolik a. Adanya edema jaringan umum b. Anoreksia, mual atau muntah
3)
Pola Eliminasi a. Haluaran urine menurun atau tidak ada selama fase darurat b. Warna
urine
mungkin
hitam
kemerahan
bila
terjadi
mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam. c. Penurunan bising usus (khususnya pada luka bakar > 20% sebagai stress penurunan motilitas atau peristaltik gastrik) 4)
Pola Aktivitas dan Latihan a. Penurunan kekuatan, tahanan b. Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit. c. Gangguan massa otot, perubahan tonus. d. Adanya hipotensi (syok). e. Penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang cidera. f.
Takikardia
g. Disritmi
Serak,
batuk,
mengi,
partikel
ketidakmampuan sekresi oral, dan sianosis. h. Pengembangan torak terbatas i.
Pola Sensori dan Kognitif a. Nyeri b. Berhati-hati pada area yang sakit c. Perilaku distraksi, gelisah d. Perubahan orientasi, afek, perilaku e. Aktivitas kejang f.
Area kebas, kesemutan
g. Perubahan pada epidermis dan atau dermis h.
Pola Persepsi dan Konsep Diri a. Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab
karbon
dalam
sputum,
b. Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran. c. Mengekspresikan keraguan terhadap penampilan peran d.
Pola Peran dan Hubungan a. Perubahan persepsi diri mengenai peran b. Tidak berdaya c. Cemas atau depresi d. Perilaku pesimis e. Kesempatan dalam melaksanakan peran tidak adekuat
f.
Pola Istirahat dan Tidur a. Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari, menggigil b. Tidur tidak nyenyak karena bersihan napas tidak efektif
c.
Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress a. Perasaan tak berdaya atau tidak ada harapan b. Menyangkal c. Ansietas, ketakutan, mudah tersinggung d. Gelisah e. Kesedihan yang mendalam f. Perasaan tidak mampu
g.
Pola Reproduksi dan Seksual a. Terjadi pengurangan karena kerja dan fungsi hormon berkurang b. Adanya bagian genital yang terbakar menyebabkan ketidakpuasan dalam seks
A. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Marah b. Koping buruk B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret darah 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral 4. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik luka bakar 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
6. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit 7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif 8. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya imunitas
C. Intervensi No. Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
1.
Bersihan Jalan NOC : Nafas Efektif
tidak
NIC :
Respiratory
status
: Airway suction
Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
batuk
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan
jalan
nafas
yang
(klien
tidak
paten
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
/
suara dan
nafas sesudah
suctioning.
efektif dan suara nafas yang
oral
tracheal suctionin
sebelum
Mendemonstrasikan
mampu
kebutuhan
2. Auskultasi
Kriteria Hasil :
1. Pastikan
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4. Minta
klien
nafas
dalam
sebelum suction dilakukan. 5. Berikan
O2
menggunakan
dengan
nasal
memfasilitasi
untuk suksion
nasotrakeal 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7. Anjurkan istirahat
pasien dan
napas
untuk dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8. Monitor status oksigen pasien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 10. Hentikan suksion dan berikan
oksigen
apabila
menunjukkan
pasien bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan
bronkodilator
bila
perlu 10. Berikan
pelembab
udara
-
Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 2.
Kekurangan volume cairan berhubungan
NOC :
NIC:
Fluid Management
Fluid balance
dengan pemasukan dan
Hydration
1.
output yang adekuat
Kriteria Hasil:
pengeluaran
Pertahankan catatan intake dan
2.
Mempertahankan
urine 3.
Monitor status hidrasi Monitor vitasl sign
sekunder
output sesuai dengan usia 4.
Monitor status nutrisi
karena
dan BB, Bj urin
5.
Dorong masukan oral
Vital sign dalam rentang 6.
Monitor berat badan\
normal
Monitor adanya tanda gagal
kehilangan nafsu
makan
dan diare
7.
Tidak
ada
tandan
dehidrasi
ginjal 8.
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan 9.
Kolaborasi pemberian cairan IV
3.
Ketidakseimb angan
nutrisi
kurang
NOC:
dari
NIC :
Nutrition Status : food and Nutrition Management fluid intake
1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan
Nutrient Intake
tubuh
Weight Control
berhubungan dengan tremor dan perlambatan dalam
proses
makan,
serta
kesulitan mengunyah dan menelan.
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan
berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat
badan
ideal
sesuai
dengan tinggi badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Menunjukan fungsi
peningkatan
pengecapan
dan
menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
untuk
menentukan
kalori
dan
nutrisi
jumlah yang
dibutuhkan pasien 3. Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan
pasien
meningkatkan
untuk
protein
dan
vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah kostipasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor
adanya
penurunan
berat badan 3. Monitor
tipe
dan
jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan 5. Monitor
lingkungan
selama
makan 6. Monitor turgor kulit 7. Monitor mual dan muntah 4.
Nyeri berhubungan
NOC
NIC :
Pain level
Pain Management
dengan
agen Kriteria Hasil:
cedera
fisik -
luka bakar
1. Lakukan
nyeri
Mampu mengontrol nyeri (
secara komprehensif termasuk
tahu penyebab nyeri, mampu
lokasi, karakteristik, durasi,
menggunakan
tehnik
frekuensi, kualitas dan faktor
nonfarmakologi
untuk
presipitasi
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan ). -
pengkajian
Melaporkan berkurang menggunakan
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
bahwa
nyeri
3. Gunakan teknik komunikasi
dengan
terapeutik untuk mengetahui
manajemen
pengalaman nyeri pasien
nyeri. -
4. Kontrol
Mampu mengenali nyeri (
dapat
skala,
seperti
intensitas,
frekuensi
dan tanda nyeri ). -
Menyatakan
lingkungan
yang
mempengaruhi
nyeri
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
rasa
nyaman
setelah nyeri berkurang.
5. Kurangi faktor presipitasi 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi,
farmakologi
non
dan
inter
personal) 7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 9. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri 10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 11. Cek riwayat alergi. 5
Kerusakan
NOC :
integritas kulit
NIC :
Tissue Inergrity : Skin and
Pressure Management
berhubungan
Mucous
10. Anjurkan
dengan
hemodialysis akses
Trauma
:
Integritas kulit yang baik bisa
kulit
(sensasi,elastisitas,
karena
destruksi
dipertahankan
temperatur, kulit
pasien
untuk
pakian
yang
longgar
permukaan
lapisan
menggunkan
Kriteria Hasil :
kerusakan
Membranes
11. Hindari keruta pada tempat tidur 12. Jaga
hidrasi,
kebersihan
kulit
agar
tetap bersih dan kering
pigmentasi)
13. Mobilisasi pasien
(parsial/luka
Tidak ada luka
14. Monitor kemerahan pada kulit
bakar dalam).
Perfusi jaringan baik
15. Oleskan lotion atau minyak
Mampu dan
melindungi
kulit
pada daerah yang tertekan
mempertahankan
16. Monitr status nutri pasien
kelembaban kulit.
17. Memandikan pasien dengan air
hangat Insision site care 1. Membersihkan, memantau dan meningkatkan
proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan 2. Monitor proses kesembuhan area luka 3. Monitor
tanda
dan
gejala
infeksi pada area insisi 4. Bersihkan area sekitar jahitan 5. Gunakan preparat antiseptik sesuai programganti balutan interval
pada
waktu
yang
pendekatan
yang
sesuai 6.
Gangguan rasa
nyaman
berhubungan dengan
NOC :
NIC :
Ansiety
Anxiety Reduction
Fear Level
1. Gunakan
Sleep Deprivation
Comfort
readines
menenangkan for
enchanced
terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil:
Mampu
3. Temani mengontrol
kecemasan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
memberikan
pasien
untuk
keamanan
mengurangi takut
Status lingkungan yang
4. Lakukan back/neck rub
nyaman
5. Dorong
pasien
untuk
Mengontrol nyeri
mengungkapkan
Kualitas tidur dan istirahat
ketakutan dan presepsi
adekuat
Status meningkat
dan
6. Intruksikan kenyamanan
perasaan,
pasien
untuk
menggunakan teknik relaksasi 7. Berikan
obat
mengurangi kecemasan
untuk
7.
Defisiensi pengetahuan
NOC :
berhubungan dengan
Knowledge
:
disease
process
keterbatasan kognitif
NIC :
1. Berikan
Knowledge
:
health
behavior
Pasien
dan
keluarga
pengetahuan
pasien
2. Jelaskan
patofisiologi
dari
pemahaman
penyakit dan bagaimana hal ini
tentang penyakit, kondisi,
berhubungan dengan anatomi
prognosis
fisiologi dan fisiologi dengan
dan
program
pengobatan Pasien
cara yang tepat
dan
mampu
tentang
spesifik
menyatakan
tingkat
penilaian
tentang proses penyakit yang
Kriteria Hasil :
Teaching : disease process
keluarga
melaksanakan
3. Gambarkan tandan dan gejala yang
biasa
muncul
pada
prosedur yang dijelaskan
penyakit dengan cara yang
secara benar
tepat
Pasien mampu kembali dijelaskan kesehatan
dan
keluarga menjelaskan
apa perawat/
yang tim
4. Gambarkan
proses
penyakit
dengan cara yang tepat 5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab dengan cara yang tepat 6. Sediakan
informasi
pada
pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat 7. Diskusikan hidup diperlukan
perubahan yang untuk
gaya
mungkin mencegah
komplikasi di masa yang akan datang 8. Dukung
pasien
mengeksplorasi
untuk atau
mendapatkan pendapat kedua dengan cara yang tepat
.8
Resiko infeksi NOC : berhubungan dengan menurunnya imunitas
NIC :
Immune status
Knowledge
Infection Control
:
infection
control
masing-masing pasien 2.
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
proses
penularan penyakit, factor
serta
4.
Batasi jumlah pengunjung,
5.
Jelaskan pada ppasien dan
penatalaksanaannya
keluarga mengapa sakit atau
Menunjukan
terapi meningkatkan resiko
kemampuan
infeksi
terhadap infeksi 6.
Jumlah leukosit dalam batas normal
kewaspadaan
bila diperlukan
untuk mencegah timbulnya
Terapkan universal
mempengaruhi
penularan
Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
3.
Mendeskripsikan
yang
Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan
Risk control
Kreteria hasil :
1.
Instruksikan untuk menjaga personal hygiene
7.
Jelaskan
manfaat
dan
Menunjukan prilaku hidup
rasional serta efek samping
sehat
imunisasi 8.
Berikan pasien dan keluarga metode
untuk
mencatat
imunisasi 9.
Ajarkan
pasien
tehnik
mencuci tangan yang benar 10. Ajarkan kepada pengunjung untuk sewaktu
mencuci masuk
tangan dan
meninggalkan ruang pasien 11. Pantau
tanda
dan
gejala
infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka,
sekresi, suhu
penampilan kulit,
lesi
urin, kulit,
keletihan dan malaise) 12. Kaji
factor
yang
meningkatkan
dapat
kerentanan
terhadap infeksi 13. Pantau
hasil
laboratorium
(hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis,
protein
serum,
albumin) 14. Amati penampilan praktek hygiene
personal
untuk
perlindungan terhadap infeksi
D. Evaluasi No.
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1.
Bersihan
Jalan
tidak Efektif
Nafas NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
2.
Kekurangan cairan
volume
berhubungan
dengan pemasukan dan pengeluaran
sekunder
karena kehilangan nafsu
NOC :
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
makan dan diare
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, Bj urin
3.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang
kebutuhan berhubungan
Vital sign dalam rentang normal
Tidak ada tandan dehidrasi
NOC:
dari
Nutrition Status : food and fluid intake
tubuh
Nutrient Intake
dengan
Weight Control
tremor dan perlambatan Kriteria Hasil : dalam
proses
serta
makan, kesulitan
mengunyah
dan
menelan.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
4.
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nyeri
berhubungan NOC
dengan
agen cedera Pain level
fisik luka bakar
Kriteria Hasil:
-
Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ).
-
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan manajemen nyeri. -
Mampu
mengenali
nyeri
(
skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri ). -
5
Kerusakan
integritas NOC :
kulit
berhubungan
dengan
Trauma
kerusakan kulit
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
karena
lapisan (parsial/luka
:
permukaan destruksi
hemodialysis akses Kriteria Hasil :
kulit
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,elastisitas,
bakar
dalam).
Tissue Inergrity : Skin and Mucous Membranes
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka
Perfusi jaringan baik
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit. 6.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan
NOC :
Ansiety
Fear Level
Sleep Deprivation
Comfort readines for enchanced
Kriteria Hasil:
7.
Mampu mengontrol kecemasan
Status lingkungan yang nyaman
Mengontrol nyeri
Kualitas tidur dan istirahat adekuat
Status kenyamanan meningkat
Defisiensi pengetahuan NOC : berhubungan
dengan
keterbatasan kognitif
Knowledge : disease process
Knowledge : health behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit,
kondisi,
prognosis
dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien
dan
keluarga
mampu
menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan
.8
Resiko
infeksi NOC :
berhubungan
dengan
menurunnya imunitas
Immune status
Knowledge : infection control
Risk control
Kreteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan factor
yang
proses
penularan
mempengaruhi
penyakit,
penularan
serta
penatalaksanaannya
Menunjukan
kemampuan
untuk
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukan prilaku hidup sehat
mencegah
