askep ini dapat membantu untuk peluasan materi dan lengkap dengan pathway dan juga catatan kakiDeskripsi lengkap
PENYAKIT diabetes mellitus (DM) termasuk penyakit degeneratif yang biasanya sering dijumpai pada orang berusia di atas 40 tahun. Penyebabnya banyak berhubungan dengan gaya hidup. Namun, sela…Full description
perawatan lukaFull description
perawatan lukaDeskripsi lengkap
askep luka bakarFull description
askep luka bakarDeskripsi lengkap
PENYAKIT diabetes mellitus (DM) termasuk penyakit degeneratif yang biasanya sering dijumpai pada orang berusia di atas 40 tahun. Penyebabnya banyak berhubungan dengan gaya hidup. Namun, sela…Deskripsi lengkap
askep ini dapat membantu untuk peluasan materi dan lengkap dengan pathway dan juga catatan kaki
Deskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
gawa daruratDeskripsi lengkap
Full description
Deskripsi lengkap
keperawatanDeskripsi lengkap
AskebFull description
keperawatanFull description
keperawatanDeskripsi lengkap
ASKEP - ASUHAN KEPERAWATAN ASKEP DALAM - ANAK - BEDAH - SYARAF - MATERNITAS Info Lowongan Kerja Perawat Askep • Askep AMI • Askep Appendicitis • Askep DM • Askep DHF • Askep Schi…Full description
ASKEP Post Op Peritonitis ICUDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
WSD
haakkk eeeDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
KONSEP DASAR DAN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
MAKALAH
oleh Kelompok 9
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 20!
KONSEP DASAR DAN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
MAKALAH
Disusun sebagai pemenuhan tugas Ilmu Keperawatan Klinik 4A dengan dosen dosen pengampu: Ns. Baskoro M.Kep.
oleh " Vel#$%& De De'# L()*#&$& NIM + +2,0000+ A$#-& $#-& .#&) #&)(l Kh Kh& &/#m& /#m&h h NIM NIM +2, +2,0 00 00 0+ + M&h%& .e/#1&$)# E P NIM +2,000 L#$%& Noem& NIM +2,000
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 20!
2
KATA PENGANTAR
Puji sukur penulis panjatkan kehadirat !uhan "ang Maha #sa karena atas limpahan rahmat serta hidaah$Na sehingga penulis dapat menelesaikan makalah ang berjudul %Konsep Dasar Dan Asuhan Keperawatan &uka' Penulis menadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari sempurna( oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik ang membangun dari pemba)a demi kesempurnaan makalah ini. *emoga makalah ini berguna dan berman+aat bagi semuana.
,ember( April -/0
Penulis
DA.TAR ISI
3
BAB 3 PENDAHULUAN3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 L&)&/ Bel&k&$43
BAB 3PENDAHULUAN 3 L&)&/ Bel&k&$4 &uka adalah kerusakan integritas kulit ang dapat terjadi ketika kulit
terpapar gesekan( trauma tekanan dan radiasi. Proses pemulihan untuk respon tubuh terhadap berbagai )edera ada ang kompleks dan dinamis ang dapat menghasilkan pemulihan anatomi dan +ungsi se)ara terus menerus disebut dengan penembuhan luka. 1egenerasi sel sampai dapat pulih kembali terkait dengan penembuhan luka( hal ini ditunjukkan dengan tanda$tanda dan respon ang berurutan dimna sel se)ara bersama$sama berinteraksi untuk melakukan tugas dan be+ungsi se)ara normal. Idealna luka ang sembuh kembali normal struktur anatomi (+ungsi dan penampilan. !erjadina peradangan pada luka adalah hal alami ang sering kali memproduksi
eksudat2mengatasi
eksudat
adalah
bagian
penting
dari
penanganan luka. *elanjutna mengontrol eksudat juga sangat penting untuk menangani kondisi dasar luka( ang manaselama ini masih kurang diperhatikan dan kurang dianggap sebgai suatu hal ang penting bagi perawat( akibatna bila produksi eksudat tidak dikontrol dapat meningkatkan jumlah bakteri pada luka( kerusakan kulit( bau pada luka dan pastiakan meningkatkan biaa perawatan setiap kali mengganti balutan. 32 T(5(&$ /.-./
3ntuk mengetahui pengertian epidemiologi( etiologi( pato+isiologi( pengobatan dan pen)egahan luka
/.-.-
3ntuk mengetahui pathwa luka
/.-.
3ntuk mengetahui asuhan keperawatan luka
3, M&$*&&)
/../
Man+aat perawat dalam mempelajari dan memahami konsep dasar keperawatan dengan pasien luka meningkatkan mutu kesehatan pada klien untuk memper)epat kesembuhan klien.
BAB 23TINJAUAN TEORI
1
23 Pe$4e/)#&$
&uka adalah rusakna struktur dan +ungsi anatomis kulit normal akibat proses patologis ang berasal dari internal dan eksternal dan mengenai organ tertentu 5&oren6o( et al.(/774 dalam Potter 8 Perr ( -09. &uka adalah terputusna kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat dari ruda paksa. &uka dapat merupakan luka ang sengaja dibuat untuk tujuan tertentu( seperti luka insisi pada operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibat ke)elakaan 5unt(-9 Menurut Ko6ier( /77; “Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membrane dan tulang atau organ tubuh lain” . *edangkan menurut !alor( /77< %luka adalah gangguan dari kondisi normal pada kulit” . &uka dapat terjadi karena berbagai +a)tor( misal terjadi karena kulit ang tergores benda tajam sehingga mengalami kerusakan +isik pada jaringan ikat kulit atau akibat terpapar radiasi sehingga menimbulkan panas dan terbakar. Dari beberapa pengertian diatas( dapat disimpulkan bahwa luka adalah kerusakan struktur( mukosa membrane( tulang atau organ lain karena berbagai +a)tor baik berasal dari internal maupun eksternal( sengaja atau tidak disengaja. 232 E)#olo4#
Dalam memulai perawatan luka perlu di kaji tentang kondisi luka( seperti apakah luka tersebut dalam kondisi bersih dan mengalami tanda$tanda klinis ang memperlihatkan masalah in+eksi. Maka harus diidenti+ikasi terlebih dahulu penebab luka dan bagaimana mengatasi atau menghentikan. Pengontrolan terhadap penebab serta +a)tor$+aktor ang mempengaruhi proses penembuhan. Penebab dan +a)tor$+aktor ang mempengaruhi proses penembuhan antara lain : a. b. ). d.
Adana trauma !erkena gigitan serangga !ekanan dan radiasi !erbakar se)ara +isik ataupun kimia sehingga menimbulkan panas
2
e. +. g. h.
Adana gangguan =as)ular Kerusakan jaringan ikat Penakit metaboli) #+ek obat$obatan
23, Kl&-#*#k&-#
&uka dapat diklasi+ikasikan sebagai berikut: /. Berdasarkan tingkat kontaminasi a. >lean ?ounds 5luka bersih9 "aitu luka bedah ang tak terin+eksi dan tidak terjadi proses peradangan 5in+lamasi9. &uka bersih biasana terjadi pada luka tertutup( kemungkinan terjadi in+eksi luar sekitar /@$;@. b. >lean$)ontamined ?ounds 5luka bersih terkontaminasi9 "aitu luka pembedahan dimana kontaminasi tidak selalu terjadi( kemungkinan timbulna in+eksi luka sekitar @$;@ ). >ontamined ?ounds 5luka terkontaminasi9 "aitu termasuk pada luka terbuka akibat ke)elakaan dan operasi dengan kerusakan besar. Pad kategori ini juga termasuk insisi aut( in+lamasi nonpurulen( kemungkinan in+eksi luka sekitar /@$/<@ d. Dirt or In+e)ted ?ounds 5luka kotor atau in+eksi9 "aitu terdapatna mikroorganisme pada luka -. Berdasarkan Kedalaman dan &uasna a. *tadium I: &uka *uper+isial 5Non$Blan)hing #rithema9 &uka ang terjadi pada lapisan epidermis kulit. b. *tadium II: &uka Partial !hi)kness ilangna lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka super+i)ial dan adana tanda klinis seperti abrasi( blister atau lubang ang dangkal. ). *tadium III: &uka ull !hi)kness ilangna kulit keseluruan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan ang mendasarina. &ukana sampai pada lapisan epidermis( dermis( dan +asia tetapi tidak mengenai otot. &uka timbul se)ara klinis sebagai suatu lubang ang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarna. d. *tadium I: &uka ull !hi)kness !elah men)apai lapisan otot( tendon dan tulang dengan adana destruksiCkerusakan ang luas.
3
. Berdasarkan keparahan a. 1ingan : ke)il( dangkal( perdarahan sedikit b. Berat : lebar dan perdarahan banak ). Parah : berat di beberapa tempat 4. Berdasarkan waktu a. &uka akut aitu luka ang sesuai dengan konsep penembuhan b. &uka kronis aitu luka ang mengalami kegagalan dalam proses penembuhan dapat karena +a)tor eksogen dan endogen ;. Berdasarkan integritas kulit a. &uka tertutup aitu tidak terjadi perdarahan keluar atau terjadi robekan kulit dan diakibatkan benuran keras( pembuluh darah dibawah kulit pe)ah( ekstra=ase ke jaringan interstisial sekitarna. b. &uka terbuka aitu bisa disebabkan karena gesekan dengan benda keras( jatuh di benda kasar( dan dilihat dari panjang dan lebar luka. 0. !indakan !erhadap &uka a. &uka disengaja 5Intentional !raumatis9 &uka ang sengaja terjadi( misalna luka tekanan radiasi dan luka pembedahan. b. &uka tidak disengaja 53nintentional !raumatis9 &uka ang tidak disengaja terjadi 5trauma9( misalna ke)elakaan( terkilir( dan jatuh. <. Mekanisme &uka a. &uka memar 5>ontusion ?ound9 &uka ang terjadi akibat benturan
oleh
suatu
tekanan
dan
dikarakteristikkan oleh )edera pada jaringan lunak( perdarahan dan bengkak. b. &uka insisi 5In)ised ?ound9 &uka ang terjadi akibat teriris oleh instrument ang tajam. Missal ang terjadi akibat pembedahan. &uka bersih 5aseptik9 biasana tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah ang luka diikat 5&igasi9. ). &uka le)etCabrasi 5Abraded ?ound9 &uka ang terjadi akibat kulit ang bergesekan dengan benda lain ang biasana dengan benda ang tidak tajam. d. &uka tusuk 5Pun)tured ?ound9 &uka ang terjadi akibat adana benda( seperti peluru atau pisau ang masuk kedalam kulit dengan diameter ang ke)il. e. &uka gores 5&a)erated ?ound9 &uka ang terjadi akibat benda ang tajam seperti oleh ka)a atau oleh kawat. +. &uka tembus 5Penetrating ?ound9 4
&uka ang menembus organ tubuh( biasana pada bagian awal luka masuk diameterna ke)il( tetapi pada bagian ujung biasana lukana akan melebar. g. &uka bakar 5>ombustio9 &uka terbakar akibat api atau )airan panas maupun sengatan listrik. &uka ini memiliki bentuk ang tidak beraturan dengan permukaan luka ang lebar dan warna kulit ang menghitam. Biasana juga disertai bula karena epitel kulit dan mukosa h. &uka tekan 5De)ubitus9 &uka ang terjadi karena proses tertekan ang lama di area tertentu. Pada bagian tubuh ang teertekan tersebut menebabkan gangguan sirkulasi( i.
memperberat nekrosis( timblna le)et kemerahan. &uka a=ulse &uka ang ditandai dengan bagian tubuh ang terlepas( namun masih ada
bagian tubuh ang menempel. j. &uka amputasi Bagian tubuh ang terlepas. 23+ P&)o*#-#-olo4# L(k& aktor +isiologi umum: a. Penurunan suplai oksigen a9 ksigen dibutuhkan untuk pembentukan kolagen( kapiler$kapiler
baru( perbaikan epitel( pengendalian in+eksi b9 Kebutuhan oksigen ditempat luka )ukup tinggi )9 ,umlah oksigen ang dikirim ke tempat luka tergantung tekanan parsial oksigen dalam darah( tingkat per+usi jaringan( =olume darah total Penurunan suplai oksigen ditempat luka disebabkan gangguan respirasi sehingga
menebabkan penurunan
e+isiensi pertukaran gas
menebabkan penurunan tekanan partial oksigen sehingga terjadi penurunan ketersediaan oksigen jaringan. Eangguan kardio=askuler dapat menebabkan mengurangi tingkat per+usi jaringan )ontohna : DM$terjadi mikroangiopati menebabkan in+usiensi =asker. Anemia juga salah satu pato+isologi aitu penurunan kapasitas darah ang mengangkut oksigen )ontohna: hipo=olemi akibat perdarahan. emoragi aitu kehilangan darah ang berat sehingga menebabkan penurunan suplai darah peri+er. b. Malnutrisi 5
Malnutrisi juga salah satu +a)tor pato+isiologi pada luka aitu kebutuhan protein dan kalori lebih tinggi( asam amino diperlukan untuk sintesa protein stru)tural seperti kolagen( respon imun. De+isiensi protein dapat menebakan
proteolitik(
heksosamin
dan
hidrosiprolin
turun
menebabkan penembuhan luka lebih lama( de+isiensi protein membuat luka sembuh dengan kekuatan regangan ang menusut sehingga terjadi de+isiensi( sehingga dibutuhkan =itamin > untuk sintesa kolagen. ). Penurunan daa tahan terhadap in+eksi Eangguan imun( diabetes mellitus( in+eksi kronik menebabkan memperlambatna penembuhan d. Pengaruh +isiologis penuaan Pada usia lebih dari tahun terjadi penurunan e+isiensi jantung( kapasitas =ital( sstem imun sehingga penembuhan menjadi lambat. Penurunan +rekuensi penggantian sel epidermis( respon in+lamsi terhadap )edera( persepsi sensori( proteksi mekanik( dan +ungsi barier kulit. e. a)tor psikososial Keadaan )emas menebabkan menurunna e+isiensi sstem imun sehingga
terjadi
kurang
kemmapuan
menghadapi
gangguan
pato+isiologis. 23: Mek&$#-me kl#$#/. &uka insisi 5In)ised wounds9( terjadi karena teriris oleh instrumen ang tajam. Misal ang terjadi akibat pembedahan. &uka bersih 5aseptik9 biasana tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah ang luka diikat 5&igasi9 -. &uka memar 5>ontusion ?ound9( terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh )edera pada jaringan lunak( perdarahan dan bengkak. . &uka le)et 5Abraded ?ound9( terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain ang biasana dengan benda ang tidak tajam. 4. &uka tusuk 5Pun)tured ?ound9( terjadi akibat adana benda( seperti peluru atau pisau ang masuk kedalam kulit dengan diameter ang ke)il ;. &uka gores 5&a)erated ?ound9( terjadi akibat benda ang tajam seperti oleh ka)a atau oleh kawat.
6
0. &uka tembus 5Penetrating ?ound9( aitu luka ang menembus organ tubuh biasana pada bagian awal luka masuk diameterna ke)il tetapi pada bagian ujung biasana lukana akan melebar. <. &uka Bakar 5>ombustio )
23! Mek&$#-me Kompe$-&-# &3 V&-;(l&/ /e-po$-e Awal terjadina luka tubuh akan memberikan respon dengan penempitan
pembuluh darah 5kontriksi9 hal ini untuk menghambat perdarahan dan mengurangi pajanan terhadap bakteri. Pada saat ang sama( protein membentuk jaringan +ibrosa untuk menutup luka. Ketika trombosit bersama protein menutup luka( luka menjadi lengket dan membentuk +ibrin. *etelah /$ menit setelah terjadina luka( pembuluh darah melebar karena serotonin ang dihasilkan trombosit. Plasma darah mengaliri luka dan melawan toFin ang dihasilkan mikroorganisme membawa oksigen dan nutrisi ang dibutuhkan untuk penembuhan luka dan membawa agen +agosit untuk melawan bakteri maupun jaringan ang rusak 3 I$*l&m&-# Proses +agositosis akan menebabkan bagian luka akan menjadi hangat dan merah. ase in+lamasi terjadi 4$0 hari setelah injur. !ujuan in+lamasi untuk membatasi e+ek bakteri dengan menetralkan toksin dan penebaran bakteri. ;3 P/ol#*e/&-#ontohna jika terjadi s)ar atau kontraktur. #pitelisasi adalah perpindahan sel epitel dari area sekitar +olikel rambut ke area luka. Perpingahan tersebut terbatas )m. #pitelisai akan lebih )epat jika luka dalam keadaan lembab.
7
%3 M&)(/&-#< /eko$)/(k-# +ase terakhir penembuhan dengan remodelling s)arang terjadi.
Biasana terjadi selam asetahun atau lebih seteleh luka tertutup. *elama +ase ni +ibrin di bentuk ulang( pembuluh darah menghilang dan jaringan memerkuat susunanana. 1emodeling ini men)akup sintesis dan peme)ahan kolagen.
236 Pe$&)&l&-&$&&$ Me%#/. *timulasi elektrik: stimulate DNA sintesis( aliran darah( prolierasi
+ibroblas dan mendorong migrasi sel epitel. -. B 5hiperbarik oksigen9: memberikan oksigen dengan kadar tinggi. Menaikkan kandungan oksigen jaringan ang luka sehingga nutrisi dan +ibroblas meningkat. . Pemberian hormon pertumbuhan 4. Perawatan luka
237 Pe$&)&l&k-&$&&$ Kepe/&'&)&$ 8Ko$e$)#o$&l D&$ Mo%e/$ Wo($% D/e--#$4 /. Konsep Perawatan &uka >on=entional Konsep perawatan luka kon=ensional adalah perawatan luka ang masih
alami dan tradisional. Perawatan luka kon=ensional biasana memiliki
8
proses ang lama tergantung dengan luka ang diderita. Berikut langkah$ langkah ang harus dilakukan dalam perawatan luka kon=ensional : a. ,elaskan prosedur kepada klien. b. *iapkan peralatan ang diperlukan di meja. ). Ambil kantung plasti) dan buat lipatan diatasna d. !utup ruangan dengan tirai e. Bantu klien dengan posisi ang naman +. Perawat men)u)i tangan g. Meletakkan perlak dibawah klien h. Eunakan hands)oen bersih i. *iapkan plaster dan lepas plaster dengan melepaskan ujung dan menarikna perlahan$lahan( sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan5bila ada bekas plaster pada kulit dapat dibersihkan dengan j.
aseton9 Angkat balutan se)ara perlahan dengan menggunakan +orsep atau pinset( jika balutan lengket pada luka( jangan dibasahi( tahan dan
lepaskan balutan dari eksudat ang mengering. k. bser=asi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan l. buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik( m. hindari kontaminasi permukaan luar kantung. n. &epaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar( membuka nampan balutan steril. o. Membuka larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom steril atau kasa steril p. pakai sarung tangan steril( inspeksi luka. perhatikan kondisina( letak drain( integritas jahitan dan karakteristik drainase 5palpasi bila perlu( dengan bagian tangan non dominan ang tidak akan menentuh bahan steril9. G. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal satin. Bersihkan
dari daerah
ang
kurang
terkontaminasi
ke area
terkontaminasi 5Aswadi( -H9. *etelah luka selesai di bersihkan dilanjutkan dengan menggunakan kasa ang basah tepat pada permukaan luka. Apabila lukana dalam( se)ara perlahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga kasa basah mengenai seluuh permukaan luka. Pasang kasa steril kering diatas kasa basah( tutup dengan kasa( surgipad( dan pasang plester diatas balutan.
9
23 Ko$-ep Mo%e/$ Konsep perawatan luka ang berbasis lembab atau moisture
balance merupakan salah satu konsep perawatan luka modern. Konsep atau prinsip lembab ini pertama sekali diperkenalkan oleh ?inter 5/70-9 dengan menunjukkan penggunaan occlusive dressing meningkatkan proses penembuhan dua kali lipat dibandingkan dengan membiarkan luka tetap terbuka. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa lingkungan lembab memper)epat proses epitelisasi dan untuk men)iptakan lingkungan lembab dapat dilakukan dengan menggunanakan balutan semi occlusive, full occulisive dan impermeable dressing. 5*)hult6( et al. -;9.
Prinsip perawatan luka modern: moisture balan)e( digunakan modern dressing( misalna dengan )a alginat atau hdrokoloid Pada kon=ensional( untuk men)iptakan suasana lembab( digunakan kasa ang dibasahi Na>l sebagai kompres
10
ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN A3 I%e$)#)&- kl#e$ Nama( umur 5luka bisa terjadi pada semua umur9( jenis kelamin 5luka dapat
terjadi pada laki$laki maupun perempuan9(alamat( pekerjaan 5luka dapat mengenai semua pekerjaan9 B3 Kel(h&$ ()&m& Neri =3 R#'&1&) Pe$1&k#) Sek&/&$4 Pasien mengatakan neri pada daerah luka( luka ang terjadi dapat sebabkan oleh beberapa +a)tor aitu trauma( gigitan serangga( terbakar( e+ek obat( radiasi atau dampak dari penakit lain seperti diabetes mellitus. D3 R#'&1&) Pe$1&k#) D&h(l( Pada riwaat ini( biasana luka terjadi karena akibat penakit lain seperti diabetes mellitus. E3 R#'&1&) Pe$1&k#) Kel(&/4& Pada keluarga terdapat salah satu anggota ang memiliki riwaat penakit seperti diabetes mellitus jika luka ang terjadi adalah luka gangren. .3 Peme/#k-&&$ /. Kondisi luka a. ?arna dasar luka b. Dasar pengkajian berdasarkan warna ang meliputi : slough 5ellow9( ne)roti) tissue 5bla)k9( in+e)ted tissue 5green9( granulating tissue 5red9( epithelialising 5pink9 ). &okasi ukuran dan kedalaman luka d. #ksudat dan bau e. !anda$tanda in+eksi +. Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban g. asil pemeriksaan laboratorium ang mendukung -. *tatus nutrisi klien : BMI( kadar albumin . *tatus =as)ular : b( !) b. *tatus imunitas: terapi kortikosteroid atau obat$obatan immunosupresan ang lain ). Penakit ang mendasari : diabetes atau kelainan =askularisasi lainna
11
Peme/#k-&&$ K(l#)
Menurut Bursaids 5/77H9( teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi. a. Melihat penampilan luka 5tanda penembuhan luka9 seperti : a9 Adana perdarahan b9 Proses in+lamasi 5kemerahan dan pembengkakan9 )9 Proses granulasi jaringan 5aitu menurunna reaks in+lamasi pada saat pembekuan berkurang9 d9 Adana parut atau bekas luka 5s)ar9 akibat +ibroblas dalam jaringan granulasi
mengeluarkan
kolagen
ang
membentukna
serta
berkurangna ukuran parut ang merupakan indikasi terbentukna keloid. b. Melihat adana benda asing atau bahan$bahan pengontaminasi pada luka misalna seperti tanah( pe)ahan ka)a atau benda asing lain ). Melihat ukuran( kedalaman dan lokasi luka d. Adana drainase( pembengkakan( bau ang kurang sedap dan neri pada daerah luka
B3 DIAGNOSA KEPERAWATAN /. Kerusakan integritas kulit ang berhubungan dengan :Insisi bedah( >edera
akibat 6at kimia -. Neri akibat terputusna kontinuitas jaringan . 1isiko terjadi in+eksi berhubungan dengan kurangna perawatan pada daerah luka
12
I$)e/e$-# No
H&/#<
3
)&$44&l<5& m 3 *eninC
D#&4$o-e
T(5(&$ %&$ ;/#)e/#& h&-#l
/. Kerusakan
*etelah dilakukan perawatan
I$)e/e$-#
/. kaji atau )atat
mei -/0C
integritas kulit
F-4 jam( kerusakan
keadaan
<. wib
ang
integritas kulit teratasi : /. &uka bersih dan utuh
5ukuran(warna(
berhubungan dengan :Insisi bedah( >edera akibat 6at kimia
tanpa in+lamasi -. ,aringan tampak menatu . Kulit tidak le)et 4. Integritas kulit bebas dari luka tekan
P&/&*
/. memberikan
=elin
luka in+ormasi dasar adana kebutuhan
kedalam luka9 sirkulasi -. sebagai data perhatikan dasar untuk jaringan inter=ensi nekrotik selanjutna -. kaji kulit luka . meningkatkan terbuka( benda sirkulasi dan asing( per+usi jaringan kemerahan( dengan men)egah perdarahan dan tekanan ang perubahan lama warna 4. men)egah .
16
R&-#o$&l
anjurkan terjadina
pasien
untuk kerusakn kulit
merubah posisi lebih lanjut ;. menghindari miki atau mika kulit le)et dan setiap 4 jam terkontaminasi 4. lakukan mikroorganisme perawatan luka se)ara asepti) dan
steril
-
kali sehari ;.
pertahankan
tempat
tidur
dalam keadaan bersih
dan
kering -. Neri berhubungan dengan terputusna
*etelah dilakukan perawatan /.bser=asi !! /. bser=asi -. Kaji neri se)ara F-4 jam( neri pasien !! dapat komprehensi+ teratasi dengan )riteria menggambark termasuk lokasi( hasil : an keadaan karakteristik( durasi(
17
kontinuitas jaringan
/. Pasien
mampu
+rekuensi(
kualitas(
mengontrol neri 5tahu
intensitas(
atau
penebab neri( mampu
neri
dan
menggunakan non+armakologi mengurangi
teknik +a)tor pen)etus. . bser=asi bahasa untuk non=erbal 5ekspresi9 n eri( terhadap neri(
men)ari bantuan9 -. Melaporkan bahwa neri berkurang
hebat
dengan
menggunakan
terutama ang
+rekuensi
dan
tanda
neri9. 4. Menatakan
rasa
naman
neri
setelah
berkurang. ;. !! dalam normal
5Nadi
18
analgesi) ;. Eunakan
obat
0$
pengalaman
pilihan inter=ensi atau
dikaji melalui pasien 5=erbal dan
non=erbal9. strateg i 4. Pemberian obat analgesi) untuk