TUGAS KEPERAWATAN KLINIK IV A ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA PADA PASIEN PASIEN LUKA
MAKALAH
Oleh: Kelompok 9
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2!"
MAKALAH
Disusun guna memnuhi tugas matakuliah Keperawatan Kepera watan Klinik IV A dengan dosen pengampu: Ns. Mulia Hakam. M,kep.
oleh: Mila Yuni Sahlia
NIM !"#$$$%$
&aili 'u(i Astutik
NIM !"#$$$%) !"#$$$%)
&inda A*u A*u Agustin
NIM !"#$$$%+
Nida nun Vida Vida
NIM !"#$$$!"#$$$-
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2!"
1
KATA PENGANTAR PENG ANTAR
'u(i 'u(i s*uku s*ukurr kehadi kehadirat rat Allah Allah Swt, Swt, telah telah melimp melimpahk ahkan an rahmat rahmat dan hida*a hida*ahN* hN*a, a, sehi sehing ngga ga penu penuli liss dapa dapatt men* men*el eles esai aika kan n tuga tugass maka makala lah h deng dengan an (udu (udull /Asuh /Asuhan an Keperaw Keperawatan atan pada 'ada 'ada 'asien 'asien &uka0 &uka0 dengan dengan 1aik 1aik dan tepat waktu. waktu. Makalah Makalah ini disusun se1agi salah satu tugas matakuliah Keperawataan Klinik IV A. 'enulis men*adari 1ahwa makalah ini masih 1an*ak kekurangan, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran *ang mem1angun. Semoga dengan selesain*a makalah ini dapat 1erman2aat 1agi semua pihak.
3em1er, "- April "$)
'enulis
2
DA#TAR ISI
HALAMAN JUDUL$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ KATA KATA PENGANTAR$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ DA#TAR DA#TAR ISI%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ISI%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%% BAB !% PENDAHULUAN !%! L&'&( L&'&( Bel&k&) Bel&k&)* * !%2 T+,+&) +,+&) !%- Impl.k&/. Impl.k&/. Kepe(&0&'&) Kepe(&0&'&) BAB 2% TINJAUAN TEORI 2%! Pe)*e('.&) 2%2 Ep.1em.olo*. 2%- E'.olo*. 2% T&)1& 1&) Ge,&l& 2%3 p(o/e/ pe)4em5+h&) 2%" Komp.lk&/. 1&) P(o*)o/./ P(o*)o/./ 2%6 pe)&'&l&k/&&) 2%7 pe)8e*&h&) BAB -% P&'h0&4 BAB % ASUHAN KEPERAWATAN %! Pe)*k&,.&) %2 D.&*)o/& %- Pe(e)8&)&&) % Pel&k/&)&&) %3 E&l+&/. BAB 3% PENUTUP 3%! Ke/.mp+l&) 3%2 /&(&) DA#TAR PUSTAKA
3
BAB ! PENDAHULUAN !%! L&'&( Bel&k&)*
&uka adalah terputusn*a kontinuitas suatu (aringan karena adan*a 4edera atau pem1edahan 5Agustina, "$$%6. &uka adalah rusakn*a kesatuan atau komponen (aringan dimana se4ara spesi2ik terdapat su1stansi (aringan *ang rusak atau hilang 57idhiastuti, "$$86. 9erdasarkan si2at ke(adian, luka di 1agi men(adi dua *aitu luka di senga(a dan luka *ang tidak di senga(a. &uka di senga(a misaln*a luka terkena radiasi atau 1edah, sedangkan luka tidak di senga(a 4ontohn*a adalah luka terkena trauma. &uka *ang tidak di senga(a 5trauma6 (uga dapat di1agi men(adi luka tertutup dan luka ter1uka. Dise1ut luka tertutup (ika tidak ada ro1ekan, sedangkan luka ter1uka (ika ter(adi ro1ekan dan keliatan seperti luka a1rasion 5luka aki1at gesekan6, luka pun4ture 5luka aki1at tusukan6, dan hautration 5luka aki1at alat perawatan luka6 5hida*at, "$$)6.
'en*em1uhan luka adalah adalah suatu proses *ang ter(adi se4ara normal. Artin*a, tu1uh *ang sehat mempun*a kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirin*a. 'eningkatan aliran darah ke daerah *ang rusak mem1ersihkan sel dan 1enda asing dan perkem1angan awal prose pen*em1uhan. Meskipin demikian, terdapat 1e1erapa perawatan *ang mem1antu untuk mendukung proses pen*em1uhan luka. Seperti melindungi area *ang luka ter1e1as dari kotoran dengan men(aga ke1ersihan untuk mem1antu meningkatkan pen*em1uhan (aringan 5Mar*unani, "$#6.
!%2 T+,+&) !%2%!
Um+m
Adapun tu(uan dari penulisan makalah ini adalah ntuk mngetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan luka.
4
!%2%2
Kh+/+/
a. ntuk mengetahui dan memahami tentang pengertian luka. 1. ntuk mengetahui dan memahami tentang etiologi dari luka. 4. ntuk mengetahui dan memahami tentang pathwa* dari luka d. ntuk mengetahui dan memahami tentang mani2estasi klinis dari luka. e. ntuk mengetahui dan memahami tentang klasi2ikasi dari luka. 2. ntuk mengetahui dan memahami tentang 1agaiman proses pen*em1uhan luka. g. ntuk mengetahui dan memahami tentang penatalaksanaan luka. h. ntuk mengetahui dan memahami tentang komplikasi dan prognosis dari luka. i. ntuk mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan luka.
!%- Impl.k&/. 1&l&m Kepe(&0&'&) !%-%!
'erawat dapat memiliki pengetahuan *ang le1ih luas mengenai tentang
luka sehingga nantin*a dapat melakukan asuhan keperawatan se4ara pro2esional. !%-%2
'erawat diharapkan dapat men(adi pedamping *ang 4ermat untuk klien
dalam mem1erikan asuhan keperawatan terkait masalah luka. !%-%-
'erawat dapa tmem1erikan edukasi pada klien sehingga klien dapat
memahami konsep luka dan penatalaksanaann*a.
5
6
BAB 2% TINJAUAN TEORI
2%! Pe)*e('.&)
&uka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit 5a*lor, %%+6. &uka adalah kerusakan kontin*uitas kulit, mukosa mem1ran dan tulang atau organ tu1uh lain 5Ko;ier, %%-6. &uka adalah terputusn*a kontinuitas atau hu1ungan anatomis (aringan se1agai aki1at dari ruda paksa. &uka dapat merupakan luka *ang disenga(a di1uat untuk tu(uan tertentu, seperti insisi pada operasi atau luka aki1at trauma seperti luka aki1at ke4elakaan 5Hunt, "$$#< Mam, "$$6. 9e1erapa pendapat dari de2inisi luka diatas dapat disimpulkan 1ahwa luka adalah suatu keadaan gangguan pada kulit 1erupa kerusakan kontinuitas (aringan pada kulit atau organ lainn*a, 1aik disenga(a atau tidak disenga(a aki1at dari trauma. &uka dapat 1ersi2at akut dan kronis. &uka akut adalah luka *ang mengalami pen*em1uhan se4ara teratur dan 1erurutan, sehingga menghasilkan area *ang memiliki intregitas anatomis dan 2ungsional. &uka kaut dise1a1kan oleh trauma atau pem1edahan. &uka kronis adalah luka *ang gagal mengalami proses pen*em1uhn se4ara teratur dan teratur karena adan*a 2aktor pen4etus seperti dia1etes, tekanan, malnutrisi, pen*akit =askuler peri2er, de2esiensi imun, dan in2eksi. Suatu luka akut dapat men(adi luka kronis. 'ada lingkungan keperawatan klinis sering ditemui ulkus tekan dan ulkus tungkai. lkus tekan adalah luka *ng dise1a1kan oleh tekanan, ro1ekn, dan gesekan. >aktor
risiko
*ang
men*e1a1kan
ulkus
tekan
adalah
ham1atan
mo1ilitas
1erkepan(angan, inkontinensia, malnutrisi, dia1etes, 4edera medula spinalis, metastase kanker, penurunan tingkat kesadaran, gangguan status mental, dan pen*akit =askuler peri2er. lkus tekan memiliki memiliki tahapan. Dera(at dide2inisikan se1agai eritema *ang tidak dapat pudar warnan*a pada kulit *ang utuh, pada pasien 1erkulit gelap mungkin 1erwarna merah, 1iru, atau ungu. Dera(at II meli1atkan kehilangan (aringan dengan kete1alan parsial dan tampak se1agai suatu area lepuhan atau penon(olan, suatu luka ter1uka *ang dangkal. Dera(at III adalah luka dengan kete1alan penuh *ang mengenai su1kutan dan terlihat seperti se1uah kawah. Dera(at IV adalah luka dengan
7
kete1alan penuh *ang mengaki1atkan kehilangan (aringan dalam (umlah 1esar, 1ahkan dapat meluas hingga menem1us (aringan su1kutan dan ke dalam 2asia, mengenai otot, tulang, ligamen atau tendon. lkus tugkai adalah luka kronis *ang sering ditemui pada pasien dengan pen*akit kritis dengan masalah *ang mendasarin*a, seperti ulkus stasis =ena, ulkus arteri, dan ulkus kaki dia1etik. 'asien *ang mengalami ulkus tungkai dapat memiliki risiko tinggi untuk mengalami ulkus tekan, namun ulkus tungkai 1ukanlah ulkus tekan dan tidak memiliki dera(at. lkus stasis =ena 1iasan*a ditemukan pada aspek medial tungkai 1awah, 1agian atas maleous medial. 9atas luka tidak teratur dan terlihat seperti kawah *ang dangkal. Drainase dari ulkus stasis =ena 1eragam dari ringan sampai 1erat. 'enanganan primer ulkus stasis =ena adalah terapi kompresi. erapi kompresi di1erikan dengan menggunakan sepatu 1oots nna atau menggunakan 1alutan pem1ungkus multiple. 'osisi tungkai *ang terkena ditinggikan diatas ketinggian (antung untuk mengurangi edema 5edema mengham1at proses pen*em1uhan6. lkus arteri 5ulkus iskemik6 1iasan*a ditemukan pada tungkai distal, maleous medial, dan aspek dorsal kaki dan (ari(ari kaki. 9atas luka dari ulkus arterial 1er1entuk 1undar, halus 5tidak teratur6, dan sering kali terlihat seperti / 1ekas ditekan0. lkus arteri memiliki dasar luka 1erwarna pu4at dan dapat dangkal atau dalam. ungkai *ang terkena akan terasa dingin saat disentuh, sianosis, dan pu4at dengan distri1usi ram1ut minimal. 'asien mengalami peningkatan n*eri ke area *ang terkena (ika tungkai ditinggikan. 9alutan primer untuk ulkus kaki arteri adalah 1alutan oklusi2. 'en*em1uhan tidak akan ter(adi ke4uali de2isit =askular telah diper1aiki dengan pem1edahan. lkus kaki dia1etik ditemukan pada pasien dia1etes dan sering kali tidak dikenali se4ara dini, karena pasien disertai neuropati. &okasi primer ter(adin*a ulkus kaki dia1etik adalah aspek plantar kaki, tumit, dan metatarsal. 'emulihan luka dapat ditingkatkan dengan 1alutan *ang mem1erikan lingkungan lem1a1 pada daerah luka. Area ulkus 1iasan*a memerlukan derimen dan harus dika(i se4ara 4ermat untuk mengetahui adan*a in2eksi. ?steomielitis merupakan resiko *ang perlu diwaspadai pada
8
ulkus kaki dia1etik. 'en*em1uhan ulkus kaki dia1etik merupakan proses *ang pan(ang karena adan*a dia1etes.
2%2 Ep.1em.olo*.
Se1uah penilitian di Amerika menun(ukkan pre=alensi pasien dengan luka adalah #,-$ per $$$ populasi penduduk. 'ada tahun "$$%, MedMarket Diligen4e, melakukan penelitian tentang ke(adian luka di dunia 1erdasarkan etiologi pen*akit. Data *ang diperoleh adalah luka 1edah $.#$ (uta kasus, luka trauma .)$ (uta, luka le4et "$.!$ (uta kasus, dan luka 1akar $ (uta kasus. 5Diligen4e, "$$%6. 9erdasarkan waktu pen*em1uhan, luka akut dan kronik 1eresiko terkena in2eksi. &uka akut memiliki serangan *ang 4epat dan pen*em1uhann*a dapat diprediksi. &uka akut dapat ditemui pada luka (ahit aki1at pem1edahan, sedangkan di Indonesia angka in2eksi untuk luka 1edah men4apai ".#$ sampai dengan 8.#$@ 5Depkes I, "$$6.
2%- E'.olo*.
&uka sering diklasi2ikasikan 1erdasarkan 1agaimana 4ara mendapatkan luka dan 1agaimana menun(ukkan dera(at keparahan luka. Ada 1e1erapa (enis luka, 1erikut adalah pem1agiann*a: ".#. &uka 1erdasarkan tingkat kontaminasi a. le&) Wo+)1 ;L+k& Be(/.h< , *aitu luka 1edah *ang tidak terin2eksi dan tidak terdapat peradangan atau in2lamasi serta tidak ada kontak dengan sistem perna2asan, pen4ernaan, genital dan urinari. 9iasan*a kondisi luka tetap dalam keadaan 1ersih, dan kemungkinan ter(adin*a in2eksi luka sekitar @ -@. 1. le&)=8o)'&m.)e1 Wo+)1/ ;L+k& Be(/.h Te(ko)'&m.)&/.<> *aitu luka 1edah *ang mem1uat kondisi saluran respirasi, pen4ernaan, genital atau perkemihan dalam keadaan terkontrol. 'roses terkontaminasi tidak selalu ter(adi. 'roses pen*em1uhan luka akan le1ih alam namun luka tidaak menun(ukkan tanda in2eksi. Kemungkinan ter(adi in2eksi luka adalah #@ @. 4. o)'&m.)e1 Wo+)1/ ;L+k& Te(ko)'&m.)&/.<> *aitu luka *ang memiliki kemungkinan untuk terin2eksi saluran perna2asan, pen4ernaan dan saluran kemih.
9
&uka ini dapat ditemukan pada luka ter1uka, in2lamasi nonpurulen, insisi akut, luka aki1at trauma atau ke4elakaan, kemungkinan in2eksi luka $@ +@. 1% D.('4 o( I)?e8'e1 Wo+)1/ ;L+k& Ko'o( &'&+ I)?ek/.<> *aitu luka lama, luka
ke4elakaan *ang terdapat (aringan mati didalamn*a atau didalamn*a terdapat mikroorganisme, dan ditandai dengan in2eksi 4airan purulen. &uka ini 1isa tim1ul aki1at pem1edahan *ang sangat terkontaminasi.
".#." &uka 1erdasarkan kedalaman dan luas luka a. S'&1.+m I : L+k& S+pe(?./.&l ;No)=Bl&)8h.)* E(.'hem&<> *aitu luka *ang ter(adi pada lapisan epidermis kulit. 1. S'&1.+m II : L+k& P&('.&l Th.8k)e//> *aitu hilangn*a lapisan kulit pada lapisan epidermis dan 1agian atas dari dermis, memiliki tanda klinis seperti a1rasi, 1lister atau lu1ang *ang dangkal. 4. S'&1.+m III : L+k& #+ll Th.8k)e//> *aitu hilangn*a kulit se4ara kesuluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis (aringan su1kutan *ang dapat meluas sampai 1awah tetapi tidak melewati (aringan *ang mendasarin*a. &uas luka sampai pada lapisan epidermis, dermis dan 2asia tetapi tidak mengenai otot. &uka tim1ul se4ara klinis se1agai suatu lu1ang *ang dalam dengan atau tanpa merusak (aringan sekitarn*a. d. S'&1.+m IV : L+k& #+ll Th.8k)e//> *aitu luka dengan luas *ang telah men4apai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adan*a desktruksi atau kerusakan *ang luas. ".#.# &uka 1erdasarkan waktu pen*em1uhan a. L+k& Ak+'> luka dengan lama pen*em1uhan sesuai dengan konsep pen*em1uhan *ang telah disepakati. 1. L+k& K(o)./> luka *ang mengalami kegagalan dalam proses pen*em1uhan, dipengaruhi oleh 2aktor eksogen dan endogen.
".#.! &uka 1erdasarkan pen*e1a1n*a
10
a. L+k& le8e' &'&+ *o(e/> *aitu luka pada permukaan epidermis karena 1ergesekan dengan 1enda tidak ta(am. &uka le4et sering di(umpai pada ke4elakaan lalu lintas, ter(atuh dan 1enturan dengan 1enda kasar atau tumpul. 1. L+k& /&4&' &'&+ .(./> *aitu luka *ang ditandai dengan tepi luka 1erupa garis lurus dan 1erarturan. &uka sa*at 1iasan*a didapatkan dalam kehidupan seharihari seperti terkena pisau dapur atau luka *ang dise1a1kan oleh instrument ta(am 5pisau 1edah6 saat dilakukan operasi. 4. L+k& (o5ek> *aitu luka *ang 1entukn*a tidak 1eraturan 1iasan*a dise1a1kan oleh tarikan atau goresan 1enda tumpul. &uka ini 1isa ditemui pada ke4elakaan lalu lintas, 1entuk luka tidak 1eraturan dan kotor, kedalaman luka 1isa menem1us lapisan mukosa hingga lapisan otot. d. L+k& '+/+k> *aitu luka aki1at 1enda ta(am dan run4ing, kedalaman luka tusuk le1ih dari le1arn*a. &uka ini 1iasan*a ditemui aki1at tusukan pisau atau peluru*ang menem1us otot. e. L+k& *.*.'&)> *aitu luka aki1at gigitan 1inatang. 9entuk dan kedalaman luka gigitan men*esuaikan dengan 1entuk gigi dari 1inatang *ang menggigit. 2.
L+k& 5&k&(> *aitu luka karena ter1akar oleh api atau 4airan panas dan sengatan
listrik. 9entuk luka 1akar adalah tidak 1eraturan, 1iasan*a meluas dan warna kulit *ang ter1akar akan menghitam.
2% T&)1& 1&) Ge,&l&
anda dan ge(ala *ang mun4ul pada luka ada lima *aitu ru1or, kalor, tumor, dolor, 2ungsio laesa *ang sering disingkat dengan singkatan KD>. 'en(elasann*a adalah se1agai 1erikut: a. u1or adalah ter(adin*a peru1ahan warna kemerahan pada kulit, terutama area sekitar luka atau *ang mengalami in2eksi. Hal terse1ut ter(adi karena adan*a peningkatan aliran darah ke area *ang terluka sehingga menim1ulkan warna merah. 1. Kalor adalah tera1a rasa panas di sekitar area *ang mengalami in2eksi. Hal ini dapat ter(adi karena tu1uh melakukan kompensasi dengan 4ara meningkatkan
11
aliran darah ke area *ang mengalami luka atau in2eksi. u(uann*a adalah untuk mengirim le1ih 1an*ak anti1odi dalam melawan antigen atau pen*e1a1 luka. 4. umor adalah adan*a pem1engkakan pada area *ang mengalami luka atau in2eksi. Hal ini ter(adi karena tu1uh melakukan kompensasi dengan meningkatkan permea1ilitas sel dan meningkatkan aliran darah. d. Dolor adalah rasa n*eri *ang tim1ul pada area *ang mengalami luka atau in2eksi. asa n*eri *ang mun4ul merupakan se1uah tanda 1ahwa terdapat gangguan pada daerah terse1ut serta merupakan salah satu 1entuk mekanisme kompensasi tu1uh. e. >ungsio laesa adalah peru1ahan 2ungsi pada (aringan *ang mengalami in2eksi.
2%3 P(o/e/ Pe)4em5+h&) L+k&
'roses pen*em1uhan luka adalah respon tu1uh terhadap kerusakan (aringan atau organ serta salah satu usaha pengem1alian kondisi homeostasis sehingga men4apai kesta1ilan 2isiologis (aringan atau organ *ang pada kulit ditandai dengan ter1entukn*a epitel 2ungsional *ang menutupi luka. 'en*em1uhan luka optimal ter(adi pada lingkungan *ang lem1ap 5tidak terlalu 1asah dan tidak terlalu kering6. 'roses pen*em1uhan luka terdiri dari tiga 2ase tanpa memandang pen*e1a1n*a, *aitu 2ase in2lamasi, 2ase poli2erasi, dan 2ase maturasi. >ase in2lamasi adalah 2ase pertama dalam proses pen*em1uhan luka *ang ter(adi sesaat setelah ter(adin*a luka. 'ada saat 4edera segera ter(adi =asokontriksi, hal ini merupakan 4ara tu1uh untuk mengontrol perdarahan. Setelah ter(adi =asokontriksi, trom1osit 1erkumpul ditempat terse1ut dan menumpuk 2i1rin untuk mem1entuk 1ekuan. Vasokontriksi menahan luka untuk merapat dan trom1osit dengan 2ormasi 1ekuan 2i1rinn*a pada intin*a /men*um1at lu1ang0. >agositosis (uga ter(adi selama 2ase in2lamasi.
>agositosis
adalah
pelepasan
makro2ag
di
tempat
4edera
untuk
menghan4urkan setiap 1akteri *ang mungin ada dan untuk menghilangkan de1ris selular luka. Hal ini merupakan 4ara tu1uh untuk men*ediakan lingkungan optimal guna pen*em1uhan luka 5dasar luka *ang 1ersih6. 'ada saat ini 2aktor pertum1uhan (uga ada ditempat 4edera. Se4ara keseluruhan, 2ase in2lamasi deiperkirakan 1erlangsung antara ! sampai ) hari. 'engka(ian luka se4ara =isual selama 2ase in2lamasi memperlihatkan luka dengan eritema, edema dan n*eri.
12
>ase kedua pen*em1uhan luka adalah 2ase poli2erasi. >aktor pertum1uhan menstimulasi 2i1ro1las untuk menghasilkan kolagen. Kolagen, 1ersamaan dengan pem1uluh darah *ang 1aru dan (aringan ikat, menghasilkan (aringan granulasi. 'engka(ian luka se4ara =isual pada 2ase ini memperlihatkan luka *ang 1erwarna kemerahan seperti daging dan mengkilap dengan permukaan *ang kasar dan tidak teratur. 'enampakan (aringan granulasi dengan 4epat mendorong tepi luka untuk merapat. 'enarikan tepi luka mengurangi luka. &angkah terakhir dalam 2ase poli2erasi adalah epitelisasi atau reepitalisasi. Bpitelisasi menghasilkan se1uah (aringan parut. >ase poli2erasi diperkirakan selamas ! sampai "! hari. >ase terakhir dari proses pen*em1uhan luka adalah 2ase maturasi. Selama 2ase maturasi, serat kolagen mengalami remodeling. u(uann*a adalah meningkatkan da*a renggang (aringan parut. Diperkirakan 1ahwa han*a sekitar +$@ sampai 8$@ kekuatan alami kulit *ang dipertahankan saat luka telah sem1uh. &uka 1asah atau kering akan mempengaruhi 2ase pen*em1uhan luka men(adi 4epat atau lam1at. Hal ini dapat mempengaruhi kualitas akhir (aringan parut 1erkenan dengan integritas anatomis dan 2ungsional serta da*a regang.
2%" Kompl.k&/. 1&) P(o*)o/./
Komplikasi pada proses pen*em1uhan luka meliputi : ".). In2eksi In=asi 1akteri pada luka sangat rentan ter(adi saat trauma, selama pem1edahan atau seteelah pem1edahan. Ce(ala dari in2eksi sering mun4ul pada "+ hari setelah pem1edahan, 1erupa adan*a purulen, peningkatan drainage, n*eri, kemerahan dan 1engkak disekitar luka, peningkatan suhu, dan peningkatan leukosit.
".)." 'endarahan 'endarahan dapat menun(ukkan suatu pelepasan (ahitan, darah sulit mem1eku pada garis (ahitan, in2eksi dari pem1uluh darah oleh 1enda asing 5seperti drainage6. 'ada pendarahan *ang 1erle1ihan, dapat dilakukan penam1ahan tekanan luka dengan
13
prinsip steril. 'em1erian 4airan dan inter=ensi pem1edahan mungkin sewaktuwaktu 1isa dilakukan.
".).# Dehis4en4e dan B=is4erasi Dehis4en4e dan e=is4erasi adalah komplikasi pada post operasi *ang serius. Dehis4en4e adalah suatu keadaan ter1ukan*a lapisan luka partial, sedangkan e=is4erasi *aitu keluarn*a pem1uluh kapiler melalui daerah irisan luka. Dehis4en4e dan e=is4erasi dipegaruhi oleh 2aktor kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk men*atu, muntah dan dehidrasi dapat memper1esar resiko klien mengalami dehis4en4e luka. 'ada luka *ang mengalami dehis4en4e dan e=is4erasi dapat dilakukan dengan segera menutup 1alutan steril *ang le1ar, lalu kompres dengan normal salin. Klien 1isa disiapkan untuk segera dilakukan per1aikan pada daerah luka.
2%6 Pe)&'&l&k/&)&&) L+k&
u(uan penatalaksanaan luka lokal adalah untuk mem1erikan lingkungan *ang optimal untuk 1erlangsungn*a proses pen*em1uhan alamiah. 'rioritas penatalaksanaan luka adalah mengatasi perdarahan 5hemostasis6< mengeluarkan 1enda asing *ang men*e1a1kan in2eksi< melepaskan (aringan *ang de=italisasi, krusta *ang te1al dan pus< men*ediakan temperatur, kelem1a1an, dan pH *ang optimal untuk selsel *ang 1erperan dalam proses pen*em1uhan< meningkatkan pem1entukan (aringan granulasi dan epetelialisasi< dan melindungi luka dari trauma le1ih lan(ut serta masukn*a mikroorganisme patogen. 'erawata1 luka *ang dapat dilakukan adalah se1agai 1erikut: ".+. 'enutupan luka 'erawatan luka 1ertu(uan untuk menutup luka dan mengem1alikan integritas kulit. 'enutupan luka dapat diper4epat dengan 1er1agai penanganan dan 1alutan. 'enutupan luka (uga dapat men4egah luka terkontaminasi dengan 1enda asing *ang dapat men*e1a1kan in2eksi. a. 'enutupan luka dengan =akum 'enutupan luka dengan =akum 5VA, vacuum asissted wound closure6 adalah sistem *ang mem1antu penutupan luka dengan mem1erikan tekanan negati2 se4ara lokal ke dasar luka dan tepi luka. 9alutan oklusi2 meningkatkan lingkungan lem1a1 untuk
14
pen*em1uhan luka dan tekanan negati2 mengeluarkan drainase luka *ang 1erle1ihan, mem1antu menarik tepi luka sehingga saling merapat. 'ada sistem VA, (aringan granulasi distimulasi, in2eksi dan kolonisasi 1akteri dapat 1erkurang, dan penutupan luka ter(adi dalam lingkungan *ang lem1a1. Sistem VA (uga mengurangi 2rekuensi penggantian 1alutan, sehingga mengurangi ketidakn*amanan pasien dan waktu inter=ensi keperawatan. ara ker(a =akum adalah sleng penghisap ditempatkan ke 1alutan 1usa khusus. 9usa khusus di1entuk sesuai dengan ukuran luka. Spons 1er1entuk gulungan dan slang kemudian ditutup dengan 1alutan transparan oklusi2. Slang kemudian dihu1ungkan ke unit =akum. ekanan negati2 1er2ungsi menarik tepi luka sehingga saling merapat dengan
mengempiskan
1alutan
1usa
dan
mengeluarkan
4airan
luka
serta
mempertahankan lingkungan luka tetap lem1a1 sehingga dapat meningkatkan proses pen*em1uhan luka. Sistem VA dapat digunakan pada luka akut dan kronis. Sistem VA dapat diindikasikan pada luka kronis 5luka dia1etik dan ulkus tekan nonpen*em1uhan dera(at III dan IV6. Sistem VA dikontraindikasikan pada pasien osteomilitis *ang tidak dio1ati, kondisi (aringan nekrotik, keganasan luka, 2istula, pem1uluh darah *ang
ter1uka. Sistem VA harus digunakan se4ara hatihati pada pasien *ang mengalami perdarahan akti2, pasien *ang sedang men(alani terapi antikoagulan, dan pasien *ang mengalami riwa*at perdarahan tidak
15
terkontrol. 1. 3ahitan dan perekat luka 3ahitan pada luka harus se4ara rutin di1ersihkan dengan 4airan pem1ersih luka. Setelah dilakukan pem1edahan hendakn*a luka segera ditutup dengan 1alutan steril *ang kering. 'erekat luka dapat digunakan pada luka 1edah atau traumatik untuk merapatkan tepi luka. 'ada kedua kondisi terse1ut (ahitan digunakan se4ara untuk menutup luka se4ara topikal ke 1atas luka, saat 1atas luka terse1ut saling didekatkan. 'erekat luka memiliki lapisan *ang 1erkilau dan 1ening diatas insisi. 'emakaian perekat harus hatihati karena kondisi perekat *ang 4air.
".+." Drainase luka Drainase luka sering digunakan untuk men4egah tergenangn*a eksudat di dasar luka. Cenangan eksudat di dasar luka dapat mengham1at proses pen*em1uhan dan meningkatkan kemungkinan in2eksi. 3enis drain *ang paling umum adalah drain Hemo=a4, drain 'enrose, dan drain 3a4kson'ratt, dan selang dada. 'erawatan dasar untuk semua (enis drain adalah dengan pem1erian normal salin steril dan penggantian 1alutan steril kering. Drain dan tempat insersi (angan di1iarkan ter1uka karena dapat
16
meningkatkan resiko in2eksi. 3ika drainase dari sum1er lain 1erpotensi mem1asahi 1alutan 5di atas tempat terpasangn*a drain6, maka harus menggunakan 1alutan oklusi2. 'engeluaran drain se4ara tidak senga(a dapat menim1ulkan n*eri dan meningkatkan resiko in2eksi serta 1erisiko mengu1ah luka akut men(adi luka kronis. 9a4tria4in dapat digunakan dalam perawatan drainase luka, namun se1aikn*a salep hidrogen peroksida dan po=idoneiodine dihindari karena dapat mengham1at proses pen*em1uhan. airan normal salin 1ersi2at aman, tidak merusak (aringan serta ter(angkau hargan*a. 'enggunaan kassa *ang mengandung o1at untuk mem1alut dan 1er1agai larutan 59etadine dan larutan Dakin6 dapat digunakan pada luka in2eksi, namun se1aikan*a tidak digunakan se1agai o1at luka r utin dalam (angka pan(ang karena dapat merusak (aringan granulasi dan mengham1at proses pen*em1uhan.
".+.# 9alutan luka 9alutan luka 1ertu(uan untuk melindungi luka dari in2eksi dan meningkatkan lingkungan *ang lem1a1 pada area luka. 9alutan memiliki 1an*ak (enis hendakn*a disesuaikan dengan kondisi luka. o1ekan kulit merupakan luka akut aki1at penggunaan plester atau 1alutan oklusi2 transparan sehingga harus dirawat dengan 1alutan tipe Adaptik 5tanpa ;at iodine atau 1etadine6 lalu ditutupi dengan 1alutan Kling atau KerliE untuk menghindari ro1ekan le1ih lan(ut. Meminimalkan penggunaan plester adalah hal *ang penting terutama pada luka ro1ekan.
17
a. 9alutan 1asahkering 9alutan 1asah kering merupakan pen*em1uhan luka dengan 4ara sekunder. 'enggantian 1alutan 1asah kering setiap 8 sampai " (am dapat men*e1a1kan luka men(adi sangat kering. Saat dilepaskan dapat ter(adi de1ridemen pada (aringan nekrotik dan granulasi. De1rimen luka dapat menim1ulkan ketidakn*amanan pada pasien, meningkatkan in2eksi dan memperlam1at proses pen*em1uhan. 9alutan 1asah kering masih sering digunakan dalam praktik klini, namun penelitian telah mem1uktikan 1ahwa 1alutan 1asah kering se1enarn*a merusak luka. Metode *ang seharusn*a digunakan adalah 1alutan 1asah lem1ap, mengganti setiap ! (am dan menutup dengan 1alutan 1asah kering. 1. 9alutan 1usa dan agaragar kalsium Agaragar kalsium *ang digunakan ter1uat dari ganggang 4okelat. Agaragar kalsium memiliki kualitas a1sorti2 dan dapat menahan 1erat drainase luka sampai "$ kali atau le1ih dari aslin*a. 9entuk agaragar kalsium 1eru1ah dari serat *ang kering dan lem1ut men(adi agaragar *ang mudah dilepaskan dari luka. Agaragar kalsium dapat ditutup dengan 1alutan hidrokoloid atau 1alutan transparan. 9alutan 1usa adalah 1alutan *ang memiliki da*a se rap *ang sangat tinggi. 9alutan 1usa tersedia dalam 1er1agai 1entuk, ukuran dan ditempatkan diatas luka. 9alutan 1usa (uga memiliki kele1ihan *ang sama dengan agaragar kalsium *aitu mem1erikan lingkungan luka *ang lem1ap. Kontraindikasi penggunaan 1alutan 1usa dan agaragar dapat disesuaikan dengan prosedur pa1rik pem1uatn*a.
18
4. Hidrokoloid Hidrokoloid paling sering digunakan dalam perawatan dan penanganag ulkus tekan dera(at I dan II. Hidrokoloid 1ersi2at men*um1at, merekatkan dan men*erap, namun da*a serapn*a tidak se1aik agaragar kalsium atau 1alutan 1usa. Kele1ihan hidrokolid adalah penggantiann*a han*a setiap # sampai - hari. Kontraindikasi pada hidrokolid 1ergantung pada prosedur pe1rik pem1uatn*a.
".+.! De1rimen luka De1rimen diartikan se1agai pengangkatan (aringan nekrotik atau (aringan *ang lemah. 3aringan nekrotik atau (aringan *ang lemah terlihat 1erwarna 4okelat gelap, hitam, kuning, pu4at, sianotik, atau keropeng *ang keras. De1ridemen dapat dilakukan dengan 1er1agai 4ara, terapi kom1inasi de1ridemen (uga kadang diperlukan tergantung pada (enis luka. a. De1ridemen otolitik 'ada de1ridemen otolitik tu1uh menghan4urkan nekrotik atau (aringan lemah. 9alutan hidrokoloid sering digunakan untuk meningkatkan de1ridemen otolitik. De1ridemen otolitik
memerlukan
waktu
sehingga tu1uh
dapat menggunakan
kemampuan*a sendiri untuk lisis dan melarutkan (aringan nekrotik.
19
1. De1ridemen kimia De1ridemen kimia menggunakan en;im atau o1ato1atan *ang mengandung kolagen *ang dioleskan se4ara topikal ke luka. ontohn*a adalah ollagenase Sant*l, A44u;*me dan 'ana2il. Agens de1ridemen kimia dapat melarutkan (aringan *ang telah mati. 9e1erapa agen en;im dapat merusak (aringan sehat saat mengangkat luka *ang mengalami nekrosis atau (aringan *ang lemah, sehingga diperlukan kehatihatian dalam penggunaann*a. 4. De1ridemen mekanis De1ridemen mekanis dapat dilakukan dengan 1alutan 1asahkering, whirpool, atau penggunaan 1enda ta(am. 9alutan 1asahkering merupakan metode *ang e2ekti2 namun masih men(adi pertentangan, sehingga harus hatihati dalam melakukan tindakan terse1ut. 'enggunaan whirpool masih dipertentangkan, karena dapat meningkatkan in2eksi pada 1e1rapa pasien. 'enggunaan whirpool (uga men*e1a1kan tepi luka mengalami miserasi, meningkatkan kehilangan (aringan, mengham1at penutupan luka. De1rimen dengan menggunakan 1enda ta(am 5pisau 1edah atau gunting6 untuk merupakan tindakan pem1edahan *ang memerlukan anatesi. d. De1rimen laser De1rimen laser dapat digunakan untuk mem1ersihkan dasar luka. De1rimen laser tidak sering dilakukan seperti de1rimen otolitik, kimia dan mekanis. Seiring perkem1angan ;aman dan kema(uan teknologi, de1rimen laser (uga akan digunakan se4ara umum.
20
".+.- Kultur luka Kultur luka (arang digunakan ke4uali terdapat tanda dan ge(ala in2eksi seperti demam, eritema, edema, pengerasan, eksudat purulen, dan peningkatan (umlah sel darah putih. Metode *ang digunakan dalam mengkultur luka adalah 1iopsi 4airan, 1iopsi 5(aringan luka6, dan kultur permukaan 5swa1 kultur6. Se1elum melakukan swa1 luka luka akan di1ersihkan menggunakan normal salin steril. Setelah luka di1ersihkan, swa1 se4ara perlahan digulung atau diputar di muali pada posisi (am " dan 1ergerak 1erkelokkelok menurun dari satu sisi ke sisi lain menu(u ke posisi (am ). Koloni dengan (umlah se1esar $$.$$$ organismeFm&, mengidenti2ikasikan adan*a in2eksi dan perlu ditangani dengan pem1erian anti1iotik. &uka *ang tidak 1erespon dengan 1aik setelah pem1erian anti1iotik maka perlu dilakukan kultur luka ulang. &uka tang mengandung (aringan nekrosis memerlukan kultur aero1 dan anaero1.
".+.) 'enggunaan alat pereda tekanan 'enekanan pada luka merupakan komponen utama dalam perawatan luka. erapi paling mudah dan paling e2ekti2 untuk ulkus tekan pada tumit adalah mempertahankan tumit untuk tidak men*entuh tempat tidur dengan menempatkan 1antal di 1awah
21
tungkai 1agaian 1awah. 3adwal mengu1ah posisi adalah tindakan *ang e2ekti2, mudah diimplementasikan dan 1er1ia*a murah. Alat pereda tekanan lain adalah Vollman urner merupakan alat *ang ditempelkan di kerangka tempat tidur khusus. Keuntungann*a adalah minimal untuk memindahkan pasien saat alat digunakan.
".+.+ 'enatalaksanaan n*eri 'erawat melakukan semua aspek perawatan luka 5mengka(i, mem1ersihkan dan mengganti 1alutan6 pada area *ang terluka. 'erawat (uga perlu melakukan pengka(ian dan pengontrolan n*eri. 'engka(ian luka dan perawatan luka harus dihentikan (ika perlu untuk memastikan 1ahwa n*eri pasien terkontrol. Setelah n*eri terkontrol, perawat dapat melan(utkan perawatan luka. 'ilihan o1at n*eri dan metode pem1eriann*a 5misaln*a pemasangan in2us, anastesi epidural, pompa 'A, anatesi lokal6 dapat disesuaikan dengan kondisi pasien.
".+.8 >armakoterapi >armakoterapi dalam perawatan luka meli1atkan penggunaan o1at n*eri, hormon pertum1uhan, dan steroid. ?1at n*eri 1iasan*a digunakan untuk mengendalikan n*eri selama pengka(ian luka, pem1ersihan luka, dan penggantian 1alutan. pertum1uhan, misaln*a
Hormon
1ekaplermin 5egraneE Cel $,$@6 digunakan untuk
menstimulasi pen*em1uhan luka. egraneE digunakan se4ara topikal ke luka dalam dosis *ag telah ditentukan. Cel dioleskan se4ara merata ke atas luka dan ditutup oleh kasa *ang telah di1asahi salin. Krim steroid topikal, seperti klorokortolone pi=alate 5loderm6 dan dokseprin hidroklorida 5'rodoksin6, dapat diresepkan untuk perawatan luka guna meredakan in2lamasi permukaan dan pruritus di tepi luka.
".+.% 'erawatn luka spesi2ik a. lkus tekan 'enanganan ulkus tekan 1ergantung pada dera(at luka. lkus tekan dera(at I dan II 1iasan*a ditangani dengan 1alutan hidrokoloid. lkus tekan dera(a t III dan IV ditangani dengan menggunakan agaragar kalsium *ang dilem1utkan dan diletakkan ke dalam dasar luka, kemudian ditutup dengan 1alutan transparan oklusi2 atau hirokoloid.
22
1. &uka 1akar u(uan perawatan dalam luka 1akar adalah luka 1akar ter1e1as dari in2eksi. &uka 1akar di1ersihkan dengan normal salin steril. Salep topikal seperti 1asitrasin, polimiksin, atau sul2adia;in perak dapat digunakan. Setelah mem1ersihkan luka, 1alutan dapat dipasang disesuaikan dengan (enis luka 1akar, (umlah (aringan *ang terkena, ke1i(akan institusi dan pilihan dokter. erapi anti1iotik spektrum luas tidak digunakan se4ara rutin. In2eksi han*a ditangani (ika ter(adi dan terdokumentasi hasil kultur positi2.
2%7 Pe)8e*&h&)
ara men4egah in2eksi pada luka adalah se1agai 1erikut: a. 3aga luka agar tidak terkena air atau 1asah karena dapat meningkatkan kelem1apan, sehingga dapat men(adi tempat perkem1ang1iakan kuman dan 1akteri. 1. Mengganti 1alutan luka minimal sehari sekali. Saat mengganti 1alutan luka pastikan alat dan 1aahn *ang digunakan dalam keadaan 1ersih dan steril. 3angan lupa untuk men4u4i tangan se1elum dan setelah mengganti 1alutan. 4. Konsumsi makanan *ang sehat 5K'6 untuk memper4epat proses pen*em1uhan luka. 3ika mendapat resep o1at seperti anti1iotik harap di konsumsi se4ara rutin dan teratur sesuai an(uran dokter.
23
BAB PATHWA@S Faktor Internal
Faktor Eksternal:
Dam pak se1uah pen*akit 54ontoh luka DM6, Deku1itus,dll
Insisi bedah, kebakaran,
'erawatan luka
Kurangn*a 'engetahuan
'erawatan luka *ang tidak 1enar
Kontak dengan
Ke(+/&k&) .)'e*(.'&/ k+l.' ,&(.)*&)
A)/.e'&/
erputusn*a kontinuitas
24
'en*em1uhan luka *ang tidak sempurna
'ema(anan u(ung sara2
N4e(.
3aringan parut
Re/.ko .)?ek/.
G&)**+&) 8.'(& '+5+h
Intoleransi
Fn!si tbh
Imobilisasi dan kelemahan "sik
Aktiftas
BAB % ASUHAN KEPERAWATAN
'engka(ian &uka . Anamnesa 6 anggal dan waktu pengka(ian G Mengetahui perkem1angan pen*akit "6 9iodata G nama,umur,(enis kelamin,peker(aan,alamat #6 Keluhan utama !6 iwa*at kesehatan G kesehatan sekarang 5'S6, riwa*at pen*akit dahulu, status kesehatan keluarga dan status perkem1angan -6 Akti=itas seharihari )6 iwa*at psikososial
". 'emeriksaan kulit Menurut 9ursaids 5%%86, teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi
25
. Melihat penampilan luka 5tanda pen*em1uhan luka6 seperti : a. Adan*a perdarahan 1. 'roses in2lamasi 5kemerahan dan pem1engkakan6 4. 'roses granulasi (aringan 5 *aitu menurunn*a reaksi in2lamasi pada saat pem1ekuan 1erkurang6 d. Adan*a parut atau 1ekas luka 5 s4ar6 aki1at 2i1ro1las dalam (aringan granulasi
mengeluarkan
kolagen
*ang
mem1entukn*a
serta
1erkurangn*a ukuran parut *ang merupakan indikasi ter1entukn*a keloid ". Melihat adan*a 1enda asing atau 1aha1ahan *ang 1erkontaminasi pada luka, misaln*a tanah, pe4ahan ka4a atau 1enda asing lain #. Melihat tipe ,ukuran, kedalaman, dan lokasi luka #. ipe &uka. . .&uka akut. Se4ara sederhana luka akut dapat dide2inisikan se1agai luka 1edah *ang sem1uh melalui primar* intention healing. 5Ker*ln ar=ille6. 9iasan*a luka trauma. Dapat 1er1entuk irisan, a1rasi, laserasi, luka 1akar atau luka traumati4 lainn*a. &uka akut 1iasan*a 1erespon terhadap perawatan dan sem1uh tanpa komplikasi. 5arol Deala*6. ". &uka kronis. &uka kronis ter(adi manakala proses pen*em1uhan luka tidak sesuaidengan (angka waktu *ang diharapkan serta sem1uh dengan disertaiadan*a komplikasi. 5Ker*ln ar=ille6. &uka *ang mem1utuhkan waktu lama atau merupakan kekam1uhan dari luka se1elumn*a 5>owler, %%$6.
26
#." kuran Se4ara garis 1esar ada ! parameter *ang digunakan dalam pengukuran luka, *aitu< pan(ang, le1ar, kedalaman, dan diameter. 'engukuran luas luka merupakan 1agian terpenting dari pengka(ian luka, pengukuran luka (uga sa1agai alat e=aluasi kema(uan proses pen*em1uhan. Agar pengukuran men(adi le1ih akurat maka se1aikn*a titik pada tepi luka pengukuran ditandai sehingga pengukuran tetap konsisten. . wo dimensional assessment. 'engukuran super2i4ial pada luka dapat menggunakan penggarisFmistar dengan mengukur pan(ang E le1ar. ntuk mengukur lingkaran luka dapat menggunakan plasti4 transparan *ang diletakkan diatas luka kemudian dilakukan tracing mengikuti tepi luka. Yang perlu diperhatikan adalah men(aga (angan sampai alat ukur men(adi contaminated agent. ". hree dimensional assessment. 'ada luka *ang dalam, partial dan 2ull thi4keness atau adan*a sinus danFatau undemining se1aikn*a menggunakan pengka(ian tiga dimensi. 'engukuran diarahkan untuk mengetahui pan(ang, le1ar dan kedalaman. 'an(ang merupakan (arak ter(auh pada arah head to toe, le1ar merupakan (arak ter(auh antara sisi kiri dan kanan, sedangkan kedalaman merupakan (arak ter(auh antara 1antalan luka dan permukaan kulit. ntuk mengukur kedalaman luka dapat menggunakan kapas lidi kemudian diletakkan pada 1antalan luka dan pada 1atas dengan permukaan kulit ditandai dengan i1u (ari pemeriksa. Ada (uga metode menggunakan 4airan steril. Dimana 4airan steril dituangkan diatas luka hingga rata dengan kulit sekitar kemudian diaspirasi lalu diukur =olume 4airan terse1ut. Yang perlu diperhatikan 4airan *ang digunakan tidak menim1ulkan trauma dan wound2riendl*J pada luka. Metode ini (uga tidak 4o4ok pada luka dengan 2istula.
27
Seiring dengan kema(uan teknologi, maka saat ini telah 1erkem1ang 1an*ak metode untuk pengukuran luka, antara lain: . 'hotogra2* 51aik itu kamera kon=entional, polaroid atapun digital6. ". 7ound ra4ing. Menggunakan plastik transparan dan spidol transparan, kemudian diletakkan diatas luka lalu tepi luka digam1ar 5di(iplak6. #. Stereophotogrammetr* 5S'C6. Kom1inasi kamera =ideo dan so2tware. &uka direkam kemudian didownload ke komputer. Dengan menggunakan 1antuan so2tware luas permukaan luka dapat dikalkulasi. !. 7ound Molds. Alginate diletakkan pada permukaan luka, 1ila telah mene1al maka ditm1ang 1eratn*a. Hasil dari pengukuran 1erat alginate dapat menggam1arkan status pen*em1uhan luka.
#.# Kedalaman . Super2i4ial hi4kness: a. Kedalaman luka han*a meli1atkan epidermis. 1. &uka ini ditandai masih utuhn*a epidermis namun ter(adi peru1ahan warna lainn*a. 4. idak disertai adan*a eksudat.
". 'artial hi4kness. a. Kedalaman luka meli1atkan epidermis dan dermis. 1. Kulit sekitar kadang er*thema dan kadang menim1ulkan n*eri, panas dan edema. Bksudat minimal hingga sedang.
28
. >ull hi4kness. a. Kedalaman luka meli1atkan epidermis, dermis, dan (aringan su1 4utan. 1.
Dapat meli1atkan otot, tendon dan tulang.
4. Kadang disertai dengan eksudat *ang sangat 1an*ak.
#.! &okasi &uka pada daerah lipatan 4enderung akti2 1ergerak dan tertarik sehingga memperlam1at proses pen*em1uhan aki1at selsel *ang telah 1eregenerasi dan 1ermigrasi trauma. ontohn*a luka pada lutut, siku, dan telapak kaki. 9egitu (uga dengan area *ang sering tertekan atau daerah penon(olan tulang seperti pada daerah sa4rum. Selain itu proses pen*em1uhan luka sangat 1ergantung pada 1aik tidakn*a =as4ularisasi daerah *ang terkena. #. Adan*a drainase atau eEudate, pem1engkakan, 1au *ang kurang sedap dan n*eri pada daerah luka !. Bksudat 'roduksi eksudat dimulai sesaat setelah luka ter(adi se1agai aki1at adan*a =asodilatasi pada 2ase in2lamasi *ang di2asilitasi oleh mediator in2alamasi seperti histamine dan 1radikinin. 'ada luka akut si2at eksudat serous dan merupakan 1agian normal dalam proses pen*em1uhan luka akut. Namun apa1ila luka 1eru1ah men(adi kronis dan sulit sem1uh maka (enis eksudat 1eru1ah dan 1an*ak mengandung proteol*ti4 en;im dan komponenkomponen lainn*a *ang tidak terdapat pada luka akut. 29
. Adapun komposisi eksudat dan 2ungsin*a.
". 3enis Bksudat:
. Volume Bksudat:
30
". Konsistensi Bksudat:
#. 9au 5odour6 eksudat Adan*a 1au pada eksudat kemungkinan dise1a1kan oleh: a. 'ertum1uhan 1akteri atau in2eksi. 1. 3aringan nekrotik. 4. SinusFenteri4 atau urinar* 2istula.
!. Kulit sekitar luka 'engka(ian kulit sekitar luka merupakan 1agian integral dari pengka(ian luka. 'arameter *ang dapat digunakan untuk mengka(i kulit sekitar luka adalah se1agai 1erikut:
31
'engka(ian tepi luka (uga diperhatikan untuk mengetahui epitelisasi dan kontraksi luka. 'engka(ian kulit sekitar luka dapat mem1erikan panduan dalam menge=aluasi penggunaan 1alutan se1elumn*a. Seperti maserasi pada kulit sekitar luka dapat ter(adi se1agai aki1at kontakn*a kulit sekitar luka dengan eksudat atau aki1at dari penggunaan 1alutan *ang terlalu lem1a1 se4ara tidak tepat.
-. N*eri N*eri merupakan tanda =ital kelima, namun n*eri pada luka kadang tidak dika(i dan tidak diinter=ensi se4ara adekuat. 'adahal n*eri luka dapat mengindikasikan adan*a in2eksi atau 1ertam1ah 1urukn*a proses pen*em1uhan luka. ?leh karena itu n*eri harus dika(i se4ara teratur dengan menggunakan skala pengka(ian n*eri *ang =alid 5edd* et al, "$$#6. 'en*e1a1 n*eri perlu untuk diketahui, apakah 1erhu1ungan dengan pen*akit, pem1edahan, trauma, in2eksi atau 1enda asing. Apakah n*erin*a lo4al atau general dan apakah n*erin*a 1erkaitan dengan pergantian 1alutan atau produk. Krasener telah mem1uat konsep tentang pengalaman n*eri kronik dalam tiga model. N*eri di1agi dalam tiga su1 konsep< non siklus, siklus dan n*eri kronik. . N*eri Non Siklus merupakan episode tunggal serangan n*eri, 4ontoh: n*eri setelah dilakukan de1ridement. ". N*eri Siklus merupakan episode serangan n*eri *ang 1erulang. ontoh
32
digunakan skala n*eri 5$$6 atau skala ekspresi wa(ah. Hasil dari skala n*eri terse1ut dapat digunakan se1agai a4uan dalam menentukan (enis dressing *ang akan digunakan termasuk dosis analgetik *ang akan di1erikan.
Menurut Suriadi 5"$$+6, 1e1erapa hal *ang perlu dika(i dalam anamnesa antara lain: . Dimana lokasi n*eri ".
Seperti apa n*eri *ang dirasakan
#.
Apa kah ada ge(ala lain *ang men*ertai
!. 'ada saat kapan n*eri dirasakan oleh pasien -. Apakah n*eri dirasakan terus menerus atau han*a kadangkadang ).
Sudah 1erapa lama n*eri dirasakan
+.
Apakah n*eri mengganggu istirahat pasien
8. Apakah pasien menggunakan o1at saat serangan n*eri %.
'osisi seperti apa *ang dapat mempengaruhi n*eri
9e1erapa strategi *ang dapat dilakukan untuk mengurangi n*eri 1erhu1ungan dengan prosedur pergantian 1alutan antara lain: . 'enggunaan 4airan pen4u4i luka *ang hangat. ".
Melepaskan 1alutan dengan hatihati, atau 1ilamemungkinakan moti=asi pasien untuk melepaskan sendiri. 9alutann*a.
#.
Cunakan Ltime outL.
!.
Cunakan 1alutan *ang tidak menim1ulkan trauma.
-.
B=aluasi 1alutan lama.
).
u1ah 2rekuensi pergantian 1alutan
D.&*)o/& Kepe(&0&'&)
33
. esiko in2eksi 1erhu1ungan dengan kurangn*a perawatan pada daerah luka ". N*eri 1erhu1ungan dengan terputusn*a kontinuitas (aringan #. Kerusakan integritas kulit *ang 1erhu1ungan dengan insisi 1edah, 4edera aki1at ;at kimia !. Cangguan 4itra tu1uh *ang 1erhu1ungan dengan (aringan parut pada kulit -. Ansietas *ang 1erhu1ungan dengan kurangn*a pengetahuan mengenai perawatan luka ). Intoleransi akti=itas 1erhu1ungan dengan n*eri, imo1ilisasi, kelemahan 2isik
Inter=ensi N
Diagnosa
Kriteria Hasil
Inter=ensi
asional
o
esiko
Setelah
in2eksi
dilakukan
1erhu1un
perawatan
1alutan dalam
gan
selama "E"!
keadaan 1ersih dan
dengan
(am tidak
kurangn*
ter(adi in2eksi
kering &akukan perawatan
a
dan ter(adi
Ka(i (enis luka 9uat kondisi
• •
•
•
perawatan per1aikan pada pada
(aringan lunak
daerah
dengan kriteria
luka
hasil: a. 'ada hari
a. Menentukan inter=ensi *ang tepat sesuai dengan (enis luka 1. Menghindari kontaminasi
luka: &akukan
komensal dan akan men*e1a1kan
perawatan luka •
respon in2lamasi
steril 9ersihkan luka
lokal dan akan memperlama
dengan 4airan antiseptik (enis iodine pro=idum
pen*em1uhan luka 4. •
'erawatan luka
34
ke"
dengan 4ara
se1aikn*a tidak
terlihat tidak
swa11ing dari
dilakukan setiap
ada tanda
arah dalam ke
hari untuk
tanda in2eksi
luar 9ersihkan 1ekas
menurunkan
peradangan
sisa iodine
dengan luka *ang
pada area
pro=idum dengan
dalam kondisi
alkohol +$@ atau
steril sehingga
normal salin
men4egah
dengan 4ara
kontaminasi
swa11ing dari
kuman ke luka
arah dalam ke
1edah 'em1ersihan
dan
•
luka 1. &eukosit dalam 1atas normal 4. V dalam 1atas normal •
luar ututp luka
kontak tindakan
•
de1ris 5sisa
dengan kasa steril
2agositosis,
dan tututp dengan
(aringan mati6 dan
plester adhesi2
kuman di sekitar
*ang menutupi
luka dengan
kasa se4ara
antiseptik dengan
men*eluruh Kola1orasi •
arah dari dalam keluar dapat
penggunaan
men4egah
anti1iotik
kontaminasi kuman ke (aringan •
luka Antiseptik iodine pro=idum mempun*ai kelemahan dalam menurunkan proses epitelisasi
35
(aringan sehingga harus di1ersihkan dengan alkohol •
atau normal salin 'enutupan se4ara men*eluruh dapat menghindari kontaminasi dari 1enda asing atau udara *ang 1ersentuhan dengan luka. d. Anti1iotik in(eksi di1erikan selama # hari pas4a 1edah *ang kemudian dilan(utkan anti1iotik oral sampai (ahitan dilepas. 'eran perawat mengka(i adan*a reaksi dan riwa*at alergi anti1iotik, serta mem1erikan anti1iotik sesuai pesanan dokter.
36
"
N*eri
Setelah
1erhu1un
dilakukan
karakteristik,
tingkatan n*eri *ang
gan
perawatan
onsetFdurasi,
dialami pasien
dengan
selama #E"!
2rekuensi dan
sehingga dapat
terputusn
(am pasien
tingkat keparahan
menentukan o1at
*a
menun(ukkan
kontinuita
respon n*eri
s (aringan
*ang 1erkurang dengan kriteria hasil: a. 'asien mengatakan rasa
a. Ka(i lokasi n*eri,
n*eri 1. ?1ser=asi tanda tanda n*eri non=er1al 4. Ka(i 2aktor *ang
a. ntuk mengetahui
*ang tepat dan kemungkinan ter(adin*a gangguan lain
men*e1a1kan n*eri 1. andatanda n*eri d. A(arkan teknik non=er1al *ang mana(emen n*eri dimun4ulkan oleh non 2armakologi pasien dapat e. 9erikan o1at
n*erin*a
analgesik untuk
digunakan se1agai
sudah mulai
mengoptimalkan
indikator mengukur
1erkurang
menghilangkan
dera(at n*eri
1. 'asien dapat
rasa n*eri
4. 'enting untuk
menggunaka
mengetahui
n teknik
pen*e1a1 n*eri
mana(emen
sehingga pen*e1a1
n*eri
itu dapat dio1ati dan menghilangkan rasa n*eri d. eknik mana(emen n*eri non 2armakologi penting dia(arkan kepada pasien agar pasien
37
tidak selalu menggunakan o1at analgesik untuk meredakan n*eri. e. ?1at analgesik penting di1erikan kepada pasien untuk mengurangi rasa n*eri #
Ansietas
Setelah
*ang
dilakukan
2isisk, seperti
menge=aluasi
1erhu1un
perawatan
kelemahan
dera(atFtingkat
gan
selama E"!
peru1ahan V,
kesadaran,
dengan
(am keluarga
gerakan *ang
konsentrasi,
kurangn*
dan pasien
1erulangulang,
khususn*a ketika
a
se4ara su1(ekti2
4atat kesesuaian
melakukan
pengetahu
melaporkan
respon =er1al dan
an
rasa 4emas
non=er1al selama
mengenai
1erkurang
perawatan
dengan kriteria
luka
hasil: a. 'asien mampu mengungka pkan perasaann*a kepada perawat 1. 'asien dapat mendemonst
a. Monitor respon
komunikasi 1. An(urkan pasien
a. Digunakan untuk
komunikasi =er1al 1. Mem1erikan kesempatan untuk 1erkonsentasi,
untuk
ke(elasan dari rasa
mengungkapkan
takut, dan
dan
mengurangii 4emas
mengekspresikan rasa takutn*a 4. 9eri edukasi tentang perawatan luka d. Kola1orasi
*ang 1erle1ihan 4. Agar pasien dapat melakukan perawatan luka dengan 1enar.. d. Meningkatkan
pem1erian
relaksasi dan
anti4emas sesuai
menurunkan
38
rasikan
indikasi 4ontohn*a
ketrampilan
dia;epam
ke4emasan.
peme4ahan masalah dan peru1ahan koping *ang digunakan sesuai situasi *ang dihadapi 4. 'asien dapat rileks dan tidurFistiraha t dengan 1aik
!
Kerusaka
Setelah
n
dilakukan
tetap 1ersih
luka tergantung
integritas
perawatan
dan kering
pada keadaan
kulit *ang
selama "E"!
1erhu1un
(am kerusakan
sesuai program
lem1a1 untuk
gan
integritas pada
termasuk
proses
dengan
kulit mem1aik
de1ridemen
epitelialisasi
insisi
dengan kriteria
dan pem1erian
dan deposisi
1edah,
hasil:
o1ato1atan
(aringan
4edera aki1at ;at kimia
a. 3aga agar luka
a. idak ada luka le4etF lesi pada
1. Canti 1alutan
4. Instruksikan klien atau orang *ang
a. 'en*em1uhan
*ang 1ersih dan
granulasi 5ooper, %%"6 1. 'engka(ian luka
penting 1agi
dan kulit
klien untuk
disekitarn*a
mengka(i dan
se4ara teratur 39
kulit 1. 'er2usi
merawat luka d. Minta klien
dan akurat merupakan hal
(aringan
untuk
*ang penting
1aik
mendemonstras
dalam ren4ana
ikann*a
asuhan
kem1ali
keperawatan
4. V dalam 1atas
untuk
normal
mana(emen luka 5ooper,
-
a. 9erikan
%%"6 a. Mem1eri
Cangguan
Setelah
4itra
dilakukan
stimulasi
dukungan *ang
tu1uh
perawatan
positi2
1esar kepada
*ang
selama #E"!
mengenai
klien perlahan
1erhu1un
(am klien
penerimaan
lahan menerima
gan
mampu
klien terhadap
keadaann*a
dengan
menerima atau
dirin*a
(aringan
dapat
parut
melakukan
kepada klien
merupakan satu
kulit
adaptasi
mengenai
tindakan positi2
terhadap
tingkat
klien dalam
peru1ahan 4itra
kema(uan
penerimaan
tu1uh *ang
positi2 *ang
klien terhadap
dialami klien
dialami klien
dirin*a dan
1. 9erikan pu(ian
dengan kriteria hasil : a. Klien mampu meneri ma keadaan
4. Dorong klien
1. Kema(uan *ang dialami klien
dalam
untuk merawat
meningkatkan
diri dan
keper4a*aan
1erperan serta
diri klien
dalam asuhan
4. Men*ertakan
klien se4ara
klien dalam
1ertahap
mem1erikan
40
*a
perawatan diri
1. 9od*
dapat
image
meningkatkan
positi2
kemandirian
4. Klien
dan penerimaan
mulai
klien
menunu kkan interaksi dengan orang lain d. Klien mampu mening katkan keper4a *aan dirin*a se4ara )
Intolerans
1ertahap Setelah
i akti=itas
dilakukan
terhadap
parameter untuk
1erhu1un
perawatan
akti=itas
menentukan
gan
selama #E"!
pasien
tingkat
dengan
(am klien
n*eri,
mampu
imo1ilisas
melakukan
i,
akti=itas sehari
keluhan
kelemaha
hari dengan
pasien
indikator
n 2isik
kriteria hasil :
selama
terhadap
a. Ka(i respon
1. Ka(i tanda tanda =ital 4. ?1ser=asi
a. Se1agai
kemampuan pasien dalam 1erakti2itas 1. Se1agai
41
a. Klien dapat
1erakti2itas d. An(urkan
peru1ahan V aki1at akti=itas
melakuk
pasien
4. Indikator untuk
an
untuk
melakukan
akti2itas
menggunak
inter=ensi
selama
an teknik
selan(utn*a
masa
relaksasi
perawat an
e. 3elaskan
d. Mengurangi kelelahan otot
pada pasien
dapat
tentang
mem1antu
tampak
teknik
mengurangi
rileks
penghemat
n*eri, spame
an energi
dan ke(ang
1. 'asien
4. V dalam
e. Mengurangi
1atas
dan menghemat
normal
penggunaan
d. Mampu
energi, (uga
1erpind
mem1antu
ah :
keseim1angan
dengan
antara suplai
atau
oksigen dan
tanpa
ke1utuhan ?"
1antuan alat
IMPLEMENTASI
N
Diagnosa
Implementasi
o
esiko in2eksi 1erhu1ungan dengan
a. Mengka(i (enis luka 1. Mem1uat kondisi 1alutan dalam keadaan 1ersih
42
kurangn*a perawatan pada daerah luka
dan kering 4. Melakukan perawatan luka: Melakukan perawatan luka steril • Mem1ersihkan luka dengan 4airan antiseptik • (enis iodine pro=idum dengan 4ara swa11ing •
dari arah dalam ke luar Mem1ersihkan 1ekas sisa iodine pro=idum dengan alkohol +$@ atau normal salin dengan
•
4ara swa11ing dari arah dalam ke luar Menututp luka dengan kasa steril dan tututp dengan plester adhesi2 *ang menutupi kasa se4ara men*eluruh
"
N*eri 1erhu1ungan dengan terputusn*a kontinuitas (aringan
d. Kola1orasi penggunaan anti1iotik a. Mengka(i lokasi n*eri, karakteristik, onsetFdurasi, 2rekuensi dan tingkat keparahan n*eri 1. Mengo1ser=asi tandatanda n*eri non=er1al 4. Mengka(i 2aktor *ang men*e1a1kan n*eri d. Menga(arkan teknik mana(emen n*eri non 2armakologi e. Mem1erikan o1at analgesik untuk mengoptimalkan menghilangkan rasa n*eri
#
Ansietas *ang
a. Memonitor respon 2isisk, seperti kelemahan
1erhu1ungan dengan
peru1ahan V, gerakan *ang 1erulangulang,
kurangn*a pengetahuan
4atat kesesuaian respon =er1al dan non=er1al
mengenai perawatan luka
selama komunikasi 1. Mengan(urkan pasien untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutn*a 4. Mem1eri edukasi mengenai perawatan luka d. 9er kola1orasi dengan petugas kesehatan lain mengenai pem1erian anti4emas sesuai indikasi 4ontohn*a dia;epam
!
Kerusakan integritas kulit
a. Men(aga agar luka tetap 1ersih dan kering 43
*ang 1erhu1ungan dengan
1. Mengganti 1alutan sesuai program
insisi 1edah, 4edera aki1at
termasuk de1ridemen dan pem1erian o1at
;at kimia
o1atan 4. Menginstruksikan klien atau orang *ang penting 1agi klien untuk mengka(i dan merawat luka d. Meminta klien untuk
-
Cangguan 4itra diri *ang 1erhu1ungan dengan (aringan parut pada kulit
mendemonstrasikann*a kem1ali a. Mem1erikan stimulasi positi2 mengenai penerimaan klien terhadap dirin*a 1. Mem1erikan pu(ian kepada klien mengenai tingkat kema(uan positi2 *ang dialami klien 4. Mendorong klien untuk merawat diri dan 1erperan serta dalam asuhan klien se4ara
)
Intoleransi akti=itas 1erhu1ungan dengan
1ertahap a. Mengka(i respon terhadap akti=itas pasien
n*eri, imo1ilisasi,
1. Mengka(i tandatanda =ital
kelemahan 2isik
4. Mengo1ser=asi keluhan pasien selama 1erakti2itas d. Mengan(urkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi e. Men(elaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi
BVA&ASI
44
N
Diagnosa
B=aluasi
esiko in2eksi 1erhu1ungan
S : 'asien mengatakan
o
dengan kurangn*a perawatan pada daerah luka
? : tidak ada tandatanda in2eksi dan peradangan pada area luka, &eukosit dalam 1atas normal, V dalam 1atas normal A : esiko In2eksi teratasi ' : Hentikan Inter=ensi
"
N*eri 1erhu1ungan dengan
S : 'asien mengatakan sudah tidak terasa
terputusn*a kontinuitas
n*eri di daerah sekitar luka
(aringan
? : 'asien tampak tenang, 'asien dapat menggunakan teknik mana(emen n*eri A : N*eri eratasi ' : Hentikan Inter=ensi
#
Ansietas *ang 1erhu1ungan
S: 'asien mengatakan sudah le1ih tenang dan
kurangn*a pengetahuan
tidak 4emas.
mengenai perawatan luka
?: 'asien mampu mengungkapkan perasaann*a kepada perawat, pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan peme4ahan masalah dan peru1ahan koping *ang digunakan sesuai situasi *ang dihadapi, 'asien dapat rileks dan tidurFistirahat dengan 1aik A: Masalah teratasi ': Hentikan Inter=ensi
!
Kerusakan integritas kulit
S:
45
*ang 1erhu1ungan dengan insisi 1edah, 4edera aki1at ;at kimia
? : Kulit klien lukan*a masih le4et dan (aringann*a masih 1elum men*atu A : Masalah teratasi se1agian ' : &an(utkan Inter=ensi a. 3aga agar luka tetap 1ersih dan kering 1. Canti 1alutan sesuai program termasuk de1ridemen dan pem1erian
-
Cangguan 4itra diri *ang
o1ato1atan S : 'asien mengatakan paham dengan
1erhu1ungan dengan (aringan
kondisin*a
parut pada kulit
? : Klien tampak mampu 1erperan dalam perawatn dirin*a A : 'enerimaan klien akan dirin*a mulai mem1aik ' : Hentikan Inter=ensi
)
Intoleransi akti=itas 1erhu1ungan dengan n*eri, imo1ilisasi, kelemahan 2isik
S: ? : Klien tampak mampu melakukan akti=itas se4ara mandiri A : Masalah teratasi ' : Hentikan Inter=ensi
46
BAB 3 PENUTUP 3%! Ke/.mp+l&)
luka adalah suatu keadaan gangguan pada kulit 1erupa kerusakan kontinuitas (aringan pada kulit atau organ lainn*a, 1aik disenga(a atau tidak disenga(a aki1at dari trauma. &uka dapat 1ersi2at akut dan kronis. anda dan ge(ala luka ialah ru1or, kalor, tumor,
dolor dan 2ungsio. 'roses pen*em1uhan luka terdiri dari tiga 2ase tanpa
memandang pen*e1a1n*a, *aitu 2ase in2lamasi, 2ase poli2erasi, dan 2ase maturasi. Komplikasi *ang ter(adi pada saat luka adalah in2eksi, perdarahan, Dehis4en4e dan B=is4erasi 5komplikasi *ang ter(adi pada saat post operasi *ang serius6. 'rioritas penatalaksanaan luka adalah mengatasi perdarahan 5hemostasis6, mengeluarkan 1enda asing *ang men*e1a1kan in2eksi< melepaskan (aringan *ang de=italisasi, krusta *ang te1al dan pus< men*ediakan temperatur, kelem1a1an, dan pH *ang optimal untuk selsel *ang 1erperan dalam proses pen*em1uhan.
3%2 S&(&)
Dengan adan*a makalah ini perawat diharapkan mampu mem1erikan perawatan pada pasien luka dengan seoptimal mungkin 1aik terhadap luka tertutup maupun luka ter1uka. dan (uga perawat mampu mem1erikan edukasi kepada pasien atau mas*arakat sedini mungkin akan ter(adin*a luka, karena karena 1n*ak sekali 2aktor2aktor *ang dapat men*e1a1kan luka.
47
