Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Klien Dengan Diagnosa Medis Tension Pneumothoraks

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS TENSION PNEUMOTHORAKS

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Pneumotoraks Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi emergensi yang disebabkan disebabkan oleh akumulasi akumulasi udara dala dalam m rong rongga ga pleu pleura ra,, seba sebaga gaii akib akibat at dari dari pros proses es penya penyaki kitt atau atau cede cedera ra.. Pneu Pneumo moto tora raks ks didefinisikan sebagai adanya udara di dalam kavum/ rongga pleura. Tekanan di rongga pleura  pada orang sehat selalu negatif untuk dapat mempertahankan paru dalam keadaan berkembang (inflasi). Tekanan pada rongga pleura pada akhir inspirasi 4 s/d 8 cm  !" dan pada akhir  ekspirasi ! s/d 4 cm  !". Pneumotoraks Pneumotoraks dibagi men#adi Tension Tension Pneumotoraks Pneumotoraks dan non$tension non$tension pneumotoraks. pneumotoraks. Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga  pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan  bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berla%anan b erla%anan dari sisi paru yang mengalami mengala mi tekanan. &on$tension pneumothora' tidak seberat Tension pnemothora' karena akumulasi udara tidak tidak makin makin bertam bertambah bah sehing sehingga ga tekanan tekanan terhadap terhadap organ organ di dalam dalam rongga rongga dada dada #uga #uga tidak  tidak  meningkat.

1.2 Tuuan 1.2.1 Tuuan U!u! ahasi ahasis%a s%a dapat dapat mengid mengident entifi ifikas kasi, i, melaks melaksanak anakan, an, dan merumu merumuska skan n masala masalah h kepera kepera%at %atan an

tension pneumothoraks serta dapat melaksanakan asuhan kepera%atan secara baik dan benar. 1.2.2 Tuuan K"u#u# .!.!. ahasis%a mampu melakukan pengka#ian pada pasien dengan tension pnemuthoraks. .!.!.!

aha ahasi sis% s%aa

mamp mampu u

meru merumu musk skan an diag diagno nosa sa kepe kepera ra%a %ata tan n

pada pada klie klien n

deng dengan an tens tensio ion n

 pneumothoraks. .!.!.* aha ahasi sis% s%aa mamp mampu u meren merencan canaka akan n tinda tindakan kan kepe kepera% ra%at atan an pada pada klien klien denga dengan n tens tensio ion n  pneumothoraks.

.!.!.4 ahasis%a ahasis%a mampu mengimplementasi mengimplementasikan kan tindakan tindakan kepera%atan kepera%atan pada klien dengan tension tension  pneumothoraks. .!.!.+ ahasis%a ahasis%a mampu mengevaluasi mengevaluasi tindakan kepera%atan kepera%atan yang diberikan pada klien tension  pneumothoraks. .!.!. ahasi ahasis%a s%a mampu mampu mendokum mendokument entasi asikan kan tindaka tindakan n yang yang telah telah dilakuk dilakukan an pada pada klien klien dengan dengan tension pneumothoraks. 1.$

Man%aat

.*.

ahasis%a dapat melaksanakan tindakan asuhan kepera%atan dengan baik dan benar.

.*.*

ahasis%a dapat memahami konsep dasar asuhan kepera%atan ga%at darurat.

BAB 2 KONSEP MEDIK 

2.1

Anat&!' ('#'&l&g'

-erangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang ra%an, dibatasi oleh  . epan  0ternum dan tulang iga. !. 1elakang  ! ruas tulang belakang (diskus intervertebralis). *. 0amping  2ga$iga beserta otot$otot intercostal. 4. 1a%ah  iafragma +. 3tas  asar leher. 0ebelah 0ebelah kanan kanan dan kiri kiri rongga rongga toraks toraks terisi terisi penuh penuh oleh oleh paru$p paru$paru aru besert besertaa pembun pembungkus gkus  pleuranya. ediastinum  ruang di dalam rongga dada antara kedua paru$paru. 2sinya meliputi  #antung dan pembuluh$pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, desend ens, duktus d uktus torasika dan vena kava superior, superior, saraf saraf vagus dan frenikus frenikus serta se#umlah besar kelen#ar limfe (Pearce, E.C., 1995).

2.2

Pengert'an

Pneumotoraks Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi emergensi yang disebabkan disebabkan oleh akumulasi akumulasi udara dalam dalam rongga rongga pleura pleura,, sebagai sebagai akibat akibat dari dari proses proses penyakit penyakit atau atau cedera cedera.. 0edangk 0edangkan an tensio tension n  pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura

akan akan bert bertam ambah bah seti setiap ap kali kali bern bernap apas as.. Peni Pening ngkat katan an teka tekana nan n intr intrat ator oraks aks meng mengaki akibat batka kan n  bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berla%anan b erla%anan dari sisi paru yang mengalami mengala mi tekanan.

Tension pneumothora' is the accumulation of air under pressure in the pleural space. This condition develops %hen in#ured tissue forms a $%ay valve, allo%ing air to enter the pleural space space and preven preventin ting g the air from from escapi escaping ng natura naturally lly.. 3ris 3rising ing from from numero numerous us causes causes,, this this condition rapidly progresses to respiratory insufficiency, insufficiency, cardiovascular collapse, and, ultimately, death if unrecognied and untreated. 5avorable patient outcomes re6uire urgent diagnosis and immediate management. Tension pneumothora' is a clinical diagnosis that no% is more readily recognied because of improvements in emergency medical services (70) and the %idespread use

of

chest

'$rays.

(Pneumothoraks,

Albert.

C.S./Journal

of 

 Brtsh/!!!."re  Brtsh/!!!."remental#urse.net/$%%&) mental#urse.net/$%%&) Tension Tension pneumothoraks pneumothoraks adalah pengumpulan penimbunan udara di ikuti peningkatan peningkatan tekanan di dalam rongga pleura. -ondisi ini ter#adi bila salah satu rongga paru terluka, sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar secara alami. -ondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan ter#adinya insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian #ika tidak dikenali dan ditangani. asil yang baik memerlukan diagnosa mendesak dan  penanganan dengan segera. Tension Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis yang sekarang lebih siap siap diken dikenal alii karen karenaa perba perbaik ikan an di pelay pelayan anan$ an$pe pela laya yana nan n daru darura ratt medi mediss dan dan ters terseba ebarn rnya ya  penggunaan

sinar$'

dada.

(Pneumothoraks,

Albert.

C.S./Journal

of 

 Brtsh/!!!."re  Brtsh/!!!."remental#urse.net/$%%&) mental#urse.net/$%%&)

Tension Pneumothoraks adalah suatu pneumothoraks yang progresif dan cepat sehingga membahayakan #i%a pasien dalam %aktu yang singkat. dara yang keluar masuk paru masuk ke rongga rongga pleura pleura dan tidak tidak dapat dapat keluar keluar lagi sehing sehingga ga tekanan tekanan pleura pleura terus terus mening meningkat kat.. (Aref   'anoer, Selekta a*ta, $%%%).

2.$

Et'&l&g'

7tiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering ter#adi adalah karena iatrogenik atau  berhubungan dengan trauma. 9aitu, 9aitu, sebagai berikut  . Trauma benda tumpul atau ta#am : meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak men#adi hal yang penting bagi ter#adinya Tension Pneumotoraks). !. Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena subclavia atau vena #ugular interna (salah arah kateter subklavia). *.

-omp -ompli lika kasi si venti ventila lato tor, r, pneum pneumot otho hora raks ks spont spontan an,, Pneum Pneumot otor orak akss sede sederh rhan anaa ke Tensio nsion n Pneumotoraks.

4.

-etidakberha -etidakberhasilan silan mengatasi pneumothoraks pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks pneumothoraks sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai $%ay katup.

+. 3kupunktur, baru$baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks.

2.)

Tan*a Tan*a Dan Geala

Tanda$tanda dan ge#ala pada trauma thorak  .

3da #e#as pada thorak 

!.

&yeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

*.

Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

4.

Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek 

+.

ispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

.

Penurunan tekanan darah

2.+

Pat&%'#'&l&g'

Tension Pneumothoraks atau Pneumothoraks ;entiel, ter#adi karena mekanisme check  valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. 0emakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi melibihi tekanan atmosfir atmosfir.. dara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.

Tekanan kanan dalam dalam rongg ronggaa pleu pleura ra meni meningk ngkat at sehi sehing ngga ga paru paru meng mengem empi piss lebi lebih h hebat hebat,, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan keba%ah sehingga menimbulkan rasa sakit. -eadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.

2.,

Pat"-a

Tra uma Thoraks

engenai rongga toraks sampai rongga pleura, udara bisa masuk  (pneumothora')

Ter#adi Ter#adi robekan Pembuluh arah intercostal, pembuluh darah #aringan paru$  paru.

-arena tekanan negative intrapleuraaka udara luar akan terhisap masuk kerongga pleura (sucking %ound)

Ter#adi p (perdarahan #aringan intersititi kolaps kapiler keci Tahanan Tahanan perifer pe (aliran da

"per penumothora'
Tek. Tek. Pleura meningkat terus

0esak napas yang progresif  (sukar bernapas/bernapas berat) 1ising napas berkurang/hilang 1unyi napas sonor/hipersonor  5oto toraks gambaran udara lebih /4 dari rongga torak 

. =ingan kurang *>> cc $$$$ di p !. 0edang *>> $ 8>> cc $$$$$$ di p *. 1erat lebih 8>> cc $$$$$$ torak  endesak  (kompresi da  pertukaran

4. 0esak napas yang progresif  +. &yeri +.  &yeri bernapas / pernafsan as . &yeri .  &yeri bernapas ?. Pekak dengan batas #elas/tak # 8. 1ising napas tak terdenga @. &adi @.  &adi cepat/lemah >. 3nemis / pucat

.

Poto toraks + $ *+ A t

WSD0Bull&- Dra'nage

Terdapat Terdapat luka pada B0  &yeri pada luka bila untuk bergerak  -etidak efektifan pola pernapasan 2nefektif bersihan #alan napas

-erusakan integritas kulit =esiko terhadap infeksi Per Perubah bahan keny enyaman amanaan  &ye &yeri  pera%atan B0 harus diperhatikan. Cangguan mobilitas fisik  Potensial Potensial -olaborati -olaboratiff  3telekta 3telektasis sis dan Pergeseran mediatinum

2.

Man'%e#ta#' Kl'n'#


2.

Penatalak#anaan

Tindakan penyelamatan hidup yang cepat, lakukan disinfeksi kulit disela iga ke$! dari garis midklavikule midklavikulerr yang terkena tusuk benda ta#am. Dalu dengan #arum suntik steril dilakukan  pungsi dan dibiarkan terbuka. 0ecepat mungkin lakukan tube torakostomi karena sangat mungkin akan ter#adi tension pneumothotarks lagi sesudah paru mengembang. &amun pada prinsipnya, dapat dilakukan tindakan sebagai berikut  . Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey  : secondary survey). !.

Tidak Tidak dibenarkan dibenarkan melakukan melakukan langkah$lang langkah$langkah kah anamnesis, anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan fisik, fisik, pemeriksaan pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)

*. 0tandar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah  portable '$ray '$ray,, portab portable le blood blood e'amina e'aminati tion, on, portab portable le broncho bronchosco scope. pe. Tidak Tidak dibena dibenarka rkan n melaku melakukan kan  pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

4.

Penanganan Penanganan pasien pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nya%a dan melakukan tindakan penyelamatan nya%a.

+.

Pengambilan Pengambilan anamnesis (ri%ayat) (ri%ayat) dan pemeriksaan pemeriksaan fisik dilakukan dilakukan bersamaan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi  pelatihan 3T 3TD0 (3dvance Trauma Dife 0upport).

?.

"leh "leh karena karena langka langkah$l h$lang angkah kah a%al dalam dalam primar primary y survey survey (air%a (air%ay y, breath breathing ing,, circul circulati ation) on) merupakan bidang keahlian spesialistik 2lmu 1edah Toraks -ardiovaskular, sebaiknya setiap =0 yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

8. 1ullo% rainage / B0 Pada trauma toraks dan tension pneumothoraks, B0 dapat berarti  iagnostik  enentukan enentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, kecil, sehingga sehingga dapat ditentukan ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita #atuh dala m shock. Terapi  engeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. engembalikan tekanan rongga pleura sehingga Emechanis of breathingE dapat kembali seperti yang seharusnya. Preventive  engeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga Emechanis of breathingE tetap baik.

Pera%atan B0 dan pedoman latihanya  ) encegah infeksi di bagian masuknya slang. endeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband ! hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori %aktu menyeka tubuh pasien. !) engur engurang angii rasa rasa sakit sakit dibagi dibagian an masukny masuknyaa slang. slang. ntuk ntuk rasa rasa sakit sakit yang hebat akan diberi diberi analgetik oleh dokter. *) alam pera%atan yang harus diperhatikan  a) Penetapan slang.

0lang diatur se$nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan  bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.  b) Pergantian posisi badan. sahak sahakan an agar agar pasien pasien dapat dapat merasa merasa enak enak dengan dengan memasan memasang g bantal bantal kecil kecil dibela dibelakan kang, g, atau atau member memberii tahanan tahanan pada slang, slang, melaku melakukan kan pernapa pernapasan san perut, perut, meruba merubah h posisi posisi tubuh tubuh sambil sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di ba%ah lengan atas yang cedera. 4) endorong berkembangnya paru$paru. 

engan B0/1ullo% drainage diharapkan paru mengembang.



Datihan napas dalam.



Datihan batuk yang efisien  batuk dengan posisi duduk, #angan batuk %aktu slang diklem.



-ontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

+) Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction. Perdarahan dalam !4 #am setelah operasi umumnya +>> $ 8>> cc. Fika perdarahan dalam  #am melebihi * cc/kg/#am, harus dilakukan torakotomi. Fika banyaknya hisapan bertambah/berkurang,  perhatikan #uga secara bersamaan keadaan pernapasan. ) 0uction harus ber#alan efektif  Perhatikan setiap + $ !> menit selama  $ ! #am setelah operasi dan setiap  $ ! #am selama !4  #am setelah operasi. 

Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, %arna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.



Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petun#uk #ika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke /! terlentang atau /! duduk ke posisi miring bagian operasi di ba%ah atau di cari penyababnya misal  slang tersumbat oleh gangguan darah, slang  bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru$  paru.

?) Pera%atan EslangE dan botol B0/ 1ullo% drainage. a)
d) 0etiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril. e) Penggantian harus #uga memperhatikan keselamatan ker#a diri$sendiri, dengan memakai sarung tangan. f)
8) inyatakan berhasil, bila  a) Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.  b) arah cairan tidak keluar dari B0 / 1ullo% drainage. c) Tidak ada pus dari selang B0.

BAB $ KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

$.1

Pengka'an

$.1.1

Pengka'an U!u!

-lien tampak sakit berat, ditandai dengan %a#ah pucat, nafas sesak. $.1.2

Pengka'an A3PU 4Ke#a*aran5

ntuk menentukan tingkat kesadaran klien dapat digunakan perhitungan Classglo%
Pender Penderita ita tidak tidak bereaks bereaksii terhada terhadap p rangsa rangsang ng apapun apapun yang yang diberi diberikan kan oleh oleh penolo penolong. ng. Tidak  Tidak  membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara atau sama sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri. $.1.$

Tr'age

engancam #i%a, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera. arus didahulukan à langsung ditangani. 3rea resusitasi. Baktu Baktu tunggu > menit. aka dapat digolongkan P (7mergency).

$.1.)

Pr'!ar Sur8e

. 3ir%ay a. 3ssessment  ) Perhatikan patensi air%ay. !) engar suara napas. *) Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada  b. anagement ) 2nspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin$lift dan #a% thrust, hilangkan  benda yang menghalangi #alan napas !) =e$posisi kepala, pasang collar$neck  *) Dakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal) !. 1reathing a. 3ssesment ) Periksa frek%ensi napas !) Perhatikan gerakan respirasi *) Palpasi toraks 4) 3uskultasi dan dengarkan bunyi napas  b. anagement ) Dakukan bantuan ventilasi bila perlu !) Dakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks *.
) Periksa frek%ensi denyut #antung dan denyut nadi !) Periksa tekanan darah *) Pemeriksaan pulse o'ymetri 4) Periksa vena leher dan %arna kulit (adanya sianosis)  b. anagement ) =esusitasi cairan dengan memasang ! iv lines !) Torakotomi Torakotomi emergency bila diperlukan *) "perasi 7ksplorasi vaskular emergency 4) Pemasangan B0 Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan keadaan ini dapat mengancam #i%a apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan intrapleura tinggi, bisa ter#adi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan #antung. impitan impitan pada #antung #antung menyebabkan menyebabkan kontraksi terganggu terganggu dan Hvenous returnI returnI #uga terganggu. Fadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, #uga menimbulkan gangguan pada sirkulasi darah (hemodinamik). Penanganan Penanganan segera segera terhadap terhadap kondisi kondisi yang mengancam mengancam kehidupan kehidupan meliputi meliputi dekompresi  pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 4 :  C) ditusukkan pada ruang interkostal kedua se#a#ar dengan midclavicular line. 0elan#utnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet (pemasangan selang dada) diantara anterior dan mid$a'illaris. Penanganan iit dengan tinggi kalori tinggi  protein !*>> kkal J ekstra putih telur * ' ! butir / hari. $.1.+

Se9&n*ar Sur8e

Pengka#ian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode 03PD7, yaitu sebagai berikut  S

 Sign and 0ymptom. Tanda Tanda ge#ala ter#adinya tension pneumothoraks, yaitu 3da #e#as pada thorak, &yeri pada tempat trauma, trauma, bertambah saat inspirasi, inspirasi, Pembengkakan Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, ispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah

A

: Allergies

=i%aya =i%ayatt alergi alergi yang yang dideri diderita ta klien klien atau atau keluar keluarga ga klien. klien. 1aik 1aik alerg alergii obat$o obat$obat batan an ataupun ataupun kebutuhan akan makan/minum. M

: Medications

(3nticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang diberikan  pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan ri%ayat pengobatan klien. P

:Previous medical/surgical history.

=i%ayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya. L

:Last meal (Time)

 Baktu  Baktu klien terakhir makan maka n atau minum. E

surrounding the in#uryK ie. 7'actly %hat happened. :Events /7nvironment surrounding Pengka#ian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengka#i data dasar klien yang kemudian digolongkan dalam 03PD7. a. 3ktivitas / istirahat ispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.  b. 0irkulasi Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), 0* atau 04 / irama #antung gallop, nadi apikal (P2)  berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan #antung, menun#ukkan udara dalam mediastinum). c. Psikososial -etakutan, gelisah. d. akanan / cairan 3danya pemasangan 2; vena sentral / infuse tekanan.

e.  &yeri / kenyamanan Perilaku distraksi, mengerutkan %a#ah. &yeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba$tiba tiba$tiba ge#ala sementara batuk atau regangan, regangan, ta#am atau nyeri menusuk menusuk yang diperberat oleh napas dalam. f. Pernapasan

Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan ker#a napas, penggunaan otot aksesori pernapasan  pada

dada,

ekspirasi

abdominal

kuat,

bunyi

napas

menurun/

hilang

(auskultasi à

mengin mengindik dikasi asikan kan bah%a bah%a paru paru tidak tidak mengem mengembang bang dalam dalam rongga rongga pleura pleura), ), fremit fremitus us menuru menurun, n,  perkusi dada  hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada  gerakan dada tidak  sama bila trauma, kulit  pucat, sianosis, berkeringat, mental ansietas, gelisah, bingung, pingsan. -esulitan bernapas, batuk, ri%ayat bedah dada / trauma  penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi  paru (empiema / efusi), keganasan (mis. "bstruksi tumor). tumor). g. -eamanan 3danya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan. $.1.,

Pengka'an Ner'

Pengka#ian nyeri dilakukan dengan menggunakan PL=0T, yaitu sebagai berikut  P

:Provokativ. Penyebab ter#adinya nyeri.

;

:Luality.

-ualitas nyeri yang dirasakan oleh klien. ntuk menentukan kualitas nyeri dapat digunakan skala numerik ataupun melihat raut %a#ah klien. R

:=egion.

ari bagian mana nyeri mulai dirasakan dan sampai batas mana nyeri doarasakan.

S

:0kala.

 &yeri yang digunakan ditentukan dengan menggunakan skala numerik ataupun menilai raut %a#ah klien. ari skala dapat ditentukan intensitas atau kualitas nyeri. T

:Time.

Baktu nyeri yang dirasakan klien. 3pakah nyeri yang dirasakan terus menerus, timbul$hilang, atau se%aktu$%aktu. $.1.

Pe!er'k#aan D'agn&#t'k 

. 0inar M dada  menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleuralK dapat menun#ukan  penyimpangan struktur mediastinal. !. C3  variab variabel el tergant tergantung ung dari dari dera#a dera#att fungsi fungsi paru paru yang yang dipenga dipengaruh ruhi, i, ganggua gangguan n mekani mekanik  k   pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.

*. Torasentesis Torasentesis  menyatakan darah / cairan sero sanguinosa. sangu inosa. 4. b  mungkin menurun, menun#ukkan kehilangan darah.

$.2

D'agn&#a Ke/era-atan

. Pola Pola pernaf pernafasa asan n tak efekti efektiff b/d penuru penurunan nan ekspan ekspansi si paru paru (akumul (akumulasi asi udara/c udara/cair airan) an),, nyeri, nyeri, ansietas, ditandai dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal, gangguan pengembangan p engembangan dada, sianosis, C3 tak normal. !. =esiko tinggi trauma penghentian napas b/d kurang pendidikan keamanan/pencegahan, ditandai dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman pernapasan, hilangnya suara nafas, pasien tidak  kooperatif. *. -urang pengetahuan pengetahuan mengenai mengenai kondisi kondisi aturan aturan pengobatan pengobatan b/d kurang menerima menerima informasi informasi ditandai dengan kurang menerima informasi, mengekspresikan masalah, meminta informasi,  berulangnya masalah. 4. 2nefektif bersihan #alan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan  batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. +. Perubahan kenyamanan  &yeri akut berhubungan dengan trauma #aringan dan reflek spasme otot sekunder. . Cangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk  ambulasi dengan alat eksternal.

Ren9ana Ke/era-atan D'agn&#a Ke/era-atan

Tuuan *an Kr'ter'a

Inter8en#'

Ha#'l

. Pola Pola pern pernaf afas asan an tak efektif b/d  penurunan ekspansi paru (akumulasi

Ra#'&nal

Tu#uan  0etelah

andiri

-esulitan -esulitan bernafas bernafas denga

dilakukan asuhan

3%asi asi

kepera%atan  M !4 #am

 pernapasan

 pola pernafasan pasien

meng menggu guna naka kan n

efektif.

mekanik, mekanik, catat perubahan

-riteria asil 

tekanan udara.

kese kesesu suai aian an

pola pola atau peningkatan tekanan bila diduga ter#adi komplikasi.

vent ventil ilas asii

udara/cairan, nyeri, ansietas

•

enun#ukkan

3uskultasi bunyi nyi nafas

3rea ate atelekta ktasis tak tak ada ada dan dan seba sebagi gian an area area kola kola

 pola pernapasan

 bunyinya. 7valuasi dilak 

normal atau

menget mengetahu ahuii

efektif dengan

memb member erii

Cas arah dalam

pertuk pertukara aran n

data data

eval evalua uasi si

 pneumothoraks.

rentang normal.

-a#i -a#i pasie pasien n adany adanyaa area area 0okon 0okonga gan n terh terhada adap p dad •

1ebas sianosis

nyer nyeri, i, nyer nyerii teka tekan n

dan tanda/ ge#ala

 batuk.

hipoksia

membu embuat at

b

efektif atau mengurangi tr 

7valuasi

fungsi ist istres res pern pernap apas asan an dan

 pernapasan, kece kecepa pata tan/ n/

bila bila abdo abdomi mina nall

catat  pada tanda vital dapat ter  pern pernap apas asan an akibat akibat stres stres fisiol fisiologi ogi da

sesak, sesak, dispnea, dispnea, ter#adinya ter#adinya dapat dapat menun# menun#ukka ukkan n ter# ter# sianosis, sianosis, perubahan perubahan tanda sehubungan vital.

dengan

 perdarahan.


ekspansi paru. eviasi tra sisi

yang

sakit

pa

 pneumotoraks. 1ila dipasang selang dada Tak adany adanyaa gele gelemb mbung ung  pada

pasien,

evaluasi menun# menun#ukka ukkan n ekspan ekspansi si p

ket ketidak idakno norm rmal alan an

atau

tida

-olaborasi

engid engident entifi ifikas kasii

kesala kesala

-a#i hasil foto thoraks

sela selang ng

kont kontin inui uita tass

atau atau (normal)

gele gelemb mbun ung g komplikasi.

 botol penampung.

endo endotr trak akea eal, l,

m

inflamasi paru. 3%asi asi has hasil Cas Cas ar arah

eng engka ka#i #i status atus pert pertuk ukar araa ventilasi

1erikan oksigen tambahan ntuk ntuk menuru menurunkan nkan ker# ker# sesuai indikasi.

menghi menghilan langkan gkan distr distres es r  sianosis

!. =esi =esiko ko ti tinggi nggi trauma  penghentian napas b/d kurang  pendidikan keamanan/pence gahan

Pemasangan B0

engeluarkan udaran ata masuk asuk ke rongg onggaa pleu pleu Emechanis of breathingE te

Tu#uan 

andiri

enurunkan resiko obstr 

0etelah dilakukan asuhan

3n#u 3n#urk rkan an

kepera%atan  M !4 #am

meng menghi hind ndar arii

resiko trauma dapat

atau menarik selang.

dicegah. -riteria asil  $ encari bantuan untuk

pasi pasien en

untu untuk  k  atau terlepasnya selang.

berb berbar arin ing g

-a#i -a#i tu#u tu#uan an// fung fungsi si unit unit ntuk mengetahui infor  drainase

dada

denga ngan  bagaimana

 pasien

membe emberi rika kan n

mencegah komplikasi.

system key keyakin akinaa

menurunkan ansietas pasie

$ emberi pera%atan untuk menghindari lingkungan dan bahaya

2den 2denti tifi fika kasi si

peru peruba baha han n 2ntervensi tepat %aktu dap

atau atau situ situas asii yang yang haru haruss komplikasi serius. dilaporkan pada pera%at.

"bse "bserv rvas asii

tand tandaa

 pernafasan

bila

dist distre ress Pneumo umothoraks aks kateter  karena

toraks lepas atau tercabut.

fisik.

dapa apat

mempen pengaruh

 pernafasan dan memerluk  darurat.

*. -urang  pengetahuan mengenai kondisi aturan

Tu#uan  0etelah

andiri

emberikan emberikan pengetahuan pengetahuan

dilakukan asuhan

-a#i patologi masalah

 pemahaman

kepera%atan M!4 #am

individu

 pentingnya intervensi tera

klien dan keluarga dapat mengerti tentang kondisi

 pengobatan b/d kurang menerima

kesehatan klien.

kondisi

di

2dentifika 2dentifikasi si kemungkinan kemungkinan ntuk menurunkan potens ter#adi ter#adi komplikasi komplikasi #angka komplikasi.  pan#ang.

-riteria asil  -a#i

informasi. •

•

ulang

praktik   emper empertah tahanka ankan n

yang

keseh keseh

Pasien dapat

kesehatan

baik  meningkatkan penyembuh

mengidentifikasi

contoh

tanda atau ge#ala

istirahat dan latihan

yang memerlukan

-a#i ulang tanda / ge#ala 1erulangnya

evaluasi medik 

yang memerlukan evaluasi memerl memerlukan ukan interv intervens ensii

nutrisi

baik,

medik cepat, contoh nyeri mence mencegah gah//

engikuti

dada dada

 program

tiba$ tiba$ti tiba ba,,

p

menur menurunk unkan an

disp dispne nea, a, komplikasi.

distres pernapasan lan#ut.

 pengobatan dan menun#ukkan  perubahan pola 4.

2nefektif 2nefektif bersihan bersihan #alan napas dengan gan sekresi

berhubungan peningka ngkattan sekret

 penurunan seku sekund nder er

dan

hidup yang perlu dicegah agar tidak  a. menimbulkan masalah baru

dan keletihan.

kegunaa naan efektif

batuk  akib akibat at

Fela Felask skan an klie klien n tent tentang ang a.

terdapat

nyer nyerii Tuuan : Falan napas lancar/normal

bat batuk dan

yang membantu

mengapa kepa kepatu tuha han n

men klie klien n

terh terhad ad

penum numpuka pukan n teraupetik.

sekret di sal. pernapasan. b.  b.

Pengeta Pengetahua huan n yang yang diha diha

3#ar 3#arka kan n klie klien n

1atuk 1atuk yang yang tidak tidak terko terko

tent tentan ang g melelahkan

dan

tida

metode

yang

 pengontrolan batuk.

Kr'ter'a "a#'l :

$.$

Inter8en#'

tepat menyebabkan frustasi.

$.)

I!/le!enta#' Pelaksanaan adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan kepera%atan yang telah

ditetapkan untuk tindakan pera%atan klien. 2mplementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu #uga dibutuhkan keterampilan interpersonal, intelektual. Tekhnikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. 0etelah selesai implementasi dilakukan evaluasi kemudian kemudian didokumntasi didokumntasikan kan yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan serta bagaimana bagaimana respon klien. $.+

E8alua#' 7valuasi merupakan tahap akhir dari proses kepera%atan. -egiatan evaluasi ini adalah

membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi kepera%atan dengan tu#uan yang diharapkan dalam perencanaan. alam dokumentasi dikenal ! cara yaitu secara sumatif dan format formatif. if. 1iasany 1iasanyaa evaluas evaluasii menggun menggunakan akan acuan acuan 0"3P 0"3P atau atau 0"3P27 0"3P27= = sebagai sebagai tolak tolak ukur   pencapaian implementasi. Pera%at mempunyai tiga alternatif dalam menentukan se#auh mana tu#uan tercapai  a. 1erhasil  perilaku klien sesuai pernyataan tu#uan dalam %aktu atau tanggal yang ditetapkan  pada tu#uan.  b. Tercapai sebagian  pasien menun#ukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam  pernyataan tu#uan. c. 1elum tercapai  pasien tidak mampu sama sekali menun#ukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tu#uan.

BAB ) PENUTUP

).1

Ke#'!/ulan

Pneumotoraks Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi emergensi yang disebabkan disebabkan oleh akumulasi akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Pneumotoraks dibagi men#adi Tension Pneumothora' dan non$tension pneumathoraks. 0emakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan meningkatkan dan melibihi melibihi tekanan atmosfir. atmosfir. dara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas. Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan keadaan keadaan ini dapat dapat menganc mengancam am #i%a #i%a apabil apabilaa tidak tidak cepat cepat dilaku dilakukan kan tindaka tindakan n perbai perbaikan kan.. Tekanan intrapleura tinggi, bisa ter#adi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan  #antung. impitan pada #antung menyebabkan kontraksi terganggu dan Hvenous returnI #uga terganggu. Fadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, #uga menimbulkan gangguan  pada sirkulasi darah (hemodinamik).

).2

Saran

alam usaha peningkatan mutu dan kualitas sumber daya pera%at dalam usaha pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat, maka hendaknya mahasis%a calon pera%at dapat melakukan  pemenuhan pembela#aran. -hususnya dalam pembuatan asuhan kepara%atan dan dalam melakukan tindakan kepera%atan hendaknya dapat dilakukan dengan baik dan benar. aka untuk itu dipandang perlu bimbingan yang optimal dari bapak/ibu pembimbing guna peningkatan mutu dari mahasis%a tersebut terlebih dalam bidang ga%at darurat.