ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC KATA PENGANTAR Assalamualaikum wr.wb Alhamdulillah puji syukur kita kepada Allah SWT yang telah memberikan berbagai nikmat dan berkahnya sampai sekarang. Sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik, insyaAllah. Dalam tugas ini akan dibahas sebuah kasus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme tepatnya mengenai penyakit “Sirosis Hepatis” Hal ini penting dilatih dan dipelajari agar perawat dapat membuat langkah-langkah asuhan keperawatan dengan baik dan benar sesuai dengan diagnosa yang berhasilkan ditegakkan. Kasus yang dibahas dalam tugas ini akan menjabarkan langkah-langkah membuat asuhan keperawatan dengan mengangkat beberapa diagnosa keperawatan sesuai dengan panduan NANDA. Selain itu juga melampirkan tujuan yang akan dicapai dan tindakan yang dilakukan dengan panduan NOC dan NIC Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu menyelesaikan penulisan tugas ini. Semoga contoh kasus ini dapat menjadi contoh dalam membuat asuhan keperawatan. Dan melatih perawat agar lebih terampil dalam mendokumentasikan segala tindakan. Penulis juga mengharapkan saran dan kritik yang membangun agar nantinya penulis bisa memperbaiki tugasnya dan nantinya dapat membuat asuhan keperawatan yang lebih baik lagi. Padang, 15Agustus 2011 Penulis
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Seorang perawat dalam menjalankan tugasnya sebagai pemberi pelayanan kesehatan harus terampil dalam menuliskan segala dan tindakan, perencanaan dan pengkajian yang dia lakukan tidak hanya memiliki kecakapan dalam komunikasi tetapi juga kepandaian dalam menuliskan asuhan keperawtan yang ia berikan.
Kurangnya pendokumentasian membuat kita tidak memiliki cukup bukti jika terjadi suatu kecelakaan yang berhubungan dengan klien yang kita rawat dan tindakan yang kita lakukan. Hal ini membuat kita mudah sekali menjadi pihak yang disalahkan dalam permasalahan tersebut Selanjutnya kesalahan dalam menuliskan asuhan keperawatan yang diberikan akan membuat kesalahan berlanjut bagi asuhan keperawatan yang berikutnya. Karena asuhan keperawatan yang diberikan sekarang akan berpengaruh pada asuhan keperawatan selanjutnya. Hal inilah yang mendorong mahasiswa untuk belajar dan berlatih membuat asuhan keperawatan secara tertulis dengan studi kasus yang dibuat dengan manifestasi klinis, penyebab, tanda dan gejala sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. 1.2. Tujuan a. Mampu menuliskan asuhan keperawatan yang diberikan sesuai dengan panduan NANDNOC-NIC b. Mampu menganalisis data yang diperoleh c. Mudah menetapkan diagnosa, perencanaan, dan tindakan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan d. Melatih berfikir kritis dalam setiap permasalahan yang muncul dari pihak yang membutuhkan perawatan
BAB II PEMBAHASAN KASUS Tn. Edi, berusia 45 tahun mendatangi sebuah rumah sakit pada tanggal 9 Agustus 2011. Bapak tersebut datang dengan keluhan : 1. Pembengkakan perut bagian kanan atas selama 1 bulan 2. Badan terasa letih, lemah, lesu sejak 1 bulan yang lalu 3. Terjadi penurunan berat badan 4. Tidak nafsu makan, mual dan muntah 5. Telapak tangan merah 6. Terjadi pembengkakan pada kaki sejak 15 hari yang lalu 7. Perubahan pada pengeluaran tinja 8. Mata dan kulit menguning sejak 15 hari yang lalu 9. Perut terasa cepat kenyang, terasa penuh dan tegang Tn. Edi memiliki riwayat penyakit kuning dan ia merupakan alkoholik dan perokok. Diagnosa medis yang dapat ditegakkan adalah Sirosis Hepatis.
Pengkajian Kesehatan Menurut Fungsional Gordon 1. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan Dalam kesehariannya, Tn. Edi memiliki kebiasaan merokok sebanyak 2 bungkus/hari, dan dia juga sering minum alkohol . Ketika merasakan sakit di perutnya, dia selalu mengkonsumsi obat promag (obat maag) yang di belinya dari warung terdekat tanpa anjuran dari dokter. Hal ini dilakukannya karena ia berangapan bahwa sakit yang ia derita adalah maag. Dalam riwayat kekeluargaan, hanya dia yang pernah menderita penyakit kuning. Alasan Tn. Edi datang kerumah sakit karena merasakan nyeri di abdomen yang naik hingga ke ulu hati. Dia berharap ketika datang ke rumah sakit maka akan mendapatkan perawatan yang maksimal dari para medis sehingga bisa mengurangi nyeri dan menyembuhkan penyakitnya. 2. Nutrisi dan Metabolik a. Diet atau mengonsumsi suplemen khusus : tidak ada b. Tidak pernah mendapatkan intruksi diet sebelumnya c. Nafsu makan menurun dan sering mual, tidak terdapat kesulitan dalam menelan d. Terjadi perubahan berat badan selama 6 bulan , namun tidak dapat terkaji e. Tidak ada riwayat maslah kulit/penyembuhan dan pantangan atau alergi f. Mulai terjadi pembengkakan dan rasa sakit pada perut bagian kanan atas g. Tn. Edi hanya menghabiskan 3 sendok makan dalam 1 porsi makanan h. intake cairan menurun kurang dari 8 gelas per hari 3. Eliminasi a. Kebiasaan defakasi : 1xsehari , dengan warna yang agak kehitaman b. Konsistensi tinja : lunak c. Kebiasaan berkemih : < 5x / hari, tidak menggunakan alat bantu , warna pekat seperti teh. d. Terjadi perubahan pada pengeluaran tinja 4. Aktifitas dan Latihan Semua aktivitas sehari-hari dalam pemenuhan kebutuhannya, Tn. Edi masih memerlukan bantuan dari keluarga. Karena saat ini Tn. Edi merasakan lemah dan di tambah dengan nyeri yang masih terasa sehingga belum bisa beraktifitas. Tn. Edi juga jarang melakukan olahraga. TD : 120/70 , suhu : 37,4 C, nadi : 84 x /menit, Pernafasan : 20x/menit 5. Tidur dan Istirahat a. Tn. Edi merasa tidurnya kurang efektif dan kurang nyenyak b. c.
Sering terbangun di malam hari
Pola istirahat yang tidak teratur , dan diperkirakan hanya memiliki waktu tidur selama 5 jam/ hari.
d.
Merasa nyeri ketika mau tidur sehingga sering tidak nyaman ketika tidur dan mengalami ketidakefektifan dalam waktu istirahat dan tidur. 6. Kognitif – Persepsi a. Memiliki kemampuan menulis dan membaca b.
Bahasa yang digunakan adalah bahasa daerah dan bahasa indonesia
c.
Pendengaran dan penglihatan masih dalam batas normal
d.
Memiliki kemampuan untuk berkomunikasi dan memahami dengan baik
e.
Tidak di temukannya sensitivitas terhadap dingin, dan panas.
f.
Ketidaknyamanan yang disebabkan : nyeri kronik, nyeri (seperti tertusuk-tusuk naik ke ulu hati) g. Mata ikteris, konjungtiva enemis h. Dalam keadaan sadar (compos mentis) i. Edema pada dorsalis pedis 7. Persepsi diri – Konsep diri a. Tn. Edi merasa tidak nyaman dengan kondisi dia sekarang, merasa cemas akan penyakitnya, rendah diri karena yang selama ini bisa melakukan aktivitas sendiri, setelah mendapatkan penyakit menjadi tidak berdaya. b.
Tn. Edi terbebani dengan biaya rumah sakit ketika ia dirawat akan membutuhkan biaya yang relatif mahal. 8. Peran – Hubungan Tn. Edi memiliki usaha grosiran, dan grosiran tersebut di tutup karena saat ini, dia lagi dirawat. Tn. Edi saat ini sangat dekat dengan keluarga intinya, selalu menceritakan masalahnya dengan istri dan melakukan metode musyawarah dengan pengambilan keputusan bersama dalam keluarga. Tn. Edi tidak memiliki kegiatan sosial. 9. Seksulaitas dan Reproduksi Tn. Edi tidak dapat melakukan hubungan seks seperti biasanya, karena ia merasa tidak nyaman dan nyeri dibagian perutnya. 10. Koping – Toleransi stres a. Tn. Edi selalu mendapatkan apa yang ia inginkan b.
Dalam jangka panjang , tidak ada cita-cita yang akan dicapai
c.
Menurut istri, Tn. Edi termasuk suami yang tidak pemarah, penyayang dan
tenang. d.
Tidak pernah mengonsumsi obat penenang atau semacamnya
11. Keyakinan – Nilai a. Agama yang dianut Tn. Edi adalah agama islam. b. Tn. Edi memiliki pantangan terhadap makanan dan minuman sesuai dengan keyakinan yang dianut c.
Lingkungan sosial Tn. Edi kurang kondusif untuk mengurangi kebiasaan merokok dan minum alkohol Diagnosa Keperawatan Menurut Analisis Data Analisa Data a) b) c)
a)
b)
a)
a) b) c)
a) b) c) a) b)
DS : klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan mual Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan instruksi diet Klien mengatakan adanya rasa sakit pada perut bagian kanan atas DO : Jumlah makanan yang dimakan tidak sesuai anjuran ( hanya menghabiskan 3 sendok makan dalam satu porsi makan ) Terjadi penurunan berat badan
Diagnose Berdasarkan NANDA
Gangguan keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia dan gangguan saluran pencernaan
DS : Klien mengatakan terjadi pembengkakan pada kaki sejak 15 hari yang lalu Gangguan integritas kulit yang DO : berhubungan dengan kerusakan status Edema pada tungkai imunologi, edema, dan nutrisi yang Asites buruk Kulit klien ikteris (kuning) DS : Klien mengatakan kelelahan Klien mengatakan nyeri yang mengakibatkan belum bisa beraktivitas Klien mengatakan jarang melakukan olahraga DO : Lemah dan lesu Semua aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara umum dan penurunan massa otot
keluarga
a)
a) b) c)
DS : Klien mengeluh sakit pada bagian abdomen sebelah kanan atas seperti tertusuk-tusuk naik ke ulu hati DO : Pembengkakan perut bagian kanan atas Perut terlihat tegang dan keras bila diraba di bagian kanan atas Kesulitan tidur karena menahan sakit/nyeri
Nyeri kronik berhubngan dengan kerusakan hati/gangguan fisiologi
Perencanaan dan Intervensi Asuhan Keperawatan Menurut NOC-NIC Diagnosa Keperawatan
NOC (Kriteria Evaluasi yang diharapkan)
NIC (Intervensi)
1. Temperatur suhu tubuh Intervensi: dalam batas normal Menjaga Integritas Jaringan 2. Warna kulit dalam batas Kulit dan Membran Mukosa yang diharapkan ( tidak kuning & kemerahan ) Aktivitasnya: 3. Kulit utuh ( tidak ada luka 1. Memeriksa kulit dan Gangguan integritas kulit yang atau lecet ) membran mukosa dari berhubungan dengan kerusakan4. Tekstur kulit dalam batas kemerahan, edema, atau status imunologi, edema, nutrisi yang diharapkan kekeringan yang buruk 5. Ketebalan kulit dalam 2. Mengamati warna kulit dan batas yang diharapkan suhu kulit 6. Perfusi jaringan dalam 3. Catat perubahan kulit dan batas yang diharapkan. membran mukosa 7. Mengurangi edema 4. Jaga pakaian klien agar tidak terlalu ketat dan tebal 5. Periksa infeksi terutama wilayah yang edema 6. Periksa sumber tekanan dan pergesekan 7. Atur posisi bagian yang mengalami edema dengan menaikan posisinya.
1. Asupan nutrisi mencukupi 2. Asupan makanan dan cairan mencukupi 3. Asupan makanan dan ciran ke dalam mulut sesuai kebutuuhan 1. 4. Asupan kalori, protein, Gangguan keseimbangan nutrisi lemak, karbohidrat, : kurang dari kebutuhan tubuh vitamin, mineral, zat besi yang berhubungan dengan dan kalsium tercukupi 2. anoreksia dan gangguan saluran 5. Berat badan meningkat pencernaan 6. Pasien mengungkapkan secara verbal telah kembali 3. berenergi
Memberikan atau membantu dengan asupan makanan dan cairan yang seimbang
1. Warna kulit dalam keadaan normal 2. Kecepatan berjalan pada kaki normal 3. Tolaransi pada saat naik tangga baik 4. Kekuatan baik 5. Aktivitas dalam sehari-hari 1. Intoleransi aktivitasberhubungan mampu dikerjakan dengan kelemahan secara umum 6. Kemampuan dan penurunan massa otot berkomunikasi saat 2. beraktivitas berat bisa tercapai 3.
Memperbaiki respon terhadap penggunaan energy, perpindahan tubuh, meliputi kehendak atau keinginan aktivitas biasa
Aktivitasnya: Membantu pasien dengan menanyakan apakah ia mempunyai alergi terhadap makanan Memastikan pasien memakan makanan yang sesuai dengan kebutuhannya Memberikan asupan kalori sesuai dengan kebutuhan tubuh serta aktifitas 4. Memberikan peningkatan asupan zat besi pada makanan sesuai kebutuhan 5. Memberikan peningkatan asupan protein dan vitamin C pada makanan sesuai kebutuhan
Aktivitasnya: Memantau masukan nutrisi untuk memastikan sumber energy yang adekuat Memantau pola tidur dan kuantitas tidur Memantau lokasi dari ketidaknyamanan/nyeri selama beraktifitas 4. Melakukan penilaian pada
jadwal istirahat 5. Memantau bukti dari kelelahan secara fisik dan emosional 6. Dukung alternative priode aktivitas dan istirahat 1. Mengenal faktor yang Meringankan nyeri atau menyebabkan nyeri mengurangi nyreri menuju 2. Mengurangi ukuran dan tingkat nyaman yang frekuensi nyeri nyeri diterima oleh klien 3. Dapat menggunkan obat analgesic yang tepat Aktivitasnya : 4. Laporan tentang rasa nyeri1. Kaji dan catat karakteristik, berkurang sesuai ungkapan lokasi, durasi dan frekuensi verbal dari klien nyeri 5. Melihat tanda berbahaya2. Tentukan faktor untuk memberi perawatan predisposisi dan presipitasi nyeri 3. Kaji efek nyeri terhadap gaya hidup klien dan kebiasaan makan Nyeri kronik berhubngan 4. Ajarkan klien dengan kerusakan hati menggunakan analgesic /gangguan fisiologi secara mandiri (sering narkotik) atau obat lain sesuai instruksi 5. Gunakan metode mengontrol nyeri tanpa memakai obat untuk meningkatkan relaksasi seperti teknik distrasi, imaginasi dan relaksasi otot progresif 6. Kaji respon klien terhadap pengawasan nyeri (alat ukur), dan rujuk pada penatalaksanaan klinik nyeri kronis, jika diindikasikan
BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan Asuhan keperawatan yang terdiri dari proses pengkajian, diagnosa, perencanaan, intervensi, dan evalusi tidak hanya dipraktekkan tapi juga dijabarkan secara tertulis. Seorang perawat tidak hanya terampil dalam berkomunikasi tapi juga mampu menjadi penulis yang baik sesuai dengan pedoman yang telah ada. Menyelesaikan suatu kasus sesuai dengan asuhan keperawatan, mengajarkan kita menjadi perawat yang tidak hanya mengarang dan mengira-ngira kondisi yang terjadi pada klien. Tapi sesuai dengan pedoman yang telah jelas dan tepat mengidentifikasi kondisi yang terjadi pada klien Data yang telah dikumpulakan dari berbagai sumber harus kita analisa dan identifikasi dengan tepat agar dapat memunculkan diagnosa dan tindakan yang tepat. Sehingga mempercepat penyembuhan kondisi klien. Asuhan keperawatan yang diberikan dapat berubah kapan saja sesuai respond an kebutuhan klien. Maka jadilah perawat yang menguasai berbagai tindakan keperawatan dengan melatihnya mengerjakan kasus-kasus yang telah dirancang sedemikian rupa sesuai dengan kondisi sebenarnya. 3.2. Saran Belajar mengerjakan kasus seperti ini sangat melatih kita, sebelum kita diterjunkan secara langsung di rumah sakit. Maka dari itu perbanyaklah membuat kasus dengan analisa yang tepat lalu identifikasi data yang ada sehingga membiasakan kita untuk berfikir kritis dalam setiap permasalahan yang muncul.
DAFTAR PUSTAKA NANDA (Nursing Diagnoses Definition and Classification), 2009-2011 NOC (Nursing Outcome Classification), second edition NIC (Nursing Interventions Classification), second edition Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi. Ed. 6. Jakarta. EGC
