Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stemi Inferior

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR DI RUANG ICCU RSUP SANGLAH TANGGAL 3 NOVEMBER – 5 5 NOVEMBER2012 I.

PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 November 2012 pukul 14.00 WITA di Ruang ICCU RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukandengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien. Tanggal Masuk: 29 Oktober 2012 Ruang

: ICCU

No. Kamar

:4

No. CM

: 01.59.60.45

A. Identitas Pasien

Nama

Penanggung Jawab : ‘HS’

: “DH”

Umur

: 55 Tahun

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

: Laki-laki

Pendidikan

: Tamat SLTA

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

: Pegawai swasta

Agama

: Islam

: Islam

Status

: Sudah Menikah

: Sudah menikah

Alamat

: Jalan Nangka Gang Turi No.12 Denpasar

Suku Bangsa

: Indonesia

Hubungan dengan pasien

: –

Diagnosa Medis

: STEMI Inferior

: Indonesia : Saudara : –

B. Alasan Dirawat

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada dada kiri dan pasien merasa lemas. . C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan pasien mengeluh lemas sehingga pasien dibawa ke rumah sakit Sanjiwani Gianyar, dari rumah sakit Sanjiwani Gianyar pasien kemudian dirujuk ke

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





RSUP Sanglah di ruang ICCU RSUP Sanglah dengan diagnosa medis STEMI Inferior dan terapi dari dokter: a. NS 0,9% 8 tetes/menit b. Paracetamol 3 x 750 mg c.

ISDN 5 mg (jika perlu)

d. Simvastatin 1 x 20 mg e.

Diazepam 1 x 5 mg

2. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah memiliki riwayat hipertensi tetapi belum pernah dirawat dirawat di rumah sakit sebelumnya 3. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya. D. Pengkajian Sistem B6

1. B1 (Breathing) Saat pengkajian pola ventilasi pasien spontan dan pasien diberikan oksigen dengan nasal kanul sebanyak 3 liter/menit. Pasien mengatakan mengalami sesak, pengguanaan otot bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+), RR: 28 kali/menit 2. B2 (Blood) Saat pengkajian terlihat bahwa sirkulasi pasien mengalami peningkatan menjadi 110 x/menit. Tekanan darah berkisar antara 100/70 mmHg. Irama jantung teratur, tidak terdapat edema pada tubuh, edema (-),. 3. B3 (Brain) Pasien sempat mengeluh merasakan nyeri dan lemas pada dadanya, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat. Kesadaran Compos Mentis, GCS E:4 V:5, M:6 , reflek fisiologis normal, panca indra (pengelihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman dan perabaan) normal, kejang (-). 4. B4 (Bladder)





5. B5 (Bowel) Saat pengkajian pasien sudah makan siang, mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan dan minum air putih sebanyak 1500 ml. Pasien tidak ada mengeluh mual ataupun muntah. Mukosa bibir lembab, bibir simetris, rongga mulut bersih. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB. 6. B6 (Bone) Suhu tubuh pasien saat pengkajian 360C, bentuk ekstermitas normal (kanan dan kiri simetris). Bentuk vertebra normal, gerakan sendi baik. Pasien bisa miring kiri miring kanan. Kulit bersih, tidak ada sianosis (-), akral hangat (+). Tidak ada fraktur/kontraktur sendi dan otot. Kemampuan pergerakan sendi terbatas dan kekuatan otot o tot menurun men urun karena kondisi pasien p asien lemah. ADL pasien dibantu sebagian. E. Pengkajian Fisik

1. Keadaan Umum a.

Kesan Umum : Lemah

b. Kesadaran c.

: Compos Mentis

Warna Kulit : Sawo matang

2. Gejala Kardinal Nadi

: 110 x permenit

Suhu

: 36oc

Pernapasan

: 28 x permenit

Tekanan darah

: 100/70mmHg

3. Pemeriksaan Fisik a.

Kepala Rambut dan kulit kepala bersih. Rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan pada kepala.

b. Mata Mata isocore, reflek pupil baik +/+ dengan ukuran 3/3, konjungtiva merah muda. Sklera berwana putih.





d. Muka/wajah Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema. e.

Gigi dan mulut Keadaan gigi lengkap dan baik. Mukosa bibir lembab.

f.

Leher Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun bendungan vena jugularis.

g. Thorax Bentuk normal, pergerakan dada simetris, terasa nyeri pada dada bagian pada bagian kiri, nyeri seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 3 dari rentang (0-10). Gerakan dada teratur, tidak ada benjolan dan tidak terdapat lesi. h. Abdomen Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak kembung i.

Ekstremitas Atas : Terpasang IVRL di tangan kiri, kulit tampak kemerahan pada bagian bekas penusukan

–

jarum. Tidak ada edema (-), ekstermitas atas hangat (+). –

Bawah : Tidak terdapat varises, tidak ada edema (-), ekstermitas bawah hangat (+). Terfiksasi kateter pada paha kiri.

j.

Genetalia : Tidak terkaji

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29Oktober 2012 No.

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

1

PT

13,60

Detik

Normal=Perbedaan

Remaks

dengan control <2 detik 2

INR

0,99

3

Control RT

11,20

Detik

4

APTT

43,10

Detik

–

0,90-1,10

Normal=Perbedaan dengan control <7

Tinggi





A. Analisa Data No

1

Data

Standar Normal

DS : pasien mengeluh Tidak ada keluhan nyeri

Masalah Keperawatan

Nyeri Akut

nyeri pada dada kiri, nyeri pada dada kiri yang

dirasakan

seperti Tidak meringis

tertekan benda berat.

Skala nyeri 0 dari

DO : Pasien

skala0-10 yang tampak

sedikit diberikan

meringis

N: 60-90 kali/menit

Skala nyeri 3 dari skala 010 yang diberikan Nadi: 110 x permenit 2

DS : Pasien mengatakan Pasien tidak sesak

Ketidakefektifan Pola

sesak nafas,

Penggunaan O2 (-)

DO :

RR: 20 kali/menit

Penggunaan

O2

(+)

Pernafasan

cuping

sebanyak 3 liter/menit

hidung (-)

RR: 28 kali/menit

Penggunaan otot bantu

Pernafasan cuping hidung nafas (-) (+) Penggunaan otot bantu nafas (+)

Nafas





3

DS: Pasien mengatakan Pasien tidak lemas tubuhnya lemas DO:

pasien

Pasien

Intoleransi Aktivitas

mampu

hanya beraktivitas

berbaring ditempat tidur., Nadi: 60-90 kali/menit Nadi : 110 x / menit

B. Analisa Masalah

1. P : Nyeri Akut E : Iskemia dan Infark Infark Jaringan Miokard S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0 -10 yang diberikan, nadi: 110x 11 0x permenit s terjadinya: menurunya aliran darah koroner akibat pembentukan thrombus menyebabkan kematian jaringan sehingga jaringan tersebut menjadi nekrosis yang berakibat timbuln ya rasa nyeri Akibat jika tidak ditanggulangi: Terjadi syok neurogenik 2. P : Ketidakefektifan Pola Nafas E : Infark S : Pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+) s terjadinya: meningkatnya kebutuhan O2 untuk menyuplai O2 ke jaringan mengakibatkan terjadinya takipneu sehingga pola nafas pasien tidak efektif anggulangi : Pasien akan mengalami apnue (henti nafas). 3. P: Intoleransi Aktivitas E: Adanya Iskemik Jaringan Miokard S: Pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, Nadi : 110 x / menit s terjadinya: menurunya aliran darah koroner mengakibatkan penurunan aliran darah sehingga O2 ke jaringan menurun/hipoksia yang berakibat kelemahan yang pada akhirnya menyebabkan intoleransi aktivitas







1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110x permenit 2.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

3.

Intoleransi aktivitasberhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokard ditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit

III. RENCANA KEPERAWATAN

A. Prioritas Diagnosa . 1.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110x permenit 3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokardditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit No.

1

Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan berhubungan ditandai

pola

dengan dengan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

nafas Setelah

diberikan

Intervensi

asuhan Beri/atur posisi semi fowler

infark keperawatan selama 2x 24 jam Berikan oksigen pasien diharapkan sesak pasien hilang

Ajarkan teknik bernafas dan





jaringan

miokard

ditandai diharapkan nyeri pasien hilang progresif

dengan pasien mengeluh nyeri dengan outcome:

dan

latihan

nafas

dalam

pada dada kiri, nyeri yang Tidak ada keluhan nyeri pada Delegatif dalam pemberian obat dirasakan

seperti

tertekan dada kiri

analgetik

benda berat, pasien tampak Tidak meringis sedikit meringis, skala nyeri 3

Observasi

lokasi,

Skala nyeri berkurang 0 dari karakter, durasi, dan intensitas, intensitas,

dari skala 0-10 yang diberikan, skala 0-10 yang diberikan

nyeri,

nadi: 110 x permenit

skala

Nadi 60-90 kali/menit

dengan nyeri

0

menggunakan (tidak

nyeri)

sampai 10 (nyeri hebat). Kaji gejala berkaitan, seperti mual dan diaporesis.

3

Intoleransi

aktivitas Setelah

diberikan

asuhan Membantu aktivitas ADL

berhubungan dengan adanya keperawatan selama 1x 24 jam iskemik

jaringan

ditandai

dengan

miokard diharapkan pasien pasien

toleransi

Tingkatkan

aktivitas

secara

aktivitas bertahap

meningkat

dengan Ubah posisi pasien (miring kiri,

mengatakan tubuhnya lemas, outcome:

miring kanan) dan latih ROM

pasien

(Ring Of Motion)

hanya

berbaring Pasien tidak lemas

ditempat tidur, nadi : 110 x / Pasien mampu beraktivitas menit

Nadi: 60-90 kali/menit





2

frekuensi

dan nafas (+), nafas cuping

kedalaman termasuk

pernafasan hidung (+) penggunaan

otot bantu

Aktivitas pasien dapat diminimalkan

Meminimalkan aktivitas

TD:

110/80

mmHg,

pasien

Nadi: 115

Memantau TTV

Suhu: 360 C, RR: 27

Delegatif pemberian

kali/menit,

dalam kali/menit obat

Obat berhasil masuk,

analgetik ketorolak 3×1 reaksi alergi (-) amp

Px

masih

mengeluh

Mengobservasi lokasi, nyeri dada kiri, skala karakter,

durasi, dan nyeri 3 dari skala nyeri

intensitas, dengan

nyeri, 0-10 yang diberikan

menggunakan

skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri hebat).

Kaji

gejala

berkaitan, seperti mual dan diaporesis. Minggu, 4

1,2,3

Mengukur EKG

November

3

Membantu

Pasien aktivitas perekaman

menerima, berhasil,





termasuk

penggunaan reaksi alergi (-)

otot bantu

TD:

Delegatif

100/80

dalam Nadi: 100

mmHg,

kali/menit,

obat Suhu: 36,50 C RR: 26

pemberian

analgetik ketorolak 3 x kali/menit 1 amp

Posisi semi fwoler dapat

Memantau TTV

diberikan,

px

merasa

Mengubah posisi pasien nyaman (miring

kiri,

miring

RR:

25

kali/menit,

kanan) dan latih ROM penggunaan otot bantu (Ring Of Motion)

nafas (-), nafas cuping

Mengobservasi hidung (-) frekuensi

dan TD: 110/80, Nadi: 115

kedalaman termasuk

pernafasan kali/menit,

RR:

25

penggunaan kali/menit, Suhu: 360 C

otot bantu Memantau TTV Senin, 5 November 2012 Pkl. 05.00 Pkl. 08.00

1,2,3

Mengukur EKG Membantu ADL

(

Pasien aktivitas perekaman

menerima, berhasil,

memandikan irama EKG ST (sinis

pasien) Delegatif

takikardi) dalam Pasien mau dimandikan





Mengobservasi lokasi, karakter,

masih

mengeluh

durasi, dan nyeri dada kiri, skala

intensitas, dengan

Px

nyeri, nyeri 3 dari skala nyeri

menggunakan 0-10 yang diberikan, px

skala nyeri 0 (tidak tampak meringis. nyeri) sampai 10 (nyeri hebat). V. EVALUASI No. Hari/Tgl/Jam

1.

Senin, 5

No. Dx

1

Evaluasi Sumatif

asien sudah tidak mengeluh sesak nafas

November

Penggunaan O2 (-), penggunaan otot bantu

2012

nafas (-), pernafasan cuping hidung (-), RR:

Pk. 15.00

20 kali/menit

WITA

ujuan sudah tercapai ertahankanIntervensi

2

Senin, 5

2

November

Pasien masih mengeluh nyeri pada dada kirinya

2012

Skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan,

Pk. 15.00

px masih meringis,

WITA

Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi

3

Senin, 5

3

Pasien masih mengatakan lemas

Paraf

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stemi Inferior

Recommend Documents