ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR APLIKASI NANDA, NIC, NOC
A. Pengertian
Luka bakar adalah kelainan kulit yang disebabkan agent thermal, listrik, listrik, atau radioaktif (Wong.2004) Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jarinan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas, api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat. 2001) Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh panas (Thermal), Kimia, Elektrik, dan Radiasi (Suriyadi. 1987)
B.
Kritria Keparahan Luka Bakar
1. Luka bakar minor a. Luka bakar dengan ketebalan parsial < 10% area permukaan tubuh b.Luka bakar ketebalan penuh < 2% (Body Surface Area /BSA) 2. Luka bakar sedang a. Luka bakar dengan ketebalan parsial parsial 15 – 15 – 25 25 % BSA b. Luka bakar dengan ketebalan penuh < 10%, kecuali anak k ecil, da luka bakar area kritis, waja, tangan, kaki dan genetalia 3. Luka mayor dan Kritis a.
Komplikasi dengan cedera saluran napas
b.
Ketebalan parsial 25% atau lebih, wajah, tangan, kaki dan genetalia
c.
Ketebalan penuh 10% BSA pada anak < 2 tahun
d.
Luka bakar listrik
e.
Luka bakar kimia yang dalam
f.
Luka bakar dengan fraktur jaringan lunak
g.
C.
Luka bakar dengan komplikasi : DM, Epilepsi, Gangguan jantung, Ginjal.
Klasifikasi Luka Bakar
1.
Luka bakar derajat I a.
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis
b.
Kulit kering, hiperemik, berupa eritem
c.
Tidak dijumpai bulae
d.
Nyeri karena ujung syaraf sensori teriritasi
e.
Penyembuhan spontan 5 – 10 hari
2. Luka bakar derajat II a.
Kerusakan epidermis dan dermis
b.
Bilae (+)
c.
Nyeri
d.
Dasar Ika merah dan pucat
Luka bakar derajat II terbagi lagi menjadi : a. Derajat II dangkal (Superfisial) 1)
Superfisial dari dermis
2)
Follkel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh
3)
Penyembuhan spontan
b. Derajat II dalam 1)
Hampir seluruh dermis
2)
Folikel dan kelenjar masih utuh
3)
Penyembuhan lebih lama
3. Luka bakar derajat III
D.
a.
Kerusakan seluruh dermis / lapisan lebih dalam
b.
Folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan
c.
Bulae (-)
d.
Kulit yang terbakar warna abu-abu dan pucat
e.
Eskar (Koagulasi protein pada epidermis)
f.
Rasa nyeri hilang sensasi
g.
Penyembuhan rambut
Zona Kerusakan Jaringan
1. Zona Koagulasi Daerah yang langsung rusak (Koagulasi protein) Karena Panas 2. Zona Statis Diluar zona koagulasi, kerusakan endotel, pembuluh darah, leuko dan trombosit 3. Zona Hiperemia Diluar zona statis (Reaksi Vasokonstriksi)
E.
Kategori Penderita Luka Bakar. (Moenadjat. 2001)
1.
Luka bakar berat/Kritis a.
Derajat 2-3 >40%
b.
Derajat III, Muka, tangan, kaki dan genetalia
c.
Ada trauma pada saluran Napas
d.
Luka bakar dengan Listrik
e.
Disertai dengan trauma lain
2.Luka bakar sedang a.
Derajat II : 15-40%
b.
Derajat III: <10 %
3.
Luka bakar ringan a.
Luka bakar derajat II < 15%
b.
Derajat III < 2%
Kategori ini untuk kepentingan Prognosis Rule of Nine untuk anak 4 – 9 tahun :
F.
1.
Kepala 13%
2.
Leher 2%
3.
Genetalia 1%
4.
Tangan kiri dan kanan bagian atas : 2 ½% / 2 ½%
5.
Tangan kiri dan kanan bagian bawah 3%/ 3%
6.
Kaki ki dan ka 3 ½%
Patofisiologi
Cedera termal menimbulkan luka terbuka karena kulit yang rusak. Setelah luka bakar, perfusi kulit menurun karena cairan merembes dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial karena permeabilitas kapiler meningkat. Cedera paru juga dapat terjadi karena iritasi asap, uap, atau ritasi lain. Pada luka bakar mayor, curah jantung menurun dan aliran darah ke hati, ginjal dan saluran gastrointestinal juga menurun. Anak dengan luka bakar berat berada dalam keadaan hipermetabolik, mengkonsumsi oksigen dan kalori dengan cepat.
G. Penatalaksanaan
1.
Penatalaksanaan Kegawatan Klien Luka Penatalaksanaan kegawatan klien luka bakar yang berat atau luas harus dilakukan secara cepat, dan tepat, prinsip-prinsipnya antara lain: a. Pengkajian riwayat klien Riwayat terjadinya misal di ruangan tertutup / inhalasi asap, sering ditemukan gangguan pernafasan umum, gejala distress pernafasan dapat terjadi beberapa jam kemudian
b. Memperkirakan total luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar c. Support pernafasan 1)
Keracunan karbon monoksida (CO)
Tanda : hipoksia, gelisah dan terlihat bingung beberapa jam setelah kejadian beri O2 100% dan monitor keadaan klien secara ketat. 2)
Obstruksi jalan nafas bagian atas
Observasi adanya suara serak, meningkatnya batuk dan ketidakmampuan mengeluarkan sekret. Intubasi endotrakeal untuk profilaktik umum di lakukan. Perawatan suportif : suction, pemberian analgetika 3)
Obstruksi jalan nafas bagian bawah
Tanda dan gejala antara lain : Sianosis, distress pernafasan berat, hipoksia serebral berat. Penatalaksanaan : Oksigenasi per intravena saat pe rtama kali, bronkodilator perintravena, monitoring hasil AGD. Antibiotik digunakan jika terjadi infeksi. 4)
Luka bakar full thickness (dalam) yang melingkar pada dada, karena
eskar yang kaku dapat menyebabkan terganggunya pekerjaan dada. d. Resusitasi cairan Segera setelah terjadi luka bakar, sejumlah besar c airan isotonis berpindah ke ruang non fungsional / interstisiil dan adanya perp indahan cairan tersebut harus di gantikan agar tidak terjadi syok. Umumnya terjadi jika luas LB lebih dari 15%.
Resusitasi cairan modifikasi formula untuk anak-anak : 1)
2 CC x BB (Kg) x % LB = acc
2)
Kebutuhan Faali :
<1
1 – 3 th
= BB x 75 cc
3 – 5 th
= BB x 50 cc
3)
th
= BB x 100 cc
Kebutuhan Total
8 Jam I
= ½ (a + b) cc
16 Jam II
= ½ (a + b) cc
4)
= b cc
Kriteria adekuatnya resusitasi
Volume urine 20 – 30 ml / jam untuk usia > 2 th
Volume urine 10 – 20 ml / jam untuk usia < 2 th
e. Penanggulangan nyeri Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan obat analgesik secara intravena dalam dosis kecil. Pemberian obat secara IM kurang efektif karena sering tidak terobsorbsi sempurna. f. Pemasangan Naso Grastrik Tube Pada klien dengan luka bakar lebih dari 20 % sering mengalami ileus paralitik, untuk itu perlu pemasangan NGT
2.
Prinsip Perawatan luka bakar di Bangsal a.
Penderita LB yang memerlukan perawatan di RS : 1)
Derajat II lebih dari 15%
2)
Pada Daerah tangan, kaki, wajah dan perineum
3)
Derajat III lebih dari 2%
4)
Dengan komplikasi penyakit lain
5)
Pada nakan, derajat II lebih dari 15% atau setiap derajat III
6)
Yang disertai trauma inhalasi.
b.
Prosedur Prawatan LB di RS bertujuan untuk 1)
Memperbaiki keadaan umum pasien
2)
Mencegah agar luka bakar tidak mendalam ataupun terjadi infeksi
c.
3)
Restorasi kulit
4)
Memenuhi kebutuhan dasar pasien
5)
Mengidari terjadinya komplikasi
6)
mempertahankan fungsi psikologis dan social pasien
7)
Mengurangi rasa nyeri
Prosedur Perawatan antara lain : 1)
Hidrotherapi Memandikan pasien dengan menggunakan “turn tank” atau dimandikan biasa. Cairan : bethadine 2% atau savlon 10%, dengan air bersih / steril. Suhu : 38°C. Tujuan : Mengangkat obat-obat topikal, memberi kenyamanan dan kesegaran, debridement, merangsang peredaran darah, mencegah komplikasi lain pada kulit.
2)
Pengobatan Pengobatan disesuaikan dengan lokasi LB, luas dan dalamnya luka, fasilitas RS serta respon klien terhadap terapi :
Exposure Setelah klien dimandikan kemudian diolesi obat topikal dan dibiarkan terbuka. (biasanya LB di muka, leher, perineum, Daerah dada yang luas / luka bakar masal). Metode ini harus disertai alat steril dan ruang isolasi.
Open Methode
LB yang telah diolesi obat topical ditutup (radle bed)
Close Methode
LB yang telah diolesi obat topikal di tutup kassa steril, pencucian dan pemberian obat topikal dilakukan sehari sekali sampai 3 x sehari. Obat-obatan topical yang dapat digunakan: a). Silver Sulvadiazine (Silvadine Ceram) Tidak menyebabkan ketidak seimbangan elektrolit dan asam basa juga tidak mempengaruhi fungsi ginjal, tidak menimbulkan panas / nyeri, bersifat melembekkan eskar sehingga mudah dilakukan ROM Exercise b)
Mefenide Acetate (Sulfamylon Acetace
Cream) Mencegah luka menjadi sepsis efek : bisa menimbulkan asidosis metabolik, dan nyeri saat dioleskan c)
Povidon Iodine (bethadine)
Tidak memerlukan isolasi ketat dan sedikit menimbulkan nyeri d)
Povidon Iodine (betadhine)
Dapat mencegah sepsis, efektif terhadap mikroorganisme gram negatif dan positif, jamur, protozoa, candida albicans dan virus, punya kecenderungan memebentuk kerak, sakit saat diberikan dan mengganggu ROM exercise. 3)
Penerapan isolasi dan tehnik antiseptic
4)
Posisi terapetik dan mobilisasi
Karena seringnya perawatan yang lama sehingga pasien cenderung inaktif. Untuk itu perlu mobilisasi, latihan ROM serta pemberian posisi yang terapeutik. 5)
Terapi Oksigenasi dan Nebulisasi Pada LB yang berat atau terbakarnya paru-paru (menghisap asap panas) diberika terapi oksigen, terapi nebulisasi (ventolin atau bisolvon : Aquabidest = 1 : 2) dan chest fisiotherapi
6)
Perawatan kusus pada Daerah tertentu:
a). Tangan Dimaksudkan agar jari tidak lengket satu sama lain dan fungsi persendian tetap optimal b). Kaki Pemberian fiksasi / spalk jangka lama untuk mencegah rotasi external, internal ataupun drop foot. Untuk mencegah edema kaki di naikkan lebih tinggi dari posisi jantung. c)Leher Posisi hiperextensi dan latihan pergerakan leher dilakukan untuk mencegah kontraktur d)
Mata
Diperlukan konsultasi ahli mata, biasanya mendapat z alf / tetas mata untuk mencegah infeksi. e)Telinga Perawatan harus tetap dan teliti untuk mencegah kerusakan yang lebih serius atau kerusakan tulang rawan. Pada saat tidur, pengurangan bantal tidak dianjurkan. f)
Perineum
Pemasangan katetar agar daerah perineum kering dan bersih untuk mencegah infeksi 7)
Pemberian Nutrisi yang adequate
8)
Penanganan psikososial
Kegawatan psikologis dapat terjadi 2 – 8 minggu dimana kemungkinan kematian sudah terlewati. Tingkah laku yang sering muncul : ketakutan, rasa bersalah / menyesal, rasa marah baik kepada diri sendiri / orang lain, tidak kooperatif, sangat peka dan emosi labil. Juga gejala seperti anoreksia, insomnia, hipersensitif bahkan mimpi buruk. Support keluarga dan orang sekitar sangat penting
H. Komplikasi 1.
Distres pernafasan
2.
Gagal ginjal
3.
Kontraktor
4.
Sepsis I.
Pengkajian
Yang perlu dikaji pada anak dengan luka bakar adalah : 1.
Status penafasan
2.
Luas cidera luka bakar
3.
Bukti cedera penyerta
4.
Observasi bukti distres pernapasan
5.
Kebutuhan akan obat analgetik
6.
Berat badan
7.
Tingkat kesadaran
8.
Riwayat cidera
9.
Bantu dalam prosedur diagnostik dan pengujian Menentukan Luka Bakar Luka Bakar Menurut Lund dan Browder Area Luka Bakar Kepala Leher Dada Punggung Lengan Ka atas Lengan Ki Atas Lengan Ka bawah Lengan Ki bawah Tangan Ka Tangan Ki Genetalia Bokong Ka Bokong Ki Paha Ka Paha Ki Tungkai Ka Tungkai Ki Kaki Ka Kaki Ki
17 2 13 13
5-9 thn 13 2 13 13
10-14 thn 11 2 13 13
4
4
4
4
4
3
0-1 thn
1-4 thn
15 thn
Dewasa
19 2 13 13
9 2 13 13
7 2 13 13
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2½ 2½ 1 2½ 2½ 5½ 5½ 5 5 3½ 3½
2½ 2½ 1 2½ 2½ 6½ 6½ 5 5 3½ 3½
2½ 2½ 1 2½ 2½ 8 8 5½ 5½ 3½ 3½
2½ 2½ 1 2½ 2½ 8½ 8½ 6 6 3½ 3½
2½ 2½ 1 2½ 2½ 9 9 6½ 6½ 3½ 3½
2½ 2½ 1 2½ 2½ 9½ 9½ 7 7 3½ 3½
J. Diagnosa Keperawatan 1.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan
2.
Nyeri akut berhubungan agent injury fisik (Trauma Luka Bakar)
3.
Kerusakan Mobilitas Fisik b/d keengganan untuk memulai gerak
4.
Gangguan Pola Tidur b/d tidak adekuatnya tidur yang sehat
5.
Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan cedera termal
Rencana Keperawatan Diagnosa No Keperawatan
1.
Kekurangan volume
Tujuan
Keseimbangan
Intervensi
Manajemen Cairan
cairan b.d kegagalan
cairan setelah
mekanisme
dilakukan tindakan
menyebabkan defisit volume cairan
pengaturan
keperawatan selama
(kesulitan mempertahankan intake oral)
Batasan karakteristik :
Penurunan urine out-put Peningkatan konsen-trasi urine Penurunan sirkulasi
A. Monitor adanya factor-faktor yang
…. x 24 jam pasien
Monitor total intake dan output cairan
Mempertahankan
setiap 8 jam atau setiap jam pada pasien
urine output > 1300 ml/hr Mempertahankan
yang tidak stabil) Monitor kecenderungan dalam output cairan selama 3 hari termasuk semua
turgor kulit elastis,
rute intake dan output dan catatan warna
mambran mukosa
dan berat jenis urine.
dan lidah, orientasi
Monitor setiap hari BB yang tiba-tiba
kapiler (akibat keru-
pada orang, tempat
terutama menurunan urine output atau
sakan vaskularisasi
dan waktu
kehilangan cairan aktif
pe-rifer) Nadi meningkat, te-
Menjelaskan cara pengukuran yang
Manajemen Hipovolemi
kanan darah
dapat dilakukan
Monitor tanda vital klien dengan
menurun, volume /
untuk mencegah
definisit volume cairan setiap 15 menit –
tekanan nadi
kehilangan volume
1 jam pada klien yang tidak stabil,
menurun
cairan.
observasi penurunan TD (Hipetensi)
Haus
tachicardi, penurunan volume nadi serta
Kehilangan berat
peningkatan/ penurunan temperatur
ba-dan mendadak
tubuh.
Hmt meningkat
Monitor turgor kulit, haus, lidah dan mambran mukosa yang kering, kesulitan berbicara, kulit kering, kelelahan dan kesadaran klien Kesediaan air segar dan cairan oral untuk klien Pertahankan ketepatan cairan IVFD dengan hati-hati Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang proses penyakit dan komplikasi dari penurunan volume cairan Ajarkan pada keluarga tentang pengukuran intake dan output cairan.
2.
Nyeri akut b.d agent
NOC Label :
Manajemen Nyeri
injury fisik (luka
Kontrol nyeri
bakam)
Tungkat nyeri
frekuensi, kualitas, atau factor pencetus
Tingkat
nyeri
Menyatakan nyeri secara verbal atau
kenyamanan
non verbal Menunjukkan kerusakan Perilaku untuk mengurangi nyeri Tingkah laku
. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
. Pastikan pasien menerima analgetik yang sesuai
Setelah dilakukan
. Kaji efek nyeri yang dialami terhadap
tindakan
kualitas hidup (tidur, aktifitas, mood
keperawatan selama
serta hubungan dengan orang lain)
……. X 24 jam
. Evaluasi pengalaman nyeri
. Pasien bisa
sebelumnya, termasuk riwayat individu
expresif (gelisah,
mengidentifikasi
dan keluarga yang pernah mengalami
merintih, menangis,
perubahan tingkat,
nyeri kronik.
iritabel, mengeluh)
intensitas dan durasi . Berikan informasi tentang nyeri seperti nyari
penyebab dan durasi nyeri berlangsung
. Pasien dapat
dan antisipasi ketidaknyamanan dari
menggambarkan cara prosedur tindakan. mengatasi nyeri . Pasien melaporkan bahwa cara
. Kontrol factor lingkungan, seperti temperatur, cahaya dan suara bising . Kurangi factor pencetus yang
mengatasi nyeri
meningkatkan nyeri, takut, kelelahan,
dapat menurunkan
dan kurang pengetahuan
nyeri ketingkat yang . Ajakan tehnik nonformakologik untuk berarti . Pasien mampu
mengurangi nyeri . Berikan informasi kepada pasien dan
menggambarkan
keluarga untiuk meningkatkan
metode non
pengetahuan tentang nyeri yang dialami
farmakologi yang dapat digunakan untuk mengonrol nyeri
Pengelolaan Analgetik . Tentukan analgetik berdasarkan tipe nyeri (Kolaborasi) . Monitor tanda vital sebelum dan
. Pasien bisa mengidentifikasi
setelah pemberian analgetik . Kaji keefektifan analgetik dan frekuensi yang teratur setelah pemberian obat-obatan . Observasi tanda dan gejala efek samping obat seperti depresi pernafasan, mual-muntah, mulut kering, konstipasi.
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
3.
Kerusakan mobilitas fisik b.d keengganan untuk memulai
NOC Label : Pergerakan tulang/sendi aktif Tingkat mobilitas
gerak Setelah dilakukan
Karakteristik :
tindakan keperawatan
ROM Keterbatasan
selama ……. X 24 jam asien mampu
kemampuan
. Meningkatkan
melakukan
aktifitas fisik
ketrampilan
. Mengungkapkan
motorik kasar
perasaan peningkatan
Gerakan lambat
1. Lakukan latihan gerak untuk meningkatkan mobilitas Berikan analgetik sebelum aktivitas yang menimbulkan nyeri (Terpai fisik) agar anal lebih muda untuk bekerja sama
Batasan
Keterbatasan
Terapi Exercise : ambulance
dengan bergerak. Dorongan partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari dan memainkan aktifitas untuk menyisipkan latihan-latihan kedalam kejadian yang menyenangkan Gunakan losion pada area yang mengalami penyembuhan dan mesase area tersebut sebelum latihan untuk melunakan jaringan dan meningkatkan relaksasi
kekuatan dan kemampuan gerak . Mendemonstrasikan penggunaan peralatan adaptif (Misalnya kursi roda) untuk meningkatkan penggerakan
4.
Gangguan pola
NOC Label :
tidur b.d tidak
Tidur
adequatnya tidur
Istirahat
yang sehat Batasan
Setelah dilakukan
karakteristik :
tindakan keperawatan
Terbangun
selama ……. X 24
- Peningkatan Tidur 1. Kaji pola tidur klien dan kebiasaan kepercayaan pada waktu tidur dan memasukkan dalam perencanaan perawata Tentukan tingkat kecemasan klien Observasi pengobatan klien, diet dan intake kaffein Pelihara ketenangan lingkungan
dalam waktu
jam
lama
Frekuensi buat dan ikuti jadual tidur terbangun saat malam Anjurkan klien untuk menghindari kopi hari berkurang Klien mengatakan dan makanan atau minuman yang dapat tidur mengandung kafein dan hindari makanan
Terbangun lebih awal Tidur tidak
Untuk kestabilan hospitalisasi klien,
puas
yang tinggi protein atau tinggi lemak
Tiga kali atau
sebelum tidur
lebih terbangun di malam hari
Tanyakan kebiasaan tidur klien bebarapa minggu ini.
Jml tidur
Anjurkan klien untuk mengembangkan
kurang dari
kebiasaan sebelum tidur misalnya :
kebutuhan
aktifitas yang tenang, membaca, nonton
sesuai umur
TV) Kenalkan kebutuhan tidur seseorang dimana normalnya selama 8 jam .
5
Kerusakan integritas kulit b.d cedera termal Kerusakan lapisan kulit
Hindari jam alarm yang jauh dari tempat tidur Perawatan Kulit : NOC Label : Pengobatan tipikal Integritas jaringan Implemetasikan rencana pengobatan yang diresepkan untuk pengobatan topical pada Kulit baik/utuh tempat kulit yang mengalami kerusakan Penyembuhan luka Pilih pengobatan topical yang akan mempertahankan lingkungan penyembuhan luka basah dan Setelah dilakukan keseimbangan dengan kebutuhan tindakan keperawatan pengabsobsi eksudat. Ajarkan klien menggunakan obat topical selama ……. X 24 yang sesuai dengan luka dan lokasinya jam, klien dibantu Perawatan Luka keluarga mampu Kaji tempat / lokasi kerusakan kulit dan . Menunjukkan tentukan penyebab. adanya integritas Monitor lokasi kerusakan kulit paling permukaan kulit
. Melaporkan adanya
sedikit sekali sehari untuk perubahan
perubahan sensasi
warna, kemerahan, pembekakan, hangat,
atau nyeri pada
nyeri atau tanda-tanda infeksi lain.
tempat terjadinya
Tentukan apakah pasien mengalami
kerusakan kulit
perubahan dalam sensasi nyeri.
. Mendemonstrasikan
Monitor cara perawatan kulit klien,
pemahaman tentang
catat jenis sabun atau bahan pembersih
rencana
lain yang digunakan, suhu air yang
penyembuhan kulit
digunakan dalam membersihkan kulit
dan pencegahan
Jangan memposisikan pasien pada
kembali luka
lokasi kulit yang mengalami kerusakan
. Mendeskripsikan
jika sesuai dengan tujuan manajemen
tindakan melindungi
pasien secara keseluruhan, rubah dan
dan penyembuhan
posisikan pasien paling sedikit 2 jam.
kulit serta perawatan
Pindahkan pasien dengan perawatan pada
lesi kulit
perlindungan terhadap efek yang merugikan dari kekuatan mekanik eksternal seperti tekanan, gesekan dan teriris. Hindari melakukan masase di sekitar kulit dan sekeliling Daerah Bone Prominance Ajarkan klien mengkaji kulit dan luka serta memonitor tanda dan gejala infeksi, komplikasi dan penyembuhan luka.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mahasiswa PSKI-B KF-UGM. 2002. Terjemahan Diagnosis Keperawatan. Dalam NANDA 2001-2002. Definisi dan Klasifikasi
2. Suriadi dan Yuliani. 1987. Buku Pegangan Praktek Klinik Asuhan. Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Sagung Seto, Jakarta. 3. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi. 4. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi. 5. Moenadjat. 2001. Luka bakar. Edisi kedua. FK-UI, Jakarta. 6. Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. 7. Kumpulan Kuliah Keperawatan Anak tahun 2002.
