ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN BAYI NORMAL APLIKASI APLIKASI NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi
A. Pendahuluan Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap pasangan orang tua. Sebagian besar BBL (< 8!) akan lahir dengan kondisi kondisi normal. "al ini sebagian besar merupakan kelan#utan keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatan maternal mater nal$neo $neonatal natal yang baik dan berk berkuali ualitas. tas. %am %amun un ada kalanya bayi yang lahir dala dalam m keadaan kead aan norm normal al dala dalam m per# per#alan alanan an hidu hidupnya pnya kemu kemudian dian men# men#adi adi berm bermasal asalah. ah. &ntuk itu diperlukan ke'ermatan dan perhatian dalam peraatan BBL meskipun terlahir normal. %asib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea (S*) banyak tergantung dari keadaan kead aan yang men#adi alasan untuk mela melakukan kukan S*. +enu +enurut rut stati statistik stik di nega negara$n ra$negar egara a dengan deng an peng pengaas aasan an ante antenata natall dan intranatal intranatal yang baik kema kematian tian peri perinata natall pas' pas'a a S* berkisar ,$-!. B. Kriteria Bayi Normal a. +asa gestasi 'ukup bulan /-$, minggu b. Berat lahir 01$, gram '. Lahir tidak dalam keadaan as2iksia (lahir menangis keras na2as spontan dan teratur skor 3pgar 4-. d. 5idak terdapat kelainan kongenital berat C. Langkah Promotif/Prev Promotif/Preventif entif a. +e +empe mpersi rsiapk apkan an keh kehami amila lan n ib ibu u den denga gan n bai baik k den denga gan n mem memper perhat hatika ikan n sta status tus nut nutris risi i kesehatan dan kese#ahteraan ibu hamil b. +elaksanaka +elaksanakan n peraatan antenatal yang teratur '. +elakukan peraatan perinatal esensial d. +en'egah persalinan prematur e. +elakukan resusitasi dengan baik dan benar. D. Langkah Diagnosis 3namnesis 6.
a. Riayat peraatan antenatal yang teratur b. Riayat "7+5 hari pertama haid terakhir) '. Riayat kehamilan ibu baik9 tidak ada D+ preeklamsia : eklamsia hipertensi perdarahan antepartum d. Riayat persalinan normal e. Riayat bayi lahir langsung menagis 0. Pemeriksaan fisik : a. Berat lahir 01$, gram b. 5idak di#umpai tanda$tanda prematuritas '. Bayi bugar menangis keras tonus otot baik kulit kemerahan dan denyut #antung 46 kali:menit d. 5idak di#umpai kelainan kongenital /. Pemeriksaan penunang
Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan penun#ang ke'uali dalam keadaan ragu dan atau untuk menghitung masa gestasi maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard atau duboitz !. Penatalaksanaan +ana#emen BBL normal 6 7eraatan esensial pas'a persalinan yang bersih dan aman serta inisiasi perna2asan spontan (resusitasi) dilan#utkan dengan a. Stabilisasi suhu atau #aga agar suhu badan bayi tetap hangat dengan #alan membungkus badan dengan kain selimut atau pakaian kering dan hangat memakai tutup kepala segera meletakkan pada dada atau puting susu ibu tidak memandikan sebelum berumur ; #am. b. 7emeriksaan asi dini dan eksklusi2 dimulai pada / menit pertama 0 7en'egahan terhadap in2eksi dan pemberian imunisasi / 7emberian itamin K se'ara intramuskuler atau oral dosis in#eksi 6 mg sekali pemberian atau oral 0 mg sekali pemberian atau 6 mg / kali pemberian (saat lahir umur /$6 hari dan umur ,$; minggu). , 7eraatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau klorampenikol. 1 7eraatan tali pusat dengan men#aga kebersihan dan agar tetap kering tidak lembab. ; 7emberian aksin polio dan hepatitis B pertama. ". Pemantauan 5erapi 6. Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lan#ut
7emantauan lain 0. +eskipun bayi normal tetap harus dipantau selama minimal ; #am untuk melihat kemungkinan timbulnya bahaya terutama hipotermi dan hipoglikemia sertagangguan nafas. Pemantauan tum#uh kem#ang: 7erlu kun#ungan tindak lan#ut pada bidan atau dokter /. ,.
7emeriksaan imunisasi B*= pada usia 6 bulan
7eriksa teratur di klinik tumbuh kembang pos yandu puskesmas bidan atau dokter praktek untuk memantau tumbuh kembangnya. 1.
$. Asuhan kepera%atan #ayi #aru lahir normal Pengkaian 7engka#ian 2isik 6.
a. 7engukuran umum Lingkar kepala //$/1 'm Lingkar dada /1$// 'm Lingkat kepala 0$/ 'm 4 dari linkar dada 7an#ang kepala ke tumit ,8$1/ 'm BBL 0-$, gram b. 5anda ital Suhu /;1 *$/- * (aksila) >rekensi #antung 60$6, ?:m (api'al) 7erna2asan /$;?:m
5ekanan darah '. Kulit Saat lahir merah terang menggembung halus "ari kedua$ketiga merah muda mengelupas kering @ernik kaseosa Lanugo Adema sekitar mata a#ah kaki punggung tangan telapak dan skrotum atau labia. d. Kepala >ontanel anterior bentuk berlian 01$, 'm >ontanel posteriorbentuk segitiga 1$6 'm >ontanel harus datar lunak danpadat Bagian terlebar dari 2ontanel diukur dari tulang ke tulang bukan dari sututa ke sutura. e. +ata Kelopak biasanya edema mata tertutup arna agak abu$abu biru gelap 'oklat 5ida ada air mata 3da re2leks merah re2lek pupil (repon 'ahaya) re2leks berkedip (respon 'ahaya atau sentuhan) >iksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah. 2. 5elinga 7osisi pun'ak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus mata Re2lek moro atau re2leks terke#ut ditimbulkan oleh bunyi keras dan t iab$tiba 7ina lentur adanya kartilago. g. "idung patensi nasal rabas nasal$mukus putih en'er bersin h. +ulut dan tenggorok &tuh palatum arkus$tinggi uula di garis tengah 2renulum lidah 2renulum bibir atas Re2lek menghisap kuat dan terkoordinasi re2lek rooting Re2leks gag re2leks ekstrusi Saliasi minimal atau tidak ada menangis keras. i. Leher 7endek gemuk biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir re2lek leher tonik re2leks ne'k$righting re2leks otolith righting #. Dada Diameter anterior posteriordan lateral sama Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi 5erlihat prosesus?i2oideus pembesaran dada. k. 7aru$paru 7erna2asan utamanya adalah perna2asan abdominal Re2lek batuk tidak ada saat lahir ada setelah 6$0 hari. Bunyi na2as bron'hial sama se'ara bilateral l. Cantung 3peks ruang inter'ostal ke,$1 sebelah lateral batas kiri sternum %ada S0 sedikit lebih ta#am dan lebih tinggi daripada S6 m. 3bdomen Bentuk silindris "epar dapat diraba 0$/ 'm dibaah mar#in kostal kanan
Limpa pun'ak dapat diraba pada akhir minggu pertama =in#al dapat diraba 6$0 'm diatas umbili'aus 7usat umbili'us putih kebiruan pada saat lahir dengan 0 arteri dan 6 ena %adi 2emoral bilateral sama n. =enetalia anita Labia dan klitoris biasanya edema Labia minora lebih besar dari labia mayora +eatus uretral di belakang klitoris @erniks kaseosa di antara labia Berkemih dalam 0, #am o. =enetalia pria p. 7unggung dan rektum Spina utuh tidak ada lubang masa atau kura menon#ol Re2leks melengkung batang tubuh ink anal Lubang anal paten Lintasa mekonium dalam /; #am . Akstrimitas 6 #ari kaki dan tangan rentang gerak penuh punggung kuku merah muda dengan sianosis sementara segera setelah lahir 2leksi ekstremitas atas dan baah telapak biasanya datar ekstrimitas simetris tonus otot sama se'ara bilateral terutama tahanan pada 2leksi berlaanan nadi brakialis bilateral sama. r. Sistem neuromuskuler Akstrimitas biasanya mempertahankan dera#at 2leksi Akstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi 2leksi sebelumnya. Kelambatan kepala saat duduk tetapi mampu menahan kepala agar tetap tegak alaupun sementara +ampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran +ampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila tengkurap.
0.
7engka#ian usia gestasi
/.
Ebserasi status tidur dan aktiitas
5idur regular ,$1 #am:hari 6$0 menit:siklus mata tertutup perna2asan regular 5ak ada gerakan ke'uali sentakan tubuh yang tiba$tiba. 5idur ireguler 60$61 #am:hari 0$,1 menit:siklus tidur mata tertutup perna2asan tidak teratur sedikit kedutan pada otot. +engantuk berariasi mata mungkin terbuka perna2asan ireguler gerakan tubuh akti2. Fnaktiitas sadar 0$/ #am:hari. Berespon terhadap lingkungan dengan gerakan akti2 dan men'ari obyek pada rentang dekat. 5erbangun dan menangis 6$, #am:hari. +ungkin dengan merengek dan sedikit gerakan tubuh berlan#ut pada menangis keras dan marah serta gerakan ekstrimitas yang tidak terkoordinasi. Ebserasi perilaku kedekatan orang tua ,.
Bila bayi dibaa ke orang tua apakah mereka meraih anak dan memanggil namanyaG 3pakah orang tua membi'arakan tentang anaknya dalam hal identi2ikasi: Kapan orang tua menggendong bayi kontak tubuh seperti apa yang ter#adiG Ketika bayi bangun stimulasi apa yang dilakukanG Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam meraat bayiG 5ipe a2eksi apa yang ditun#uukan pada bayi baru lahir seperti tersenyum membelai men'ium atau menimangG Bila bayi reel tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tuaG Diagnosa Kepera%atan &ang 'ungkin 'un(ul 6. Bersihan #alan na2as tidak e2ekti2 b.d. mu'us berlebihan posisi tidak tepat 0. Risiko in2eksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis 2aktor lingkungan penyakit ibu. /. "ipotermi b.d berada di lingkungan yang dingin:se#uk pakaian yang tidak memadai eaporasi kulit di lingkungan yang dingin. ,. Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan 2isik 1. 7erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas kurang pengetahuan orang tua. ;. 7erubahan oroses keluarga b.d krisis maturasi kelahiran 'ukup bulan perubahan dalam unit keluarga -. 7K "ipoglikemi
Diagnosa kepera%atan yang sering mun(ul
6.
bersihkan #alan na2as tidak e2ekti2 sampai dengan obstruksi #alan na2as banyaknya mukus.
0.
resiko in2eksi
/.
resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan 2aktor resiko paparan dingin:se#uk perubahan
suhu in2ra uteri ke e?tra uteri. )en(ana Kepera%atan No
Dianogsa Tujuan Keperawatan
Intervensi
1.
Bersihan jalan nafas tak #etelah dilakukan tindakan
#anaje$en Jalan Nafas (%!0" :
efektif
b.d
obstruksi
kepera"atan selama $ 1. %
Buka jalan nafas
jalan nafas : banyaknya
&' jam klien diharapkan &.
osisikan klien
mucus.
mampu menunjukan jalan
3entilasi
nafas yan paten denan +.
0dentifikasi klien perlunya pema-sanan alat
Batasan karakteristik :
indicator :
untuk
memak-simalkan
jalan nafas buatan
Dyspuea
'.
Cyanosis
Status Respirasi : Patensi 4.
5uskultasi suara nafas catat adanya suara
Kelainan suara nafas
Jalan Nafas (0!0" :
tambahan
(kracles)
asien
Mata melebar
tampak
**: +,-,%/menit
!elisah
0rama nafas teratur frek"ensi
dan irama nafas
Monitor respirasi dan ststus 6&
(tidak cemas)
roduksi sputan erubahan
tenan .
Keluarkan sekret denan suction
Su&tion Jalan Nafas (%!'0" :
1.
eneluaran sputum pada jalan nafas idak ada
&. suara
nafas
tambahan
+.
2arna kulit kemerahan
5uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctionin 0nformasikan
pada
keluara
tentan
suctionin Berikan
6& denan menunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotracheal '.
!unakan alat yan steril setiap melakukan tindakan
4.
Berikan "aktu istirahat pada klien setelah kateter dikeluarkan dari naso trakeal
.
7entikan suction dan berikan 6 & jika klien menunjukan bradikadi peninkatan saturasi 6& dll.
&.*esiko infeksi Batasan karakteristik:
#etelah dilakukan tindakan
#engontrol Infeksi ('*0" :
kepera"atan
Bersihkan bo / incubator setelah dipakai
selama$% 1.
&' jam pasien diharapkan bayi lain
rosedur in3asif
terhindar dari tanda dan &.
Malnutrisi
ejala
Ketidakadekuatan imun
indicator :
+.
Batasi penunjun
Status I$un (00)" :
'.
0nstruksikan pada penunjun untuk cuci
buatan
infeksi
ertahankan teknik isolasi bai bayi ber-
denan penyakit menular
** : +,-,%/menit
tanan sebelum dan sesudah berkunjun
0rama napas teratur
4.
#uhu +-+8H C
!unakan sabun antimikrobia untuk cuci tanan
0nteritas kulit baik
.
Cuci tanan sebelum dan sesudah mela-
0nteritas nukosa baik
kukan tindakan kepera"atan
9eukosit
akai sarun tanan dan baju sebaai
dalam
batas 8.
normal
pelindun ;.
ertahankan linkunan
aseptik selama
pemasanan alat <.
!anti letak 0= perifer dan line kontrol dan dressin sesuai ketentuan
1,. inkatkan intake nutrisi 11. Beri antibiotik bila perlu. #en&ega+ Infeksi ('**0"
1.
Monitor tanda dan ejala infeksi sistemik dan lokal
&.
Batasi penunjun
+.
#krinin penunjun
terhadap penyakit
menular '.
ertahankan
teknik
aseptik
pada
bayi
beresiko 4.
Bila perlu pertahankan teknik isolasi
.
Beri pera"atan kulit pada area eritema
8.
0nspeksi
kulit
dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan panas dan drainase ;.
Doron masukan nutrisi yan cukup
<.
Berikan antibiotik sesuai proram
+.
*esiko ketidakseimbanan suhu tubuh b.d faktor resiko paparan dinin / sejuk : perubahan suhu intrauteri ke etrauteri.
#engatur te$perature (%-00" : #etelah dilakukan tindakan kepera"atan selama$% 1. Monitor temperatur klien sampai stabil &' jam diharapkan klien &. Monitor nadi pernafasan terhindar dari ketidak+. Monitor "arna kult seimbanan suhu tubuh '. Monitor tanda dan ejala hipotermi / denan indicator : hipertermi Ter$oregulasi Neonatus 4. erhatikan keadekuatan intake cairan (0,0!" : . ertahankan panas suhu tubuh bayi (missal : seera anti pakaian jika basah) #uhu aila +-+8H C 8. Bunkus bayi denan seera setelah lahir ** : +,-, %/menit untuk menceah kehilanan panas 7* 1&,-1', %/menit 2arna kulit merah muda ;. >elaskan kepada keluara tanda dan ejala idak ada distress hipotermi / hipertermi <. 9etakkan bayi setelah lahir di ba"ah lampu respirasi sorot / sumber panas 7idrasi adekuat 1,. >elaskan kepada keluara cara untuk idak meniil menceah kehilanan panas / menceah Bayi tidak elisah panas bayi berlebih Bayi tidak letari 11. empatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut.
DA"*A) P+,*AKA
IIIIIIIII 681 Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Flmu Kesehatan 3nak >akultas Kedokteran &niersitas Fndonesia Cakarta. FE3 Eut'omes 7ro#e't Nursing Outcomes Classification (NOC) Adisi 0 0 +osby FE3 Eut'omes 7ro#e't Nursing Interventions Classification (NIC) Adisi 0 0 +osby %elson 60 Ilmu Kesehatan Anak Bagian 0 A=* Cakarta 7usponegoro.".D. dkk 0, Standar ela!anan "edis Kesehatan anak Adisi F Fkatan Dokter 3nak Fndonesia. Ralph J Rosenberg 0/ Nursing #iagnoses$ #efinition % Classification &''&''* 7hiladelphia &S3 ong 0/ Ke+eraatan ediatrik A=* Cakarta *arpenito rencana Asuhan dan dokumentasi Ke+eraatan Adisi 0 61 A=* Cakarta %oer.
S. aspad#i.S. Ra'hman.+. Lesmana.L.3 idodo.D. Fsbagio.F. 3li.F. "usodo.&.B.6; Buku A-ar Ilmu en!akit #alam .ilid 1 Balai 7enerbit >K&F Cakarta.
