ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEPALGIA DAN OBS. FEBBRIS DI RUANG KASUARI RSUD BANJARBARU
Oleh MAULIDA RAHMI PO7120112172
Pembimbing Akademik : Ns. Evy Marlinda, S.Kep, Sp. An Pembimbing Klinik : Yuniarti S, AMK
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN Banjarbaru 2013
LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN; NYERI
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN GANGGUAN RASA NYAMAN; NYERI NYERI DI RUANG KASUARI RSUD BANJARBARU
I.
PENGKAJIAN Data Subjektif A. Identitas
Identitas Klien Nama
:
Nn. S
Umur
:
18 tahun
Agama
:
Islam
Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan
:
Pelajar
Status Perkawinan
:
Belum menikah
Suku/Bangsa
:
Banjar/Indonesia
Diagnosa Medis
:
Chepalgia dan Obs. Febris
Tanggal MRS
:
09 Juli 2013
Tanggal Pengkajian :
13 Juli 2013
No. Registrasi
:
18-09-27
Alamat
:
Kamp. Keramat RT. 008/002 Kel. Kemuning Banjarbaru Selatan
Identitas Penanggung Jawab Nama
:
Tn. R
Umur
:
43 tahun
Pendidikan
:
S1
Pekerjaan
:
Swasta
Suku/Bangsa
:
Banjar/Indonesia
Hub. Dengan klien
:
Ayah
Alamat
:
Kamp. Keramat RT. 008/002 Kel. Kemuning Banjarbaru Selatan
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Keluhan pada saat masuk Rumah Sakit Nyeri pada seluruh badan ± 1 bulan, demam dan sakit kepala.
Keluhan pada saat pengkajian Pasien mengeluh nyeri pada seluruh bagian tubuhnya, terutama pada bagian punggung, paha, serta kaki, nafsu makan berkurang dan merasa mual pada saat makan. Pada saat sakitnya kambuh pasien merasakan nyeri yang luar biasa bias a pada seluruh tubuh. Napas cepat, kaki dan tangan teraba dingin dan pasien berkeringat dingin. Pasien tidak kuat untuk berjalan dan mengatakan nyeri pada saat berubah posisi. a. Provocative/Palliative Pasien merasakan nyeri yang disebabkan penyakit yang sedang dideritanya, yaitu Chepalgia dan Obs. febris b. Quality Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk benda tajam c. Regional Pasien merasakan nyeri pada seluruh tubuh, terutama pada bagian punggung, punggung, paha, serta kaki. d. Severity Scale Nyeri yang dirasakan pasien dengan skala nyeri 2 (nyeri sedang) dengan kriteria nyeri: 0
: Tidak nyeri
1
: Nyeri ringan
2
: Nyeri sedang
3
: Nyeri berat
4
: Nyeri sangat berat
e. Timing Nyeri dirasakan pasien terus-menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan nyeri yang luar biasa.
2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan nyeri di seluruh tubuh ± 1 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam. Pada awalnya nyeri hanya dirasakan sewaktu-waktu, pasien masih mampu beraktivitas. Kemudian pasien merasakan badannya demam, dan mual. Nyeri yang dirasakan bertambah dan menetap. Pasien kemudian mengeluh agak susah bernapas dan sakit kepala. Pasien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi obat Prednisone untuk mengatasai rasa nyeri. Setelah ± 1 bulan mengkonsumsi obat tersebut rasa nyeri yang dirasakan tidak berkurang. Masih merasa demam dan sakit kepala. Pasien akhirnya dibawa ke Rumah Sakit. Masuk IGD RSUD Banjarbaru pada tanggal 09 Juli 2013 dan didiagnosa medis oleh dokter
pasien menderita Chepalgia Chepalgia dan Obs.
Febris. Kemudian pasien dimasukkan ke Ruang Kasuari untuk menjalani perawatan.
3. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banjarbaru sekitar 1 (satu) tahun yang lalu dengan diagnosa medis demam Thypoid dan Gastritis. Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang menular maupun penyakit yang didapat dari keturunan.
4. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien belum pernah ada yang menderita penyakit yang sama yang sedang diderita pasien saat ini. Orang tua pasien mengatakan pernah menderita Gastritis, tetapi tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit menular maupun penyakit yang didapat dari keturunan seperti Diabetes Diabet es Melitus, Melit us, Asma, dan Thalasemia.
C. Data Psikososial
1. Pola komunikasi Pasien dapat berkomunikasi dengan baik secara verbal, dapat berbicara dengan lancar.
2. Pola interaksi Pasien berorientasi baik dengan perawat, pasien sangat kooperatif dan tidak menolak jika diberikan obat. Jika ditanya tentang perkembangan kesehatannya
pasien
mengatakan
sangat
ingin
sembuh
dari
penyakitnya. Pasien juga berorientasi baik dengan keluarganya. Selama dirawat di Rumah Sakit pasien ditemani oleh ayah, ibu, dan saudara-saudara pasien.
Ayah
pasien
selalu
memotivasi
agar
anaknya
terus
bersemangat dan cepat sembuh dari penyakitnya, saudara-saudara pasien juga sering mengajak kakaknya bercanda.
3. Masalah yang mempengaruhi pasien Pasien mengkhawatirkan tentang sekolahnya dan harus daftar ulang di Perguruan Tinggi. Pasien khawatir tidak dapat mengikuti tes kesehatan dan ospek dikarenakan ia sedang sakit dan sedang menjalani perawatan di Rumah Sakit.
4. Kebutuhan spiritual Agama yang dianut pasien adalah agama Islam. Kegiatan spiritual yang dapat dilakukan pasien saat berada di Rumah Sakit adalah berdo’a dan terk adang adang shalat sambil duduk. Dampak dari penyakit yang sedang diderita pasien terhadap kegiatan spiritual pasien, pasien merasa kesulitan untuk melaksanakan shalat lima waktu karena merasa sakit/nyeri saat melakukan gerakangerakan shalat.
D. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Kebiasaan
Sebelum Masuk RS
Sewaktu di RS
3 x sehari dengan porsi
3 x sehari dengan porsi
normal
sedikit (7-8 sendok)
1. Nutrisi
Makan Frekuensi
Jenis
lauk-pauk,
sayur,
Bubur biasa, telur rebus,
dan lain-lain
lepat
Udang, sakit perut saat
Udang, sakit perut saat
makan udang
makan udang
Tidak ada
Mual, ingin muntah
5-6 gelas/hari (1 gelas 220
2-3 gelas/hari (1 gelas 220
ml)
ml)
Jenis
Air putih
Air putih
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
4-5 x sehari
2-3
Alergi
Keluhan
Nasi,
Minum Jumlah
2. Eliminasi
BAK Frekuensi
x
sehari,
jumlah
sedikit dalam satu kali BAK
Warna
Kuning terang
Kuning pekat
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
1 x sehari
1 x sehari, jumlah sedikit
BAB Frekuensi
dalam satu kali BAB
Warna
Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
Konsistensi
Lembek
Lembek agak cair
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
3. Istirahat
Tidur siang
2-3 jam/hari
Tidak teratur
Tidur malam
6-7 jam/hari, nyenyak
3-4
jam/hari,
tidak
nyenyak
Keluhan
Tidak ada
Susah tidur karena nyeri pada paha dan punggung punggung
4. Personal Hygiene
Mandi Frekuensi
2 x sehari
Tidak pernah mandi
Keluhan
Tidak ada
Nyeri pada punggung dan paha sehingga sulit mandi, takut suhu tubuh naik jika terkena mandi
air
pada
saat
Keramas Frekuensi
1 x sehari
Tidak pernah
Keluhan
Tidak ada
Takut
menggigil
kedinginan dan takut suhu tubuh meningkat
Gosok gigi
3 x sehari
Tidak pernah
Gunting kuku
Bila kuku panjang
Tidak pernah
Shalat 5 waktu
Berdo’a dan kadang shalat
5. Spiritual
Frekuensi
sambil duduk
Keluhan
Tidak ada
Pasien merasa nyeri pada saat melakukan gerakangerakan shalat
Data Objektif A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis (sadar penuh). Secara umum pasien terlihat tidak rapi dan kusam. Pasien juga tampak meringis.
B. Kesadaran
GCS : 465 (EMV) E (Membuka mata) : 4 (spontan) M (Respon motorik) : 6 (sesuai perintah) V (Respon verbal)
: 5 (orientasi baik)
C. Tanda Vital
TD
: 100/60 mmHg
N
: 52x/menit
R
: 24x/menit
T
: 37,3 ºC
D. Data Antopometri
1. Berat badan SMRS
: 40 Kg
2. Berat badan sekarang
: 39 Kg
3. Tinggi badan
: 145 cm
E. Head to Toe
1. Kepala Bentuk kepala simetris antara dextra dan sinistra, rambut dan kulit kepala kurang bersih, penyebaran rambut merata, rambut hitam, rambut rontok, distribusi rambut tebal, rambut teraba kasar, tidak ada benjolan dan lesi di daerah kepala, nyeri/sakit kepala.
2. Mata Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal, konjungtiva tidak anemis, pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, keadaan mata cukup bersih, tidak ada peradangan, tidak menggunakan alat bantu untuk melihat, mata tampak lesu, ada garis kehitaman di sekitar kantung mata.
3. Hidung Bentuk hidung simetris, keadaan cukup bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada sekret yang keluar, penciuman berfungsi dengan baik, tidak ada oedem/pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
4. Mulut Keadaan mulut kurang bersih, gigi agak kuning, lidah cukup bersih, gigi lengkap, tidak ada lesi dan peradangan, tidak ada perdarahan, bau mulut tidak sedap, tidak terdapat gangguan dalam mengunyah, menelan, maupun berbicara, indera pengecap kurang berfungsi dengan baik yang ditandai dengan makanan yang dimakan terasa pahit.
5. Telinga Bentuk simetris antara dextra dan sinistra, keadaan cukup bersih, tidak ada lesi dan peradangan, tidak ada nyeri dan benjolan, tidak ada sekret yang keluar, pendengaran berfungsi dengan baik.
6. Leher Bentuk leher simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan, vena jugularis teraba normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mobilitas leher baik.
7. Dada Bentuk dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada batuk dan sputum, napas cepat dan dangkal, frekuensi 24x/menit, tidak ada sesak napas, bunyi napas vesikuler, tidak terdenga bunyi napas tambahan seperti rales, wheezing (mengi), atau ronchi, pada saat dilakukan perkusi terdengar bunyi resonan.
8. Abdomen Kulit sawo matang, kurang bersih, bentuk abdomen simetris, bunyi peristaltik (bising usus) 12 x/menit. Ada pembesaran abdomen (oedem di seluruh bagian perut dengan merata), perut kembung, nyeri tekan dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang pada seluruh
permukaan abdomen, tidak terjadi pembesaran hepar, pada saat dilakukan perkusi terdengar bunyi timpani.
9. Kulit Kulit lumayan bersih, tidak ikterus, tidak ada lesi, turgor kulit baik (kembali dalam waktu <2 detik saat dicubit) ada lebam kebiruan di lengan bagian kiri.
10. Jantung Tidak ada nyeri, terdengar bunyi jantung I “lub” dan bunyi jantung II “dub”.
11. Ekstremitas atas-bawah Ekstremitas atas dan bawah cukup bersih, tidak ada kelainan tulang dan sendi, tidak ada lesi dan fraktur, fungsi pergerakan normal, terdapat oedem pada kaki kanan bawah, terasa nyeri ketika ditekan, tidak ada peradangan, ekstremitas bawah teraba dingin dan terlihat pucat, pada ekstremitas atas terpasang infuse RL 500 ml 20 tpm, kuku pasien panjang dan kotor. Pasien dibantu oleh orang ora ng tuanya saat ingin i ngin berjalan ke kamar mandi untuk BAK maupun BAB. Skala kekuatan otot:
2
2
2
2
Keterangan: 5
: mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh
4
: mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal
3
: mampu melawan gravitasi
2
: mampu melawan gravitasi dengan sokongan (bantuan)
1
: tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot
12. Genitalia Pasien mengatakan keadaan alat reproduksinya dalam keadaan baik, normal, dan tidak ada kelainan.
F. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium Pemeriksan laboratorium klinik (15 Juli 2013)
Darah Lengkap
Hasil
Nilai Normal
Hb
10.0 gr/dl
12-18 gr/dl
Leukosit
5.580 /mm 3
4.000-10.000 /mm 3
Trombosit
79.000 /mm 3
100.000-400.000 100.000-400.000 /mm 3
Hematokrit
-
36-55 %
Eritrosit
-
3,5 juta-5,5 juta /mm 3
MCV
-
75.0-100.0 fl
MCH
-
25.0-35.0 pg
MCHC
-
31.0-38.0 gr/dl
LED
34 mm/jam
0-20 mm/jam
CT
-
2-6 menit
BT
-
1-3 menit
Gol. Darah
-
Hitung Jenis/Diffcount Jenis/Diffcount
Hasil
Nilai Normal
Basofil
0%
0-1 %
Eosinofil
0%
1-4 %
Stab/Batang
3%
2-6 %
Segmen
35 %
35-80 %
Limfosit
60 %
15-50 %
Monosit
2%
Sedimen Darah Tebal
2-8 % Hasil
Nilai Normal
Malaria
-
Negatif
Filaria
-
Negatif
Pemeriksaan Laboratorium RSUD Banjarbaru Kimia Klinik II (15 Juli 2013) Hasil
Nilai Normal
Cholesterol
177 mg/100ml
130-200 mg/100ml
SGOT
44 u/l
31 u/l-45 u/l
SGPT
40 u/l
32 u/l-56 u/l
Albumin
1,7 gram/100ml
3,5-36 gram/100ml
Creatinine
0,8 mg/100ml
Sampai 1,4 mg/100ml
Trylyoerida
200 mg/100ml
<175 mg/100ml
2. Terapi Obat oral: Propepsa 3x1 hari Calnik plus 2x1 hari Myonale 2x1 hari Lip albumin 3x1 hari
Obat suntik: Gracef 1x1 Ratinal 2x1 amp Lapibal 2x1 amp Norages 2x1 amp
Obat lainnya Drip neurobat 1 amp
Infus: Ringer Laktat 20 tpm D5 20 tpm Ring-As 20 tpm
II.
DATA FOKUS
PQRST : Pasien merasakan nyeri yang disebabkan penyakit yang sedang dideritanya yaitu Chepalgia + Obs. Febris, nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri dirasakan pada seluruh tubuh terutama pada bagian punggung, paha, serta kaki dengan skala nyeri 2 (04) nyeri sedang, nyeri dirasakan pasien terus-menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan nyeri yang luar biasa.
Inspeksi : Pasien tampak gelisah, meringis, dan tampak menahan rasa sakit, pasien terlihat murung, kondisi pasien terlihat lemah, respirasi 24 x/menit.
Palpasi : Nadi 52x/menit, badan teraba dingin dengan temperatur suhu 37,3 ºC.
Perkusi : -
Auskultasi : Tekanan Tekanan systolic 100/60 mmHg
maupun diastolic pasien dengan hasil
III.
ANALISIS DATA
No. DATA 1
ETIOLOGI
DS : Pasien merasakan nyeri Gejala yang
disebabkan
MASALAH
terkait Gangguan
oleh penyakit
rasa
nyaman; nyeri
Chepalgia+Obs. Febris, nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk
benda
tajam,
nyeri
dirasakan di seluruh tubuh dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang, nyeri dirasakan terus menerus, pada waktu tertentu
pasien
merasakan
nyeri yang luar biasa. Pola istirahat sebelum masuk RS:
Tidur siang : 2-3 jam
Tidur malam : 6-7 jam
Pola istirahat saat di RS:
Tidur siang : tidak teratur
Tidur malam : 3-4 jam
DO : Pasien tampak gelisah, meringis, dan tampak menahan rasa sakit. TD : 100/60 mmHg N : 52 x/menit R : 24 x menit T 2
: 37,3 ºC
DS : pasien mengeluh merasa
Intake
mual,
tidak adekuat
dan
nafsu
makan
yang
Ketidakseimbang an nutrisi; kurang
berkurang,
makanan
yang
dari
dimakan terasa pahit. Frekuensi
kebutuhan
tubuh
makan
sebelum
masuk RS: 3xsehari dengan porsi normal. Frekuensi makan saat di RS: 3xsehari (7-8 sendok)
DO
:
Makanan
disediakan
hanya
yang dimakan
sedikit (1/4 bagian), telur rebus hanya
dimakan
separuh,
kondisi pasien terlihat lemah, rambut terlihat rontok 3
DS
:
Pasien
mengeluh Perubahan
kesulitan tidur, bila tidur hanya
lingkungan
Gangguan pemenuhan
sebentar, pasien juga merasa
kebutuhan
pusing.
istirahat dan tidur
Pola istirahat sebelum masuk RS:
Tidur siang : 2-3 jam
Tidur malam : 6-7 jam
Pola istirahat saat di RS:
Tidur siang : tidak teratur
Tidur malam : 3-4 jam
DO : Pasien tampak lemah, lesu, mata peasien terlihat lesu, ada garis kehitaman di sekitar kantung mata
4
DS
:
Pasien
mengatakan Nyeri
Defisit perawatan
selama dirawat di Rumah Sakit
diri; mandi
tidak pernah mandi karena tidak mampu ke kamar mandi, tidak pernah keramas dan tidak pernah menggosok gigi. gigi.
DO : Pasien terlihat kusam dan lemah, pasien terlihat dibantu orang tua ketika ingin ke kamar mandi. 5
DS
:
Pasien
kesulitan
mengatakan Nyeri
dalam
dan
melakukan kelemahan
Hambatan mobilitas fisik
aktivitas, kesulitan membolak balikkan posisi
DO : Pasien terlihat dibantu orang
tuanya
ketika
ingin
berjalan, kondisi pasien terlihat lemah, skala kekuatan otot: 2
2
2
2
Mampu
melawan
gravitasi
dengan sokongan (bantuan) 6
Faktor risiko:
Trombositopen
Risiko
Kesadaran compos mentis
ia
perdarahan
Hasil laboratorium (15/07/13) trombosit 79000 /mm 3 Lebam kebiruan di lipatan siku dalam lengan kiri
terjadi
IV.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan gejala terkait penyakit ditandai dengan pasien merasakan nyeri yang disebabkan oleh Chepalgia + Obs. Febris, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri dirasakan pada seluruh tubuh dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang, nyeri dirasakan terus-menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan nyeri yang luar biasa. Pola istirahat sebelum masuk RS: 1. Tidur siang : 2-3 jam; 2. Tidur malam : 6-7 jam. Pola istirahat saat di RS: 1. Tidur siang : tidak teratur; 2. Tidur malam : 3-4 jam. Pasien tampak gelisah, meringis, dan tampak menahan rasa sakit. TD : 100/60 mmHg, N : 52 x/menit, R : 24 x/menit, T : 37,3 ºC
2. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan pasien mengeluh merasa mual, nafsu makan berkurang, makanan yang dimakan terasa pahit. Frekuensi makan sebelum masuk RS : 3xsehari dengan porsi normal. frekuensi makan saat di RS : 3xsehari (7-8 sendok), makanan yang disediakan hanya dimakan sedikit (1/4 bagian), telur rebus hanya dimakan separuh, kondisi pasien terlihat lemah dan rambut terlihat rontok.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan pasien mengeluh kesulitan tidur, bila tidur hanya sebentar, pasien juga merasa pusing. Pola istirahat sebelum masuk RS : 1. Tidur siang: 2-3 jam; 2. Tidur malam: 6-7 jam. Pola istirahat saat di RS: 1. Tidur siang: tidak teratur; 2. Tidur malam: 3-4 jam. Pasien tampak lemah dan lesu, mata pasien terlihat lesu, ada garis kehitaman di sekitar kantung mata.
4. Defisit perawatan diri; mandi berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit tidak pernah mandi
karena tidak mampu ke kamar mandi, tidak pernah keramas, dan tidak pernah menggosok gigi, pasien terlihat kusam dan lemah, pasien dibantu orang tua ketika ingin kekamar mandi.
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kelemahan ditandai dengan pasien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas, pasien mengatakan kesulitan dalam membolak-balikkan posisi, pasien terlihat dibantu oleh orang tuanya ketika ingin berjalan, kondisi pasien terlihat lemah, skala kekuatan otot 2, mampu melawan gravitasi dengan sokongan (bantuan)
6. Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia dengan factor risiko kesadaran compos mentis, hasil laboratorium (15/07/13) trombosit 79.000 /mm 3, lebam kebiruan di lipatan siku dalam lengan kiri.
