Asuhan Gizi Neonatus

RS PERMATA CIBUBUR Jl. Alternatif Cibubur –  Cileungsi  Cileungsi No. 6A Cibubur, Bekasi 17435 Telp : (021) 845 8806 Fax : (021) 845 94263 Website : www.rspermatacibubur.com www.rspermatacibubur.com

 Nama Pasien : _____________________ ______________________ _ Tanggal Lahir : _____________________ ______________________ _  Nomor RM

: _____________________ ______________________ _

ASUHAN GIZI NEONATUS Tanggal : Diagnosis Medis : ASESTMENT GIZI A. Antropometri Usia Gestasi : ……………

Usia Koreksi : …………… ……………

BB Lahir

: ...................... gram

BB

: ...................... gram

TB Lahir

: ...................... cm

PB

: ...................... ...................... cm

LK Lahir

: ...................... cm

LK

: ...................... cm

LP Lahir

: ..................... cm

LP

: ....................... cm A

B. Biokimia

Tanggal : Hb ( Hemoglobin Hemoglobin ) HT ( Hematokrit Hematokrit ) L ( Leukosit ) Trombosit IT CRP

S U

Bilirubin Total

: ________________ ________________ gr gr / dl : ____________ ________________ ____ % : ________________ ________________ ribu / ml : ________________ ________________ ribu / ml : ________________ ________________ : ________________ ________________

: ___________mg / dl

Protein (kkal ) Cairan ( kkal ) E. Riwayat Personal

Z

I

Bilirubin Indirek : ___________mg / dl N

I E O N A T U S

D. Riwayat Gizi

Energy ( kkal )

G

N

Bilirubin Direk : ___________mg ___________mg / dl

C. Klinik / Fisik

Zat Gizi

A

H

Total Asupan SMRS Kebutuhan

Penghitungan kebutuhan %

DIAGNOSIS GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZ

MONITORING DAN EVALUASI

 Nama dan Tanda Tangan Ahli Giz

(______________________)