Tempel Stiker Identitas Pasien
ASSESMENT AWAL IGD Berilah tanda (
Tanggal Masuk RS ANAMNESA
Keluhan Utama
:
Keluhan Tambahan
:
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat Pengobatan No. 1. 2.
) pada kolom yang anda anggap sesuai
OLEH DOKTER) BAGIAN I : ASESMEN AWAL MEDIS (DII SI OLEH : Jam :
: : :
Nama Obat
Dosis
Riwayat Alergi
:
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran GCS
E....... V....... M.....
Pupil
Tidak
Lama Penggunaan
Ya
Isokor
Obat Makanan Lain-lain
Anisokor
Ukuran Pupil kanan/ kiri
………………
..mm/
………………
Reflex Cahaya kanan/ kiri
……………… …
.
……………………
.. /
..mm
Tanda Vital
Tekanan Darah : ………………..mmHg Teratur Tidak Teratur Nadi …………………x/mnt Suhu :…… C Pernafasan : .. ……………….x/mnt Berat Badan : .. ……………….kg Tinggi Badan : .. ……………….cm Status Lokalis Kepala Normal Abnormal, Jelaskan Mata Normal Abnormal, Jelaskan Telinga Normal Abnormal, Jelaskan Hidung Normal Abnormal, Jelaskan Tenggorokan Normal Abnormal, Jelaskan Leher Normal Abnormal, Jelaskan Dada Normal Abnormal, Jelaskan Jantung Normal Abnormal, Jelaskan Paru Normal Abnormal, Jelaskan Perut Normal Abnormal, Jelaskan Normal Hati Abnormal, Jelaskan Limpa Normal Abnormal, Jelaskan Punggung Normal Abnormal, Jelaskan Genitalia Normal Abnormal, Jelaskan Extremitas Normal Abnormal, Jelaskan
Lemah
Kuat
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
1
PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium :................................................................................................................................... Radiologi :................................................................................................................................... EKG :................................................................................................................................... Lainnya :...................................................................................................................................
DIAGNOSA KERJA
:
DIAGNOSA BANDING
:
RENCANA PELAYANAN ( Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi )
DISPOSISI
Boleh pulang, keluar pukul Pulang paksa, keluar pukul Rawat Inap Perawatan lanjut : Rawat Jalan Dirujuk ke Rumah Sakit, ………………………………………………………………………… DOA … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … . .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
..
NamaDokter Jaga IGD Tanda Tangan
: :
Tanggal Jam
2
: :
Ruang Intensif
BAGIAN II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH P ERAWAT) Informasi dari
Asal masuk RS
Pasien Keluarga Nama Orang Lain Nama Jalan Tanpa Bantuan Tempat Tidur Dorong Non Rujukan
Penyebab datang
Non Trauma
Cara masuk
:....................................... Hubungan :............................................ :....................................... Hubungan :............................................ Jalan dgn Bantuan Kursi Roda Lain-lain,.................................. Rujukan, dari........................................ Diagnosa............................................... Trauma, jenis : KLL Kecelakaan Kerja Kecelalakaan Rumah Tangga Penganiayaan Intoksikasi
STATUS SOSIAL EKONOMI Tinggal Bersama
Orang Tua Sendiri Baik PNS Pribadi
Hubungan dengan Keluarga Pekerjaan Cara Pembayaran Pasien
Pegawai Swasta Perusahaan
Keluarga Panti Asuhan/Jompo Tidak Baik Wiraswasta Asuransi
Lain-lain
Prostestan Islam Tidak
Hindu Lainnya,.......................
Lainnya,................. Lainnya,.................
SPIRITUAL Agama
Katolik Budha Ya
Kebiasaan beribadah teratur
RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Riwayat Keluhan
: :
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi
Keluhan Nyeri
Tidak
Tidak Ada
Ya
Reaksi yang timbul Ada (lanjut pengkajian nyeri) Lokasi : .......................................
Obat Makanan Lainnya,..................................... :..................................................
Skala Nyeri Metode VAS NRS FLACCS Wong Baker Skor Nyeri :............................................................... Kategori Nyeri Ringan Sedang Berat Sangat Berat Frekuensi Nyeri Jarang Hilang Timbul Terus Menerus Durasi Nyeri :........................................................... Menjalar Tidak Ya, ke............................................. Kualitas Tumpul Tajam Panas Nyeri Berkurang dengan Teknik Relaksasi Obat, sebutkan..................................... Nyeri Bertambah dengan Aktifitas Fisik Batuk Perubahan Posisi Tubuh Pengkajian Fungsi Aktifitas sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial Ketergantungan Total Skala Morse Skala Humpty Dumpty Resiko Jatuh Skor Total....................................... Kategori Rendah Sedang Tinggi Tidak Ya (lanjut pengkajian dekubitus) Resiko Dekubitus
Status Nutrisi Status Gizi Pediatrik Gizi Kurang Gizi Cukup Gizi Lebih Permasalahan Gizi Dewasa Adakah perubahan Berat Badan yang signifikan dalam 6 bulan terakhir Tidak Tidak tahu/yakin (2) Ya Jika Ya, berapa penurunan berat badan 0,5 – 5 kg (1) 6 – 10 kg (2) 11 – 15 kg (3) >15 Kg (4) Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan Ya(1) Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0) Skor...........................Perlu konsultasi dengan ahli gizi Ya(Skor >2) Tidak Status Kehamilan Tidak Hamil Hamil : Gravida............... Para.....................Abortus.................
3
Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi Pasien/keluarga bersedia menerima informasi Hambatan Belajar Tidak
Ya Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu : Pendengaran Penglihatan Cognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya,........... SD SMP/SLTP SMA Akademi Perguruan Tinggi Lainnya,.................... Indonesia Daerah,sebutkan....................... Inggris Lainnya,sebutkan...................... Tidak Ya, sebutkan............................. Menulis Diskusi Mendengar Demonstrasi Membaca Audio Visual/Gambar
Pendidikan Bahasa sehari-hari Perlu Penerjemah Cara Belajar yang disukai Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang
Diagnosa Penyakit Manajemen Nyeri
Diet dan Nutrisi Penggunaan alat medis
Terapi dan Obat Lainnya
Informasi pemindahan ruangan/pemulangan pasien Informasi
Keterangan
Pulang
KIE
Pulang Paksa
KIE
Masuk Rumah Sakit
Nama Ruang:
Dirujuk Meninggal
Obat Pulang
Foto Radiologi
Ke RS: Jam:
RENCANA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran napas Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran kapiler dan alveolus Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisi ologis ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran darah arteri. kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat. Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi
Penerima
EKG
Tanda Tangan Persyaratan Pulang Paksa
MASALAH KEPERAWATAN
Laboratorium
Lakukan prosedur jaw trust, head thilt dan chin li ft Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle, Cricodthyroidectomy, ETT, stabilitas cervical (collar brace) Pasang OPA, NPA, Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, vertilisasi dengan ventilator Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup Monitor Saturasi O2 Monitor tanda-tanda vital secara periodik Monitor tingkat kesadaran secara periodik Monitor EKG
Tanda Tangan
Pasang infus, sampel darah, cek AGD Hentikan pendarahan, KIE banyak minum Berikan posisi semifowler Pasang dower kateter untuk monitor cairan keluar Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan Pasang NGT Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, rekalsasi Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptic Berikan kompres hangat Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontradiksi Delegatif pemberian antipretik Monitor intake dan output cairan Pasang pengaman, spalk, lakukan imm obilisasi Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fr aktur Mengkaji kekuatan nadi perifer Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan,
Tanggal :
Nama Perawat
4
Jam :
