4. Menjelaskan Menjelaskan tentang pembuatan pembuatan rencana keperawatan keperawatan berdasarkan berdasarkan teorii keperawatan
2
4. Menjelaskan Menjelaskan tentang pembuatan pembuatan rencana keperawatan keperawatan berdasarkan berdasarkan teorii keperawatan
2
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1
Pengertian Scabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestisasi (bersifat menula menular) r) dan sensiti sensitisasi sasi terhada terhadap p Sarcoptes Sarcoptes Scabiei Scabiei varian varian homini hominiss dan produknya. Sinonim dari penyakit ini adalah kudis, the icth, gudig, budukan, dan gatal agogo. (Handoko, 2007) Scabies (the (the icth, icth, gudig, budukan, dan gatal agogo) adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestisasi (bersifat menular) dan sensitisasi terhadap Sarcoptes Scabiei Var. Hominis dan produknya. ( Arief, M. Suproharta, Wahyu J.K Wlewik S. 2000) 2000) Scabies adalah penyakit yang disebabkan zoonosis (suatu infeksi atau infestasi yang dapat diidap oleh manusia dan hewan lain yang merupakan host normal atau biasanya; sebuah penyakit manusia yang diperoleh dari sumber hewan) yang menyerang kulit. Merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh oleh seek seekor or kutu kutu (kut (kutu/ u/mite mite)) yan yang bern bernam amaa Sarcop Sarcoptes tes Scabie Scabiei, i, filum Arthopoda, Arthopoda, kela kelass Arachnida, Arachnida, ordo ordo Ackraina, superfamily Sarcoptes. Sarcoptes. Pada Pada manusi manusiaa oleh oleh Sarco Sarcopte ptess Scabie Scabieii Var. Var. Homini Hominiss, pada pada babi babi oleh oleh Sarcoptes Scabiei Var. Suis, pada Suis, pada kambing oleh Sarcoptes Scabiei Var. Caprae, pada Caprae, pada biri biri oleh Sarcoptes Scabiei Var. Ovis. (Sacharin, R.M, 2001) Skabie Skabiess adalah adalah penyak penyakit it kulit kulit yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh investasi investasi dan sensitisasi (kepekaan) terhadap Sarcoptes scabiei var. huminis dan produknya (Adhi Djuanda. 2007: 119-120). Scabies adalah penyakit penyakit kulit yang disebabkan disebabkan oleh tungau tungau ( mite) mite) yang muda mudah h menu menular lar dari dari manu manusia sia ke manu manusia sia,, dari dari hewa hewan n ke manu manusia sia atau atau sebaliknya. sebaliknya. Penyebabny Penyebabnyaa scabies adalah Sarcoptes Sarcoptes scabiei scabiei (Isa Ma'rufi Ma'rufi,, Soedjajadi K, Hari B N, 2005,http: //journal.unair.ac.id, diakses tanggal 30 September 2008). Scabies adalah penyakit zoonosis penyakit zoonosis yang menyerang kulit, mudah menular dari dari manusi manusiaa ke manusi manusia, a, dari dari hewan hewan ke manusi manusiaa atau sebalikny sebaliknya, a, dapat dapat mengen mengenai ai semua semua ras dan golong golongan an di seluruh seluruh dunia dunia yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh
3
tungau (kutu atau mite) Sarcoptes scabiei (Buchart, 1997: Rosendal, 1997,http: //journal.unair.ac.id, diakses tanggal 30 September 2008). dari beberapa pengertian diatas, penulis menyimpulkan bahwa scabies adalah penyakit kulit menular yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap tungau (mite) Sarcoptes Scabiei Var. Hominis. Penyakit ini dikenal juga dengan nama the itch, gudik, atau gatal agogo. Penyakit scabies ini merupakan penyakit menular oleh kutu tuma gatal sarcoptes scabei tersebut, kutu tersebut memasuki kulit stratum korneum, membentuk kanalikuli atau terowongan lurus atau berkelok sepanjang 0,6 sampai 1,2 centimeter.
2.2
Etiologi Scabies dapat disebabkan oleh kutu atau kuman sercoptes scabei varian hominis. Sarcoptes scabieiini termasuk filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Kecuali itu terdapat S. scabiei yang lainnya pada kambing dan babi. Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi, melalui kontak fisik yang erat. Kutu dapat hidup di luar kulit hanya 2-3 hari dan pada suhu kamar 21 C dengan kelembaban relatif 40-80%.
̊
Kutu betina berukuran 0,4-0,3 mm. Kutu jantan membuahi kutu betina dan kemudian mati. Kutu betina, setelah impregnasi, akan menggali lobang ke dalam epidermis kemudian membentuk terowongan di dalam stratum korneum dan lucidum. Kecepatan menggali terowongan 1-5 mm/hari. Dua hari setelah fertilisasi, skabies betina mulai mengeluarkan yang berkulit telur yang kemudian berkembang melalui stadium larva, nimpa, dan kemudian menjadi kutu dewasa dalam 10-14 hari. Lama hidup kutu betina kira-kira 30 hari. Kemudian kutu mati diujung terowongan. Terowongan lebih banyak terdapat di daerah yang berkulit tipis dan tidak banyak mengandung folikel pilosebasea. Di dalam terowongan inilah Sarcoptes betina bertelur dan dalam waktu singkat telur tersebut menetas menjadi hypopi yakni sarcoptes muda. Akibat
4
terowongan yang digali Sarcoptes betina dan hypopi yang memakan sel-sel di lapisan kulit itu penderita mengalami rasa gatal. Masa inkubasi skabies bervariasi, ada yang beberapa minggu bahkan berbulan-bulan tanpa menunjukkan gejala. Mellanby menunjukkan sensitisasi dimulai 2-4 minggu setelah penyakit dimulai. Selama waktu itu kutu berada diatas kulit atau sedang menggali terowongan tanpa menimbulkan gatal. Gejala gatal timbul setelah penderita tersensitasi oleh ekskreta kutu.
2.3
Epidemiologi Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain : sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan demografik serta ekologik. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam Penyakit akibat Hubungan Seksual (P.H.S).
2.4
Klasifikasi Terdapat beberapa bentuk skabies atipik yang jarang ditemukan dan sulit dikenal, sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Beberapa bentuk tersebut antara lain (Sungkar, S, 1995): 2.3.1 Skabies pada orang bersih (scabies of cultivated).
Bentuk ini ditandai dengan lesi berupa papul dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar ditemukan. 2.3.2 Skabies incognito.
Bentuk ini timbul pada scabies yang diobati dengan kortikosteroid sehingga gejala dan tanda klinis membaik, tetapi tungau tetap ada dan penularan masih bisa terjadi. Skabies incognito sering juga menunjukkan gejala klinis yang tidak biasa, distribusi atipik, lesi luas dan mirip penyakit lain. 2.3.3 Skabies nodular
Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan yang gatal.Nodus biasanya terdapat didaerah tertutup, terutama pada genitalia laki-laki,
inguinal
dan
aksila.Nodus
ini
timbul
sebagai
reaksi 5
hipersensetivitas terhadap tungau scabies.Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan.Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti scabies dan kortikosteroid. 2.3.4 Skabies yang ditularkan melalui hewan.
Di Amerika, sumber utama skabies adalah anjing. Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan, tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna.Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha, perut, dada dan lengan.Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah.Kelainan ini bersifat sementara (4 – 8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena S. scabiei var. binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia. 2.3.5 Skabies Norwegia.
Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan krusta, skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. Tempat predileksi biasanya kulit kepala yang berambut, telinga bokong, siku, lutut, telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku.Berbeda dengan skabies biasa, rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan).Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembangbiak dengan mudah. 2.3.6 Skabies pada bayi dan anak.
Lesi scabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki, dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima sehingga terowongan jarang ditemukan.Pada bayi, lesi di muka.(Harahap.M, 2000). 2.3.7 Skabies terbaring ditempat tidur (bed ridden).
Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas.(Harahap.M, 2000).
6
2.5
Manifestasi Klinis Ada 4 tanda cardinal berikut: 1. Pruritus nokturna, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. 2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang seluruh anggota keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan gejala. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carier). 3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, ratarata panjang 1cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriosi dan lain-lain). Tempat predileksi biasanya merupakan daerah dengan stratum korneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, aerola mammae (wanita) dan lipat glutea, umbilicus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang bagian telapak tangan dan telapak kaki bahkan seluruh permukaan kulit. Pada remaja dan orang dewasa dapat timbul pada kulit kepala dan wajah. 4. Menemukan tungau, dengan membuat kerokan kulit pada daerah yang berwarna kemerahan dan terasa gatal. Kerokan yang dilakukan agak dalam hingga kulit mengeluarkan darah karena sarcoptes betina bermukim agak dalam dikulit. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Diagnosis dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal tersebut. Pada pasien yang selalu menjaga higiene, lesi yang timbul hanya sedikit sehingga diagnosis kadang kala sulit ditegakkan. Jika penyakit berlangsung lama, dapat timbul likenifikasi, impetigo, dan furunkulsis.
2.6
Patofisologi
7
Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya dari tungau scabies, akan tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat,menyebabkan lesi timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap secret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemuannya papul, vesikel, dan urtika. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau.
2.7
Cara Penularan 1. Kontak langsung yaitu kontak kulit dengan kulit, misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan berhubungan seksual. 2. Kontak tak langsung yaitu melalui benda, misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain. Penularannya biasanya oleh Sarcoptes Scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang berbentuk larva. Dikenal pula Sarcoptes scabiei var, animalis yang kadang-kadang dapat menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan misalnya anjing.
2.8
Evaluasi Diagnostik Cara menemukan tungau: 1. Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung dapat terlihat papul atau vesiel. Congkel dengan jarum dan letakkan diatas kaca obyek, lalu tutup dengan kaca penutup dan lhat dengan mikroskop cahaya 2. Dengan cara menyikat dengan siat dan ditampung diatas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar. 3. Dengan membuat bipsi irisan, caranya ; jepit lesidengan 2 jari kemudian buat irisa tipis dengan pisau dan periksa dengan miroskop cahaya. 4. Dengan biopsy eksisional dan diperiska dengan pewarnaan HE.
8
2.9
Komplikasi Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan, dapat timbul dermatitis akibat garukan. Erupsi dapat berbentuk impetigo, ektima, selulitis, dan furunkel. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang skabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal yaitu glomerulonefritis. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat antiskabies yang berlebihan, baik pada terapi awal atau dari pemakaian yang terlalu sering. Salep sulfur, dengan konsentrasi 15% dapat menyebabkan dermatitis bila digunakan terus menerus selama beberapa hari pada kulit yang tipis. Benzilbenzoat juga dapat menyebabkan iritasi bila digunakan 2 kali sehari selama beberapa hari, terutama di sekitar genetalia pria. Gamma benzena heksaklorida sudah diketahui menyebabkan dermatitis iritan bila digunakan secara berlebihan.
2.10 Penatalaksanaan Penanganan skabies yang terutama adalah menjaga kebersihan untuk membasmi skabies seperti mandi dengan sabun, sering ganti pakaian, cuci pakaian secara terpisah, menjemur alat-alat tidur, handuk tidak boleh dipakai bersama. Syarat obat yang ideal adalah efektif terhadap semua stadium tungau, tidak menimbulkan iritasi dan toksik, tidak berbau atau kotor, tidak merusak atau mewarnai pakaian, mudah diperoleh dan harganya murah. Jenis obat topical : 1. Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20% dalam bentuk salep atau krim.
Pada bayi dan orang dewasa sulfur presipitatum 5% dalam minyak sangat aman dan efektif. Kekurangannya adalah pemakaian tidak boleh kurang dari 3 hari karena tidak efektif terhadap stadium telur, berbau, mengotori pakaian dan dapat menimbulkan iritasi. 2. Emulsi benzyl-benzoat 20-25% efektif terhadap semua stadium, diberikan
setiap malam selama 3 kali. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai. 3. Gama benzena heksa klorida (gameksan) 1% dalam bentuk krim atau
lotion, termasuk obat pilihan arena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi. Obat ini tidak dianurkan pada anak 9
dibawah umur 6 tahun dan wanta hamil karena toksi terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cup sekali dalam 8 jam. Jika masihada gejala, diulangi seminggu kemudian. 4. Krokamiton 10% dalam krim atau losio mempunyai dua efek sebagai
antiskabies dan antigatal. Harus dijauhkan dari mata, mulut, dan uretra. Krim( eurax) hanya efetif pada 50-60% pasien. Digunakan selama 2 malam berturut-turut dan dbersihkan setelah 24 jam pemakaian terakhir. 5. Krim permetrin 5% merupakan obat yang paling efektif dan aman karena
sangat mematikan untuk parasit S.scabei dan memiliki toksisitas rendah pada manusia. 6. Pemberian antibiotika dapat digunakan jika ada infeksi sekunder, misalnya
bernanah di area yang terkena (sela-sela jari, alat kelamin) akibat garukan.
10
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 PENGKAJIAN I. IDENTITAS KLIEN Mengkaji identitas anak dan orang tua seperti nama, alamat untuk menentukan penyebab mengapa pasien terkena scabies karena apabila anak yang terkena scabies tinggal di tempat yang endemik scabies dan daerah tersebut padat penduduknya akan terjadi peningkatan resiko penularan scabies. Selain itu dikaji juga usia anak karena semakin muda, system imunnya rendah sehingga mudah sekali untuk masuknya S. scabiei dan S.scabiei senang dengan kulit yang tipis seperti pada kulit anak. Perawat juga harus mengkaji jenis kelamin, anak laki-laki banyak yang terkena scabies karena aktivitas anak laki-laki lebih banyak dibanding anak perempuan dan hygiene anak laki-laki kurang sehingga mudah terkena scabies. II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Pengkajian Umum a. Keluahan Utama Pada anak penderita scabies terdapat lesi dikulit di seluruh tubuh terutama pada kulit yang tipis seperti kulit kepala, wajah, leher, telepak tangan dan kaki. Anak juga merasakan gatal terutama pada malam hari karena S.scabiei bekerja membuat terowongan pada malam hari dan S.scabiei senang dengan suhu yang lembab dan panas. b. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mulai merasakan gatal yang memanas dan kemudian menjadi edema karena garukan akibat rasa gatal yang sangat hebat. 2) Riwayat Kesehatan Sebelumnya. Pasien pernah masuk RS karena alergi 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Scabies merupakan penyakit menular, sehingga apabila ada anggota keluarga yang terkena scabies akan menularkan ke anggota keluarga yang lain. 2. Pemeriksaan Fisik Basic Promoting Physiology of Health Pengkajian 11 Pola Gordon
11
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Apabila sakit, anak biasa membeli obat di toko obat terdekat atau apabila tidak terjadi perubahan pasien memaksakan diri ke puskesmas atau RS terdekat. 2) Pola Nutrisi dan Metabolik Pada pasien scabies tidak ada gangguan dalam nutrisi metaboliknya. 3) Pola Eliminasi Pada pasien scabies tidak terjadi gangguan terhadap pola eliminasinya. 4) Pola Latihan / Aktivitas Anak yang terkena scabies akan menjadi malas melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, bermain, dll karena anak focus terhadap rasa gatal dan nyeri yang dirasakan 5) Pola Istirahat Tidur Pada pasien scabies terjadi gangguan pola tidur akibat gatal yang hebat pada malam hari. 6) Pola Persepsi Kognitif Pada pasien scabies tidak terjadi gangguan terhadap pola kognitif perceptualnya 7) Pola Persepsi Diri Pada anak yang terkena scabies akan menjadi kurang percaya diri akibat gatal-gatal, kulit bintik-bintik dan mengelupas 8) Pola Koping dan Toleransi stress Kehilangan atau perubahan yang terjadi pada penderita scabies adalah anak malas untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Sehingga masalah utama yang terjadi selama anak sakit, anak selalu merasa gatal, dan pasien menjadi malas untuk bermain, bersosialisasi. 9) Pola Hubungan Peran Pada anak yang terkena scabies membutuhkan dukungan dari orang tua atau orang terdekat karena kebanyakan penderita scabies kepercayaan dirinya kurang akibat dari adanya gatal-gatal, kulit bintik-bintik dan mengelupas. Dukungan dari orang tua akan meningkatkan kepercayaan diri anak dan anak dapat cepat sembuh. 10) Pola Reproduksi Seksual Tidak terjadi gangguan 11) Pola Keyakinan Intensitas beribadahnya menjadi berkurang dan tidak bisa maksimal Pengkajian Persistem Keadaan Umum : Baik Tingkat kesadaran : Composmentis Tanda – tanda vital : TD : 110/90 mmHg o
12
o
N
o
RR
o
S
: 72 x/mnt : 20 x/mnt : 37,4 C
1) Sistem Integumen Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriosi dan lain-lain). Tempat predileksi biasanya merupakan daerah dengan stratum k orneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, aerola mammae (wanita) dan lipat glutea, umbilicus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang bagian telapak tangan dan telapak kaki bahkan seluruh permukaan kulit. Pada remaja dan orang dewasa dapat timbul pada kulit kepala dan wajah. Menemukan tungau, dengan membuat kerokan kulit pada daerah yang berwarna kemerahan dan terasa gatal. Kerokan yang dilakukan agak dalam hingga kulit mengeluarkan darah karena sarcoptes betina bermukim agak dalam dikulit. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Kepala : Kadang ditemukan bula Dada : Kadang ditemukan bula Punggung : Kadang ditemukan bula dan luka dekubitus Ekstremitas : Kadang ditemukan bula dan luka dekubitus 2) Sistem Kardiovaskuler Tidak terjadi gangguan 3) Sistem Pernapasan Tidak terjadi gangguan 4) Sistem Penginderaan Tidak terjadi gangguan 5) Sistem Pencernaan Tidak terjadi gangguan 6) Sistem Perkemihan Tidak terjadi gangguan 7) Sistem Muskuluskeletal Tidak terjadi gangguan 8) Sistem Reproduksi Tidak terjadi gangguan 9) Sistem Neurobehaviour
13
Tidak terjadi gangguan
14
3.2 PATHWAY
15
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pola tidur (00198) Domain 4 : Aktivitas/istirahat Kelas 1 : Tidur/istirahat Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal − Perubahan pola tidur normal − Keluhan verbal merasa kurang istirahat − Kurang puas tidur − Penurunan kemampuan fungsi − Melaporkan sering terjaga − Melaporkan tidak mengalami kesulitan jatuh ti dur RELATED − Suhu dan kelembapan lingkungan sekitar FACTORS: − Perubahan pajanan terhadap lingkungan gelap − Bising − Pencahayaan − Tidak familier dengan perabot tidur T Subjective data entry Objective data entry N E Keluarga pasien mengatakan bahwa − Mata cowong M pasien tidak pernah bisa tidur dan − Lingkar mata hitam S S merasakan gatal pada malam hari − Kurang bisa berkonsentrasi E S S A
NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION: DEFINING CHARACTERI STICS
S Client I S O Diagnostic N Statement: G A I D
NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION: DEFINING CHARACTERIS TICS
Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan pola tidur Related to: Rasa gatal pada malam hari
Gangguan citra tubuh (00118) Domain 6 : Persepsi/ kognisi Kelas 3 : Citra tubuh Konfusi dalam gambaran mental fisik individu − Perilaku memantau tubuh individu − Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh (mis penampilan, struktur, fungsi) − Verbalisasi persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam dalam penampilan − Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan spasial tubuh terhadap lingkungan − Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh − Tidak melihat bagian tubuh Obyektif − Perubahan aktual pada fungsi − Perubahan pada sruktur − Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh
16
Subyektif − Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral − Penekanan pada kekuatan yang tersisa − Ketakutan terhadap reaksi orang lain − Fokus pada penampilan di masa lalu − Meningkatkan pencapaian − Verbalisasi perubahan gaya hidup − Fokus pada kehilangan − Personalisasi bagian dengan menyebutkannya RELATED − Biofisik − Cidera FACTORS: − Kognitif − Perseptual − Budaya − Psikososial − Tahap − Spiritual perkembangan − Pembedahan − Penyakit − trauma − Terapi penyakit T Subjective data entry Objective data entry N E Pasien mengatakan malu dengan luka Merasa malu akan keadaan M pada daerah ekstremitas tubuhnya S S Tidak mau memperlihatkan E S luka yang di derita S A
S Client I S O Diagnostic N Statement: G A I D
NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION: DEFINING CHARACTERIS TICS RELATED FACTORS:
Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan citra tubuh Related to: Perubahan dalam penampilan
Kerusakan Integritas Kulit (00046) Domain 11 : Keamanan/ Perlindungan Kelas 2 : cedera fisik Perubahan / gangguan epidermis dan/ dermis − Kerusakan lapisan kulit − Gangguan permukaan kulit − Invasi struktur tubuh Eksternal Internal − Zat kimia − Perubahan status cairan − Usia yang ekstrem − Perubahan pigmentasi − Kelembapan − Perubahan turgor − Hipertermia − Faktor perkembangan ketidakseimbangan − Hipotermia − Kondisi nutrisi (mis, obesitas emasiasi) − Faktor mekanik − Penurunan imunologis (mis, gaya gunting, tekanan dan − Penurunan sirkulasi pengekangan) − Kondisi gangguan metabolik − Medikasi − Gangguan sensasi − Lembab − Tonjolan tulang
17
Imobilisasi fisik Radiasi T Subjective data entry N E Pasien mengatakan bahwa pasien Mmengalami kerusakan lapisan kulit S S E S S A
− −
S I Client S O Diagnosti N c G Statement A I : D
NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION: DEFINING CHARACTERIS TICS
Ns. Diagnosis (Specify): Kerusakan integritas kulit Related to: Adanya pustul akibat kutu dalam kulit, garukan yang dilakukan pasien akibat rasa gatal
Risiko infeksi (00004) Domain 11 : Keamanan/ perlindungan Kelas 1 : Infeksi Mengalami peningkatkan risiko terserang organisme patogenik − Penyakit kronis − Pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat (mis, − Imunitas didapat yang penurunan hemoglobin, tidak adekuat leukopenia, supresi/ penurunan tubuh − Pertahanan respon inflamasi) primer yang tidak − Peningkatan pemajanan adekuat (mis, integritas lingkungan terhadap patogen kulit tidak utuh, − Imunosupresi jaringan yang mengalami trauma, − Prosedur infasiv penurunan kerja siliaris, − Pengetahuan yang tidak cukup statis cairan tubuh, untuk menghindari pemajanan perubahan sekresi pH, patogen gangguan peristalsis) − Malnutrisi − Ketuban pecah lama/ − Agen farmasis/ obat (mis, memanjang imunosupresi) − Trauma − Ketuban pecah dini − Kerusakan jaringan
RELATED FACTORS: T Subjective data entry N E M Pasien mengatakan bahwa di daerah S S luka pasien merasa panas dan nyeri E S S A
G Client A I Diagnostic D
Objective data entry terowongan Adanya tungau Vesikel
− − − −
Objective data entry Suhu: 37,4 C TD : 110/90 mmHg RR : 20 x/mnt
Ns. Diagnosis (Specify): Resiko Infeksi
18
S I Statement: S O N
Related to: Jaringan kulit rusak dan prosedur invasif
NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITIO N:
Nyeri akut (00132) Domain 12 : Kenyamanan Kelas I : Kenyamanan fisik
DEFINING CHARACTE RISTICS
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. Perubahan frekuensi pernafasan Perubahan frekuensi jantung Laporan isyarat Mengekspreikan perilaku : mendesah dan menyeringai Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Agens cedera fisik
RELATED FACTORS: T Subjective data entry N E M S S Pasien mengatakan nyeri pada E S daerah tempat-tempat luka S A
-
-
S I Client S O Diagnostic N Statement: G A I D
NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITIO : DEFINING CHARACTE RISTICS RELATED FACTORS:
Objective data entry Perilaku melindungi nyeri Wajah menyeringai T : 110/90 mmHg N : 72 x/menit S : 37,4 oC RR : 20 x/menit Terdapat gangguan tidur Skla nyeri (5)
Ns. Diagnosis (Specify): Nyeri akut Related to: Cidera biologi
Ansietas (00146) Domain 9 : Koping /toleransi stres Kelas 2 : Respons koping Perasaan tidak nyaman atu kekawatiran yang samar disertai respon otonom Gelisah Khawatir
Ancaman pada status kesehatan Stres
19
T N E M S S E S S A
Subjective data entry Keluarga pasien dan pasien mengatakan sangat cemas dengan kondisi pasien
S I Client S O Diagnostic N Statement: G A I D
Tanggal
No. Dx
1
2
3
4
5
6
-
Objective data entry Gelisah Ketakutan Gugup Bingung Khawatir
Ns. Diagnosis (Specify): Ansietas (00146) Related to: Perubahan status kesehatan
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut ybd cidera biologi dd Ds: Pasien mengatakan nyeri pada daerah tempat-tempat luka Do : Perilaku melindungi nyeri, Wajah menyeringai, T:110/90 mmHg, N : 72 x/menit, S :37,4 oC, RR :20 x/menit, Terdapat gangguan tidur, Skla nyeri (5) Gangguan pola tidur ybd rasa gatal yang hebat khususnya pada malam hari dd Ds: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah bisa tidur dan merasakan gatal pada malam hari Do : Mata cowong, Lingkar mata hitam, Kurang bisa berkonsentrasi Gangguan citra tubuh ybd perubahan dalam penampilan dd Ds : Pasien mengatakan malu dengan luka pada daerah ekstremitas Do : Merasa malu akan keadaan tubuhnya, Tidak mau memperlihatkan luka yang di derita Ansietas ybd perubahan status kesehatan dd Ds : Keluarga pasien dan pasien mengatakan sangat cemas dengan kondisi pasien Do : Gelisah, Ketakutan, Gugup, Bingung, Khawatir Kerusakan integritas kulit ybd adanya pustul akibat dari adanya kutu di dalam kulit, garukan yg dilakukan pasien akibat rasa gatal yang ditimbulkan dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kerusakan lapisan kulit Do : Adanya terowongan tungau, Vesikel Resiko infeksi ybd jaringan kulit rusak dan prosedur infasif dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kerusakan lapisan kulit Do : Suhu: 37,4 C, TD : 110/90 mmHg, RR : 20 x/mnt
20
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Nyeri akut ybd cidera biologi dd Ds: Pasien mengatakan nyeri pada daerah tempat-tempat luka Do :
Perilaku melindungi nyeri, Wajah menyeringai, T:110/90 mmHg, N : 72 x/menit, S :37, 4 oC, RR :20 x/menit, Terdapat gangguan tidur, Skla nyeri (5) Definisi NANDA
: Merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan sosial
Definisi NIC
: Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan. NIC INTERVENSI Manajemen Nyeri
Definisi : Mengurangi nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasien
1.
2. 3. 4. 5. 6.
7.
AKTIFITAS Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor presipitasi Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan, khususnya ketidakmampuan komunikasi efektif Pastikan pasien menerima analgesic yang tepat Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasien terhadap nyeri Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal:tidur, selera, aktivitas, berfikir, mood, berhubungan, performa bekerja, dan tanggungjawab peran) Evaluasi pasca mengalami nyeri termasuk riwayat individu dan keluarga mengalami nyeri kronik atau menimbulkan ketidakmampuan, sesuai keperluan
8. Evaluasi, bersama klien dan tim pelayanan kesehatan, keefektifan pengukuran kontrol pasca nyeri yang dapat digunakan 9. Bantu pasien dan keluarga untuk memperoleh dukungan 10.Gunakan metode pengkajian perkembangan yang tepat yang dapat memantau perubahan nyeri yang akan membantu untuk mengidentifikasi factor presipitasi actual maupun potensial (misal: flowshett dan catatan harian) 11.Identifikasi kebutuhan untuk mengkaji kenyamanan pasien dan merencanakan monitoring tindakan 12.Beri informasi tentang nyeri, misal penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 13.Control faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien mengalami ketidaknyamanan (misal: temperature ruangan, cahaya, kebisingan) 14.Kurangi atau hilangkan factor yang menjadi presipitasi atau meningkatkan pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelemahan, monoton, dan rendahnya pengetahuan) 15.Pertimbangkan penolakan pasien untuk berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi, preferensi, dukungan untuk metode lain yang signifikan, dan kontraindikasi ketika strategi penurun nyeri dipilih 16.Pilih dan implementasikan berbagai pengukuran (misal: farmakologi, nonfarmakologi, dan interpersonal) untuk memfasilitasi penurun nyeri, sesuai keperluan 17.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih strategi penurun nyeri 18.Anjurkan pasien untuk memantau nyerinya sendiri dan intervensi segera 19.Ajarkan teknik penggunaan nonfarmakologi (misal: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, imaginasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, terapi dingin/panas, dan pijatan) sebelum, sesudah, dan jika mungkin selama mengalami nyeri; sebelum terjadinya nyeri atau nyeri meningkat dan ketika mengukur penurunan nyeri 20.Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim pelayanan kesehatan untuk memilih dan mengimplementasikan penurun nyeri nonfarmakologi, sesuai keperluan 21.Beri penurun nyeri yang optimal dengan resep analgesic 22.Implementasikan penggunaan patient-controlled analgesia (PCA), jika perlu 23.Gunakan pengukuran control nyeri sebelum nyeri meningkat 24.Beri obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, tapi
OUTCOME Kontrol Nyeri 1605
Aksi seseorang / individu untuk mengontrol nyeri
NOC INDIKATOR 160501Mendiskripsikan faktor penyebab 160502 Mengakui onset nyeri 160510 Gunakan catatan harian untuk memonitor fauda setiap waktu 160503 Gunakan ukuran pencegahan 160504 Gunakan
ukuran pembesaran non analgetik 160505 Gunakan analgetik sebagai rekomendasi 160511 Laporkan pengontrolan nyeri
23
8. Evaluasi, bersama klien dan tim pelayanan kesehatan, keefektifan pengukuran kontrol pasca nyeri yang dapat digunakan 9. Bantu pasien dan keluarga untuk memperoleh dukungan 10.Gunakan metode pengkajian perkembangan yang tepat yang dapat memantau perubahan nyeri yang akan membantu untuk mengidentifikasi factor presipitasi actual maupun potensial (misal: flowshett dan catatan harian) 11.Identifikasi kebutuhan untuk mengkaji kenyamanan pasien dan merencanakan monitoring tindakan 12.Beri informasi tentang nyeri, misal penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 13.Control faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien mengalami ketidaknyamanan (misal: temperature ruangan, cahaya, kebisingan) 14.Kurangi atau hilangkan factor yang menjadi presipitasi atau meningkatkan pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelemahan, monoton, dan rendahnya pengetahuan) 15.Pertimbangkan penolakan pasien untuk berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi, preferensi, dukungan untuk metode lain yang signifikan, dan kontraindikasi ketika strategi penurun nyeri dipilih 16.Pilih dan implementasikan berbagai pengukuran (misal: farmakologi, nonfarmakologi, dan interpersonal) untuk memfasilitasi penurun nyeri, sesuai keperluan 17.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih strategi penurun nyeri 18.Anjurkan pasien untuk memantau nyerinya sendiri dan intervensi segera 19.Ajarkan teknik penggunaan nonfarmakologi (misal: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, imaginasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, terapi dingin/panas, dan pijatan) sebelum, sesudah, dan jika mungkin selama mengalami nyeri; sebelum terjadinya nyeri atau nyeri meningkat dan ketika mengukur penurunan nyeri 20.Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim pelayanan kesehatan untuk memilih dan mengimplementasikan penurun nyeri nonfarmakologi, sesuai keperluan 21.Beri penurun nyeri yang optimal dengan resep analgesic 22.Implementasikan penggunaan patient-controlled analgesia (PCA), jika perlu 23.Gunakan pengukuran control nyeri sebelum nyeri meningkat 24.Beri obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, tapi
ukuran pembesaran non analgetik 160505 Gunakan analgetik sebagai rekomendasi 160511 Laporkan pengontrolan nyeri
23
evaluasi bahaya dari sedasi 25.Pastikan tindakan sebelum pemberian analgesia dan/atau st rategi nonfarmakologi sebelum nyeri 26.Verifikasi tingkat ketidaknyamanan dengan pasien, catat perubahan pada rekam medik, dan informasikan kepada tim pelayanan kesehatan lain, bekerja dengan pasien 27.Evaluasi keefektifan pengukuran kontrol nyeri yang dilakukan dengan pengkajian terus-menerus terhadap pengalaman nyeri 28.Modifikasi pengukuran kontrol nyeri pada respon pasien 29.Dorong istirahat yang adekuat/tidur untuk memfasilitasi penurunan nyeri 30.Anjurkan pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri, sesuai keperluan 31.Laporkan ke dokter jika pengukuran tidak berhasil atau jika keluhan yang dirasakan berubah secara signifikan dari pengalaman nyeri yang lalu 32.Informasikan kepada tim pelayanan kesehatan yang lain/anggota keluarga bahwa strategi nonfarmarmakologi yang digunakan oleh pasien dianjurkan sebagai pendekatan untuk manajemen nyeri 33.Gunakan pendekatan multidisiplin untuk manejmen nyeri , jika diperlukan 34.Pertimbangkan rujukan bagi pasien, keluarga, orang terdekat lain untuk dukungan kelompok dan sumber lain, sesuai keperluan 35.Beri informasi yang akurat untuk mendukung pengetahuan keluarga dan respon untuk pengalaman nyeri 36.Melibatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika mungkin 37.Pantau kepuasan pasien dengan manajemen nyeri pada rentang spesifik
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
24
evaluasi bahaya dari sedasi 25.Pastikan tindakan sebelum pemberian analgesia dan/atau st rategi nonfarmakologi sebelum nyeri 26.Verifikasi tingkat ketidaknyamanan dengan pasien, catat perubahan pada rekam medik, dan informasikan kepada tim pelayanan kesehatan lain, bekerja dengan pasien 27.Evaluasi keefektifan pengukuran kontrol nyeri yang dilakukan dengan pengkajian terus-menerus terhadap pengalaman nyeri 28.Modifikasi pengukuran kontrol nyeri pada respon pasien 29.Dorong istirahat yang adekuat/tidur untuk memfasilitasi penurunan nyeri 30.Anjurkan pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri, sesuai keperluan 31.Laporkan ke dokter jika pengukuran tidak berhasil atau jika keluhan yang dirasakan berubah secara signifikan dari pengalaman nyeri yang lalu 32.Informasikan kepada tim pelayanan kesehatan yang lain/anggota keluarga bahwa strategi nonfarmarmakologi yang digunakan oleh pasien dianjurkan sebagai pendekatan untuk manajemen nyeri 33.Gunakan pendekatan multidisiplin untuk manejmen nyeri , jika diperlukan 34.Pertimbangkan rujukan bagi pasien, keluarga, orang terdekat lain untuk dukungan kelompok dan sumber lain, sesuai keperluan 35.Beri informasi yang akurat untuk mendukung pengetahuan keluarga dan respon untuk pengalaman nyeri 36.Melibatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika mungkin 37.Pantau kepuasan pasien dengan manajemen nyeri pada rentang spesifik
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
24
Dx. Keperawatan
: Gangguan pola tidur ybd rasa gatal yang hebat khususnya pada malam hari dd Ds: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah bisa tidur dan merasakan gatal pada malam hari Do : Mata cowong, Lingkar mata hitam, Kurang bisa berkonsentrasi
Definisi NANDA
: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Definisi NIC
: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal NIC
INTERVENSI Memperbaiki Kenyamanan Tidur
Definisi: Memfasilitasi ketetapan tidur/ rotasi bangun
AKTIFITAS OUTCOME 1. Menentukan tidur/ pola aktivitas pasien Tidur 2. Memperkirakan waktu tidur pasien/ rotasi bangun dalam rencana keperawatan 0004 3. Jelaskan pentingnya dari keadekuatan tidur selama kehamilan, sakit, stress psikologi, dll Ketegangan 4. Menentukan efek dari pengobatan pasien dalam pola tidur periode alami 5. Awasi/ rekam pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur pasien (jam) dari kesadaran 6. Awasi pola tidur pasien, dan catat kejadian fisik selama tidur (apnea waktu tidur, selama tubuh obstruksi jalan nafas, dan frekuensi urin) dan/atau (kekawatiran atau ansietas) mengalami lingkungan sekitar yang mengganggu tidur pemulihan 7. Instruksikan pada pasien untuk memonitor pola tidur 8. Monitor pengikutsertaan adanya kelelahan aktifitas selama bangun untuk mencegah kebanyakan tidur 9. Atur lingkungan (smisalnya; cahaya, suara, suhu, kasur, dan tempat tidur) untuk mempromosikan tidur 10. Anjrkan pasien untuk membuat rutinitas waktu tidur untuk memfasilitasi perubahan dari bangun menjadi tidur 11. Bantu untuk menghilangkan stress situasi sebelum waktu tidur 12. Monitor masukan makanan dan minuman waktu tidur yang mengganggu tidur 13. Anjurkan/implementasikan tindakan yang nyaman seperti masase, perubahan posis, dan sentuhan efektif 14. Anjurkan meningkatkan jumlah waktu tidur, jika dibutuhkan 15. Berikan tidur sebentar selama hari, jika diindikasikan, temukan syarat dari tidur 16. Aktivitas keperawatan kelompok untuk meminimalisir waktu bangun, izinkan siklus tidur lebih dari 90 menit 17. Atur waktu pemberian obat untuk mensuport tidur pasien/siklus tidur
NOC INDIKATOR 000401 Jumlah jam tidur 000402 Observasi jumlah jam tidur 000404 Kualitas tidur 000405 Efektifitas tidur 000407 Rutinitas tidur 000418 Kesiapan konsistensi tidur di malam hari 000419 Kenyamanan tempat tidur 000406 Gangguan tidur 000425 Nyeri
25
Dx. Keperawatan
: Gangguan pola tidur ybd rasa gatal yang hebat khususnya pada malam hari dd Ds: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah bisa tidur dan merasakan gatal pada malam hari Do : Mata cowong, Lingkar mata hitam, Kurang bisa berkonsentrasi
Definisi NANDA
: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Definisi NIC
: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal NIC
INTERVENSI Memperbaiki Kenyamanan Tidur
Definisi: Memfasilitasi ketetapan tidur/ rotasi bangun
AKTIFITAS OUTCOME 1. Menentukan tidur/ pola aktivitas pasien Tidur 2. Memperkirakan waktu tidur pasien/ rotasi bangun dalam rencana keperawatan 0004 3. Jelaskan pentingnya dari keadekuatan tidur selama kehamilan, sakit, stress psikologi, dll Ketegangan 4. Menentukan efek dari pengobatan pasien dalam pola tidur periode alami 5. Awasi/ rekam pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur pasien (jam) dari kesadaran 6. Awasi pola tidur pasien, dan catat kejadian fisik selama tidur (apnea waktu tidur, selama tubuh obstruksi jalan nafas, dan frekuensi urin) dan/atau (kekawatiran atau ansietas) mengalami lingkungan sekitar yang mengganggu tidur pemulihan 7. Instruksikan pada pasien untuk memonitor pola tidur 8. Monitor pengikutsertaan adanya kelelahan aktifitas selama bangun untuk mencegah kebanyakan tidur 9. Atur lingkungan (smisalnya; cahaya, suara, suhu, kasur, dan tempat tidur) untuk mempromosikan tidur 10. Anjrkan pasien untuk membuat rutinitas waktu tidur untuk memfasilitasi perubahan dari bangun menjadi tidur 11. Bantu untuk menghilangkan stress situasi sebelum waktu tidur 12. Monitor masukan makanan dan minuman waktu tidur yang mengganggu tidur 13. Anjurkan/implementasikan tindakan yang nyaman seperti masase, perubahan posis, dan sentuhan efektif 14. Anjurkan meningkatkan jumlah waktu tidur, jika dibutuhkan 15. Berikan tidur sebentar selama hari, jika diindikasikan, temukan syarat dari tidur 16. Aktivitas keperawatan kelompok untuk meminimalisir waktu bangun, izinkan siklus tidur lebih dari 90 menit 17. Atur waktu pemberian obat untuk mensuport tidur pasien/siklus tidur
NOC INDIKATOR 000401 Jumlah jam tidur 000402 Observasi jumlah jam tidur 000404 Kualitas tidur 000405 Efektifitas tidur 000407 Rutinitas tidur 000418 Kesiapan konsistensi tidur di malam hari 000419 Kenyamanan tempat tidur 000406 Gangguan tidur 000425 Nyeri
25
18. Intruksikan kepada pasien dan faktor lain yang signifikan (misalnya; fisik, psikologi, gaya hidup, perubahan frekuensi kerja, perubahan zona waktu yang cepat, terlalu banyak waktu bekerja, dan faktor lingkungan yang lainnya) yang mempelopori gangguan pola tidur 19. Identifikasi obat apa yang diambil/digunakan pasien 20. Anjurkan menggunakan obat tidur yang tidak mengganggu REM dalam menindihkan tidur 21. Atur stimulasi lingkungan untuk membuat siklus siang-malam yang normal 22. Diskusikan dengan pasien dan keluarga teknik meningkatkan tidur 23. Memberikan pamflet dengan informasi tentang teknik meningkatkan tidur
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Gangguan citra tubuh ybd perubahan dalam penampilan dd Ds : Pasien mengatakan malu dengan luka
pada daerah ekstremitas Do : Merasa malu akan keadaan tubuhnya, Tidak mau memperlihatkan luka yang di derita Definisi NANDA
: Konfusi dalam gambaran mental fisik individu
Definisi NIC
: Konfusi pada gambaran mental dan fisik diri seseorang
26
18. Intruksikan kepada pasien dan faktor lain yang signifikan (misalnya; fisik, psikologi, gaya hidup, perubahan frekuensi kerja, perubahan zona waktu yang cepat, terlalu banyak waktu bekerja, dan faktor lingkungan yang lainnya) yang mempelopori gangguan pola tidur 19. Identifikasi obat apa yang diambil/digunakan pasien 20. Anjurkan menggunakan obat tidur yang tidak mengganggu REM dalam menindihkan tidur 21. Atur stimulasi lingkungan untuk membuat siklus siang-malam yang normal 22. Diskusikan dengan pasien dan keluarga teknik meningkatkan tidur 23. Memberikan pamflet dengan informasi tentang teknik meningkatkan tidur
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Gangguan citra tubuh ybd perubahan dalam penampilan dd Ds : Pasien mengatakan malu dengan luka
pada daerah ekstremitas Do : Merasa malu akan keadaan tubuhnya, Tidak mau memperlihatkan luka yang di derita Definisi NANDA
: Konfusi dalam gambaran mental fisik individu
Definisi NIC
: Konfusi pada gambaran mental dan fisik diri seseorang
26
NIC INTERVENSI Memperbaiki Harga Diri
Definisi: Bantu pasien untuk meningkatkan menghakimi diri dari penghargaan diri sendiri
AKTIFITAS 1. Monitor pernyataan pasien tentang harga diri 2. Tentukan tempat kendali koping pasien (locus of control) 3. Tentukan rasa percaya diri pasien berdasarkan pendapatnya sendiri 4. Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan 5. Dorong kontak mata dalam komunikal dengan orang lain 6. Berikan penguatan personal terhadap identitas pasien 7. Sediakan latihan yang dapat meningkatkan otonomi pasien yang sesuai 8. Bantu pasien mengidentifikasi respon positif dari orang lain. 9. Menahan diri dari kritik negatif 10. Menahan diri dari sindiran 11. Sampaikan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk mengatasi situasi 12. Bantu menetapkan/ membuat tujuan yang realistis untuk pencapaian harga diri yang tinggi 13. Bantu pasien untuk menerima bantuan orang lain jika membutuhkan 14. Bantu pasien memeriksa kembali persepsi negatif terhadap dirinya 15. Dorong peningkatan tanggung jawab pada diri sendiri yang sesuai 16. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari mengungkapkan perasaan harga diri dalam kelompok kecil 17. Selidiki prestasi kesuksesan sebelumnya 18. Explorasi pertimbangan rasa bersalah atau kritik diri 19. Dorong pasien untuk mengevaluasi perilakunya 20. Dorong pasien untuk menerima kekalahan / tantangan 21. Hargai keberhasilan program pasien sesuai tujuan 22. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat meningkatkan harga diri 23. Bantu pasien mengidentifikasi secara signifikan hal-hal yang mempengaruhi harga diri pasien, seperti ;kultur, agama, ras, jenis kelamin dan usia 24. Anjurkankan orang tua untuk memberikan perhatian dan dorongan untuk perkembangan konsep diri yang positif pada anak 25. Anjurkan orang tua untuk menetapkan harapan dan menentukan batas dengan anaknya 26. Ajari orang tua untuk mengenali pemenuhan kebutuhan terhadap anaknya
OUTCOME Gambaran Tubuh 1200
Persipsi tentang penampilan diri dan fungsi tubuh
NOC INDIKATOR 12000 Gambaran dari dalam mengenai diri sendiri 12003 Diskripsikan efektifitas fungsi tubuh 12002 Sesuaikan antara realita tubuh, ideal diri, dan penampilan diri 12009 Penyesuaian diri untuk merubah status kesehatan
27
NIC INTERVENSI Memperbaiki Harga Diri
Definisi: Bantu pasien untuk meningkatkan menghakimi diri dari penghargaan diri sendiri
AKTIFITAS 1. Monitor pernyataan pasien tentang harga diri 2. Tentukan tempat kendali koping pasien (locus of control) 3. Tentukan rasa percaya diri pasien berdasarkan pendapatnya sendiri 4. Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan 5. Dorong kontak mata dalam komunikal dengan orang lain 6. Berikan penguatan personal terhadap identitas pasien 7. Sediakan latihan yang dapat meningkatkan otonomi pasien yang sesuai 8. Bantu pasien mengidentifikasi respon positif dari orang lain. 9. Menahan diri dari kritik negatif 10. Menahan diri dari sindiran 11. Sampaikan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk mengatasi situasi 12. Bantu menetapkan/ membuat tujuan yang realistis untuk pencapaian harga diri yang tinggi 13. Bantu pasien untuk menerima bantuan orang lain jika membutuhkan 14. Bantu pasien memeriksa kembali persepsi negatif terhadap dirinya 15. Dorong peningkatan tanggung jawab pada diri sendiri yang sesuai 16. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari mengungkapkan perasaan harga diri dalam kelompok kecil 17. Selidiki prestasi kesuksesan sebelumnya 18. Explorasi pertimbangan rasa bersalah atau kritik diri 19. Dorong pasien untuk mengevaluasi perilakunya 20. Dorong pasien untuk menerima kekalahan / tantangan 21. Hargai keberhasilan program pasien sesuai tujuan 22. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat meningkatkan harga diri 23. Bantu pasien mengidentifikasi secara signifikan hal-hal yang mempengaruhi harga diri pasien, seperti ;kultur, agama, ras, jenis kelamin dan usia 24. Anjurkankan orang tua untuk memberikan perhatian dan dorongan untuk perkembangan konsep diri yang positif pada anak 25. Anjurkan orang tua untuk menetapkan harapan dan menentukan batas dengan anaknya 26. Ajari orang tua untuk mengenali pemenuhan kebutuhan terhadap anaknya
OUTCOME Gambaran Tubuh 1200
Persipsi tentang penampilan diri dan fungsi tubuh
NOC INDIKATOR 12000 Gambaran dari dalam mengenai diri sendiri 12003 Diskripsikan efektifitas fungsi tubuh 12002 Sesuaikan antara realita tubuh, ideal diri, dan penampilan diri 12009 Penyesuaian diri untuk merubah status kesehatan
27
27. Monitor frekuensi verbalisasi negatif diri 28. Monitor kekurangan tindak lanjut dalam mencapai tujuan 29. Monitor tingkat harga diri setiap waktu sesuai kebutuhan
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Ansietas ybd perubahan status kesehatan dd Ds : Keluarga pasien dan pasien mengatakan sangat cemas
dengan kondisi pasien Do : Gelisah, Ketakutan, Gugup, Bingung, Khawatir Definisi NANDA
: Perasaan tidak nyaman atu kekawatiran yang samar disertai respon otonom
Definisi NIC
: Suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang disertai dengan respons
autonomis; sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untu mengatasi ancaman. NIC INTERVENSI Reduksi Cemas Definisi : Meminimalkan kekwatiran, cemas berlebih/panic, perasaan kuat bahwa bahaya akan datang, atau perasaan tidak nyaman s/d sumber yang tidak
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
AKTIFITAS Gunakan pendekatan yang tenang dan pasti. Tahap yang diharapkan untuk tingkahlaku pasien jelas Jelaskan semua prosedur,termasuk sensasi/perasaan yang ingin/akan dialami selama prosedur. Mengerti/mencari tau perspektif pasien terhadap situasi yang penuh tekanan. Menyediakan informasi yang actual tentang diagnosa, perawatan dan prognosis. Tinggal dengan pasien untuk mempromosikan rasa takut yang aman dan dapat ditekan. Mendorong pasien untuk tinggal bersama anak-anak yang sesuai /bila diperlukan. Sediakan benda-benda yang melambangkan keamanan. Berikan pijatan punggung dan leher. Dorong pasien untuk beraktifitas nonkompetitif.
NOC INDIKATOR 140201 Monitor intensitas dari kecemasan 140202 Hilangkan Aksi seseorang penyebab untuk nyeri menghilangkan 140203 Kurangi atau pengaruh mengurangi lingkungan ketakutan, ketika cemas ketegangan, 140204 Dapatkan kegelisahan, informasi OUTCOME Control Cemas Diri 1402
28
27. Monitor frekuensi verbalisasi negatif diri 28. Monitor kekurangan tindak lanjut dalam mencapai tujuan 29. Monitor tingkat harga diri setiap waktu sesuai kebutuhan
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Ansietas ybd perubahan status kesehatan dd Ds : Keluarga pasien dan pasien mengatakan sangat cemas
dengan kondisi pasien Do : Gelisah, Ketakutan, Gugup, Bingung, Khawatir Definisi NANDA
: Perasaan tidak nyaman atu kekawatiran yang samar disertai respon otonom
Definisi NIC
: Suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang disertai dengan respons
autonomis; sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untu mengatasi ancaman. NIC INTERVENSI Reduksi Cemas Definisi : Meminimalkan kekwatiran, cemas berlebih/panic, perasaan kuat bahwa bahaya akan datang, atau perasaan tidak nyaman s/d sumber yang tidak
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
AKTIFITAS Gunakan pendekatan yang tenang dan pasti. Tahap yang diharapkan untuk tingkahlaku pasien jelas Jelaskan semua prosedur,termasuk sensasi/perasaan yang ingin/akan dialami selama prosedur. Mengerti/mencari tau perspektif pasien terhadap situasi yang penuh tekanan. Menyediakan informasi yang actual tentang diagnosa, perawatan dan prognosis. Tinggal dengan pasien untuk mempromosikan rasa takut yang aman dan dapat ditekan. Mendorong pasien untuk tinggal bersama anak-anak yang sesuai /bila diperlukan. Sediakan benda-benda yang melambangkan keamanan. Berikan pijatan punggung dan leher. Dorong pasien untuk beraktifitas nonkompetitif.
NOC INDIKATOR 140201 Monitor intensitas dari kecemasan 140202 Hilangkan Aksi seseorang penyebab untuk nyeri menghilangkan 140203 Kurangi atau pengaruh mengurangi lingkungan ketakutan, ketika cemas ketegangan, 140204 Dapatkan kegelisahan, informasi OUTCOME Control Cemas Diri 1402
28
jelas dari antisipasi terhadap bahaya.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Jauhkan alat-alat/perlengkapan terapi dari penglihatan. Dengarkan dengan teliti/baik. Desak tingkah laku pasien. Ciptakan suasana yang mendukung rasa aman/percaya. Dorong pengungkapan perasaan,persepsi dan ketakutan. Kenali/identifikasi saat tingkat kecemasan berubah. Sediakan alat untuk pengalihan untuk menurunkan tekanan. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menimbulkan kecemasan. Kontrol stimulant,yang sesuai dengan kebutuhan pasien. dukung mekanisme pertahanan yang layak. Dampingi pasien untuk menjelasan gambaran yang realistis terhadap peristiwa yang akan terjadi. 22. Ketahui kemampuan pasien untuk mengambil/membuat keputusan. 23. Tunjukkan pada pasien pengunaan relaksasi 24. Bila diperlukan,berikan obat untuk menekan kecemasan
dari kondisi yang tidak diketahui sumbernya
untuk mengurangi kecemasan 140205 Rencanakan strategi koping untuk tekanan situasi 140206 Gunakan strategi koping yang efektif 140217 Kontrol respon kecemasan
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Kerusakan integritas kulit ybd adanya pustul akibat dari adanya k utu di dalam kulit, garukan yg dilakukan
pasien akibat rasa gatal yang ditimbulkan dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kerusakan lapisan kulit Do : Adanya terowongan tungau, Vesikel Definisi NANDA
: Perubahan / gangguan epidermis dan/ dermis
Definisi NIC
: Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis dan/atau epidermis NIC
INTERVENSI Perawatan Kulit: Pengobatan Topikal
1. 2. 3. 4.
AKTIFITAS Hindari penggunaan bentuk dari tempat tidur yang kasar Bersihkan dengan sabun antibakteri, sesuai indikasi Bajukan pasien dengan baju yang tidak membatasi pergerakan pasien Taburi kulit dengan obat bubuk, sesuai indikasi
OUTCOME Pengendalian Infeksi 0703
NOC INDIKATOR 070301 Ruam 070301 Vesikel tanpa kusta 070305 Drainase
29
jelas dari antisipasi terhadap bahaya.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Jauhkan alat-alat/perlengkapan terapi dari penglihatan. Dengarkan dengan teliti/baik. Desak tingkah laku pasien. Ciptakan suasana yang mendukung rasa aman/percaya. Dorong pengungkapan perasaan,persepsi dan ketakutan. Kenali/identifikasi saat tingkat kecemasan berubah. Sediakan alat untuk pengalihan untuk menurunkan tekanan. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menimbulkan kecemasan. Kontrol stimulant,yang sesuai dengan kebutuhan pasien. dukung mekanisme pertahanan yang layak. Dampingi pasien untuk menjelasan gambaran yang realistis terhadap peristiwa yang akan terjadi. 22. Ketahui kemampuan pasien untuk mengambil/membuat keputusan. 23. Tunjukkan pada pasien pengunaan relaksasi 24. Bila diperlukan,berikan obat untuk menekan kecemasan
dari kondisi yang tidak diketahui sumbernya
untuk mengurangi kecemasan 140205 Rencanakan strategi koping untuk tekanan situasi 140206 Gunakan strategi koping yang efektif 140217 Kontrol respon kecemasan
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Kerusakan integritas kulit ybd adanya pustul akibat dari adanya k utu di dalam kulit, garukan yg dilakukan
pasien akibat rasa gatal yang ditimbulkan dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kerusakan lapisan kulit Do : Adanya terowongan tungau, Vesikel Definisi NANDA
: Perubahan / gangguan epidermis dan/ dermis
Definisi NIC
: Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis dan/atau epidermis NIC
INTERVENSI Perawatan Kulit: Pengobatan Topikal
1. 2. 3. 4.
AKTIFITAS Hindari penggunaan bentuk dari tempat tidur yang kasar Bersihkan dengan sabun antibakteri, sesuai indikasi Bajukan pasien dengan baju yang tidak membatasi pergerakan pasien Taburi kulit dengan obat bubuk, sesuai indikasi
OUTCOME Pengendalian Infeksi 0703
NOC INDIKATOR 070301 Ruam 070301 Vesikel tanpa kusta 070305 Drainase
29
Definisi: Aplikasi bahan topikal atau manipulasi dari perlengkapan untuk mempromosikan integritas kulit dan meminimalisasi kerusakan kulit.
5. Pindahkan plester dan reruntuhan yang adhesif 6. Berikan sandaran pada area yang udema (seperti: bantal dibawah lengan dan kantong dukungan), sesuai indikasi 7. Berikan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa oral, seperti yang dibutuhkan 8. Anjurkan menggunakan gosokan belakang/gosokan leher, sesuai indikasi 9. Ganti sarung kateter, sesuai indikasi 10. Gunakan popok dengan longgar, sesuai indikasi 11. Masase/pijat diarea sekitar yang terkena 12. Tutupi tangan dengan sarung tangan, sesuai indikasi 13. Sediakan toilet yang bersih, sesuai kebutuhan 14. Ulangi dari pemberian area lokal yang panas 15. Ulangi dari penggunaan sabun alkalin di kulit 16. Rendam di bak mandi yang koloid, sesuai indikasi 17. Jaga kebersihan sekitar tempat tidur dan bebas daari kekusutan 18. Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi setiap 2 jam sekali, perhatikan untuk jadwal yang spesifik 19. Gunakan alat di tempat tidur untuk melindungi pasien 20. Gunakan perlindungan tumit, sesuai indikasi 21. Gunakan bedak kering untuk menjaga kesehatan kulit 22. Layani inisiatif untuk konsultasi dari terapi perawatan enterostomal, sesuai kebutuhan 23. Aplikasikan penggunaan pakaian yang bersih, sesuai kebutuhan 24. Aplikasikan penggunaan obat topikal pada area yang terkena, sesuai indikasi 25. Aplikasikan penggunaan obat antiinflamasi topikal pada area yang terkena, sesuai indikasi 26. Aplikasikan penggunaan emulsi pada area yang terkena 27. Aplikasikan penggunaan obat anti agen tungau pada area yang terkena, sesuai indikasi 28. Aplikasikan penggunaan obat antidebris pada area yang terkena, sesuai indikasi 29. Oleskan atau semprotkan kutil kulit dengan nitrogen cair, sesuai indikasi 30. Periksa keseharian kulit untuk mengetahui resiko dari kerusakan kulit 31. Dokumentasikan derajat dari kerusakan kulit 32. Tambahkan pelembab untuk lingkungan dengan alat pelembab udara
Pengendalian infeksi dan gejala yang menyertainya
purulen 070307 Demam 070301 Kesetabilan temperatur 070331 Letargi 070332 Kehilangan nafsu makan
30
Definisi: Aplikasi bahan topikal atau manipulasi dari perlengkapan untuk mempromosikan integritas kulit dan meminimalisasi kerusakan kulit.
5. Pindahkan plester dan reruntuhan yang adhesif 6. Berikan sandaran pada area yang udema (seperti: bantal dibawah lengan dan kantong dukungan), sesuai indikasi 7. Berikan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa oral, seperti yang dibutuhkan 8. Anjurkan menggunakan gosokan belakang/gosokan leher, sesuai indikasi 9. Ganti sarung kateter, sesuai indikasi 10. Gunakan popok dengan longgar, sesuai indikasi 11. Masase/pijat diarea sekitar yang terkena 12. Tutupi tangan dengan sarung tangan, sesuai indikasi 13. Sediakan toilet yang bersih, sesuai kebutuhan 14. Ulangi dari pemberian area lokal yang panas 15. Ulangi dari penggunaan sabun alkalin di kulit 16. Rendam di bak mandi yang koloid, sesuai indikasi 17. Jaga kebersihan sekitar tempat tidur dan bebas daari kekusutan 18. Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi setiap 2 jam sekali, perhatikan untuk jadwal yang spesifik 19. Gunakan alat di tempat tidur untuk melindungi pasien 20. Gunakan perlindungan tumit, sesuai indikasi 21. Gunakan bedak kering untuk menjaga kesehatan kulit 22. Layani inisiatif untuk konsultasi dari terapi perawatan enterostomal, sesuai kebutuhan 23. Aplikasikan penggunaan pakaian yang bersih, sesuai kebutuhan 24. Aplikasikan penggunaan obat topikal pada area yang terkena, sesuai indikasi 25. Aplikasikan penggunaan obat antiinflamasi topikal pada area yang terkena, sesuai indikasi 26. Aplikasikan penggunaan emulsi pada area yang terkena 27. Aplikasikan penggunaan obat anti agen tungau pada area yang terkena, sesuai indikasi 28. Aplikasikan penggunaan obat antidebris pada area yang terkena, sesuai indikasi 29. Oleskan atau semprotkan kutil kulit dengan nitrogen cair, sesuai indikasi 30. Periksa keseharian kulit untuk mengetahui resiko dari kerusakan kulit 31. Dokumentasikan derajat dari kerusakan kulit 32. Tambahkan pelembab untuk lingkungan dengan alat pelembab udara
Pengendalian infeksi dan gejala yang menyertainya
purulen 070307 Demam 070301 Kesetabilan temperatur 070331 Letargi 070332 Kehilangan nafsu makan
30
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Resiko infeksi ybd jaringan kulit rusak dan prosedur infasif dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami kerusakan lapisan kulit Do : Suhu: 37,4 C, TD : 110/90 mmHg, RR : 20 x/mnt Definisi NANDA
: Mengalami peningkatkan risiko terserang organisme patogenik
Definisi NIC
: Suatu kondisi individu yang mengalami kerusakan resiko terserang organisme patogeni NIC
INTERVENSI Perlindungan Terhadap Infeksi
Definisi: Mencegah dan mendeteksi infeksi pada pasien yang berisiko infeksi.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
AKTIFITAS Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Monitor luka terhadap infeksi Monitor hitung granulosit, sel darah putih dan hasil lain Ikuti pencegahan netropenik, secara tepat Batasi jumlah pengunjung Saring semua pengunjung terhadap adanya penyakit menular Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko Pertahankan teknik isolasi, secara tepat Berikan perawatan kulit secara tepat pada area yang edema Inspkesi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan, hangat yang ekstrim, atau drainage Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah Lakukan kultur Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat Anjurkan pasien minum Anjurkan istirahat Monitor terhadap tingkat energi/ malaise Anjurkan untuk meningkatkan mobilitas dan exercises, secara tepat Anjurkan untuk napas dalam dan batuk efekti, secara tepat Berikan agents imunisasi, secara tepat
OUTCOME
NOC INDIKATOR
31
Inisial Pasien
: Ny. G
Tanggal
: 20 September 2012
Dx. Keperawatan
: Resiko infeksi ybd jaringan kulit rusak dan prosedur infasif dd Ds : Pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami kerusakan lapisan kulit Do : Suhu: 37,4 C, TD : 110/90 mmHg, RR : 20 x/mnt Definisi NANDA
: Mengalami peningkatkan risiko terserang organisme patogenik
Definisi NIC
: Suatu kondisi individu yang mengalami kerusakan resiko terserang organisme patogeni NIC
INTERVENSI Perlindungan Terhadap Infeksi
Definisi: Mencegah dan mendeteksi infeksi pada pasien yang berisiko infeksi.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
AKTIFITAS Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Monitor luka terhadap infeksi Monitor hitung granulosit, sel darah putih dan hasil lain Ikuti pencegahan netropenik, secara tepat Batasi jumlah pengunjung Saring semua pengunjung terhadap adanya penyakit menular Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko Pertahankan teknik isolasi, secara tepat Berikan perawatan kulit secara tepat pada area yang edema Inspkesi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan, hangat yang ekstrim, atau drainage Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah Lakukan kultur Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat Anjurkan pasien minum Anjurkan istirahat Monitor terhadap tingkat energi/ malaise Anjurkan untuk meningkatkan mobilitas dan exercises, secara tepat Anjurkan untuk napas dalam dan batuk efekti, secara tepat Berikan agents imunisasi, secara tepat
OUTCOME
NOC INDIKATOR
31
20. Beri instruksi pada pasien untuk untuk minum antibiotika yang diberikan 21. Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada pemberi layanan kesehatan 22. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi 23. Kurangi buah-buahan segar, sayuran dan lada, dalam makanan pasien dengan netropenia 24. Buang bunga dan tanaman segar dari ruangan pasien 25. Berikan ruangan privat 26. Pastikan keamanan air dengan melakukan hiperklorinasi dan hiperheating , secara tepat 27. Laporkan kemungkinan adanya infeksi kepada petugas kontrol infeksi 28. Laporkan kultur positif kepada petugas kontrol infeksi
32
20. Beri instruksi pada pasien untuk untuk minum antibiotika yang diberikan 21. Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada pemberi layanan kesehatan 22. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi 23. Kurangi buah-buahan segar, sayuran dan lada, dalam makanan pasien dengan netropenia 24. Buang bunga dan tanaman segar dari ruangan pasien 25. Berikan ruangan privat 26. Pastikan keamanan air dengan melakukan hiperklorinasi dan hiperheating , secara tepat 27. Laporkan kemungkinan adanya infeksi kepada petugas kontrol infeksi 28. Laporkan kultur positif kepada petugas kontrol infeksi
32
BAB IV PENUTUP 4.1 Simpulan Scabies adalah penyakit yang disebabkan zoonosis (suatu infeksi atau infestasi yang dapat diidap oleh manusia dan hewan lain yang merupakan host normal atau biasanya; sebuah penyakit manusia yang diperoleh dari sumber hewan) yang menyerang kulit. Merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh seekor kutu (kutu/mite) yang bernama Sarcoptes Scabiei, filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackraina, superfamily Sarcoptes. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi, melalui kontak fisik yang erat. Masa inkubasi skabies bervariasi, ada yang beberapa minggu bahkan berbulan-bulan tanpa menunjukkan gejala. Mellanby menunjukkan sensitisasi dimulai 2-4 minggu setelah penyakit dimulai. Selama waktu itu kutu berada diatas kulit atau sedang menggali terowongan tanpa menimbulkan gatal. Gejala
BAB IV PENUTUP 4.1 Simpulan Scabies adalah penyakit yang disebabkan zoonosis (suatu infeksi atau infestasi yang dapat diidap oleh manusia dan hewan lain yang merupakan host normal atau biasanya; sebuah penyakit manusia yang diperoleh dari sumber hewan) yang menyerang kulit. Merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh seekor kutu (kutu/mite) yang bernama Sarcoptes Scabiei, filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackraina, superfamily Sarcoptes. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi, melalui kontak fisik yang erat. Masa inkubasi skabies bervariasi, ada yang beberapa minggu bahkan berbulan-bulan tanpa menunjukkan gejala. Mellanby menunjukkan sensitisasi dimulai 2-4 minggu setelah penyakit dimulai. Selama waktu itu kutu berada diatas kulit atau sedang menggali terowongan tanpa menimbulkan gatal. Gejala gatal timbul setelah penderita tersensitasi oleh ekskreta kutu.Diduga epidemic scabies setiap siklus 30 tahun. Tanda gejala scabies antara lain. pruritus nokturna, Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi, adanya terowongan (kunikulus) Menemukan tungau, dengan membuat kerokan kulit pada daerah yang berwarna kemerahan dan terasa gatal. Diagnosis dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal tersebut. Scabies dapat menular melalui Kontak langsung yaitu kontak kulit dengan kulit, misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan berhubungan seksual.Kontak tak langsung yaitu melalui benda, misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain.
4.2 Saran Makalah ini diharapkan dapat menjadi referensi bagi pembaca dan diharapkan dapat
menambah wawasan dan pengetahuan pembaca tentang
scabies dan dapat menerapkan asuhan keperawatan tentang scabies
kepada
masyarakat terutama bagi para nakes. 33
