BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
SEPTEMBER 2013
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN PADA PASIEN SCABIES
DISUSUN OLEH :
Nurul Fajri Syamsuri
(110 209 0104)
Andi Fajar Apriani
(110 209 0106)
PEMBIMBING: dr. Fitri Kadarsih
SUPERVISOR : Dr. dr. Farida Tabri, Sp.KK(K), FAADV
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2013 1
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama
: 1. Nurul Fajri Syamsuri
110 209 0104
2. Andi Fajar Apriani
110 209 0106
Fakultas
: Kedokteran
Universitas
: Universitas Muslim Indonesia
Judul Referat : Pemeriksaan dan Penanganan pada pasien Scabies
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.
Makassar,
September 2013
Mengetahui,
Supervisor
Dr. dr. Farida Tabri, Sp.KK(K), FAADV
Pembimbing
dr. Fitri Kadarsih
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................
i
DAFTAR ISI ..............................................................................................
ii
PENDAHULUAN………………………………………………..............
iii
I.
DEFINISI………......................................................................
1
II.
EPIDEMIOLOGI……………...……………………………...
1
III.
ETIOLOGI ................................................................................
2
IV.
PATOGENESIS........................................................................
3
V.
DIAGNOSIS .............................................................................
5
VI.
DIAGNOSIS BANDING .........................................................
15
VII.
PENATALAKSANAAN ..........................................................
17
VIII. KOMPLIKASI………………………………………………...
25
IX.
PROGNOSIS……………………………………....………….
26
X.
PENCEGAHAN………………....……………………………
26
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................
27
LAMPIRAN
3
PENDAHULUAN
Scabies merupakan manifestasi klinis yang disebabkan oleh penetrasi kutu parasit obligat pada manusia, Sarcoptes scabies var. hominis ke dalam lapisan epidermis. Kutu scabies ini adalah hewan Arthropoda yang awalnya diidentifikasi pada tahun 1600-an, namun tidak dikenal sebagai penyebab erupsi kulit hingga tahun 1700-an. Perkiraan sekitar 300 juta jiwa diseluruh dunia terinfeksi kutu scabies. Scabies menyerang seluruh lapisan masyarakat, dimana wanita dan anakanak lebih banyak terinfeksi. Penyakit ini umumnya cenderung banyak ditemukan pada area urban, khususnya pada area padat penduduk. Terdapat bukti adanya variasi musim, dimana banyak kasus dilaporkan pada saat-saat musim dingin daripada saat musim panas. Insiden scabies telah meningkat dalam 2 dekade terakhir ini, terutama di rumah-rumah perawatan, penjara, dan bangsal-bangsal rumah sakit. Transmisi parasit ini biasanya terjadi melalui kontak personal, meskipun kutu scabies ini dapat hidup di kulit manusia selama lebih dari 3 hari.(1) Riwayat kontak di sekolah, atau dengan teman dekat merupakan hal yang penting, terutama ketika tidak ada konfirmasi laboratorium. Dalam hal anamnesis, paparan terjadi sedikitnya dalam 1 bulan sebelum munculnya gejala. Gejala awal ini terdiri dari adanya lesi yang bermacam-macam, kadang muncul pada pergelangan tangan dan lengan, namun lesi ini kadang diabaikan. Pruritus yang bersifat progresif, yang dapat mengganggu tidur dan aktivitas normal, merupakan gejala yang sering dikeluhkan pasien dalam mencari pengobatan. Munculnya lesi primer kadangkadang dapat diperoleh hanya dari anamnesis langsung kepada pasien. Scabies sendiri seharusnya dianggap berbeda dari penyakit-penyakit gatal yang umum. Bentuk khusus yang disebut “crusted” atau scabies “Norwegia” dapat muncul dengan keluhan gatal yang minimal atau bahkan tidak ada.(2) Beberapa pasien datang berobat dengan perubahan sekunder yang luas pada kulit, seperti dermatitis yang meluas, infeksi bakterial sekunder, self-induced dermatitis yang disebabkan oleh pengobatan yang tidak sesuai. Diperkirakan 4
bahwa rata-rata pasien-pasien seperti ini telah terinfeksi sedikitnya 1 bulan sebelum gejala ketidaknyamanan generalisata ini muncul.(2) Manifestasi klinis dari scabies yaitu gatal secara umum yang lebih intens terutama pada malam hari dan menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien, namun, komplikasi dan kematian juga dapat terjadi, umumnya karena adanya pioderma bakterial sekunder, yang umumnya disebabkan oleh Streptococcus pyogenus atau Staphylococcus aureus. Infeksi sekunder ini dapat menyebabkan komplikasi seperti glomerulonefritis post-streptococcus dan sepsis sistemik.(3) Kutu ini membuat liang terowongan pada stratum corneum dan melanjutkan siklus hidupnya di sana. Banyak obat-obatan, terutama dari golongan insektisida, yang digunakan dalam terapi scabies pada abad ke-20. Namun, kebanyakan dari obat-obatan ini bersifat toksik. Akhir-akhir ini, adanya resistensi terhadap obat yang sudah ada sebelumnya, derajat keparahan penyakit, dan reaksi lanjut dari obat-obatan
telah
mendorong
perkembangan
strategi
pengobatan
dan
antiektoparasit baru untuk manajemen yang lebih optimal.(4)
5
PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN PADA PASIEN SCABIES
I.
DEFINISI Scabies merupakan infeksi ektoparasit pada manusia yang disebabkan oleh
kutu Sarcoptes scabiei var hominis.(3) Infeksi ini terjadi akibat kontak langsung dari kulit ke kulit maupun kontak tidak langsung (melalui benda misalnya pakaian handuk, sprei, bantal dan lain - lain).(5) II.
EPIDEMIOLOGI Scabies dapat menyerang semua ras dan semua kelas sosial di seluruh dunia,
tetapi gambaran yang akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan. Studi yang dilakukan oleh Downs et al. dengan data-data yang dikumpulkan di Inggris antar tahun 1967 dan 1996 menunjukkan insiden yang tinggi pada akhir tahun 1960-an dan 1970-an, kemudian menurun pada tahun 1980-an, dan kembali meningkat pada tahun 1990-an, dimana prevalensi yang lebih tinggi ditemukan pada area urban, di sebelah utara Inggris, lebih banyak pada wanita dan anak-anak, dan frekuensi yang lebih banyak pada musim dingin dibandingkan dengan pada musim panas. Beberapa penelitian lain juga menemukan adanya variasi musim ini.(6) Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: kebersihan yang buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologi. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual).(7) Scabies paling sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda, tetapi dapat menyerang semua umur, dan di Inggris dalam beberapa tahun terakhir ini lebih sering ditemukan pada lansia di tempat-tempat perawatan. Insiden seks secara keseluruhan mungkin sama sedangkan pada ras terdapat beberapa kelompok ras yang rentan, yang mungkin lebih berhubungan dengan kebiasaan 6
dan faktor sosial daripada faktor kerentanan yang melekat. Populasi yang padat, yang umum terjadi di negara-negara terbelakang dan hampir selalu terkait dengan kemiskinan dan faktor kebersihan yang buruk, juga ikut mendorong penyebaran scabies.(6) III. ETIOLOGI Scabies disebabkan oleh parasit kutu Sarcoptes scabiei var hominis. Kutu scabies memiliki 4 pasang kaki dan berukuran 0,3 mm, yang tidak dapat dilihat dengan menggunakan mata telanjang.(1) Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330 – 450 mikron x 250 – 350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang didepan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat dengan alat perekat.(7)
Gambar 1 : Gambaran morfologi Sarcoptes scabiei (dikutip dari kepustakaan 5)
7
IV. PATOGENESIS Kutu scabies betina menggali terowongan pada stratum corneum dengan kecepatan 2 mm per hari, dan meletakkan 2 atau 3 telur-telurnya setiap harinya. Telur-telur ini akan menetas setelah 3 hari dan menjadi larva, yang akan membentuk kantung dangkal di stratum corneum dimana larva-larva ini akan bertrasnformasi dan menjadi dewasa dalam waktu 2 minggu. Kutu ini kawin di dalam kantongnya, dimana kutu jantan akan mati tetapi kutu betina yang telah dibuahi menggali terowongan dan melanjutkan siklus hidupnya. Setelah invasi pertama dari kutu ini, diperlukan 4 hingga 6 minggu untuk timbul reaksi hipersensitivitas dan rasa gatal akibat kutu ini.(2)
Gambar 2 : siklus hidup Sarcoptes scabiei (dikutip dar kepustakaan 8) Siklus hidup ini menjelaskan mengapa pasien mengalami gejala selama bulan pertama setelah kontak dengan individu yang terinfeksi. Setelah sejumlah kutu (biasanya kurang dari 20) telah dewasa dan telah menyebar dengan cara bermigrasi atau karena garukan pasien, hal ini akan berkembang dari rasa gatal awal yang terlokalisir menjadi pruritus generalisata.(9) 8
Selama siklus hidup kutu ini, terowongan yang terbentuk meluas dari beberapa milimeter menjadi beberapa centimeter. Terowongan ini tidak meluas ke lapisan bawah epidermis, kecuali pada kasus hiperkeratosis scabies Norwegia, kondisi dimana terdapat kulit yang bersisik, menebal, terjadi imunosupresan, atau pada orang-orang tua dengan jumlah ribuan kutu yang menginfeksi. Telur-telur kutu ini akan dikeluarkan dengan kecepatan 2-3 telur perharinya dan massa feses (skibala) terdeposit pada terowongan. Skibala ini dapat menjadi iritan dan menimbulkan rasa gatal.(9) Tungau skabies lebih suka memilih area tertentu untuk membuat terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus. Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20 tungau di tubuhnya, kecuali pada Norwegian scabies dimana individu bisa didiami lebih dari sejuta tungau. Orang tua dengan infeksi virus immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan immunosuppresan mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian scabies.(1,6) Reaksi hipersensitivitas akibat adanya benda asing mungkin menjadi penyebab lesi. peningkatan titer IgE dapat terjadi pada beberapa pasien scabies, bersama dengan eosinofilia, dan reaksi hipersensitivitas tipe langsung akibat reaksi dari kutu betina ini. Kadar IgE menurun dalam satu tahun setelah terinfeksi. Eosinofil kembali normal segera setelah dilakukannya perawatan. Fakta bahwa gejala yang timbul jauh lebih cepat ketika terjadi reinfeksi mendukung pendapat bahwa gejala dan lesi scabies adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas.(9) Jalur utama dari transmisi penularan yaitu kontak langsung antara kulit-kekulit. Namun transmisi dengan cara pakaian bersama atau metode tidak langsung lainnya sangat langka tetapi mungkin terjadi pada Norwegian scabies (misalnya, dalam host immunocompromised). Transmisi antara anggota keluarga. Transmisi seksual juga terjadi.(5)
9
V.
DIAGNOSIS
1.
Gambaran Klinis Kelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi Sarcoptes scabiei sangat bervariasi. Meskipun demikian kita dapat menemukan gambaran klinis berupa keluhan subjektif dan objektif yang spesifik. Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies, yaitu :(7,10) a. Pruritus nocturna Setelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan kulit seperti pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu. Infeksi yang berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul hanya dalam beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam hari.(3,6) Hal ini disebabkan karena meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah.(10) b. Menyerang manusia secara berkelompok Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga. Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya, skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam kelompok mungkin akan ditemukan individu yang hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu lain.(10) c. Adanya terowongan Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang memiliki stratum korneum yang relatif lebih longgar dan tipis. (10) 10
Gambar 3 : terowongan pada penderita scabies (dikutip dari kepustakaan 11)
Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul dan nodul yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari, pergelangan tangan bagian depan dan lateral telapak tangan, siku, aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorfik (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).(10)
Gambar 4 : Gambaran klasik Scabies (dikutip dari kepustakaan 5)
11
Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonis adalah terowongan yang tipis dan kecil seperti benang, berstruktur linear kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel yang merupakan hasil dari pergerakan tungau di dalam stratum korneum. Terowongan ini terlihat jelas kelihatan di sela-sela jari, pergelangan tangan dan daerah siku. Namun, terowongan tersebut sukar ditemukan di awal infeksi karena aktivitas menggaruk pasien yang hebat.(1)
Gambar 5 : distribusi makro lesi primer scabies pada orang dewasa (dikutip dari kepustakaan 2 ) 12
Gambar 6 : distribusi makro lesi primer scabies pada anak (dikutip dari kepustakaan 2 )
d. Menemukan Sarcoptes scabiei Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik.(10) Diagnosa positif hanya didapatkan bila menemukan tungau dengan
menggunakan
mikroskop,
biasanya
posisi
tungau
determined dalam liang, dapat menggunakan pisau untuk teknik irisan ataupun denggan menggunakan jarum steril, tungau ini mayoritas dapat ditemukan pada tangan, pergelangan tangan dan lebih kurang pada daerah genitalia, siku, bokong dan aksila. Pada anak – anak tungau banyak ditemukan dibawah kuku karena kebiasaan
menggaruk,
pengambilan
tungau
ini
dengan
menggunakan kuret.(12)
13
Gambar 7 : Telur, nimfa, dan skibala Sarcoptes scabiei (dikutip dari kepustakaan 13)
2.
Bentuk Klinis Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk yang tidak khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat menimbulkan kesalahan diagnostik yang dapat berakibat gagalnya pengobatan.. Beberapa bentuk skabies antara lain : a. Skabies pada orang bersih Klinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan jumlah yang sangat sedikit, kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. (10) b. Skabies pada bayi dan anak Pada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa terjadi di wajah dan kulit kepala sedangkan pada orang dewasa jarang terjadi. Nodul pruritis eritematous keunguan dapat ditemukan pada aksila dan daerah lateral badan pada anak-anak. Nodul-nodul ini bisa timbul berminggu-minggu setelah eradikasi infeksi tungau dilakukan. Vesikel dan bula bisa timbul terutama pada telapak tangan dan jari. (1) Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima, sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di wajah.(10) Lesi yang timbul dalam bentuk vesikel, pustul, dan 14
nodul, tetapi distribusi lesi tersebut atipikal. Eksematisasi dan impetigo sering didapatkan, dan dapat dikaburkan dengan dermatits atopik atau acropustulosis. Rasa gatal bisa sangat hebat, sehingga anak yang terserang dapat iritabel dan kurang nafsu makan.(5)
Gambar 8 : Skabies pada anak (dikutip dari kepustakaan 5)
c. Skabies nodular Skabies nodular adalah varian klinik yang terjadi sekitar 7% dari kasus skabies dimana
lesi berupa nodul merah kecoklatan
berukuran 2-20 mm yang sangat gatal. Umumnya terdapat pada daerah yang tertutup terutama pada genitalia, inguinal dan aksila. Pada nodul yang lama tungau sukar ditemukan, dan dapat menetap selama beberapa minggu hingga beberapa bulan walaupun telah mendapat pengobatan anti skabies.(13) d. Skabies incognito Penggunaan obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda pada penderita apabila penderita mengalami skabies. Akan tetapi dengan penggunaan steroid, keluhan gatal tidak hilang dan dalam waktu singkat setelah penghentian penggunaan steroid lesi dapat kambuh kembali bahkan lebih buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan respon imun seluler.(10) 15
Gambar 9 : Lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan pengobatan regimen imunosupresan (dikutip dari kepustakaan 5)
e. Norwegian scabies (Skabies berkrusta) Merupakan skabies berat ditandai dengan lesi klinis generalisata berupa krusta dan hiperkeratosis dengan tempat predileksi pada kulit kepala berambut, telinga, bokong, telapak tangan, kaki, siku, lutut dapat pula disertai kuku distrofik bentuk ini sangat menular tetapi gatalnya sangat sedikit. Dapat ditemukan lebih dari satu juta populasi tungau dikulit. Bentuk ini ditemukan pada penderita yang mengalami gangguan fungsi imun
misalnya AIDS, penderita
gangguan neurologik dan retardasi mental.(1,10)
Gambar 10 : Norwegian scabies yang bermanifestasi sebagai kulit yang terekskoriasi, likenifikasi, hiperkeratosis (dikutip dari kepustakaan 3) 16
Tabel 1 : Jenis-jenis scabies (dikutip dari kepustakaan 5)
17
3.
Pemeriksaan Penunjang Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan dua dari empat cardinal sign. (10) Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu : a. Kerokan kulit Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan skalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah mikroskop.(10) b. Mengambil tungau dengan jarum Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.(10) c. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test) Papul skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk S.(10) d. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy) Dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superfisial menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan 18
ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.(10) Biopsi irisan dengan pewarnaan Hematoksilin and Eosin
Gambar 11 : Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E (dikutip dari kepustakaan 8 dan 5)
e. Uji tetrasiklin Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan efluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.(10) 19
f. Dermoskopi Dermoskopi awalnya dipakai oleh dermatolog sebagai alat yang berguna untuk membedakan lesi-lesi berpigmen dan melanoma. Dermoskopi juga dapat menjadi alat yang berguna dalam mendiagnosis
scabies
secara
in
vivo.
Alat
ini
dapat
mengidentifikasi struktur bentuk triangular atau bentuk-V yang diidentifikasi sebagai bagian depan tubuh tungau, termasuk kepala dan kaki. Banyak laporan kasus yang didapatkan mengenai pengalaman dalam mendiagnosis scabies dengan menggunakan Dermoskopi. Dermoskopi sangat berguna, terutama dalam kasuskasus tertentu, termasuk kasus scabies pada pasien dengan terapi steroid lama, pasien imunokompromais dan scabies nodular.(14)
Gambar 12 : Scabies yang teridentifikasi dengan Dermoskopi (dikutip dari kepustakaan 14) VI. 1.
DIAGNOSIS BANDING
Insect bite (gigitan serangga) : Karakteristik lesi berupa urtikaria papul eritematous 1-4 mm berkelompok dan tersebar di seluruh tubuh, sedangkan tungau skabies lebih suka memilih area tertentu yaitu menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus.(6,15)
20
Pada umumnya popular urtikaria terjadi akibat gigitan dan sengatan serangga tetapi area lesinya hanya terbatas pada daerah gigitan dan sengatan serangga saja sedangkan skabies ditemukan lesi berupa terowongan yang tipis dan kecil seperti benang berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel.(1,15) Gigitan serangga biasanya hanya mengenai satu anggota keluarga saja, sedangkan skabies menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga.(10,15)
Gambar 13 : Tampak gigitan serangga berupa bulla (dikutip dari kepustakaan 15)
2.
Prurigo nodularis Merupakan tanda klinik yang kronis yaitu nodul yang gatal dan secara histologi ditandai adanya hiperkeratosis dan akantosis hingga ke bawah epidermis. Sedangkan pada skabies ditemukan Sarcoptes scabiei di bagian teratas epidermis yang mengalami akantosis. Pada prurigo, penyebabnya belum diketahui. Namun dalam beberapa kasus, faktor stress emosional menjadi salah satu pemicu sehingga sulit untuk ditentukan apakah ini adalah penyebab atau akibat dari prurigo sedangkan pada skabies disebabkan oleh adanya tungau Sarcoptes scabiei melalui pewarnaan Hematoksilin-Eosin (H.E).(6,16) 21
Gambar 14 : Tampak prurigo nodularis di daerah lengan (dikutip dari kepustakaan 16)
VII. PENATALAKSANAAN Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektifitas yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara lain umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan faktor kegagalan terapi yang pernah diberikan sebelumnya.(1) Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga. Pada pasien anak dan skabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti skabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid yang lengkap.(1) 22
1.
Penatalaksanaan secara umum Edukasi pada pasien skabies : (4) 1.
Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.
2.
Pengobatan meliputi seluruh bagian dari kulit tanpa terkecuali baik yang yang terkena oleh skabies ataupun bagian kulit yang tidak terkena.
3.
Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam hari sebelum tidur.
4.
Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.
5.
Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur dan bila perlu direndam dengan air panas
6.
Jangan ulangi penggunaan skabisid yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.
7.
Setiap orang di yang tinggal dalam satu rumah sebaiknya mendapatkan penanganan di waktu yang sama.
8. 2.
Melapor ke dokter anda setelah satu minggu
Penatalaksanaan secara khusus Ada banyak cara pengobatan secara khusus pada pengobatan skabies dapat berupa topikal maupun oral antara lain : a.
Permethrin Permethrin merupakan sintesa dari pyrethtoid, sifat skabisidnya sangat baik. obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan skabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah dan kecenderungan keracunan akibat salah dalam penggunaannya sangat kecil. Hal ini disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorbsi dan cepat dimetabolisme di kulit dan deksresikan di urin. Tersedia dalam bentuk krim 5 % dosis tunggal digunakan selama 8-12 jam, digunakan malam hari sekali dalam 1 minggu selama 2 minggu, apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu. Permethrin tidak dapat diberikan pada bayi yang kurang dari 2 bulan, 23
wanita hamil, dan ibu menyusui. Efek samping jarang ditemukan berupa rasa terbakar, perih, dan gatal. Beberapa studi menunjukkan tingkat keberhasilan permetrin lebih tinggi dari lindane dan crotamiton. Kelemahannya merupakan obat topikal yang mahal.(11,18) b.
Presipitat Sulfur 2-10% Presipitat sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25 M. Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai. Cara aplikasi salep sangat sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit tubuh selama 24 jam tiga hari berturut-turut. Keuntungan penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan mungkin
merupakan
satu-satunya
membutuhkan terapi massal.
pilihan
di
negara
yang
(11,13)
Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk hidrogen sulfida dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germisid dan fungisid. Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.(11) c.
Benzyl benzoate Benzyl benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil yang merupakan bahan sintesis balsam peru. Benzyl benzoate bersifat neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anakanak, dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzyl benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari benzyl benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang
dapat
menyebabkan
dermatitis
alergi.
Terapi
ini 24
dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anakanak kurang dari 2 tahun. Tapi benzyl benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya yang terbatas, benzyl benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.(4) d.
Lindane (Gamma benzene heksaklorida) Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat tungau. Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau, lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses.(4) Lindane tersedia dalam bentuk krim, losion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau losion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan lindane selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%.(10) Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas sistem saraf pusat, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis 25
kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pansitopenia.(4) e.
Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine) Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau losion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari leher ke bawah selama 2 malam, kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka panjang.(10) Beberapa ahli beranggapan bahwa krim ini tidak direkomendasikan terhadap skabies karena kurangnya efikasi dan data penunjang tentang tingkat keracunan terhadap obat tersebut. Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil. (4)
f.
Ivermectin Ivermectin
adalah
bahan
semisintetik
yang
dihasilkan
oleh
Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotik makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotik, diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, pada mamalia, pada manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filaria terutama oncocerciasis. Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk skabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati skabies. Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.(10)
26
g.
Monosulfiran Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.(10)
h.
Malathion Malathion 0,5% adalah dengan dasar air digunakan selama 24 jam, pemberian berikutnya beberapa hari kemudian.(10) Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek samping yang sangat tinggi.(4)
3.
Penatalaksanaan skabies berkrusta Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.(10)
4.
Penatalaksanaan skabies nodular Skabies nodular merupakan salah satu karakteristik skabies yang kronik mengenai beberapa bagian tubuh seperti genitalia pria dan aksilla. Skabies seperti ini ditangani dengan anti skabitik disertai dengan pemberian steroid. (4)
5.
Pengobatan terhadap komplikasi Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral khususnya eritromisin.(10) 27
6.
Pengobatan simptomatik Obat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal yang secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi dengan anti skabies yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolien pada lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat digunakan triamsinolon 0,1% untuk mengurangi keluhan.(10) Tabel 2. Pengobatan Skabies (1)
Jenis Obat
Krim
Dosis
Keterangan
Dioleskan selama 8-14 Terapi lini pertama di Amerika
Permethrin jam, diulangi selama 7 Serikat dan kehamilan kategori 5%
hari.
Losion
Dioleskan selama 8 jam Tidak dapat diberikan pada
Lindane
setelah itu dibersihkan, anak umur 2 tahun kebawah,
1%
olesan kedua diberikan 1 wanita selama masa kehamilan minggu kemudian.
Krim
B.
dan laktasi.
Dioleskan selama 2 hari Memiliki efek anti pruritus
Crotamiton berturut-turut,
lalu tetapi
efektifitasnya
tidak
10%
diulangi dalam 5 hari.
Sulfur
Dioleskan selama 3 hari Aman untuk anak kurang dari
presipitat
lalu dibersihkan.
5-10%
sebaik topikal lainnya.
2 bulan dan wanita dalam masa kehamilan dan laktasi, tetapi tampak
kotor
dalam 28
pemakaiannya
dan
data
efisiensi obat ini masih kurang.
Losion
Dioleskan selama 24 jam Efektif
Benzyl
lalu dibersihkan
namun
dapat
menyebabkan dermatitis pada wajah
Benzoat 10%
Ivermectin
Dosis tunggal oral, bisa Memiliki
200 υg/kg
diulangi selama 10-14 tinggi hari
efektifitas
dan
digunakan topikal pada
yang
aman.
Dapat
bersama
bahan
lainnya. kasus-kasus
Digunakan skabies
berkrusta dan skabies resisten.
Setelah pengobatan berhasil untuk mematikan tungau, rasa gatal dapat bertahan dan dirasakan selama 6 minggu sebagai reaksi eksematous. Pasien dapat diobati dengan pengobatan eksema biasa dengan emolien dan kortikosteroid topikal dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung adanya infeksi sekunder Staphylocccus aureus. Antipruritus topikal crotamiton sering membantu jika kulit gatal dengan hanya sedikit reaksi peradangan. Pasien harus disarankan bahwa erupsi dari skabies membutuhkan waktu untuk proses penyembuhan dan sebaiknya berhati-hati dengan penggunaan skabisid yang berlebihan. (17)
29
Tabel 2 : Pengobatan pada Scabies (dikutip dari kepustakaan 5)
VIII. KOMPLIKASI Di utara Australia, dilaporkan angka kematian meningkat 50 % selama lebih dari 5 tahun, dengan penyebab utamanya yaitu infeksi bakterial sekunder, yang sering disebabkan oleh Streptococcus aureus, Streptococcus β-hemolitikus grup A, atau peptostreptococci. Beberapa laporan kasus didapatkan vaskulitis leukositoklastik akibat scabies, dan satu kasus tercatat adanya antikoagulan lupus.(18) Impegtiginisasi sekunder adalah komplikasi umum ditemukan dan 30
berespon baik terhadap pemberian antibiotik topikal ataupun oral, tergantung tingkat piodermanya. Selain itu, limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi terutama pada skabies Norwegian Scabies.(1) Glomerulonefritis juga pernah dilaporkan
sebagai
komplikasi
dari
scabies.(18)
Post-streptococcal
glomerulonephritis bisa terjadi karena scabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus pyogens.(1) IX.
PROGNOSIS Jika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa tahun. Pada
individu yang immunokompeten, jumlah tungau akan berkurang seiring waktu.(1) Investasi skabies dapat disembuhkan. Seorang individu dengan infeksi skabies, jika diobati dengan benar, memiliki prognosis yang baik, keluhan gatal dan eksema akan sembuh.(17) X.
PENCEGAHAN Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan skabies, orang-orang
yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran skabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung tungau skabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.(1) Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal, handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau skabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya juga harus dibersihkan (vacuum cleaner).(1)
31
DAFTAR PUSTAKA 1. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Scabies, other mites, and pediculosis In: Wolff K, Lowell A, Katz GSI, Paller GAS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. United state of America. McGraw-Hill; 2008. p. 2029-2032. 2. Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ. Herpes Scabies. In: Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ editors. Dermatology Skills for Primary Care; An Illustrated Guide: Humana Press; 2006. p. 105-11
3. Currie JB, McCarthy JS. Permethrin and Ivermectin for Scabies. New England J Med. 2010; 362: p. 718. 4. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate Med J. 2005; 81: p. 8 - 10. 5. Chosidow O. Scabies. New England J Med. 2006; 345: p. 1718-1723. 6. Burns DA. Diseases caused by arthropods and other noxious animals. In: Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. United kingdom. Willeyblackwell; 2010. p. 38.36 – 38.38. 7. Handoko,PR. Skabies. In: Prof.Dr.dr.Adi Djuanda, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Ed 6. Jakarta. FK UI; 2010.p.122-123 8. Granholm JM, Olazowaki J. Scabies prevention and control manual. Michigan department of community health. 2005; 1: p. 10.
32
9. Habif TP. Infestations and bites. In: Habif TP, editor. A clinical dermatology : a color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. London. Mosby; 2004. p. 500. 10. Amiruddin MD. Skabies. In. Amiruddin MD, editor. Ilmu Penyakit Kulit. Ed 1. Makassar: Bagian ilmu penyakit kulit dan kelamin fakultas kedokteran universitas hasanuddin; 2003. p. 5-10. 11. Oakley A. Scabies: Diagnosis and Management. BPJ journals. 2012; 19: p. 12-16. 12. William DJ, Timothy GB, Dirk ME. Parasitic infestations, stings, and bites. In: Sue Hodgson/Karen Bowler, editors. Andrews’ Disease of the skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. p. 453 13. Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a Ubiquitous Neglected Skin Disease. PubMed Med. J. 2006; 6: p. 771 14. Park JH, Kim CW, Kim SS. Scabies: The Diagnosis Accuracy of Dermoscopy for Scabies. Ann Dermatology. 2012; 24: p. 194-99. 15. Elston DM. Bites and stings. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Bolognia: Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby Elsevier; 2008. p. 84 16. Jones JB. Eczema, lichenidentificatio, prurigo and erythroderma. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. USA. Willey-blackwell; 2010. p. 23.42 – 22.43. 17. Johnston G, Sladden M. Scabies: Diagnosis and treatment. Bmj journals. 2005; 331: p. 619, 622. 18. Leone PE. Scabies and Pediculosis Pubis : An Update of Treatment Regiments and General Review. CID journals. 2007; 44: p. 153-59. 33
