ASUHAN KEPERAWATAN PADA PM S DENGAN GANGGUA MOBILISASI FISIK DI RUANG CEMPAKA RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING SEMARANG Makalah Ini di tujukan untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Gerontik
Di susun oleh Dhea praditya nengsari
(G0A015035)
Yulinar paramitha
(G0A015036)
Ahmad haryo prabowo
(G0A015037)
Fitri kurniawati
(G0A015038)
Agung setiawan
(G0A015039)
Kholidah
(G0A015040)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a. Data Umum 1.
Nama lansia
: PM. S
2.
Usia
: PM. S tidak dapat mengingat usianya
3.
Agama
: Islam
4.
Suku
: Jawa
5.
Jenis J enis kelamin
: Wanita
6.
Nama wisma
: Cempaka
7.
Pendidikan
: tidak ada
8.
Riwayat pekerjaan
: Tidak dapat mengingat
9.
Status perkawinan
: Janda
B.
ALASAN BERADA DI PANTI
PM. S mengatakan bahwa mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan putu kulo niku ingkang mbekto kulo teng mriki”.
C.
1.
DIMENSI BIOFISIK
RIWAYAT PENYAKIT (6 bulan terakhir)
PM S mengalami masalah imobilitas fisik, fis ik, daerah kakinya juga sering lecet. PM S mengatakan “ kulo mpun mboten saget sa get melampah mas, mpun mboten saget”. 2.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
PM S mengatakan “ keluarga kulo mboten gadah penyakit napa -napa”
3.
RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT
a.
Riwayat monitoring tekanan darah
b.
Tanggal
Tekanan darah
13 November 2017
120/80 mmHg
14 November 2017
130/80 mmHg
RIWAYAT VAKSINASI
PM S tidak pernah vaksin dibuktikan dengan PM S mengatakan” mboten mboten pernah disuntik kulo mas?” setelah ditanyakan pihak panti, ternyata belum ada agenda vaksin untuk penghuni panti. c.
SKRINING KESEHATAN YANG DILAKUKAN
Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data bahwa selama di Rumah Pelayanan Lanjut Usia belum pernah dilakukan skrining kesehatan. 4.
STATUS GIZI
Berat badan PM S tidak biasa dikaji karena PM S ti dak dapat berjalan atau di berdiri untuk ditimbang. 5.
MASALAH KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI
a.
Masalah pada mulut
PM S mengatakan mengatakan bahwa “kulo di adusi kalih perawat mas tapi, mboten gosok gigi soale untune wis entek ” berdasarkan observasi gigi klien sudah tanggal semua. b.
Perubahan berat badan
PM S mengatakan “kulo yo mboten ngerti mas”. mas ”. c.
Masalah nutrisi
PM S mengatakan “kulo maeme niku sekedik mas, mau bar mangan sego karo gereh karo sambel tambah ndog dadar enak mas, kadang ora entek nek mangane rasane anyep mas”. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa klien makan hanya sedikit.
6.
MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI
PM S mengatakan bahwa “kulo mboten saget mlampah mas”. Klien melakukan semua aktifitas ditempat tidur. 7.
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI -
8.
TINDAKAN SPESIFIK YANG DILAKUKAN SAAT INI
PM S mengatakan “kulo mboten ngopo ngopo teng mriki mawon awan sore isuk mbengi kulo nggih kerso kados niki. 9.
STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai dengan Indeks KATZ)
Mobilisasi
: bedrest
Berpakaian
: di bantu diatas tempat tidur
Makan & minum
: di bantu diatas ttempat tidur
Toileting
: di bantu diatas tempat tidur
Personal hygiene
: di bantu di atas tempat tidur
Mandi
: di abntu di kamar mandi
PM S termasuk dalam katz G karena walaupun klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri namun semuanya hanya diatas tempat t idur yang berarti PM S membutuhkan bantuan untuk semua aktifitas yang dilakukannya
A.1.
1.
DIMENSI PSIKOLOGI
STATUS KOGNITIF
The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ) Jawaban Pertanyaan Betul
Salah
1.
Tanggal berapa hari ini?
V
2.
Hari apakah hari ini?
V
3.
Apakah nama tempat ini?
V
4.
Berapa nomor telepon rumah anda?
5.
Berapa usia anda?
V
6.
Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)?
V
7.
Siapa nama presiden sekarang?
V
8.
Siapa nama presiden sebelumnya?
V
9.
Siapa nama ibu anda?
V
10. 5+6 adalah ?
V
V
Setelah dilakukan pengkajian dengan The Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ) klien memiliki skor 5 di kolom salah, hal ini menunjukkan bahwa klien mengalami gangguan sedang. 2.
PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
PM S masih hafal dan sering menceritakan kejadian kejadian masa lalu, masih dapat menngingat nama mahasiswa yang merawatnya namun kadang bercerita sendiri walau tidak ada lawan bicara. 3.
DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Tidak ada dampak 4.
STATUS DEPRESI
The Geriatric Depresion Scale
PERTANYAAN
JAWABAN
JAWABAN PM S
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda?
Tidak
Ya
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas yang anda minati?
Ya
Ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?
Ya
Ya
4.
Ya
Tidak
Apakah anda merasa bosan?
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ?
Tidak
Ya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
Ya
Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ?
Tidak
Ya
8.
Apakah anda merasa jenuh ?
Ya
Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru ?
Ya
Ya
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya ?
Ya
Tidak
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ?
Tidak
Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ?
Ya
Ya
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ?
Tidak
Tidak
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ?
Ya
Ya
15. Apakah anda berfikir banyak orang lain lebih baik daripada anda ?
Ya
Ya
Skor GDS 8 5.
PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi (The Geriatric Depression Scale) PM S memiliki skor kesesuaian sebesar 8 menunjukkan depresi. 6.
DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Berdasarkan pengkajian berdasarkan (The Geriatric Depression Scale) klien lebih cenderung mengalami depresi karena merasa sudah tidak berguna. Klien juga sering bercerita sudah siap menunggu meninggal namun belum diijinkan meninggal. Klien yang hanya bedrest total di tempat tidur membuat sosialisasi kurang.
7.
KEADAAN EMOSI
a.
Anxietas
PM S mengatakan “mboten kawatir teng mriki mpun ker so di paringi maem kalih pakean, tempat turu” b.
Perubahan perilaku
PM S termasuk tipe orang yang senang diajak ngobrol, tidak ada perubahan perilaku yang menyimpang, klien terlihat semangat jika sedang bercerita. c.
Mood
PM S terlihat selalu senang jika diajak bercerita namun jika tidak ada lawan bicara klien sering berbicara sendiri.
B.1.
1.
DIMENSI FISIK
LUAS WISMA
Luas tanah : 3.744 m2 Luas wisma : 2.303 m2 2.
KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA
a.
Penerangan
Penerangan ruangan yang ada di panti sudah sangat baik, jika pagi hari sinar matahari mampu menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang berlebihan b.
Kebersihan dan kerapian
Setiap hari ada mas Wahyu yang membersihkan ruangan mawar anggrek da isolasi dengan menyapu dan mengepel, mahasiswa juga dilibatkan untuk menunjang aspek ini. Setiap penghuni ruangan juga sudah dibekali tanggung jawab untuk menjaga kebersihan dan kerapihan sekitar tempat tidur. c.
Pemisahan ruangan antara pria dan wanita
Di rumah pelayanan sosial lanjut usia pucang gading mempunyai 6 ruanagan dan antara laki-laki dengan perempuan di pisahkan d.
Sirkulasi udara
Di rumah pelayanan sosial lanjut usia pucang gading yang bagus, hal ini ditunjukkan oleh posisi jendela di setiap tempa tidur, ventilasi diatas jendela dan pintu. Terdapat pula pintu-pintu yang saling menghubungkan anatara ruang yang satu dengan ruang yang lainnya. e.
Keamanan
Pihak panti sudah memberikan fasilitas yang mendukung aspek keamanan ini mulai dari keramik yang selalu dibersihkan sehingga tidak licin, terdapat pegangan berbentuk huruf L terbuat dari pipa besi disekitar tempat wudhu. f.
Sumber air minum
Sumber air minum berasal dari air mineral yang tertampung di galon, Setiap 3-4 hari sekali air galon di isi ulang. g.
Ruang berkumpul bersama
Ruang berkumpul sering diadakan di Ruang Utama setelah pintu masuk, disana sering menjadi tempat aktivitas para lansia penghuni wisma, mulai dari TAK, senam, mengobrol, dan karaoke.
3.
KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA
a.
Pemanfaatan Halaman
Halaman Panti cukup luas, sering digunakan untuk acara rekreasi, parkir kendaraan, menjemur pakaian dan kasur. b.
Pembuangan air limbah
Pembungan limbah langsung dialirkan menuju sungai c.
Pembuangan Sampah
Setiap ruangan sudah difasilitasi sampah, jika sudah penuh akan dibawa ke samping halaman untuk selanjutnya dibakar. d.
Sanitasi
Sanitasi di Panti sudah baik, terdapat saluran pembungan air hujan, jamban,. e.
Sumber Pencemaran
Pencemaran polusi udara tidak begitu berpengaruh karena letak panti yang sedikit menjorok ke dalam dan jauh dari lingkungan pabrik.
C.I.
1.
DIMENSI SOSIAL
HUBUNGAN LANSIA DENGAN LANSIA DIDALAM WISMA
Berdasarkan hasil observasi kondisi lansia antara s atu dengan yang lainnya terbina hubungan yang baik, mereka sering melemparkan lelucon yang kadang membuat suasana menjadi ramai, kadang juga penghuni wisma bertengkar satu sama lain. 2.
HUBUNGAN ANTAR LANSIA DI LUAR WISMA
PM S mengatakan bahwa “ kulo mboten saget mlampah mas ya teng mriki mawon”. Observasi : klien melakukan semua kegiatan sehari-hari hannya ditempat tidur. 3.
HUBUNGAN LANSIA DENGAN PENGASUH WISMA
PM S mengatakan bahwa “ bu kani sae tenan mas, kulo di paring panggonan turu maem gratis mboten bayar ” 4.
KEGIATAN ORGANISASI SOSIAL
Terdapat kegiatan sosial setiap sebulan sekali yaitu posyandu lansia dan kegiatan keagamaan setiap hari kamis yaitu pengajian, kerja bakti di hari rabu dan senam di hari senin dan jumat. Klien mengatakan “ kulo mboten pernah nderek mas, kulo mboten saget mlampah tur abot kulo awak kulo gede”. D.1.
1.
DIMENSI TINGKAH LAKU
POLA MAKAN
PM S mengatakan bahwa “kulo dahar 3x mas, isuk, Awan lan sore ” hasil wawancara dengan pengurus panti klien di beri makan jam 7 , 12 dan jam 17. 2.
POLA TIDUR
PM S mengatakan bahwa “ kulo nggih saget sare mas mboten gadah nopo-nopo” 3.
POLA ELIMINASI
PM S mengatakan bahwa “ kulo sampun 5 dinten niki during ngising, winginane malah 8 dinten niku kulo nembe ngising sapisan”. 4.
KEBIASAAN BURUK LANSIA
Tidak ada kebiasaan buruk klien, (tidak merokok, minuman keras, konsumsi obat penenang) 5.
PELAKSANAAN PENGOBATAN
Berdasarkan wawancara dengan pengasuh didapatkan hasil bahwa, pelaksanaan pengobatan dilakukan di puskesmas pembatu Beringin. Jika ada lansia yang membutuhkan obat, lansia bisa mendapatkannya dari pengasuh panti. Bagi lansia yang membutuhkan perawatan lebih biasanya di rujuk kerumah sakit Permata Medika dengan menggunakan jamkesmas. 6.
KEGIATAN OLAHRAGA
PM S mengatakan bahwa “kulo mboten olahraga mas, kulo mboten saget mlampah” 7.
REKREASI
Tidak ada program rekreasi dari panti 8.
PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Berdasarkan wawancara dengan pengurus panti di dapatkan bahwa biasanya keputusan diambil oleh pengurus dengan memperhatikan konndisi penghuni panti.
D.1.
1.
DIMENSI SISTEM KESEHATAN
PERILAKU MENCARI PELAYANAN KESEHATAN
PM S mengatakan” kulo mboten gadah obat”. 2.
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
a.
Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
Fasilitas kesehatan yang tersedia di Panti Wreda Harapan Ibu hanya dari Puskesmas Bringin dan pelayanan kesehatan yang dilakukan hanyalah posyandu lansia setiap 1 bulan sekali, sedangkan di dalam panti wreda sendiri tidak terdapat pelayan kesehatan khusus namun dip anti terdapat persediaan obat seperti paracetamol, captopril dan vitamin. b.
Jumlah Tenaga
Tidak terdapat tenaga kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu. c.
Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Pengurus panti betul-betul menjaga kesehatan para lansia dengan memperhatikan kebersihan lansia, selalu memberikan vitamin. d.
Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu diberikan oleh puskesmas Bringin yaitu posyandu lansia. Biasanya saat posyandu lansia dilakukan
pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan, pengobatan penyakit dan penyuluhan kesehatan.
e.
Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu biasan ya hanya ada sebulan sekali yaitu posyandu lansia.
C.
PEMERIKSAAN FISIK
N o
Hari/Tangg al
Bagian/Regio n
Hasil Pemeriksaan
Masalah Keperawata n yang Muncul
1
13 nov 2017
Kepala
Mesocephal, rambut terlihat cukup bersih, beruban, tid ak ada lesi,
Tidak ada
2
Wajah/Muka
Bentuk muka oval, keriput dan tidak ada lesi
Tidak ada
3
Mata
Bersih tidak terdapat serumen air mata msh dapat keluar, tidak gatal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,.
Tidak ada
4
Telinga
kotor, tidak ada lesi, ada serumen, pendengar an Ny.W mulai berkurang.
Tidak ada
5
Mulut dan Gigi
Gigi sudah tanggal semua, mukosa bibir lembab,
Tidak ada
10.00 WIB
mukosa mulut tidak ada lesi,.
D. ANALISA DATA
Hari/Tanggal
Data fokus
Diagnosa Keperawatan
15 november 2017
DS :
12.00 WIB
· PM S mengatakan sudah tidak bisa berdiri dan duduk
Hambatan mobilitas fisikberhubungan
· PM S mengatakan tidak bias menggerakkan kakinya lagi. · PM S mengatakan kakinya dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini menjadi melemah sampai akhirnya tidak bias berjalan. DO : · PM S melakukan seluruh aktifitas di tempat tidur · Kaki PM S terlihat selalu dalam posisi yang sama · Terdapat lesi di kaki 15 november 2017
DS : · PM S mengatakan kakinya
dengan penurunan kekuatan otot.
TTD
Hari/Tanggal
Data fokus
Diagnosa Keperawatan
sudah tidak bisa digerakkan lagi
Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan
DO : · Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1, luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar kulit)
imobilisasi fisik
· Kulit kaki kering · Turgor kulit buruk 15 november 2017
DS : · PM S mengatakan dirinya tidak bisa bergerak dari tempat tidur · PM S mengatakan kakinya tidak bias digerakkan · PM S mengatakan jarang berhubungan dengan teman satu panti sehingga klien merasa selalu sendirian. · PM S mengatakan tidak bias beraktifitas di luar
DO :
Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
TTD
Hari/Tanggal
Data fokus
Diagnosa Keperawatan
TTD
· PM S terlihat hampir selalu sendirian ·
Nilai GDS : 8
· klien sering berbicara sendiri.
No
Diagnosa Keperawat an
Prioritas Masalah
Pembenaran
1
Hambatan mobilitas fisikberhub ungan dengan pen urunan kekuatan otot.
High
Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai High Priority dengan pertimbangan sebagai berikut :
Urgency : PM S selalu melakukan aktifitas sehari-hari di tempat tidur, hal ini beresiko menimbulkan banyak masalah keperawatan yang akan muncul.
Dampak: Jika hambatan mobilitas fisik tidak segera diatasi maka masalah seperti kerusakan integritas kulit akan semakin parah
Intervensi: Fokus Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi etiologi adalah dengan mempertahankan
TTD
No
Diagnosa Keperawat an
Prioritas Masalah
Pembenaran
fungsi gerak yang masih bisa dilakukan dan membantu gerak untuk fungsi gerak yang sudah menurun. Salah satu intervensinya adalah memberikan latihan Range of Motions (ROM) pasif setiap hari.
2.
Medium Kerusakan Integritas kulit berhubung an dengan imobilisasi fisik
Diagnosa keperawatan ini diambil sebagaiMedium Priority dengan pertimbangan sebagai berikut:
Urgency: Kerusakaan integritas kulit dapat membuat PM S merasa tidak nyaman dan nyeri
Dampak : jika kondisi PM S tidak segera diatasi maka resiko luka untuk melebar menjadi tinggi yang berakibat meningkatnya resiko infeksi nyeri dll.
Intervensi : Fokus Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah PM S adalah dengan alih baring dan Pressure management berupa menjaga kulit agar tetap bersih dan lembab menggunakan lotion.
TTD
No
Diagnosa Keperawat an
3.
Prioritas Masalah
Pembenaran
Low
Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai LowPriority dengan pertimbangan sebagai berikut:
Hambatan interaksi sosial berhubung an dengan hambatan mobilitas fisik
TTD
Urgency: Geriatri Depression Scale PM SWberada di angka 9.
Dampak: Jika kondisi isolasi sosial PM S tetap seperti sekarang maka kemungkinan masalah keperawatan lain seperti kesepian dikhawatirkan akan muncul.
Intervensi: fokus intervensi yang dapat dilakkan untuk mengatasi masalah hambatan interaksi social adalah memotivasi klien untuk membina hubungan baik dengan orang lain sesuai kemampuan PM S
E. RENCANA KEPERAWATAN
No.
1
Diagnosa Keperawat an
Tujuan Umum
Khusus
Hambatan mobilitas fisikberhu bungan dengan pe
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari, diharapkan PM
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 25 meni t, diharapkan dapat
Kode NIC
Intervensi
Environmental Management 1. Menyedi akan kondisi
No.
Diagnosa Keperawat an
Tujuan
nurunan kekuatan otot.
S dapat mengoptimalkan melakukan keseimbangan mobilisasi ditemp tubuh dan kekuatan at tidur secara otot serta bertahap sesuai sendi secara dengan batas bertahap sesuai kemampuan dengan batas dengan kriteria kemampuan hasil: dengan kriteria hasil: a PM S mampu melakukan alih a. PM S mampu posisi miring berpindah secara mandiri. dariposisi miring kanan ke miring b. PM S kiri. tidak menunjukkan b. PM S kelelahan. melakukan gerakan -gerakan ROM c. PM S pasif. melakukan aktifitas seharihari dengan mandiri sesuai kemampuan.
Umum
Khusus
Kerusakan Integritas kulit berhubung an dengan imobilisas i fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 12men it, kerusakan intergritas kulitmengalami
Intervensi
lingkungan yang aman bagi PM S 2. Mengkaj i kemampuan klien dalam mobilisasi
Exercise Therapy: balance 3. Berikan latihan ROM pasif 4. Monitor TTV 5. Melatiha n ketahanan dengaan merubah posisi. 6. Memotiv asi Ny.W untuk latihan gerak mandiri.
d. TTV dalam batas normal
2.
Kode NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 12 meni tkondisi kulit menjadi baik
Pressure management: 1. Melonggar kan pakaian pasien
No.
Diagnosa Keperawat an
Tujuan Umum
Khusus
perbaikan dengankriteria hasil:
dengankriteria hasil:
a. Lesi tidak meluas b. PM Stidak merasakan gatal. c. Tidak terdapat tandatanda infeksi.
a.PM S bersedia mengguna kan lotion. b. PM S mampu menjaga kulit agar tidak kering
c. PM S d. Luka bersih, bersedia merawat kulit. lembab (tidak kering)
Kode NIC
Intervensi
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan tidak kering 3. Memonito r kulit akan adanya tandatanda infeksi 4. Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi. 5. Melakuka n alih baring kepada klien.
3.
Hambatan Setelah di interaksi lakukan tindakan sosial keperawatan berhubung selama 1 bulan, an dengan Hambatan isolasi hambatan sosial klien mobilitas mengalami fisik perbaikan dengan kriteria hasil: a. Klien mampu menjalin hubungan baik dengan orang lain sesuai kemampuan. b. Nilai GDS direntang 0-4
Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, klien mampu mendemontrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang laindengan criteria hasil : a. Klien menyukai berinteraksi dengan orang lain.
Self awareness enhancement : 1. Mengajak klien berdiskusi tentang keinginan dan perasaan klien 2. Memotiva si klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
No.
Diagnosa Keperawat an
Tujuan Umum
Kode NIC
Khusus
Intervensi
b. Klien dapat membuka percakapan dengan orang lain c.Suasana hati klien tetap baik.
F. IMPLEMENTASI
14 november 2017
Waktu Diagnosa
Implementasi
Evaluasi formatif
09.30 WIB
Mengkaji kondisi pasien
S: · PM S mengatakan sudah tidak bisa berdiri dan duduk · PM S mengatakan tidak bias menggerakkan kakinya lagi.
1
· PM S mengatakan kakinya dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini menjadi melemah sampai akhirnya tidak bias berjalan. O: · PM S melakukan seluruh aktifitas di tempat tidur · Kaki PM S terlihat selalu dalam posisi yang sama ·
Terdapat lesi di kaki
10.10
Mengkaji kondisi pasien
S: · PM S mengatakan kakinya sudah tidak bisa digerakkan lagi O: · Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1, luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar kulit)
2
11.00
Mengkaji kondisi pasien
·
Kulit kaki kering
·
Turgor kulit buruk
S: · PM S mengatakan dirinya tidak bisa bergerak dari tempat tidur · PM S mengatakan kakinya tidak bias digerakkan · PM S mengatakan jarang berhubungan dengan teman satu panti sehingga klien merasa selalu sendirian.
3
· PM S mengatakan tidak bias beraktifitas di luar
O: · PM S terlihat hampir selalu sendirian ·
Nilai GDS : 8
· klien sering berbicara sendiri.
14 november 2017
Waktu Diagnosa
09.00
Implementasi
Evaluasi Formatif
Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
S: · PM mengatakan sekarang kegiatannya hanya berada ditempat tidur termasuk makan, minum toileting secara mandiri
O:
1
· PM dapat makan, toileting ditempat tidur secara mandiri,
· PM tidak dapat duduk meskipun dibantu perawat
10.00
Menganjurkan klien memakai pakaian yang longgar
S · PM mengatakan lebih enak jika pakaian yang dipakai lebih lonngar
O · PM terlihat mengenakan pakaian longgar
10.10
Melakukan alih baring kepada klien
O · PM mengatakan biasanya hanya tidur tanpa memperhatikan posisi tidur
O · PM terlihat senang dan cooperative Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain 13.00
S · PM menceritakan kehidpuan masa lalu O
3
· PM terlihat bersemangat dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
14 novemebr 2017
Waktu Diagnosa
Implementasi
Evaluasi Formatif
08.30
Menyediakan lingkungan yang aman bagi klien
S
1
· PM mengatakan terima kasih karena peralatan makan, air dll telah didekatkan O · PM terlihat lebih mudah menjangkau keperluan probadi
09.00
2
Mengoleskan lotion pada bagian tubuh yang kering dan tertekan
S · PM mengatakan lebih enakan O · PM terlihat merasa nyaman dan senang · PM klien terlihat tidak kering lagi
12.00
Mengajak klien berdiskusi tentang keinginan klien
S · PM mengatakan ingin kecap untuk pelengkap makanan · PM menceritakan kehidpuan masa lalu · PM mengatakann sudah pasrah
3
O · PM terlihat bersemangat dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
14 november 2017
waktu
diagnosa
08.30
Implementasi
Evaluasi formatif
Memberikan latihan rom pasif
S · PM mengatakan lebih enakan · PM mengatakan bersedia melakukan latihan sendiri jika tidak ada perawat
1
O ·
PM cooperative
· Klien dapat melakukan rom aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif)
09.00
2
1. Menjaga kebersihan kulit
O
agar tetap bersih dan tidak kering
· lagi
Kulit sudah tidak kering
S 2. Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi.
3. Melakukan alih baring kepada klien.
S · PM menngatakan badan klien menjadi wangi dan lebih enak O · Kulit klien terlihat tidak kering
S ·
PM mengatakan nyaman
O · PM terlihat lebih rileks dan tenang 10.30
Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
S · PM mengatakan akan menyapa teman satu panti jika lewat
3 O · PM Terlihat menyapa sesama penghuni panti yang kebetulan lewat.
14 november 2017
Waktu
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi Formatif
09.00
1
Memonitor kembali
S
lingkungan yang aman bagi klien
· PM mengatakan bias melakukan kegiatan secara mandiri walaupun diatas tempat tidur O ·
Memberikan latihan rom pasif
PM terlihat bicara sendiri
S · PM mengatakan lebih enakan · PM mengatakan bersedia melakukan latihan sendiri jika tidak ada perawat O ·
PM cooperative
· PM dapat melakukan rom aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif)
10.00
Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan tidak kering
O · lagi
Kulit sudah tidak kering
S
2
Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi.
· PM S menngatakan badan klien menjadi wangi dan lebih enak O · Kulit klien terlihat tidak kering
Melakukan alih baring kepada klien.
S ·
PM mengatakan nyaman
O · PM terlihat lebih rileks dan tenang 13.00
Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain. 3
S · PM mengatakan akan menuruti saran perawat O · PM Terlihat menawarkan makanannya kepada teman satu panti
14 november 2017
Waktu
Diagnosa
09.00
Implementasi
Evaluasi formatif
Memberikan terapi rom pasif
O
1
Klien terlihat tenang dan cooperative S PM S mengatakan dapat melakukan sendiri rom semampunya
10.00
Melakukan alih baring dan memberikan lotion 2
S · PM mengatakan akan mengikuti saran perawat · PM mengatakan suka diberi lotion yang wangi O ·
11.00 3
Mengajak klien berdiskusi tentang keinginan
PM terlihat tenang
S · PM mengatakan betah berada di panthi
dan perasaan klien
Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain
· PM mengatakan sering menawarkan teh kepada teman teman di panti O ·
PM terlihat senang
14 november 2017
Waktu Diagnosa
09.00
Implementasi
Evaluasi Formatif
Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
S: · PM mengatakan sekarang kegiatannya hanya berada ditempat tidur termasuk makan, minum toileting secara mandir
O:
1
· PM dapat makan, toileting ditempat tidur secara mandiri,
· PM tidak dapat duduk meskipun dibantu perawat
10.00
Menganjurkan klien memakai pakaian yang longgar
S · PM mengatakan lebih enak jika pakaian yang dipakai lebih lonngar
2 O · PM terlihat mengenakan pakaian longgar
Melakukan alih baring kepada klien
10.10
O · PM mengatakan biasanya hanya tidur tanpa memperhatikan posisi tidur
O · PM terlihat senang dan cooperative Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain 13.00
S · PM menceritakan kehidpuan masa lalu O
3
· PM terlihat bersemangat dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
G. EVALUASI SUMATIF
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi Sumatif
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
Subjektif · PM mengatakan dapat melakukan alih baring secara mandiri · PM mengatakan jika melakukan ROM dan alih baring tidak merasa lelah · PM mengatakan dapat melakukan aktifitas makan,minum toileting dll secara mandiri diatas temoat tidur
Objektif · PM terlihat makan dan minum diatas tempa tidur dengan mandiri · PM terlihat melakukan ROM secara mandiri sebisanya · PM terlihat bisa melakukan alih baring secara mandiri Analisa Hambatan mobilitas fisik belum teratasi karena foku intervensi meningkatkan kualitas hidup klien, sedangkan masalah keperawatan sendiri sulit diatasi mengingat usia klien yang lansia Planning · Lanjutkan intervensi rom secara mandiri semampunya · Lanjutkan alih baring secara mandiri minimal 4 kali sehari
Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
Subjektif · PM mengatakan akan memakai lotion setiap hari · PM mengatakan sudah tidak merasakan gatal Objektif ·
Tidak ada tanda-tanda infeksi
·
Lesi tidak meluas
· PM terlihat sering membersihkan diri ssecara mandiri dengan cara mmengoleskan lotion atau membasuh dengan air Analisa Masalah keperawatan teratasi
Planning · Lanjutkan intervensi alih baring secara mandiri minimal 4 kali sehari · Lanjutkan intervensi mengoleskan lotion secara madiri Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
Subjektif ·
Nilai GDS klien 4
·
PM merasa senang
· PM mengatakan mempunyai banyak teman dip anti Objektif · PM terlihat sering berinteraksi dengan teman satu panti ·
PM terlihat senang
Analisa Masalah keperawatan teratasi Planning · Lanjutkan intervensi motivasi klien untuk terus berinteraksi dengan teman satu panti
H. RENCANA TINDAK LANJUT
Nama
: PM S
Alamat
: Rumah Pelayanan Lanjut Usia Pucang Gading
Diagnosa Keperawatan
Intervensi yang telah dilakukan
(00085)
Environmental Management
Hambatanmobilitas fisikberhubungan 1. Menyediakan kondisi dengan penurunan lingkungan yang aman bagi kekuatan otot. PM S 2. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
RTL 1. Memotivasi PM S untuk melakukan ROM secara mandiri semampunya 2. Motivasi PM S untuk melakukan alih baring mandiri minimal 4 kali sehari
Exercise Therapy: balance 3. Berikan latihan ROM pasif 4. Melatihan ketahanan dengaan merubah posisi. 5. Memotivasi PM S untuk latihan gerak mandiri.
(00046) Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
Pressure management:
1. Motivasi PM S agar selalu mengenakan 1. Melonggarkan pakaian pakaian yang longgar pasien 2. Motivasi PM S agar 2. Menjaga kebersihan menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan tubuh tidak kering 3. Mengajarkan PM S menggunakan lotion di
3. Memonitor kulit akan adanya tanda-tanda infeksi
tubuh klien yang kering
4. Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi. 5. Melakukan alih baring kepada PM.
Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
Self awareness enhancement : 1. Mengajak PM S berdiskusi tentang keinginan dan perasaan klien 2. Memotivasi PM S untuk berinteraksi dengan orang lain.
1. Motivasi PM S agar berinteraksi dengan lansia lainnya 2. Komunikasikan kepada pengurus panti agar klien dapat di bantu berinteraksi
