ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FARINGITIS AKUT APLIKASI NANDA, NOC, NIC A. Pengertian Istilah ini menunjuk pada semua infeksi akut faring, termasuk tonsilitis
dan faringo tonsilitis. Ada atau tidaknya tonsil tidak mempengaruhi kerentanan, frekuensi atau perjalanan atau komplikasi penyakit, keterlibatan faring merupakan bagian dari sebagian besar infeksi saluran pernafasan atas dan juga ditemukan bersama dengan berbagai infeksi menyeluruh akut. Namun pada batas tertentu faringitis akut menunjuk pada keadaan dimana keterlibatan utama adalah pada tenggorokan tenggo rokan,, penyakit pen yakit ini tidak tida k lazim la zim pada anak di bawah ba wah umur satu tahun tetapi berlanjut sarnpai akhir masa kanak-kanak dan kehidupan dewasa (ilmu kesehatan anak, edisi 15, Behrman F. Kliegman, Arum). Faringitis adalah proses peradangan perad angan pada tenggorokan tenggor okan (Perawatan (Pera watan Medikal Medika l Bedah, Charlene Charl ene J. Reeves, Gayleroux, Robin Lockhart).
B. Etiologi Kuman streptococcus beta hemolyticus
-
Streptococcus viridans
-
Streptococcus pyogenes
-
Virus (Kapita Selekta Kedokteran, 1999)
C. Patofisiologi Penularan terjadi melalui dropplet, kuman menginfiitrasi lapisan epitel
kemudian apabila epitel terkikis maka jaringan iimfoid superfisial bereaksi kemudian
akan
terjadi
pembendungan
radang
dan
infiltrasi
leukosit
polimorfonuklear. (Kapita Sel ekta Kedokteran, 1999).
D. Manifestasi Klinis Suhu tubuh naik sampai 40 ° C, rasa gatal gatal kering di tenggorokan, lesu,
nyeri sendi, odinofagia, anoreksia dan otalgia. Bila laring terkena suara akan menjadi serak, pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak, hiperemis terdapat detritus (tonsilitis folikularis), kadang
detritus berdekatan menjadi satu (tonsilitislakunaris) atau berupa membran semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan terutama pada anakanak. (Kapita Selekta Kedokteran, 1999).
E. Komplikasi Otitis media akut
-
Abses peri tonsil
-
Abses para faring
-
Toksenia
-
Septikinia
-
Bronkitis
-
Nefritis akut
-
Miokarditis
-
Artritis (Kapita Selekta Kedokteran, 1999)
F. Penatalaksanaan 1. Keperawatan
Istirahat di tempat tidur sampai demam hilang
Diet makanan lunak
Banyak minuet
Kompres
leher dengan es bisa digunakan meredakan rasa sakit
(Keperawatan Medikal Bedah, Charlene J. Reeves, Gayle Roux, Robin. Lockhart) 2. Medik
Pemberian antibiotik golongan penisilin atau sulfonanida selama lima hari
Antipiretik
Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan
Bila alergi pada penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisin (Kapita Selekta Kedokteran, 1999)
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a.
Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b. Riwayat kesehatan 1).
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, kering ditenggorokan, anoreksia, nyeri sendi, otolgia suara serak.
2). Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit). 3). Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien). 4). Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak). c.
Pemeriksaan fisik
1). Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BBTB) 2). Pemeriksaan persistem d.
Sistem persepsi sensori Sistem persyarafan : kesadaran Sistem pernafasan Sistem kardiovaskuler Sistem gastrointestinal Mulut : faring hipermis, tonsil membengkak Sistem integumen Sistem perkemihan Pada fungsi kesehatan
1). Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 2). Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, rasa kering / gatal pada tenggorokan, alergi. 3). Pola eliminasi 4). Pola aktivitas dan latihan 5). Pola tidur dan istirahat 6). Pola kognitif dan perseptual 7). Pola toleransi dan koping stress 8). Pola nilai dan keyakinan 9). Pola hubungan dan peran 2. Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, pakaian tidak cocok, penyakit, penurunan / tidak mampu berkeringat, medikasi.
c.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. d. Resiko deficit volume cairan b.d output berlebihan
Rencana Keperawatan
No 1.
Diagnosa Lap Nyeri acute b-d. peradangan Batasan karakteristik Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capak, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit penurunan persepsi waktu kerusakan proses berpikir, penurunan dengan orang lain dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil). Perubahan autonomic dalam tonus (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif contoh gelisah, merintih,
NOC / Tujuan NIC / Intervensi Setelah dilakukan Manajemen nyeri tindakan Lakukan pengkajian keperawatan selama nyeri secara 3 x 24 jam nyeri komprehensif termasuk berkurang dengan lokasi, karakteristik, kriteria hasil durasi, frekuensi, Pasien melaporkan kualitas dan faktor bahwa nyeri presipitasi. berkurang Observasi reaksi non Pasien melaporkan verbal dari kebutuhan tidur dan ketidaknyamanan istirahat tercukupi Gunakan teknik Pasien mampu komunikasi terapeutik menggunakan untuk mengetahui metode non pengalaman nyeri farmakologi untuk pasien. mengurangi nyeri. Kaji kultur yang mem pengaruhi respon nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pa-sien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. Kurangi faktor presi-pitasi nyeri . Pilih dan lakukan
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang / berkeluh kesah. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dinterpersonai). . Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensio. . Ajarkan tentang Teknik non farmakologi . Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri . Evaluasi keefektifan kontrol nyeri . Tingkatkan istirahat . Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil . Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Administrasi analgetik Tentukan lokasi, karak-teristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu. Tentukan analgesik pilihan tergantung tipe dan beratnya nyeri. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal Pilih rute pemberian
2.
secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat . Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Resiko kekurangan Setelah dilakukan onitor Cairan (4130) volume cairan b.d tindak-an perawatan . Tentukan riwayat jenis kehilangan volume cair selama 3 X 24 jam dan banyaknya intake an aktif, kegagalan dalam volume cairan dan cairan dan kebiasaan mekanisme penga-turan elektrolit adequate / eleminasi seimbang. .. Tentukan faktor resiko Batasan karakteristik : yang meyebabkan - Kelemahan ketidak-seimbangan Hidrasi (0602) - Haus Kriteria hasil : cairan (hipertermi, - Hidrasi kulit - Penurunan turgor kulit diuretic, - Membran mucus/kulit adekuat kelainan ginjal, kering - Tekanan darah muntah, poliuri, diare, - Nadi meningkat, dalam diaporetekanan darah batas normal sis, terpapar panas, menurun,tekanan nadi - Nadi teraba infeksi) menurun Membran mukosa . Menimbang BB - Penurunan pengisian lembab . Monitor vital sign kapiler - Turgor kulit . Monitor intake dan - Perubahan status normal output mental Berat badan stabil 6. Periksa serum, - penurunan urin output dan dalam batas elektrolit dan - Peningkatan normal membatasi cairan konsentrasi urun Kelopak mata tidak bila di- Peningkatan suhu cekung perlukan tubuh Urin out put normal 7. Jaga keakuratan - Hematokrit meningkat Tidak demam catatan in- Kehilangan berat Tidak asites, edema take dan output badan mendadak. perifer 8. Monitor membrane tidak ada rasa haus mukosa, yang sangat turgor kulit dan tidak ada napas rasa haus pendek /kusmaul 9. Monitor warna dan jumlah urin alance Cairan (0601) . Monitor distensi vena riteria hasil
Tekanan darah normal Nadi perifer teraba Tidak terjadi ortostatik hypotension Intake-output seimbang dalam 24 jam Serum, elektrolit dalam batas normal. Hmt dalam batas normal Tidak ada suara napas tambahan BB stabil Tidak ada asites, edema perifer Tidak ada distensi vena leher Mata tidak cekung Tidak bingung Rasa haus tidak berlebih an Membrane mukosa lem bab idrasi kulit adekuat
leher, crackles di paru, odem perifer dan peningkatan berat badan. 10. Monitor akses intrvena 11. Monitor tanda dan gejala overload cairan 12. Catat adanya vertigo 13. Berikan cairan 14. Pertahankan aliran infuse sesua advis
Manajemen Cairan (4120) 1. Timbang beratat badan etiap hari dan monitor kecenderungannya. 2. Timbang popok 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output 4. Pasang kateter kalau perlu . Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah) . Monitor vital sign . Monitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan ca-iran (crackles, edema perifer, distensi vena le-her, asites, edema pulmo) . Berikan cairan intravena
. Monitor status nutrisi 0. Berikan cairan intravena 1. Berikan intake oral selama 24 jam . Berikan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu . Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit . Konsul dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan anajemen Hipovolemia (4180) . Monitor status cairan termasuk intake dan output . Pertahankan patensi akses intravena . Monitor Hb dan Hct . Monitor kehilangan cairan (perdarahan, muntah, diare) . Monitor tanda vital . Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan . Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL) untuk rehidrasi ekstraseluler . Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi . Monitor IWL (missal :diaporesis) 0. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
1. Monitor berat badan 2. Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit menurun, pengisi-an kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah . Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan) . Pertahankan aliran infuse 5. Posisi pasien Trendelenburg ketika hipotensi jika perlu Monitoring Elektrolit (2020) 1. Monitor elektrolit serum 2. Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit 3. Monitor tanda dan gejala ketidakseimbanga elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, de presi pernapasan, gangguan irama jantung, penuruna
kesadaran : apatis, coma)
3.
Hipertermi b.d. dehidrasi
Setelah
anajemen Elektrolit (2000) . Pertahankan cairan infuse yang mengandung elektrolit . Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis . Bilas NGT dengan normal salin . Berikan diet makanan yang kaya kalium . Berikan lingkungan yang aman bagi pasien yang mengalami gangguan neurologist atau neuromuskuler . Ajari pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit . Konsul dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbang-an elektrolit menetap. . Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit . Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit. 0.Konsul dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl). 1.Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infuse sesuai resep dilakukan Pangaturan panas
pening-katan metabolik penyakit Batasan karakteristik : Suhu tubuh > normal Kejang Takikardi Respirasi meningkat Diraba hangat Kulit memerah
tindakan perawatan 2 x 24 jam suhu badan pasien normal Termoregulasi (0800) Kriteria hasil : Suhu kulit normal Suhu badan 35,9°C37,7°C Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak ada perubahan warna kulit Nadi, respirasi dalam batas normal. Hidrasi adequate Pasien menyatakan nyaman Tidak menggigil Tidak iritabel / gragapan / kejang
(3900) Monitor suhu tiap 2 jam. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi. Monitor suhu dan warna kulit. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adequate. Ajarkan pasien bagaimana mencegah panas yang tinggi. Berikan obat antipiretik Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil. Pengobatan Fungsi (3740) Monitor suhu dengan sering Monitor IWL Monitor suhu dan warna kulit Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor derajat penurunan kesadaran Monitor kemampuan aktivitas Monitor leukosit, hematokrit Monitor intake dan output Monitor adanya aritmia jantung . Dorong peningkatan intake cairan . Berikan cairan intravena . Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas
angin . Dorong atau lakukan oral hygiene . Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil . Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam. . Berikan oksigen . Kompres dingin diselangkangan dan aksila Anjurkan pasien untuk tidak memakai selimut clan memakai selimut dan memakai baju berbahan dingin. Manajemen lingkungan (6480) Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi Berikan tempat tidur clan kain/linen yang bersih dan nyaman Batasi pengunjung Mengontrol infeksi (6540) Anjurkan pasien Untuk mencuci tangan Gunakan sabun Untuk mencuci tangan Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan Pasien Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan protokol. Berikan perawatan kulit di area yang odem Dorong pasien Untuk cukup istirahat Lakukan pemasangan
4.
Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (1975) berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor bioiogis, psikologis atau ekonomi. Batasan karakteristik : Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RPA (Recommended daily allowance) Membrana mukosa dan konjungtiva pusat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah. Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk
Setelah dilakukan tindakan ke perawatan sela ma 2 x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tandatanda mal nutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
infuse dengan teknik aseptik Anjurkan pasien minum antibiotik sesuai resep. Monitor nutrisi BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albomin, total Prote in, Hb dan Ht. Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papula Iidah dan cavitas oval.
makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdomen dengan atau tanpa patologi. Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare atau steatorhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, miss informasi
Manajemen nutrisi Hindari makanan yang membuat alergi Hindari makanan yang tidak bisa ditoleransi oleh pasien Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan. Berikan makanan secara selektif Berikan buah segar (pisang) atau jus buah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan pasien dan bagaimana cara makannya.
