ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PASIEN MENARIK DIRI
A. PENDAHULUAN Isolasi sosial adalah rasa terisolasi, tersekat, terkunci, terpencil dari masyarakat, rasa ditolak, tidak disukai oleh orang lain, rasa tidak enak bila berkumpul dengan orang lain, lebih suka menyendiri. Sedangkan menarik diri adalah menunjukkan tingkah laku dan sikap dari “isolasi” sebagai pembelaan psikologik (WF Maramis, 1997). Penarikan diri (withdrawal) adalah suatu tindakan pelepasan diri baik dari perhatian maupun minatnya terhadap lingkungan sosial secara langsung (isolasi diri). Penarikan diri sebagai pola tingkah laku (Direktorat Kesehatan jiwa, 1983). Caplan dkk (1997) mengemukakan individu yang menarik diri dari lingkungan umumnya mempunyai gangguan konsep diri dan proses pikir. Pada mulanya pasien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga tidak aman dalam berhubungan dengan orang lain. Biasanya pasien berasal dari lingkungan yang penuh dengan permasalahan, ketegangan, kecemasan, dimana tidak mungkin mengembangkan kehangatan emosional dalam hubungan yang positif dengan orang lain terutama dengan tokoh ibu. Dalam situasi lingkungan yang demikian, seorang anak tidak mungkin mempunyai penghayatan diri (self image) rasa percaya diri, menentukan identitas diri, mengembangkan kepercayaan dalam berhubungan dengan orang lain dan mempelajari cara berhubungan dengan orang lain yang menimbulkan rasa aman (Direktorat Kesehatan Jiwa, 1983).
B. GEJALA 1. Cara berpikir autistik, regresi. 2. Tidak dapat mengendalikan tingkah laku, padahal seharusnya dapat dikoreksi dengan adanya pengaruh realitas. 3. Tidak mampu membedakan simbol yang biasa digunakan oleh masyarakat dengan benda yang disimbolkan sendiri oleh psien. (Direktorat Kesehatan Jiwa, 1983).
C. PENGKAJIAN Menurut Mc Farland & Mc Farlane, 1993 perlu ditegakkan sejarah sosial dimana perlindungan atau batas-batas antara identifikasi, kebisaan berhubungan dengan yang lain. Faktor fisiologi, psikologi dan sosial budaya adalah pencetus ketidakmampuan individu untuk berkembang dan memelihara hubungan dengan orang lain. 1. Data subyektif : meliputi ekspresi perasaan sendiri, tidak ada keinginan untuk kontak dengan sesama, kehilangan orang yang dekat, memiliki tameng untuk berhubungan dengan orang lain, perubahan dalam rencana hidup dan support system yang adekuat.
1
2. Data obyektif : berfokus pada pembatasan fisik, ketidakmampuan dan issue di masyarakat.
Penemuan karakteristik 1.
Data fisik atau ketrampilan mental atau perubahan status kesehatan.
2.
Kurang perhatian dan aktivitas untuk tahap pertumbuhan mental dan usia.
3.
Sedih atau apek dangkal.
4.
Tidak adanya support/ dukungan dari orang lain (keluarga, teman atau kelompok sosial).
5.
Menarik diri dan ketidakmampuan atau gangguan dalam komunikasi.
6.
Ketidakmampuan mengekspresikan atau kehilangan tujuan hidup.
7.
Tingkah laku sulit menerima orang lain.
8.
Tidak ada kontak mata.
9.
Menyendiri.
10.Isolasi dalam tingkah laku pilihan. 11.Ketidakmampuan mengekspresikan perasaan kesendirian dengan orang lain. 12.Ekspresi menjadi “berbeda” dan ketidak mampuan untuk bertemu dengan yang lain. 13.Gangguan dalam situasi sosial.
Berhubungan dengan faktor: 1.
Perubahan dalam kesehatan.
2.
Defisit sensori.
3.
Gangguan mobilitas.
4.
Gangguan perkembangan .
5.
Perubahan fisik.
6.
Inadekuat atau kehilangan sumber diri.
7.
Ketergantungan kimiawi.
8.
Perhatian kurang.
9.
Pertukaran dalam status mental.
10. Ketidakmampuan bersosialisasi. 11. Gangguan komunikasi. 12. Ketidakmampuan mengembangkan perasaan puas dalam hubungan sosial. 13. Perceraian. 14. Homoseksual. 15. Kemiskinan.
Berikut ini hal hal yang perlu dikaji dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien gangguan jiwa (Keliat, 1998): Identitas.
2
(Nama, umur, jenis kelamin,dll). Alasan Masuk. Faktor Predisposisi. 1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat pengobatan sebelumnya. 3. Riwayat keluarga. 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan. Pemeriksaan Fisik. (tekanan darah, nadi, respirasi rate, suhu, TB, BB, keluhan fisik). Psikososial. 1. Genogram. 2. Konsep diri. (Citra tubuh, identitas, peran, ideal diri, harga diri). 3. Hubungan sosial. (orang terdekat, peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat). 4. Spiritual. Status Mental. (Penampilan, pembicaraan, aktivitas motorik, alam perasaan, afek, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsestrasi dan berhitung,, kemampuan penilaian, daya tilik Diri
Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan 2. BAB / BAK 3. Mandi 4. Berpakaian 5. Istirahat dan Tidur 6. Penggunaan Obat 7. Pemeliharaan Kesehatan 8. Aktivitas di rumah 9. Aktivitas di luar rumah. Mekanisme Koping ADAPTIF ❒ Berbicara dengan orang lain ❒ Mampu menyelesaikan masalah ❒ Tehnik relokasi ❒ Aktivitas konstruktif ❒ Olah raga ❒ Lainnya Masalah Psikososial Dan Lingkungan. 1. Masalah dengan dukungan kelompok 2.
MALADAPTIF ❒ Minum alkhohol ❒ Reaksi lambat ❒ Bekerja berlebih ❒ Menghindar ❒ Mencederai diri ❒ Lainnya
Masalah dengan lingkungan
3
3.
Masalah dengan Pendidikan
4.
Masalah dengan Pekerjaan
5.
Masalah dengan Perumahan
6.
Masalah dengan Ekonomi
7.
Masalah dengan pelayanan Kesehatan
8.
Masalah lainya.
Pengetahuan. Penyakit Jiwa Faktor Presipitasi Koping Lainnya
Sistem Pendukung Penyakit Fisik Obat-obatan
Aspek Penunjang. Diagnosa Medis.
Therapi Medis. Pemeriksaan Penunjang. D. DIAGNOSA KEPERAWATAN Budi Ana Keliat (1998) mengemukakan untuk memudahkan penyusunan diagnosa keperawatan, maka disusun pohon masalah.
Resiko tinggi kekerasan
Perubahan persepsi sensori Pendengaran
Defisit perawatan diri
Kerusakan interaksi sosial Menarik diri
Harga diri rendah kronis
Koping individu tidak efektif
Dari pohon masalah diatas dapat dirumuskan diagnosa menurut NANDA: 1. Resiko tinggi kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran 2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kurangnya stimulus lingkungan.
4
3. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan gangguan konsep diri.. 4. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan koping individu tidak efektif. 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi atau kognitif.
KERUSAKAN INTERAKSI SOSIAL BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI. Definisi: ketidakcukupan atau kuantitas berlebih atau tidak efektifnya kualitas pertukaran sosial. Batasan karakteristik: 1. Mengemukakan secara verbal atau teramati ketidakmampuan untuk menerima atau mengkomunikasikan rasa kepedulian, perhatian, ketertarikan atau berbagi rasa secara memuaskan. 2. Mengemukakan secara verbal atau teramati ketidaknyamanan dalam situasi sosial. 3. Teramati ketidaksuksesan dalam perilaku interaksi sosial. 4. Disfungsional interaksi dengan teman, keluarga, dan orang lain. 5. Informasi dari keluarga: perubahan pola atau gaya berinteraksi. Faktor yang berhubungan: 1. Kurang pengetahuan atau ketrampilan tentang cara untuk meningkatkan kebersamaan. 2. Isolasi terapeutik. 3. Disonansi sosiokultural. 4. Keterbatasan mobilitas fisik. 5. Hambatan lingkungan. 6. Hambatan dalam komunikasi. 7. Gangguan proses pikir. 8. Tidak adanya orang lain atau teman signifikan. 9. Gangguan konsep diri.
E. PERENCANAAN. Menetapkan tujuan yang ingin dicapai sesuai dengan item yang ada dalam NOC. 1. Ketrampilan interaksi sosial Dengan item-item pencapaian sesuai yang ada dalam tabel 1.
Tabel 1. NOC: Ketrampilan Sosial
Ketrampilan interaksi sosial Keterbukaan Penerimaan Kerjasama Sensitif Ketrampilan interaksi sosial Asertif Konfrontasi Perhatian
5
Kesejatian Kehangatan Tenang Rileks Percaya Kompromi Dll
2. Suport sosial. Dengan item pencapaian sesuai yang ada dalam tabel 2.
Tabel 2. NOC: Suport Sosial. Suport sosial
Laporkan penyediaan uang dari orang lain. Laporkan penyediaan waktu oleh orang lain. Laporkan penyediaan pekerjaan oleh orang lain. Laporkan penyediaan informasi dari orang lain. Laporkan pendampingan emosi dari orang lain. Hubungan yang nyaman. Membuktikan kemampuan memanggil pertolongan dari orang lain. Laporkan pendampingan sosial network. Laporkan kontak suport sosial yang cukup. Laporkan jaringan sosial yang stabil. Laporkan tawaran bantuan dari orang lain. Dll
Masing masing item memiliki penilaian 1-5, dengan kriteria sebagai berikut: 1= tidak ada, 2= jarang, 3= kadang-kadang, 4= sering, 5= selalu. Dengan kriteria hasil: 1. Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain. 2. Pasien berpartisipasi dalam aktifitas. 3. Mengidentifikasi tingkah laku problematik yang menghalangi sosialisasi. 4. Penggantian tingkah laku sosial:disruptif menjadi konstruktif. 5. Keluarga akan menggambarkan strategi untuk mendukung sosialisasi yang efektif. F. IMPLEMENTASI Intervensi keperawatan yang dapat dilaksanakan sesuai dengan NIC: 1. Modifikasi perilaku: ketrampilan sosial.
6
Definisi: bantu pasien untuk mengembangkan atau meningkatkan ketrampilan sosial interpersonal. Aktifitas:
Bantu pasien mengidentifikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial. Dukung pasien untuk memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah interpersonal. Bantu pasien mengidentifikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi yang problematik.
Bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/ sosialnya.
Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus training. Bantu pasien mengidentifikasi step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial. Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien. Bantu pasien bermain peran dalam step tingkah laku. Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang ditargetkan.
Didik orang lain yang signifikan bagi pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara yang tepat mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial.
Libatkan orang lain yang signifikan bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial (bermain peran) dengan pasien, dengan cara yang tepat.
Sediakan umpan balik untuk pasien dan orang lain yang signifikan tentang ketepatan dari respon sosial dalam situasi training.
Dukung pasien dan orang lain yang signifikan untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial, memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari yang diharapkan.
2. Membina hubungan yang kompleks. Definisi: membangun hubungan terapeutik dengan pasien yang mempunyai kesulitan berinteraksi dengan orang lain. Aktifitas:
Identifikasi perilaku sendiri terhadap pasien dan situasi. Mengatur perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh pasienyang mempunyai efek negatif pada interaksi terapeutik.
Ciptakan iklim yang hangat dan menerima secara tepat. Sediakan kenyamanan fisik sebelum interaksi. Diskusikan kerahasiaan informasi yang disampaikan dengan cara yang tepat. Monitor pesan nonjverbal pasien. Mencari klarifikasi dari pesan nonverbal secara tepat. Berespon pada pesan nonverbal pasien dengan cara yang tepat. 7
Atur jarak fisik antar perawat dan pasien dengan cara yang tepat. Memelihara postur tubuh terbuka. Gunakan periode diam untuk mengkomunikasikan ketertarikan dengan cara yang tepat. Berikan jaminan pada pasien tentang ketertarikan anda padanya dengan cara yang tepat. Gunakan membuka diri dengan cara yang tepat. Bina persetujuan yang saling dapat diterima dalam hal waktu pertemuan dan dalam pertemuan dengan cara yang tepat.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan seperti marah, cemas, bermusuhan atau kesedihan yang menghalangi kemampuan berinteraksi dengan orang lain.
Atur pembatasan dari tingkah laku yang dapat diterima selama sesi terapeutik dengan cara yang tepat. Refleksikan ide utama kembali kepada pasien dengan kata-kata kita sendiri. Identifikasikan topik dari ketertarikan. Kenalkan dirimu pada orang signifikan pasien dengan cara yang tepat. Buatlah waktu untuk interaksi berikutnya sebelum saat meninggalkan pasien. Simpulkan pembicaraan pada akhir diskusi. Gunakan kesimpulan untuk memulai pembicaraan berikutnya. Kembali pada waktu yang anda buat sebelumnya untuk mendemonstrasikan ketertarikan pada pasien. Diskusikan tanggung jawab pasien untuk hubungan 1-1 perawat klien. Siapkan terminasi dengan cara yang tepat. Sampaikan pengakuan dan penyelesaian selama hubungan. Fasilitasi usaha pasien untuk melakukan review pengalaman hubun gan terapeutik. Dukung pasien untuk berinteraksi dengan yang lain dengan menggunakan perilaku yang positif. 3. Peningkatan sosialisasi. Definisi: memfasilitasi kemampuan untuk berinteraksi dengan yang lain. Aktifitas:
Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang telah terbina. Misal sikap ramah, murah senyum, sopan, menghormati, perkataan misalnya: “bagaimana perasaanmu ha ri ini?”
Mengajak berbicara hal-hal yang sederhana. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan. Misalnya saat pasien menolak minum obat, perawat tetap sabar.
Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama. Misal perawat mengenalkan pasien dengan pasien lain yang mempunyai tujuan yang sama untuk sembuh sehingga pasien lebih bersemangat untuk sembuh.
Dukung aktifitas sosial dan komunitas. Misal ada kunjungan pada pasien perawat mengijinkan asal masih wajar, jaga ketenangan di rumah sakit, selama kunjungan itu mempunyai efek terapeutik pada pasien.
8
Dukung pasien untuk membagi masalah yang dimiliki dengan orang lain. Misal meminta pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan dan penyebab terjadi perasaannya itu.
Dukung kejujuran dalam hal menunjukkan jati diri pasien pada orang lain. Misal meminta pasien berterus terang tentang dirinya kepada orang lain apabila tidak menyebabkan pasien merasa malu, dan meminta pasien berterus terang pada perawat untuk membantu perawat memahami masalah pasien.
Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh. Misal mengenalkan pasien pada aktifitas baru dan memfasilitasi jika pasien merasa tertarik.
Dukung menghormati hak orang lain. Misal perawat menyampaikan bahwa dia juga mempunyai tugas merawat pasien lain sehingga pasien menyadari bahwa hubungan yang terjalin adalah hubungan profesional.
Mengijinkan pengetesan dari batasan hubungan, misal perawat menjelaskan batasan dari hubungan profesional perawat pasien.
Memberikan umpan balik tentang kemajuan dalam perawatan mengenai penampilan personal atau aktifitas lain.
Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain. Misal bantu pasien mehami kekuatannya dalam berkomunikasi dan batasan-batasan yang dapat diterima dalam berkomunikasi dengan orang lain.
Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan ketrampilan dan teknik komunikasi.misal perawat memberi contoh cara dan teknik komunikasi dan memberi kesempatan pasien mempraktekkan dalam situasi yang aman (misal drama).
Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan cara yang tepat. Misal perawat memberi contoh cara menyalurkan marah dengan tepat misal dengan teknik konfrontasi.
Konfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien dengan cara yang tepat. Misal pasien mengira orang lain yang pendiam dianggap mengacuhkan dirinya, maka perawat mengkonfrontasi penilaian tersebut sehingga pasien mempunyai alternatif penilain yang diharapkan tidak membuat pasien tidak nyaman dengan adanya kerusakan penilaian tersebut.
Meminta dan mengharapkan komunikasi nonverbal. Misal dengan perkataan, “apabila anda mau berbincang-bincang dengan saya mungkin kita akan menemukan masalah yang mengganggu pikiran anda”.
Berikan umpan balik positif pada saat pasien mampu memahami hal lain. Dukung pasien untuk merubah lingkungan, misal dengan jalan-jalan. Memfasilitasi masukan dari pasien dan perencanaan dan aktifitas di masa depan. Misal, “menurut anda, aktifitas apa yang akan anda lakukan ke depan”.
Dukung rencana grup kecil untuk aktifitas spesial. Misal rekreasi, diskusi bersama. 4. Peningkatan sistem dukungan. Definisi: memfasilitasi dukungan dari pasien oleh keluarga, teman dan komunitas.
9
Aktifitas:
Mengkaji respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem dukungan. Menentukan keadekuatan dari jaringan sosial yang ada. Mengidentifikasi tingkat dukungan keluarga. Menentukan sistem dukungan yang saat ini digunakan. Menentukan tahanan untuk menggunakan sistem dukungan. Monitor situasi keluarga saat ini. Dukung pasien untukberpartisipasi dalam aktifitas sosial dan komunitas. Dukung hubungan dengan orang lain yang mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama. Rujuk pada self help grup jika tepat. Mengkaji sumber komunitas yang adekuat untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan. Rujukm pada program promosi. Pencegahan/ penanganan/ rehabilitasi di komunitas dengan cara yang tepat.
Sediakan pelayanan dengan perilaku caring dan suportif. Libatkan keluarga/ SO/ teman dalam perawatan dan perencanaan. Jelaskan untuk memperhatikan orang lain bagaimana mereka dapat menolong. 5. Terapi grup. Definisi: aplikasi dari teknik psikoterapi grup, meliputi penggunaan interaksi antara anggota dari grup. Aktifitas:
Tentukan tujuan dari grup (misal memelihara testing realita, memfasilitasi komunikasi, memeriksa ketrampilan interpersonal, dan dukungan) dan kealamiahan dari proses grup.
Bentuk grup dengan ukuran optimal: 5-12 anggota. Pilih anggota grup yang bersedia untuk berpartisipasi aktif dan mengambil tanggung jawab pada masalahnya sendiri.
Tentukan apakha tingkat dari motivasi cukup tinggi untuk memberi keuntungan pada terapi grup. Gunakan co leader dengan cara yang tepat. Sampaikan isue perintah kehadiran. Sampaikan isue apakah anggota baru dapat masuk kapan saja. Tetapkan waktu dan tempat pertemuan. Bertemu dalam 1-2 jam per sesion dengan cara yang tepat. Mulai dan mengakhiri waktu dan mengharapkan partisipasi sampai mendapat kesimpulan. Atur posisi melingkar yang cukup dekat. Gerakkan grup untuk bekerja sesuai tahap secepat mungkin. Bantu grup dalam membentuk norma terapeutik. Bantu grup untuk bekerja melalui resistensi untuk berubah.
10
Beri grup arahan yang memungkinkan mereka untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan setiap tahap perkembangan.
Gunakan teknik proses “iluminasi” untuk mendukung eksplorasi dari hal yang berarti dari pesan. Dukung membuka diri dan diskusi dari hal yang lalu hanya jika berkaitan dengan fungsi dan tujuan dari gr up. Gunakan teknik dari “di sini dan penggiatan” untuk menggerakkan fokus dari umum ke personal, dari abstrak ke hal yang spesifik.
Dukung anggota untuk membagi pikiran yang mereka miliki kepada orang lain. Dukung anggota untuk membagi marah, kesedihan, humor, ketidakpercayaan dan perasaan lain kepada orang lain.
Bantu anggota dalam proses eksplorasi dan penerimaan dari perasaan marah terhadap grup pemimpin dan yang lain.
Konfrontasi tingkah laku yang mengancam keutuhan grup (misal kelambanan, ketidakhadiran, gangguan sosialisasi ekstra grup, subgrup, mengkambinghitamkan).
Sediakan penguatan sosial verbal dan nonverbal untuk tingkah laku yang diinginkan/ respon. Sediakan struktur latihan grup (dengan cara yang tepat, untuk mendukung fungsi grup dan insight). Menggunakan bermain peran dalam penyelesaian masalah dengan cara yang tepat. Bantu anggota untuk menyediakan umpan balik untuk yang lain, sehingga mereka mengembangkan insight ke dalam tingkah laku mereka.
Menggabungkan sesi tanpa ada pemimpin, pada saat yang tepat untuk tujuan dan fungsi dari grup. Selesaikan session dengan kesimpulan. Temui secara individu anggota yang menginginkan terminasi awal untuk meminta alasan melakukan hal itu. Bantu anggota untuk terminasi dari grup, jika tepat. Bantu grup untuk mereview riwayat yang lalu dan hubungan anggota dengan grup pada saat anggota meninggalkan grup.
Rekrut anggota baru, dengan cara yang tepat untuk memelihara integritas grup. Sediakan sesi orientasi individu untuk setiap anggota baru dari grup sebelum sesi grup pertama.
G. EVALUASI Evaluasi dilakukan dengan memberikan penilaian item dari NOC sesuai dengan kondisi pasien, apa yang ditunjukkan dan dikatakan pasien saat dilakukannya evaluasi. Disini perlu diingat bahwa dalam mengevaluasi pasien merujuk pada tujuan yang telah ditetapkan di depan, masalah teratasi jika nilai tertinggi untuk setiap item yang telah ditentukan sebelumnya telah tercapai semua.
Daftar Rujukan
11
Keliat ,Budi Ana; Proses Keperawatan Jiwa, EGC, Jakarta, 1998 Direktorat Kesehatan Jiwa, Pedoman Perawatan Psikiatrik , Direktorat Departemen Kesehatan RI, 1983
Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Caplan ,Harrold I; Sadock Benjamin J; Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat , Widya Medika, Jakarta, 1998 NANDA; Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 ; the North American Nursing Diagnosis Association; Philadelphia; USA; 2001 Nurjannah, Intansari; Pedoman Penanganan pada Gangguan Jiwa: Manajemen, Proses Keperawatan dan Hubungan Terapeutik Perawat-Klien; Mocomedia; Yogyakarta; 2004 WF. Maramis, Catatan Ilmu Kesehatan Jiwa, Airlangga University Press, Ssurabaya, 1998 Mc Farland, Getrude K., Mc Farlane ,A. Elisabet, Nursing Diagnosis and Intervention ( Planning For Patients Care ) second edition, Mosbysear book Inc, St Louis, Missouri, 1993
12
BAB II TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S RUANG WIJAYA KUSUMA RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI KLATEN Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian
: :
No. RM
:
A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Biodata Klien Nama : Tn. S Alamat : Mlese, Ceper Klaten Umur : 25 tahun Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Status : Belum Kawin Pendidikan : STM b. Penanggung jawab Nama : Tn. S Alamat : Mlese, Ceper Klaten Umur : 35 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan : Kakak kandung 2. Keluhan Utama 2 hari yang lalu klien dirawat di RSJK. Klien dirumah menunjukan gangguan jiwa dengan diagnosa : binggung, mondar-mandir, hiper aktif, sulit tidur, ADL dibantu, merasa takut 3. Predisposisi Klien pernah mengalami sakit yang serupa namun hanya berobat jalan di RSJD Klaten, sedangkan keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa 4. Presipitasi Klien merasa kecewa dengan pekerjaanya, karena tidak mendapatkan pekerjaan tersebut B. PENGKAJIAN FISIK 1. Tingkat kesadaran : Composmentis 2. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 88 kali / menit R : 22x/menit S : 36 C 3. Keadaan umum a. Kesadaran : Labil b. Kepala : Kotor, hitam, berombak c. Mata : konjungtiva an anemis, penglihatan baik d. Hidung : Bersih, tidak ada sekret
TB BB
: 165cm : 56 Kg
13
e. f. g. h. i. j. k.
Mulut Telinga Leher Dada Abdomen Ekstremitas Kulit
: Bersih : Pendengaran normal, tidak ada serumen : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroyd : Bentuk simetris : Tidak ada nyeri tekan : Atas dan bawah normal : Turgor jelek, dan kering
C. PSIKOSOSIAL 1. Genogram 2. Konsep diri a. Citra tubuh b. Identitas diri c. Peran Klien adalah remaja yang tidak giat dalam bekerja d. Ideal diri e. Harga diri 3. Hubungan sosial
D. STATUS MENTAL 1. Interaksi selama wawancara Kontak mata kurang bila berbicara menunduk 2. Penampilan Klien tampak bersih, berpenampilan sesuai peraturan 3. Pembicaraan Klien berbicara tidak jelas dan mengunakan bahasa jawa dan indonesia 4. Aktivitas motorik Klien tampak tenang saat melakukan aktivitas 5. Alam perasaan Klien tampak binggung di tunjukan dengan sering menyendiri, melamun dan tidur 6. Afek Ada respon bila ada stimulus 7. Persepsi Klien tidak mengalami gangguan persepsi 8. Arus pikir Pembicaraan tidak terfokus 9. Tingkat kesadaran Klien kesadaranya kadang berubah-ubah 10. Memori Memori Klien kurang baik, klien tidak mampu mengingat kejadian masa lalunya. 11. Tingkat kosentrasi dan berhitung Konsentrasi klien baik, dn klien mampu menghitung dengan berurutan 12. Penilaian Klien sadar akan penyakitnya 13. Daya tilik diri Klien menyadari bahwa dirinya sedang di rawat di RSJD E. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 14
1. Mandi Klien mandi 2x sehari dengan sabun dan gosok gigi secara mandiri 2. Berpakaian Klien ganti pakaian 2x sehari sesuai dengan aturan 3. Nutrisi Klien makan 3x sehari sesuai menu RS dan melakukan secara mandiri, klien minum obat yang diberikan perawat 4. Istirahat dan tidur Klien mengatakan tidur cukup F. MEKANISME KOPING Klien mengatakan selama ini bila mempunyai masalah selalu di pendam sendiri tidak mau bercerita dengan siapapun termasuk keluarga G. ASPEK MEDIK Inj. 1 Amp Diasepam IV Zofredol 2x2 mg HPD 3x5 mg THP 3x2 mg
15
