PENGANTAR KONSEP MELAHIRKAN/ PERSALINAN
Persali Persalinan nan adalah adalah proses proses untuk untuk mendor mendorong ong keluar keluar (ekspu (ekspulsi) lsi) hasil hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Menurut Mochtar (199), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin ! uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebu disebutt juga juga partus partus sponta spontan, n, adalah adalah proses proses lahirny lahirnyaa bayi bayi pada pada letak letak belaka belakang ng kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan bantuan alat"alat alat"alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari #$ jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Moctar! "##
%$%ebe %ebelu lum m
terj terjad adin iny ya
pers persal alin inan an
sebe sebena narn rny ya
bebe bebera rapa pa
ming minggu gu
sebelumnya &anita memasuki 'bulannya atau 'minggunya atau 'harinya yang disebut kala pendahuluan ( preparatory stage of labor ). ). ni memberikan tenda" tanda sebagai berikut * 1. +ightening +ightening atau atau settling settling atau droppi dropping ng yaitu yaitu kepala kepala turun memasuk memasukii pintu atas panggu panggull terutam terutamaa pada pada primig primigravi ravida. da. Pada Pada multip multipara ara tidak tidak begitu begitu kentara. #. Perut kelihatan kelihatan lebih melebar, melebar, undu unduss uteri uteri turun. turun. -. Perasaan Perasaan sering"sering sering"sering atau susah susah kencing kencing karena karena kandun kandung g kemih tertekan oleh bagian terba&ah janin. $. Perasaa Perasaan n sakit sakit di perut perut dan di pingga pinggang ng oleh adanya adanya kontrak kontraksi"k si"kont ontrak raksi si lemah dari uterus, kadang"kadang disebut ' false labor pains. pains.
. %ervik %ervikss menjad menjadii lembek lembek,, mulai mulai mendatar, mendatar, dan sekresin sekresinya ya bertamba bertambah h bisa bisa bercamput darah (bloody (bloody show). show). Tanda-Ta Tanda-Tanda nda In&artu
npartu adalah seorang &anita yang sedang dalam keadaan persalinan. /anda"tanda /anda"tanda inpartu adalah* 1. 0asa sakit sakit oleh adanya adanya his yang yang datang datang lebih lebih kuat, kuat, sering sering dan teratur teratur.. #. eluar eluar lender bercamp bercampur ur darah darah (sho&) (sho&) yang lebih banyak banyak karena robek robekan" an" robekan kecil pada serviks. -. adang"kad adang"kadang ang ketuban ketuban pecah dengan dengan sendirinya. sendirinya. $. Pada pemerik pemeriksaan saan dalam* dalam* serviks serviks mendata mendatarr dan pembuk pembukaan aan telah telah ada.
%ecara umum, persalinan bagi primipara dua kali lebih lama daripada multipara. Persalinan pada &anita yang tidak melahirkan lagi selama 12 tahun hampir sama dengan yang terjadi pada primipara). /entu saja, lamanya &aktu persalinan pada setiap &anita tergantung pada ukuran jalan lahir yang berhubungan dengan bayi, jumlah kehamilan sebelumnya, posisi bayi, dan kualitas kualitas kontraksi uterus.
AS'HAN AS'H AN KEPERA KEPE RAA ATAN TAN MELAHIRKAN (KALA I! II! III! I)%
KALA I
ala berlangsung dari a&al gejala sampai serviks berdilatasi sempurna (12 cm). /ermasuk a&al fase a&al fase laten, laten, dimana kontraksi masih tak teratur atau sangat lemah3 fase aktif , dimana kontraksi menjadi lebih sering, lebih lama, dan lebih kuat. Fase akti terbagi - periode * "
peri period odee aksel akselera erasi si,, pemb pembuk ukaan aan menjad menjadii $ cm yang yang berlan berlangs gsun ung g selam selamaa dua dua
jam. " period periodee dilatasi dilatasi maksi maksimal mal,, yaitu yaitu dalam dalam &aktu &aktu # jam pemb pembuka ukaan an menjad menjadii 9 cm. " period periodee deselera deselerasi, si, yaitu yaitu pembuk pembukaan aan berlan berlangsu gsung ng lambat lambat kemb kembali ali dalam dalam &aktu &aktu dua jam pembukaan dari 9 cm mencapai lengkap 12 cm. +amanya kala rata"rata 4 sampai 1 jam pada primipara dan # sampai 12 jam pada multipara, dengan variasi individu yang yang sangat besar.
O* Kala I O* - Faktor hormone - Faktor syara - Faktor kekuatan plasenta - Faktor nutrisi - Faktor partus
Fase Laten
Kontraks
6ksitosin
Nyeri
Fase aktif
adar prostaglandin
5ilatasi uterus $" cm
Kontraksi Uterus
/ekanan pada jaringan
Anxiet
Nyeri
Peningkatan Metabolisme
Peningkatan ebutuhan energi
Kelelaan
Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala 1 1.
Pen+,aian 7namnesa * - 8ama, umur, dan alamat - ravida dan para - :ari pertama haid terakhir (:P:/) - 0i&ayat alergi obat - 0i&ayat kehamilan sekarang* 78;, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah< =ika ya, cairan &arnanya apa< ental> encer< apan pecahnya< 7pakah keluar darah pervagina< ?ercak atau darah segar< apan ibu terakhir makan dan -
-
minum< 7pakah ibu kesulitan berkemih< 0i&ayat kehamilan sebelumnya =umlah anak, jenis persalinan, jenis kelamin, berat badan lahir, penolong persalinan dan komplikasi serta keadaan kesehatan anak saat ini. 0i&ayat medis lainnya seperti hipertensi, pernaasan 0i&ayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
Pemeriksaan isik * - 8ilai keadaan umum (head to toe), suasana hati, tingkat kegelisahan, -
&arna konjungtiva, kebersihan, status gi@i, dan kebutuhan cairan tubuh 8ilai tanda A tanda vital (/5, 8adi, suhu, dan pernaasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan /5 dan nadi diantara dua kontraksi. Pemeriksaan abdomen (leopold "B) Menentukan tinggi undus ontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 12 menit, durasi dan lamanya
-
kontraksi Memantau denyut jantung janin (normal 1#2"142C>menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terba&ah janin Pemeriksaan dalam 8ilai pembukaan dan penipisan serviks 8ilai penurunan bagian terba&ah dan apakah sudah masuk rongga
-
panggul =ika bagian terba&ah kepala, pastikan petunjuknya.
.
0ia+nosa ,e&era1atan 1. 8yeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan #. elelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan -. 7nCietas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
No "
02
NO* Tin+,atan N3eri
N3eri 4eru4un+an den+an ,ontra,si
uterus
Manaemen n3eri
−
Melaporkan 8yeri
−
Frekuensi nyeri
termasuk lokas
−
Dkspresi nyeri lisan −
kualitas dan a 6bservasi reak unakan tekni
−
mengetahui pe ontrol aktor
selama
&ersalinan
−
− −
Dkspresi &ajah saat nyeri
−
egelisahan
−
etegangan otot
−
Perubahan rekuensi pernapasan
−
seperti suhu ru urangi aktor Pilih dan laku
−
(armakologis> 7jarkan teknik
−
− −
.
Le5el Kelelaan Kelelaan den+an
4eru4un+an &enin+,atan
,e4utuan ener+3 a,i4at &enin+,atan
− − −
ehabisan tenaga %aturasi oksigen Metabolisme
dll) untuk men Dvaluasi tinda Monitor peneri
Manaemen Ener+i − − − −
meta4olisme
+akukan pegk
−
=elaskan tanda Monitor respo Monitor lokasi Monitor respo /entukan pem
se,under a,i4at n3eri
6 An7ietas situasional
4d
,risis
a,i4at
&roses
Kontrol cemas Pantau intensitas kecemasan − Menyingkirkan tanda −
&ersalinan −
− −
Penurunan ,ecemasa /enangkan klie − =elaskan seluru −
kecemasan Mencari inormasi untuk menurunkan cemas Mempertahankan konsentrasi +aporankan durasi dari
perasaan yang
−
tindakan ?erikan inorm ?erusaha mema aji tingkat kec
−
kecemasan unakan pende
−
pasien tidak sen %ediakan aktivit
− −
episode cemas Ko&in+ −
Memanajemen masalah
−
Melibatkan anggota
−
keluarga Mengekspresikan
−
?antu pasien un
−
mencipkatakan nstruksikan pas
perasaan dan kebebasan −
emosional Menunjukkan strategi
relaksasi Penin+,atan ,o&in+ :argai pemah −
penurunan stres −
penyakit unakan pend
−
jaminan %ediakan inor
−
penanganan, d %ediakan pilih
−
pera&atan saat /entukan kem keputusan ?antu pasien u untuk mengata hidup atau per
Pera1atan Intra&art menentukan a − menentukan p −
−
− −
kelahiran anak menganjurkan kelahiran sesu jaga privasi pa lakukan pem
−
posisi etus pantau tanda"t auskultasi den pantau denyu
−
kontraksi palpasi kontra
− −
− −
intensitas, dan pantau tingkat eksplorasi posi mengatur per
−
−
− −
− −
− − −
− −
− −
− −
anjurkan pasie setiap # jam bantu keluarg dukungan sela pantau dampa dokumentasik etus, pola kon bersihkan peri pantau kemaju posisi, dan tur jelaskan tujuan pantau koping periksa vagin lengkap, posisi ajarkan teknik pantau kemaj jantung etus, evaluasi upaya massage perin jaringan gunakan komp dokumentasik
KALA II
ala dia&ali dengan dilatasi sempurna serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi. ontraksi pada kala ini biasanya sangat kuat. Proses ini dia&ali dengan terjadinya dilatasi serviks penuh (12 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. bu berupaya untuk mengejan yang terjadi secara involunter selama kontraksi, yaitu tiap 1,"# menit selama 42"92 detik. emampuan ibu untuk menggunakan otot"otot abdomennya dan posisi bagian presentasi mempengaruhi durasi kala . Pada mutipara kala berakhir sekitar #2 menit. Pada primipara menghabiskan &aktu sampai # jam untuk bayi mele&ati serviks yang berdilatasi dan jalan lahir.
8isiolo+is Melair,an Kala II Pada kala , his terkoordinasi kuat, cepat, dan lebih lama, kira"kira #"
- menit sekali. epala janin telah turun dan masuk ruang panggul. %ehingga terjadilan tekanan pada otot"otot dasar panggul yang secara relektoris menimbulkan rasa ingin meneran. arena tekanan rectum, ibu merasa seperti mau ?7?, dengan tanda anus terbuka. Pada &aktu terjadinya his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum menegang. 5engan his meneran, maka akan lahir kepala janin diikuti oleh seluruh badan janin.
O* Melair,an Kala II Pembukaan lengkap #yeri b$d kontraks i dan
Kekuatan
Kekuatan
Lela
Kepala janin masuk ruang
Kepala janin membuka inin
Ketuban
!erineum
Kepala janin di dorong melewati
Retraksi uterus lebih erat menengkram
Kepala menekan didnding posterior
Ibu mengejan sekalipun tanpa
Bayi
Kehilang an darah
Resiko tinggi kekurangan volume b$d
Respiras
!ola nafas tidak efektif b$d
Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala II " Pen+,aian 1) 7ktivitas >istirahat - 7danya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri>
relaksasi - +etargi - +ingkaran hitam di ba&ah mata 2) %irkulasi* tekanan darah dapat meningkat "12mm:g diantara kontraksi. 3) ntegritas Dgo - 0espon emosional dapat meningkat. - 5apat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara akti. $) Dleminasi. " einginan untuk deikasi yang involunter pada kontraksi, disertai " "
tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. 5apat mengalami rabas ekal saat mengejan. 5istensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong. ) 8yeri> etidak nyamanan " 5apat merintih> meringis selama kontraksi. " Penurunan kesadaran diantara kontraksi mungkin terlihat. " Melaporkan rasa terbakar> meregang dari perineum. " aki dapat gemetar selama upaya mendorong. " ontraksi uterus kuat terjadi 1, A # mnt masing"masing dan "
berakhir 42"92 dtk. emungkinan mela&an kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam 78; (7ntenatal ;are). 4) Pernaasan* peningkatan rekuensi pernaasan E) eamanan " 5iaoresis sering terjadi. " ?radikardi janin dapat terjadi selama kontraksi ) %eCualitas " %ervik dilatasi penuh( 12 cm) dan penonjolan 122. " Peningkatan penampakan perdarahan vagina. " Penonjolan rectal> perineal dengan turunnya janin. " Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. " Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. " ;ro&ning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi verteC eluhan *
"
Mengerang kesakitan, gelisah, mengatakan dorongan bayi sangat kuat dan merasa ingin ?7?
Pemeriksaan Fisik * nspeksi* " Bulva membuka " Perineum menonjol " 7nus membuka " eringat di atas bibir " Dkstremitas bergetar " :% C>12, durasi $ detik " 5ilatai serviks lengkap " etuban (!) " epala hodge $ . 0ia+nosa Ke&era1atan
1. 8yeri akut berhubungan dengan proses persalinan (kontraksi dan dilatasi uterus) #. 0esiko terhadap kekurangan volume cairan b.d. perdarahan -. Pola napas tidak eekti b.d. kekuatan mengejan
No 1.
0ia+nosa N3eri 4d ,ontra,si dan dilatasi uterus
NO* Tin+,atan N3eri ndikator * Melaporkan 8yeri • Frekuensi nyeri • Dkspresi nyeri lisan • Dkspresi &ajah saat nyeri • egelisahan • etegangan otot • Perubahan rekuensi pernapasan •
NI* Manaemen n3eri
7ktivitas * •
+akukan penilaian nyeri secara komprehensi dimulai dari lokasi,
•
karakteristik, durasi, rekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. aji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien
•
yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara eekti /entukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan
•
kenyamanan pada pasien dan rencana kepera&atan 7jari untuk menggunakan tehnik non"armakologi (spt* bioeddback, /D8%, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi hangat>dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu
•
masih terukur. ontrol aktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, p encahayaan,
#.
Resi,o tin++i ,e,uran+an 5olume cairan 4d &erdaraan
-.
Pola na9as tida, e9e,ti9 4d ,e,uatan men+ean
Keseim4an+an cairan
keributan) Pen+uran+an &erdaraan
ndikator *
7ktivitas * •
•
/ekanan darah * 5?: :ipotensi 6rtostatik (") esimbangan intake G output
•
•
(#$jam) 7sites (")
• •
nstruksikan pasien dan keluarga terhadap keparahan kehilangan
•
darah dan tindakan yang tepat untuk dilakukan dentiikasi etiologi perdarahan Monitor pasien secara ketat akan perdarahan Monitor jumlah dan karakter (nature) kehilangan darah pasien ;atat kadar :b>:t sebelum dan setelah kehilanga darah sebagai
•
indikasi Monitor /5 dan paameter hemodinamik, jika tersedia (contoh*
•
tekanan vena sentral dan kapiler paru>tekanan arteri temporalis) Monitor status>keadaan cairan termasuk intake dan output
•
•
Status &erna&asan : 5entilasi
Monitor Perna&asan
ndikator *
7ktivitas *
•
0ata"rata Pernaasan dalam rentang yang diharapkan
• •
Monitor kelemahan otot diaragma 7uskultasi bunyi naas, catat ventilasi yang turun atau hilang
•
rama pernaasan dalam rentang
•
Monitor pola naas seperti bradipnu, takipnu, hiperventilasi,
•
•
•
yang diharapkan edalaman pernaasan /idak ada penggunaan otot"otot
pernaasan kussmaul, ;eyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi Monitor rekuensi, rata"rata, irama, kedalaman dan usaha bernaas ;atat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot
•
bantu pernaasan /idak ada penggunaan otot"otot bantu pernaasan
•
tambahan, dan supraklavikula dan retaksi otot intercostal
KALA III
ala dia&ali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri dengan keluarnya plasenta. Proses ini biasanya berakhir hanya beberapa menit baik pada multipara maupun primipara. 8isiolo+i ,ala III
6tot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba"tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. arena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. %etelah lepas plasenta akan turun ke bagian ba&ah uterus atau bagian atas vagina. /anda A tanda lepasnya plasenta •
Perubahan ukuran dan bentuk uterus
•
/ali pusat memanjang
•
%emburan darah tiba A tiba
O* melair,an ,ala III
Kela!iran
tot uterus
Berkurangnya ukuran rongga
MK : Nyeri
Berkurangnya ukuran tempat implantasi
Kompresi plasenta (menekuk dan
%rauma åan Lasersi " perlukaan serviks
%ekanan pada !lasenta
!elepasan !lasenta
!enekanan pembuluh
,ena berdistensi peah %rauma åan
MK : Resiko Ineksi
!elepasan *hult+e (dr tengah)
!elepasan 'uhan (dr pinggir)
%idak ada perdarahan sebelum uri
!erdarahan pravagina Resiko !erdarahan
MK : Resiko kekurangan #olume
Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala III " Pen+,aian "% 7ktivitas>istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. #) %irkulasi " /ekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat. " :ipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. " Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. -) Makanan>cairan* kehilangan darah normal #22"-22ml. $) 8yeri>ketidaknyamanan* inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. ) %eksualitas* darah yang ber&arna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1" menit setelah melahirkan bayi. /ali pusat memanjang pada muara vagina. Hterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 4) Pemeriksaan isik* - ondisi umum ibu* tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu -
tubuh), status mental klien. nspeksi* perdarahan akti dan terus menerus sebelum atau sesudah
-
melahirkan plasenta. Palpasi* tinggi undus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.
.
0ia+nosa ,e&era1atan "% 0isiko kekurangan volume cairan b.d. perdarahan .% 8yeri b.d. trauma jaringan, respon isiologis setelah melahirkan. 6% 0esiko neksi b.d. trauma jaringan
N
02
NO*
O 1
Keseim4an+an cairan Risi,o 5olume
,e,uran+an cairan
&erdaraan
4d
" " " " " " " " "
/ekanan darah * 5?: /ekanan arteri rata"rata * 5?8 /ekanan vena sentral * 5?: esimbangan intake G output 0asa haus abnormal (") Perubahan suara napas (") Dlektrolit serum * 5?8 :emoglobin * 5?8 :ematokrit * 5?8
Kontrol Resi,o
" "
Pantau aktor resiko lingkungan Pantau aktor resiko prilaku
personal " 7tur strategi kontrol resiko sesuai " "
kebutuhan unakan sistem pendukung personal untuk mengontrol resiko Pantau perubahan status kesehatan
NI* Pen+ontrolan &erdaraan
" " "
mengenal penyebab perdarahan monitor jumlah dan siat darah yang hilang catat nilai hemoglobin > hematokrit sebelum dan sesudah
"
kehilangan darah sesuai indikasi evaluasi respon psikologi pasien terhadap perdarahan dan
" "
persepsi terhadap peristi&a yang terjadi monitor tanda dan gejala perdarahan persisten monitor ungsi neurologi
Manaemen *airan -
Monitor status hidrasi (seperti *kelebapan mukosa membrane,
-
nadi) Monitor //B Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit onsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan
-
cairan makin buruk aji ketersediaan produk darah untuk trsanusi ?erikan cairan
# N3eri
4d
trauma
arin+an!
res&on
9isiolo+is
setela
Tin+,atan N3eri
Manaemen n3eri
ndikator *
7ktivitas*
−
Melaporkan 8yeri
−
Frekuensi nyeri
−
Dkspresi nyeri lisan
melair,an
−
lokasi, karakteristik, durasi, rekuensi, kualitas dan aktor
−
presipitasi. 6bservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
−
pengalaman nyeri klien sebelumnya. ontrol aktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
− −
Dkspresi &ajah saat nyeri
−
egelisahan
−
etegangan otot
−
Perubahan rekuensi pernapasan
+akukan pegkajian nyeri secara komprehensi termasuk
−
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. urangi aktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (armakologis>non
−
armakologis).. 7jarkan teknik non armakologis (relaksasi, distraksi dll)
−
untuk mengetasi nyeri.. Dvaluasi tindakan pengurang nyeri>kontrol nyeri. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. − Pen+endalian in9e,si −
-
Pen+endalian resi,o Resi,o
In9e,si
4d
"
Mengembangkan strategi kontrol
−
risiko yg eekti Menyesuaikan strategi kontrol
trauma arin+an
−
;iptakan lingkungan ( alat"alat, berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah digunakan oleh pasien
− −
risiko yg dibutuhkan Melakukan strategi kontrol risiko Pantau perubahan status kesehatan
−
unakan alat"alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan tindakan kepera&atan ke pasien
−
;uci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien
−
/erapkan ke&aspadaan universal
−
unakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan ke&aspadaan universal
−
unakan sarung tangan yang steril, jika memungkinkan
KALA I)
5isebut sebagai kala B dia&ali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika uterus tidak relaksasi lagi, yaitu saat bahaya hemoragi postpartum telah le&at. ala B mungkin menjadi lebih panjang pada multipara daripada
primipara,
tetapi biasanya rata"rata dari $ sampai 1# jam. 6bservasi yang dilakukan, antara lain * •
/ingkat kesadaran ibu
•
Pemeriksaan //B * tekanan darah, nadi, pernaasan
•
ontraksi uterus
•
/erjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi $22 A 22 cc
O* Kala ;
$%& Mela!irkan Kala I' !roses keluarnya hasil konsepsi melalui jalan Kala I, (0 jam postpartum)
/daptasi
/daptasi
Komplik
%erputusn ya kontinuita
5sterogen
2enstimul asi &alan masuk *ekresi 1yto1
*ekresi !rolakti
!endarah
2otilitas . %onus
,olume airan menuru
Resiko Infeksi
3b /nemia
!embengka kan
#ye
%aking
Kelahiran
!erubahan !roses
!erubahan pola
Lakta
!engeluaran /*I tidak
*ensiti4tas
Kelelahan
%aking hold letting
Belum
Kurang
Kurang pengetahuan tentang perawatan diri pasa partum . BBL dan perawatan
Asuhan Keperawatan Melahirkan Kala IV " Pen+,aian
1) 7ktivitas > stirahat Pasien tampak 'berenergi atau keletihan > kelelahan, mengantuk #) %irkulasi " 8adi biasanya lambat (2 A E2C > menit) karena hipersensitivitas vagal " /5 bervariasi * mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia > anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin "
atau hipertensi karena kehamilan Ddema * bila ada mungkin dependen (misal * pada ekstremitas ba&ah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan &ajah atau mungkin umum
"
(tanda hipertensi pada kehamilan) ehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai $22 A 22
ml untuk kelahiran per vagina atau 422"22 ml untuk kelahiran sesaria -) ntegritas Dgo " 0eaksi emosional bervariasi dan dapat berubah"ubah misal * eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat "
(kelelahan), atau kece&a 5apat mengekspresikan masalah atau meminta maa untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan pera&atan segera pada neonatal. $) Dliminasi " :emoroid sering ada dan menonjol " andung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter "
urinarius mungkin dipasang 5iuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan B diberikan selama persalinan dan
kelahiran. ) Makanan > ;airan * 5apat mengeluh haus, lapar, mual 4) 8eurosensori :iperreleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) E) 8yeri > etidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan > perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin > otot tremor dengan 'menggigil ) eamanan " Pada a&alnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) " Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) %eksualitas " Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi "
umbilikus 5rainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil " Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas " %triae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara " Payudara lunak dengan puting tegang 12) Penyuluhan > Pembelajaran ;atat obat"obatan yang diberikan, termasuk &aktu dan jumlah 11) Pemeriksaan 5iagnostik :emoglobin > :ematokrit (:b>:t), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan isik. .
N
0ia+nosa ,e&era1atan 1. ekurangan volume cairan b.d. perdarahan #. elelahan b.d proses persalinan, anemia -. 0esiko neksi b.d. terputusnya kontinuitas jaringan $. 8yeri akut b.d. pembengkakan payudara . Perubahan proses keluarga 4. urang pengetahuan
02
NO*
O Keseim4an+an cairan "
Ke,uran+an 5olume cairan 4d &erdaraan
" " " " " " " " "
/ekanan darah * 5?: /ekanan arteri rata"rata * 5?8 /ekanan vena sentral * 5?: esimbangan intake G output 0asa haus abnormal (") Perubahan suara napas (") Dlektrolit serum * 5?8 :emoglobin * 5?8 :ematokrit * 5?8
Kontrol Resi,o
Pen+ontrolan &erdara
" " "
mengenal penyeb monitor jumlah d catat nilai hemo
"
kehilangan darah evaluasi respon
persepsi terhadap " monitor tanda da " monitor ungsi ne
Manaemen *airan
"
Pantau aktor resiko
"
lingkungan Pantau aktor resiko prilaku
personal " 7tur strategi kontrol resiko sesuai kebutuhan unakan sistem pendukung
"
-
Monitor status hi
-
membrane, nadi) Monitor //B Monitor respon p onsultasi denga
-
cairan makin bur aji ketersediaan ?erikan cairan
personal untuk mengontrol resiko Pantau perubahan status
"
kesehatan .
Kelelaan
4d
&roses
&ersalinan! anemia
Le5el Kelelaan ehabisan tenaga − :ematokrit − %aturasi 6ksigen − Metabolisme − Ketaanan +evel oksigen darah :b Dlektrolit serum Pen+etauan : Kontrol in9e,si
6
Resi,o ter&utusn3a arin+an
In9e,si
4d
−
Mendeskripsikan tanda"
−
tanda dan gejala Mendeskripsikan aktivitas"
,ontinuitas
aktivitas meningkatkan
Manaemen Ener+i =elaskan tand − =elaskan peny − =elaskan apa −
− − − − −
Kontrol In9e,si −
keberhasilan diagnose
−
?ersihkan lingku
−
anti peralatan p protocol>pemerik
−
−
0ete,si resi,o
Mengenal tanda"tanda dan gejala"gejala yang
unakan sabun a benar.
ineksi
−
7lokasikan denga pedoman ;5;.
daya tahan terhadap ineksi Mendeskripsikan tingkat
−
untuk memba Monitor intak Monitor respo Monitor lokas ?atasi stimul Monitor respo
;uci tangan sebel pada pasien.
−
unakan aturan u
−
unakan sarung t
−
unakan sarung t
−
7jarkan pasien d
menunjukkan adanya indikasi resiko
−
unakan sumber untuk
ineksi dan kapan
mendapatkan inormasi
kesehatan.
tentang adanya potensi resiko
Perlindun+an Terada&
Memeriksa syste
−
Kontrol resi,o
−
Mengetahui resiko Memperhatikan actor
−
resiko lingkungan /entukan strategi control
−
resiko yang dibutuhkan
ineksi. Mengajarkan pasi
−
ineksi dan melap kesehatan lainnya Mengajarkan pasi
−
ineksi.
Indi,asi Kera −
Meninjau sejara pengaruhnya ter dan kontra indi terisi, dan kelai
−
Memeriksa tand induksi.
−
Mengevaluasi k
−
Menijau peruba
−
Memulai pembe merangsang keg dengan dokter.
Pera1atan Perineal −
?antu kebersihan.
−
Menjaga perineu
−
Memeriksa kondi
−
unakan kompre
−
?ersihkan perine
−
Memelihara keny
−
;atat karakteristi
