LAPORAN INDIVIDU
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL KALA I – IV Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Maternitas di Puskesmas Kedungkandang Kabupaten Malang
Oleh: Shenda Maulina Wuladari 150070300011160
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG 2017
KONSEP PERSALINAN KALA I-IV
A. Konsep Dasar Persalinan 1. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Prosesini di mulai dengan adanya kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. Kelahiran bayi merupakan pristiwa penting bagi kehidupan seorang pasien dan keluarganya. Sangat penting untuk diingat bahwa persalinan adalah proses yang normal dan merupakan kejadian yang sehat. Namun demikian, potensi terjadinya komplikasi yang mengancam nyawa selalu ada sehingga bidan harus mengamati dengan ketat pasien dan bayi sepanjang proses melahirkan. Dukungan yang terus menerusan penatalaksanaan penatalaks anaan yang trampilari bidan dapat menyumbangkan suatu pengalaman melahirkan yang menyenagkan dengan hasil persalinan yang sehat dan memuaskan. (A PN 2010) 2010)
2. Sebab-sebab terjadinya persalinan Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai
dari
berlangsungnya
partus
antara
lain
penurunan
kadar
hormon
progesteron dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1 – – 2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontrak simyometrium. Keadaan uterus yang membesar dan menjadi tegang mengakibatkan isquemia otot-otot uterus
yang
mengganggu
sirkulasi
uterus
plasenta
sehingga
plasenta
berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang serviks menyebabkan uterus berkontraksi.
3. Mekanisme persalinan Kepemimpinan, ada aturan main, ada hukumnya, ada tatakramanya dan ada
waktu
untuk
memimpin,
semua
ini
disebut
kepemimpinan
persalinan”Keseluruhan 58 standar dan langkah asuhan persalinan normal yang
mempunyai arti, maksud dan tujuan, dan harus dikuasai seorang bidan tersebut adalah
Mendengar dan Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.
Memakai celemek plastik.
Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.
Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.
Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.
Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
Melakukan penilaian selintas : Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? Dan Apakah bayi bergerak aktif
Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.
Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).
Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.
Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.
Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.
Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.
Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.
Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
Melengkapi partograf.
4. Teori-Teori Mengenai Proses Terjadinya Persalinan Penyebab terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti,sehingga timbul beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan. Menurut manuaba (1998), pengertian persalinan adalah sebagai berikut. a. Teori Penurunan Hormon Beberapa hari sebelum partus terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Sehingga otot rahim sensitif terhadap oksitosin. Penurunan kadar progestron pda tingkat tertentu menyebabkan otot rahim molai kontraksi. b. Teori Kerengangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Apabila batas tersebut telah terlewati, maka akan terjadi kontraksi, sehingga persalinan dapat dimulai. c. Teori Plasenta Menjadi Tua Plasenta yang semmakin tua sering dengan bertambahnya usia kehamilan akan mmenyebabkan turunya kadar estrogen dan progesteron, sehingga pembuluh darah mengalami kekejangan dan timbul kontraksi rahim. d. Teori Iritasi Mekanik Di belakan seviks terletak ganglion servikale/fleksus Fran Kenhauser. Bila ganglion ini digeser dan ditekan atau tertekan kepada janin, maka akan timbul kontraksi rahim. e. Teori Oksitosin Interna Menurutnya kosentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan mengakibatkan aktivitas oksitosin meningkat dan kontraksi braxton hicks sering terjadi, sehingga persalian dapat dimulai. f.
Teori Prostaglanndin Prostaglanndinn yang dikeluarkan oleh decidua konssentrasinya meninggkat sejak usia kehamilan 15 minggu. Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan, pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot hamil.
Persalinan normal adalah proses lahirnya janin dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang pada umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan normal menurut Farer (2001) adalah persalinan yang memiliki karakteristik berikut ini: a.
Terjadi pada kehamilan aterm, bukan prmatur atau pun postmrur.
b.
Mempunyai onset yang spontan, bukan karena induksi.
c.
Selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat onset, bukan partus presipitatus ataupun partus lama.
d.
Janin tunggal dengan presentasi puncak kepala dan oksiput ada bagian anterior pelvis.
e.
Terlaksana tampa bantuan artifial.
f.
Tidak terdapatkomplikasi.
g.
Mencakup kelahiran plasenta yang normal.
5. Tanda-tanda Gejala Persalinan Tanda dan gejala permualaan persalinan menurut mochtar (1994). Sebelum terjdi persalinan yang sebenarnya, beberapa seminggu sebelum wanita memasuki hari perkiraan kelahiran yang di sebut kala pendahuluan (preparatori stage of labor) dengan tanda sbb. 1)
Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul..pada primigravida terjadi menjelang minggu ke-36. Lightenig disebabkan oleh:
2)
-
Kontraksi braxton hicks;
-
Ketegangan dinding perut;
-
Ketegangan ligamentum rotumdum;
-
Gaya berat janin.
Saat kepala masuk pintu atas panggul, ibu akan merasakan rasa sesat pada perut bagian atas berkurang dan pada bagian bawah terasa sesak. a. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun. b. Sering miksi atau sulit berkemih. c. Sakit di pinggang dan di perut. d. Serviks mulai lembek dan mendatar. Pada multi para gambaran ini kurang jelas, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelalan persalinan. e. Terjadinya his permulaan atau his palsu. Sifat dari his palsu adalah : -
Rasa nyeri ringan di bagian bawah;
-
Datanya tidak teratur;
-
Durasi pendek;
-
Tidak bertambah dengan beraktivitas tidak ada perubahan pada serviks.
f. 3)
Tanda-tanda persalinan inpartu adalah sebagai berrikut
Terjadi his persalinan, dengan karakteristik: -
Pinggang terasa sakit yang menjalar kedepan ;
-
Sifat sakitnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar ;
-
Berpengaruh terhadap perubahaan serviks ;
-
Dengan beraktivitas kekuan makin bertambah.
4)
Pengeluaran lendir bercampur darah.
5)
Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
6)
Hasil
pemeriksaan
dalam
(PD) menunjukan
terjadinya
perlunakan,
pendaratan, dan pembukaan serviks. Karakteristik kontraksi uterus atau his yang perlu diperhatikan adalah: kekuatan kontraksi/intensitas, frekuensi, dan durasi. Tiap kontraksi uterus tediri atas tiga fase sebagai berikut: -
Incement, yaitu ketikabintensitas atau kekuatan kontraksi terbentuk
-
Aceme, yaitu puncak maksimum dari kontraksi
-
Decrement, yaitu ketika otot uterus mulai kontraksi.
6. Sebab-sebab Mulainya Persalinan Beberapa teori yang dikemukakan ialah: a. Penurunan Kadar Progesteron Proses penurunan fungsi plasenta terjadi mulai usia kehamilan 28 minggu, dimana terjadinya penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron menurun sehingga otot rahim menjadi sensitif terhadap oksitosin. b. Teori Oxytocin Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise posterior. Perubahan hormon estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga terjadi his c. Keregangan Otot- Otot Otot rahim mempunyai kemampuan untuk merenggang dalam batas tertentu, setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. d. Pengaruh Janin Kehamilan dengan Aensephalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus (Teori ini dikemukakan oleh Linggin 1973). Dari berbagai percobaan maka dapat disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan. e. Teori Prostaglandin Prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu. Prostaglandin dihasilkan oleh desidua, dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi di keluarkan. Pemberian oksitosin pada kehamilan dapat menimbulkan his
Faktor yang Mempengaruhi Persalinan a. Passage (Jalan Lahir) Tulang panggul terdiri dari : Tulang panggul dibentuk oleh gabungan illium, iskium, pubis, dan tulang- tulang sacrum. Terdapat empat sendi panggul, yaitu simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan dan sakrokoksiges. Tulang panggul dipisahkan oleh pintu atas panggul menjadi dua bagian: panggul palsu dan panggul sejati. Panggul palsu adalah bagian diatas pintu atas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan. Panggul sejati di bagi menjadi tiga bidang: pintu atas atau permukaan atas, panggul tengah atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul. Bagian anterior pintu atas panggul yakni batas atas panggul dibentuk oleh tepi atas tulang pubis; bagian lateralnya dibentuk oleh dibentuk oleh linea illiopektinea, yakni sepanjang jalan inominata dan bagian posteriornya dibentuk oleh bagian anterior tepi atas sakrum dan promontorium sakrum. Rongga panggul tengah merupakan saluran lengkung yang memiliki dinding anterior pendek dan dinding posterior yang jauh lebih cembung dan panjang. Rongga panggul melekat pada bagian posterior simfisis pubis, iscium sebagian illium sakrum, dan koksigum. Pintu bawah panggul adalah batas bawah panggul sejati, dilihat dari bawah berbentuk lonjong, dibagian anterior dibatasi lengkung pubis, dibagian lateral oleh tuberositas iskium,dan dibagian posterior oleh ujung koksigum, pada kehamilan tahap akhir, koksigem dapat bergerak (kecuali jika struktur itu patah, misalnya akibat jatuh dan telah menyatu dengan sakrum ketika sedang penyembuhan. Pada ketinggian yang berbeda, bentuk dan saluran ukuran panggul juga berbeda, diameter bidang pintu atas, panggul tengah, pintu bawah dan sumbu jalan lahir menentukan mungkin tidaknya persalinan pervaginam berlangsung dan bagai mana janin dapat menuruni jalan lahir (pergerakan kardinal mekanisme persalinan). Empat jenis panggul dasar dikelompokan sebagai berikut: -
Ginekoid (tiple wanita klasik)
-
Android (mirip panggul pria)
-
Antropoid (mirip panggul kera)
-
Platipeloid (panggul pipih)
Panggul ginekoid adalah bentuk yang paling yang paling sering ditemui, bentuk panggul ginekoid dimiliki oleh 50 % wanita. Bidang-Bidang Hodge : Hodge I : Setinggi Promontorium ke Pinggir Atas Simfisis Pubis Hodge II : Sejajar Hodge I setinggi Pinggir Bawah Simfisis Pubis Hodge III : Sejajar Hodge I dan II setinggi Spina Isisadika Hodge IV : Sejajar Hodge I, II dan III setinggi Ujung Os Cocygis
Ukuran Panggul a. Pintu atas panggul Dari ukuran- ukuran p a p conjungata vera adalah ukuran yang terpenting dan satu- satunya ukuran yang dapat di ukur dengan mengurangi conjungata diagonalis dengan 1,5 – 2 cm, tergantung dari lebar dan inklinasinya symphysis. b. Bidang Tengah Panggul Ukuran- ukuran bidang tengah panggul tak dapat diukur secara klinis dan memerlukan rontgenologis c. Pintu Bawah Panggul d. Perhatikan bentuk arcus pubis hendaknya merupakan sudut yang tumpul.
Otot Dasar Panggul 1.
Permukaan belakang panggul dihubungkan oleh jaringan ikat antara os sakrum da illium disebut ligamentum sakro illiaca posterior dan bagian depan disebut ligamentum sacr illiaca anterio
2.
Ligamentum yang menghubungkan anatara os sacrum dan spina ischium disebut ligamentum sacro spinosum
3.
Ligementum antara os sacrum dan os tuber isciadicum dinamakan ligamentum sacr tuberosum
4.
Dasar panggul/ diafragma pelvis terdiri dari bagian otot disebut musculus levator ani
5.
Bagian membran disebut diafragma urogenital
6.
Musculus levator ani menyelubungi rektum terdiri dari musculus pubo coccygeus, musculus illiococcygeus dan musculus ischio coccygeus.
7.
Direngah musculus pubococcygeus kanan dan kiri ada hiatus urogenitalis merupakan celah segitiga.
8.
Hiatus dibatasi sekat yang menyelubungi pintu bawah panggul sebelah depan. Pada wanita sekat ini merupakan tempat keluarnya uretra dari vagina.
9.
Fungsi diafragma pelvis adalah menjaga agar genetalia interna tetap pada tempatnya. Jika menurun fungsinya maka akan terjadi prolaps.
b. Passenger (Janin Dan Plasenta) 1) Janin Janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor: yakni : ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. a. Ukuran Kepala Janin Ukuran Diameter
b.
-
Diameter Sub Occipito Bregmatika 9,5 cm
-
Diameter Occipitofrontalis Frontalis ± 12
-
Diameter Mento Occipito ± 13,5 cm
-
Diameter Submento Bregmatika ± 9,5 cm
-
Diameter Biparietal ± 9,5 cm
-
Diameter Bitemporalis ± 8 cm
-
Ukuran Cirkumferensia
-
Cirkumferensia Fronto Occipitalis ± 34 cm
-
Cirkumferensia Mento Occipitalis ± 35 cm
-
Cirkumferensia Sub Occipitalis Bregmatika ± 32 cm
Ukuran Badan Janin -
Bahu Jarak antara kedua akromion ± 12 cm Lingkaran Bahu ± 34 cm
-
Bokong Lebar bokong (diameter intertrokanterika) ± 12 cm
-
Lingkaran Bokong ± 27 cm
c. Presentasi Janin Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalinan
mencapai aterm. Tiga presentasi janin yang utama ialah : kepala (96 %); Sungsang (3%); Bahu (1%). Bagian Presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat melakukan pemeriksaan dalam. Faktor- faktor yang mempengaruhi bagian presentasi ialah letak janin, sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin
d. Letak Janin Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak : -
Memanjang atau vertikal, dimana sumbu panjang janin paralel dengan sumbu panjang ibu
-
Melintang atau horisontal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu.
-
Letak memanjang dapat berupa presentasi kepalan atau presentasi sacrum
e. Sikap Janin Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. Hal ini akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi ke arah dada, dan paha fleksi kearah sendi lutut disebut fleksi umum. Tangan disilang di depan toraks dan tali pusat terletak diantara lengan dan
tungkai.
Penyimpangan
sikap
normal
dapat
menimbulkan
kesulitan saat kelahiran. Diameter biparietal ialah diameter lintang terbesar kepala janin. Kepala
dalam
sikap
pleksi
sempurna
memungkinkan
diameter
sukoksipitobregmatika (diameter terkecil) memasuki panggul sejati dengan mudah
f.
Posisi Janin Posisi ialah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sakrum, mentum(dagu) sinsiput, (puncak kepala yang defleksi/ menengadah) terhadap 4 kuadran panggul ibu. Posisi dinyatakan
dengan singkatan yang terdiri dari hurup pertama masing- masing kata kunci; OAKa = posisi Oksipitoanterior kanan. Engagement menunjukan bahwa diameter tranversa terbesar bagian presentasi telah memasuki pintu atas panggul. Pada presentasi kepala fleksi dengan benar diameter bivarietal (9,25 cm) merupakam diameter terlebar. Engagement dapat diketahui melalui pemeriksaan abdoment atau pemeriksaan dalam. Stasiun adalah hubungan antara bagian presentasi janin dengan garis imajiner (bayangan) yang ditarik dari spina iskiadika ibu, statiun dinyatakan dalam centimeter, yakni diatas atau dibawah spina.
g. Plasenta Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada persalinan normal.
h. Air Ketuban Waktu persalinan air ketuban membuka servik dengan mendorong selaput janin kedalam ostium uteri, bagian selaput anak yang diatas ostium uteri yang menonjol waktu his disebut ketuban. Ketuban inilah yang membuka serviks
c. Power (Kekuatan) Kontraksi
involunter
dan
volunter
secara
bersamaan
untuk
mengeluarkan janin dan vlasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila servik berdilatasi usaha volunter dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, yang memperbesar kekuatan kontraksi involunter. 1) His/ Kekuatan Primer His atau kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu terdapat pada penrbalan lapisan otot disegmen uterus bagian atas, dari titik pemicu, kontraksi dihantar keuterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat singkat. Digunakan untuk menggambar kontraksi involunter ini frekuensi (waktu antar kontraksi yaitu waktu antara awal suatu
kontraksi dan awal kontraksi berikutnya); durasi (lama kontraksiL); dan intensitas (kekuatan kontraksi). Kekuatan primer membuat serviks menipis (effacement) dan berdilatasi dan janin turun.penifisan serviks adalah pemendekan dan penipisan serviks selama tahap pertama persalinan pada kehamilan aterem pertama, effacement biasanya terjadi lebih dahulu dari pada dilatasi, pada kehamilan berikutnya, effacement dan dilatasi cenderung terjadi bersamaan dilatasi serviks adalah pembesaran muara dan saluran serviks, yang terjadi pada awal persalinan. Diameter meningkat dari 1cm sampai dilatasi lengkap (10cm) supaya janin aterm dapat dilahirkan.apabila dilatasi serviks lengkap , servik tidak dapat lagi diraba menandakan akhir tahap pertama persalinan. Dilatasi serviks terjadi karena komponen muskulofibrosa tertarik dari serviks ke arah atas, akibat kontraksi uterus yang kuat,tekanan yang ditimbulkan cairan amnion selama ketuban utuh atau kekuatan yang timbul akibat tekanan bagian presentasi juga membuat serviks berdilatasi, jaringan serviks akibat infeksi atau pembedahan dapat menghambat dilatasi serviks. 2) Tenaga Mengejan (Kekuatan Sekunder) Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah, yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin mengedan , Usaha mendorong kebawah (kekuatan sekunder) dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang dilakukan saat buang air besar (mengedan). Digunakan otot- otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi jalan lahir. Hal ini menghasilkan menigkatkan tekanan intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong keluar. Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukan usaha volunter(mengedan)
terlalu
dini,
dilatasi
serviks
alkan
terhambat.
Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkan trauma serviks.
B. Asuhan Persalinan Kala I, II, III, dan IV 1. Kala I (kala Pembukaan) Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai mendatar dan membuka. Kala pembuka dibagi menjadi du fase (mochtar, 1994). a. Fase laten: pembukaan serviks berlangsung lambbat, sampai pembukaan 3 cm yang berlangsung dalam tujuh sampai delapan jam. b. Fase aktif: berlangsung selanma enam jam yang dibagi atas tiga subvase, antara lain: -
Periode akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm yang berllangsung selam dua jam.
-
Periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm.
-
Periode deselerasi, yaitu pembukaan berlansung llambat kembali dalam waktu dua jam pembukaan dari 9 cm mencapai lengkap 10 cm. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung selama 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Bardasarkan kurva Friedman diperhitungkan pembukaan primigravida adalah 1 cm tiap jam dan untuk multigravida 2 cm tiap jam. Dengan perhitungan tersebut, maka waktu pembuaan lengkkap dapat diperkirakan.
2. Kala II (kala Pengeluaran) Menurut mochtar (1994), pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, interval 2-3 menit dengan durasi 50 sampai 100 detik. Pada akhir kala I ketuban akan pecah disertai pengeluaran cairan mendada, kepala janin turun masuk ruang panggul, sehingga terjadi tekanan pada otot dasar panggul yang akan menimbulkan keinginan untuk mengejan. Oleh karena tertekannya fleksus Franken Hauser, ibu merasa seperti ingin buang air besar karena adanya tekanan pada rektum. Tanda-tanda kala II (Farrer, 2001) antara lain: a. Pemeriksaan vaginal serviks sudah dilatasi penuh. b. Selaput amnion biasanya sudah pecah. c. His atau kontraksi uterus yang berlangsung panjang kuat, dan tidak begitu sering bukan 2-3 menit lagi, melainkan sekitar 3-5 menit sekali. d. Mungkin terdapat tetesan darah dari vagina. e. Ibu mengalami desakan kuat untuk mengejan.
f.
Sfingter ani terlihat berlilatasi.
g. Perineum tampak menonjol.
3. Kala III (Pelepasan Uri) Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Lepasnya plasenta secara Schultze yang biasanya tidak ada perarahan sebelum plasenta lahir dan banyak mengeluarkan darah setelah plasenta lahir. Sedangkan pengeluaran plasenta cara Duncan yaitu plasenta lepas dari pinggir, biasanya darah mengalir keluar antara selaput k etuan (Mochtar 1994). Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tandatanda: a. Uterus menjadi bundar; b. Fundus uterus mengalami kontraksi kuat; c. Uterus terdorong ke atas karena plasenta lepass ke segmen bawah rahim; d. Tali pusat bertambah panjang; e. Terjadi perdarah
4. Kala IV (Observasi) Kala IV dimaksudkan untuk observasi pendarahan postpartun. Paling sering terjadi pendarhan pad dua jam pertama, yang perlu diobservasi adalah: a. Tingkat kesadaran; b. Tanda tanda vital; c. Kontrasi uterus; d. Terjadinya pendarahan pendarahan dikatakan normal jika jumlahnya tidak lebih dari 500 ml.
Asuhan Keperawatan Kala I - IV
a. Kala I 1) Pengkajian Kala I a) Integritas Ego -
Dapat senang atau cemas
-
Nyeri/Ketidak nyamanan
-
Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
b) Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin) c) Seksualitas Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir d) Prioritas keperawatan -
Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
-
Meningkatkan kemajuan persalinan
-
Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
-
Mencegah komplikasi maternal/bayi.
e) Secara Khusus -
Memeriksa tanda-tanda vital
-
Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
-
Penipisan
cerviks,
evasemen
mendahului
dilatasi
cerviks
pada
kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya -
Pembukaan
cerviks
adalah
menentukan
bahwa
kekuatan
sebagian kontraksi
besar
tanda-tanda
uterus
yang
efektif
yang dan
kemajuan persalinan:
Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin
Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
Tes diagnostik dan laboratorium
Spesimen urin dan tes darah
Ruptur membran
Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
2) Diagnosa Keperawatan Fase Laten a. Nyeri b/d intensitas kontraksi Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri. No
Intervensi
1
Menggunakan teknik pernapasan
Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan (priksi) antara uterus dan dinding abdomen.
2
Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gate kontrol terhadap nyeri)
Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
3
Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah
Membantu relaksasi, meningkatkan
Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi
Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu
4
Rasional
kenyamanan
b. Ansietas b/d persalinan dan menjelang kelahiran Tujuan : Klien akan menunjukan rasa cemas teratasi. No
Intervensi
Rasional
1
Perkenalkan diri pada klien support
dan berikan
Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan support yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran
2
Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal
Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
3
Orientasikan persalinan)
Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut
klien
ke
lingkungan(tempat
Fase Aktif a) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat No
Intervensi
Rasional
1
Pertahankan kalori dan elekrolit
Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan untuk mencegah dehidrasi
2
Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
3
Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 % dan RL)
Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit
b) Gangguan eliminasi BAK Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal No
Intervensi
Rasional
1
Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
Frekuensi lebih persalinan
sering
selama
proses
2
Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis.
3
Kolaborasi pemasangan kateter
Membantu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
c) Ansietas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi No 1
2
Intervensi Jelaskan prosedur melakukan tindakan
sebelum
Rasional memulai
Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami
Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang
d) Ketidakefektifan kping individu b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif No
Intervensi
Rasional
1
Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan.
Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi
2
Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi
Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan
3
Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril
Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting
e) Gangguan persepsi sensori Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya No
Intervensi
Rasional
1
Lakukan pendekatan pada klien
Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien
2
Bantu klien dakam pengenalan lingkungan
Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan mengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan
3
Jelaskan semua prosedur proses persalinan
Klien dapat mengerti dan memahami tentang proses persalinan
f)
Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan
No
Intervensi
Rasional
1
Lakukan teknik effluerage
Meningkatkan relaksasi dan kenyamanan
2
Anjurkan ambulasi dan posisi yang nyaman
Ambulasi dan posisi yang nyaman merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan
3
Anjurkan klien untuk beristirahat
Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat
4
Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri
Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampu dalam membantu merawat istrinya
5
Berikan support dalam melakukan perawatan diri
Support yang diberikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya
b. Kala II 1) Pengkajian Kala II Tanda yang menyertai kala II -
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva
-
Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
-
Durasi kala II → kemajuan pada kala II: Primigravida berlangsung 45 – 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit
2) Diagnosa Keperawatan a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum Tujuan
:
Ibu
dapat
mengontrol
rasa
nyeri
yang
dialaminya
dan
meningkatkan rasa nyaman No
Intervensi
Rasional
1
Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin
2
Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar
3
Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
Meningkatkan rasa nyaman ibu
4
Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
Ibu merasa segar dan nyaman
5
Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
Ibu mengerti dan kooperatif
6
Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung
Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
7
Lakukan masase (eufflerage/deep back massage/firm counter pressure/abdominal lifting)
Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks
cerebral 8
Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh
Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi kejaringan
b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB Tujuan : -
Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
-
Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan
-
Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal
No
Intervensi
Rasional
1
Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
Motilitas gastro intestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja
2
Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan
c. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin No
Intervensi
Rasional
1
Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan
2
Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
Untuk mengetahui keadaan umum ibu
3
Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal
4
Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks
Ibu tenang dan tetap koopretif
5
Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan
6
Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
Mencegah kontaminasi dan transmisi dari mikroorganisme
7
Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah
persalinan dengan: -
Melahirkan kepala
-
Periksa lilitan tali pusat pada leher
-
Melahirkan bahu depan dan belakang
-
Melahirkan badan bayi
-
Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
-
Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
-
Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain
-
Injeksi oksitoksin
d. Kala III 1) Pengkajian Kala III Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut: a)
Adanya kontraksi yang kuat
b)
Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
c)
Keluarnya darah hitam dari intrauterus
d)
Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
e)
Penuhnya vagina
(plasenta
diketahui pada pemeriksaan vagina atau
rektal, atau membran fetus terlihat pada introitus vagina) f)
Status Fisik mental
g)
Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan:
h)
Suhu, nadi, dan pernafasan
i)
Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
j)
Tanda-tanda masalah potensial
k)
Saat
praktisi
keperawatan
primer
mengeluarkan
plasenta
perawat
mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
2) Diagnosa Perawatan a. Koping individu tidak
efektif b./d. selesainya proses persalinan yang
berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta No
Intervensi
Rasional
1
Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan
Untuk mendapatkan kerja sama
2
Pertahankan posisi ibu
Untuk memudahkan lahirnya plasenta
3
Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
Mengikuti kebiasan budaya tertentu
b. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran Tujuan : Energi ibu pulih kembali No
Intervensi
Rasional
1
Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu untuk istirahat dan tidur
Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
2
Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Untuk memastikan pemulihan energi
c. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi No
Intervensi
Rasional
1
Monitor kehilangan cairan (darah urine, pernapasan) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Untuk menilai status hidrasi
2
Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Untuk mempertahankan hidrasi
3
Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
Untuk memastikan kontraksi uterus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut
4
Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter
Untuk membantu kontraksi uterus
e. Kala IV 1) Pemeriksaan pada kala IV a. Tanda tanda vital Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti: pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler. b. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat. c. Kandung kemih Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing. d. Lochia Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya. e. Perineum Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum. f.
Temperatur Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan. g. Kenyamanan Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya h. Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi
2) Diagnosa Keperawatan a. Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah melahirkan Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang No
Intervensi
Rasional
1
Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segera untuk menghentikan perdarahan post partum
2
Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge fundus uterus
Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukkan distensi blas. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi
3
Kaji distensi kandung kemih
Distensi blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus
b. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang No 1
2 3 4
Intervensi Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi Pemberian analgetik sesuai program dokter Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
Rasional Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri Untuk meningkatkan kenyamanan Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal
c. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik No
Intervensi
Rasional
1
Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusi yang baik
Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
2
Kaji konsistensi massage
3
Anjurkan ibu untuk sesering mungkin
payudara
dan
menyusuai
lakukan Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan ASI, sehingga mengatasi bendungan bayinya
Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus laktiferus
kemudian duktus yang ada pada putting/ areola 4
Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara
Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini
DAFTAR PUSTAKA Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Doenges,
Marilynn
E.
2001.
Rencana
Perawatan
Maternal/Bayi
:
Pedoman
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, 1998 Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika Rustam M, Lutan D, Sinopsis obstetri, Medan 1999: 91-118 Saifuddin AB, Adriansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiharjo, Jakarta, 2000: 3-5,145-150. Saifuddin AB, Winknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002. N6-22. Sarwono Pawirohardjo Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal , penerbit Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002. Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka Wiknjosastro H. Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal. Edisi Ketiga.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo. Jakarta, 1999 : 180-191.
