kala III

18





BAB I
PENDAHULUAN


LATAR BELAKANG
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Ada 2:
Partus normal / partus biasa
Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Partus abnormal
Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea.

Pembagian Fase / Kala Persalinan
Kala dalam persalinan dibagi menjadi 4 :
Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)
Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi





































BAB II
PEMBAHASAN

Pengertian
Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.
Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

Fisiologi Kala III
Dimulai segera setelah bayi sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya.
Biasanya plasenta lepas dalam 6 menit – 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta, disertai dengan pengeluaran darah.
Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang utero-plasenter akan mendorong plasenta keluar.
Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume ronnga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau kedalam vagina
(Depkes RI 2007).
Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya.


Pembagian Tingkat Kala III
Kala uri dapat dibagi dalam 2 tingkat :
Tingkat pelepasan plasenta
Sebab – sebab terlepasnya plasenta :
Waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil. Karena pengecilan rahim, tempat perlekatan plasenta juga ikut mengecil maka plasenta akan berlipat-lipat bahkan ada bagian – bagian yang terlepas dari dinding rahim atau tempat insersinya, karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya.
Jadi secara singkat, bagian yang paling penting dalam pelepasan plasenta adalah retraksi dan kontraksi otot – otot rahim.
Di tempat – tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua basalis dan karena hematoma ini membesar, maka seolah – olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas.
Tingkat pengeluaran plasenta
Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, plasenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh tenaga mengejan.
Mekanisme pelepasan plasenta
Cara-cara Pelepasan Plasenta :
Metode Ekspulsi Schultze
Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir plasenta. Ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahfled) tanpa adanya perdarahan per vaginam. Lebih besar kemungkinannya terjadi pada plasenta yang melekat di fundus.
Metode Ekspulsi Matthew-Duncan
Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini patologik.Lebih besar kemungkinan pada implantasi lateral.
Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir lengkap.

Tanda – tanda pelepasan plasenta.
Adapun tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu :
Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.
Tali pusat memanjang.
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
Semburan darah mendadak dan singkat.
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplasental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang – kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.
Pengawasan Perdarahan
Empat prasat yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
Prasat Kustner
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
Prasat Strassman
Perasat ini dilakukan dengan mengetok-ngetok fundus uterus dengan tangan kiri dan tangan kanan meregangkan tali pusat sambil merasakan apakah ada getaran yang ditimbulkan dari gerakan tangan kiri, jika terasa ada getaran berarti plasenta sudah lepas.



Prasat Klien
Untuk melakukan perasat ini, minta pasien untuk meneran, jika tali pusat tampak turun atau bertambah panjang berarti plasenta telah lepas, begitu juga sebaliknya.
Prasat Manuaba
Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali pusat. Kedua tangan ditarik berlawan.

Manajemen Aktif Kala III
Manajemen aktif III: Mengupayakan kontraksi yang adekuat dari uterus dan mempersingkat waktu kala III, mengurangi jumlah kehilangan darah, menurunkan angka kejadian retensio plasenta.
Keuntungan – keuntungan manajemen aktif kala tiga :
Persalinan kala tiga yang lebih singkat.
Mengurangi jumlah kehilangan darah
Mengurangi kejadian retensio plasenta
Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama :
Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit setelah kelahiran bayi
Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI.
Letakkan kain bersih diatas perut ibu.
Periksa uterus untuk memastikan tidaka ada bayi yang lain.
Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik.
Segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha luar.
Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
Berdiri disamping ibu.Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 20 cm dari vulva.
Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simpisis pubis.
Bila placenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT.
Saat mulai berkontraksi (uterus bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso cranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan placenta telah lepas dan dapat dilahirkan.
Tetapi jika langkah kelima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan placenta tidak turun setelah 30 -40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkkan lepasnya placenta, jangan teruskan penegangan tali pusat:
Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.
Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso cranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa placenta terlepas dari dinding uterus.
Setelah placenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar placenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir).
Saat placenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang placenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan dalam wadah penampung.karena selaput ketubn mudah robek, maka pegang placenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar placenta dalam satu arah hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan – lahan untuk melahirkan selaput ketuban.
Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan placenta, dengan hati-hati periksa vagina dan servik secara seksama. Gunakan jari-jari tangan atau klem DDT atau forcep untuk mengeluarkan selaput ,ketuban yang teraba
Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)
Letakkan telapak tangan pada fundus uteri.
Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan, oleh karena itu anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan secara rileks.
Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik lakukan penatalaksanaan atonia uteri :
Periksa placenta dan selaputnya untuk memastikan keduannya lengkap dan utuh.
Periksa placenta sisi maternal untuk memastikan semua bagian lengkap dan utuh.
Pasangkan bagian- bagian placenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang.
Periksa placenta sisi futal untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)
Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.
Periksa kembali uterus setelah 1 – 2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase.
Periksa kontraksi uterus tiap 15 menit dalam 1 jam PP dan tiap 30 menit dalam 2 jam PP.

Kelainan pada Persalinan Kala III
Kelainan yang sering terjadi pada saat persalinan kala tiga yaitu Retensio Plasenta dan Sisa plasenta (Rest Plasenta).
Konsep dasar Retensio Plasenta dan Sisa Plasenta (Rest Plasenta)
Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.
Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:

Plasenta belum lepas dari dinding uterus.
Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena:
Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva).
Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.
Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :
Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan.
Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.
Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase.
Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

Tindakan Operatif Dalam Kala Uri
Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :
Perasat Crede
—Perasat crede' bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi :
Syarat
Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong.


Teknik pelaksanaan
Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede' tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri.
Perasat Crede' dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.
Manual Plasenta
Indikasi
Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.
Teknik Plasenta Manual
Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut

Pemeriksaan Pada Kala III
Pemeriksaan Plasenta,Selaput Ketuban dan Tali Pusat
Plasenta
Pastikan bahwa seluruh plasenta telah lahir lengkap dengan memeriksa jumlah kotiledonnya (rata-rata 20 kotiledon). Periksa dengan seksama pada bagian pinggir plasenta apakah kemungkinan masih ada hubungan dengan plasenta lain (plasenta suksenturiata.
Amati apakah ada bagian tertentu yang seperti tertinggal atau tidak utuh, jika kemungkinan itu ada maka segera lakukan eksplorasi untuk membersihkan sisa plasenta.
Selaput Ketuban
Setelah plasenta lahir, periksa kelengkapan selaput ketuban untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di dalam uterus. Caranya dengan meletakkan plasenta di atas bagian yang datar dan pertemukan setiap tepi selaput ketuban sambil mengamati apakah ada tanda-tanda robekan dari tepi selaput ketuban.
Jika ditemukan kemungkinan ada bagian yang robek, maka segera lakukan eksplorasi uterus untuk mengeluarkan sisa selaput ketuban karena sisa selaput ketuban atau bagian plasenta yang tertinggal di dalam uterus akan menyebabkan perdarahan dan infeksi.
Tali Pusat
Setelah plasenta lahir, periksa mengenai data yang berhubungan dengan tali pusat :
Panjang tali pusat.
Bentuk tali pusat (besar,kecil, atau terpilin-piliin).
Insersio tali pusat.
Jumlah vena dan arteri pada tali pusat
Adakah lilitan tali pusat

PEMANTAUAN KALA III
Kontraksi
Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama melakukan manejemen aktif kala III (ketika PTT), sampai dengan sesaat setelah plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam berikutnya dalam kala 1V.
Robekan Jalan Lahir dan Perineum
Selama melakukan PTT ketika tidak ada kontraksi, bidan melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga bidan segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang akan digunakan sesuai kondisi pasien. Bidan memastikan apakah jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena pelepasan plasenta.


Hygiene
Menjaga kebersihan tubuh pasien terutama di daerah genitalia sangat penting dilakukan untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi terhadap luka robekan jalan lahir dan kemungkinan infeksi intrauterus. Pada kala III ini kondisi pasien sangat kotor akibat pengeluaran air ketuban, darah, atau feses saat proses kelahiran janin.
Selama plasenta lahir lengkap dan dipastikan tidak ada prndarahan, segera keringkan bagian bawah pasien dari air ketuban dan darah. Pasang pengalas bokong yang sekaligus berfungsi sebagai penampung darah (under pad). Jika memang dipertimbangkan perlu untuk menampung darah yang keluar untuk kepentingan perhitungan volume darah, maka pasang bengkok dibawah bokong pasien.

KEBUTUHAN IBU PADA KALA III
Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping.
Penghargaan terhadap proses kelahiran janin yang telah dilalui.
Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa yang akan dilakukan.
Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta.
Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air ketuban.
Hidrasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian dasar data klien
Aktivitas / Istiirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.
Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil.


Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

Diagnosa keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan dan kriteria hasil: pasien terhindar dari resiko kekurangan volume cairan setelah mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal.
Intervensi :
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
R : Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi uterus.
Palpasi uterus ; perhatikan "ballooning".
R : Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.
R : Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.
R : Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze.
R : Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
R : Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.
R : Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
Berikan cairan melalui rute parenteral.
R : Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi.
R : Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi umum dan kondisi steril.
R : Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan menghentikan hemoragi.
Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Intervensi :
Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat.
R : Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .
R : Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
Ganti pakaian dan linen basah.
R : Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
Berikan selimut penghangat.
R : Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.

Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Intervensi :
Palpasi fundus dan masase dengan perlahan.
R : Memudahkan pelepasan plasenta.
Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R : Mengurangi rangsangan/ trauma berlebihan pada fundus.
Kaji irama pernafasan dan pengembangan .
R : Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli.
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ; berikan pembalut perineal steril.
R : Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum.
Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R : Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisma serebral sebelumnya beresiko terhadap ruptur.



Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab).
Intervensi :
Fasilitasi interaksi antara klien/pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.
R : Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaksi ditingkatkan.
Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
R : Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan.
Tunda penetesan salep profilaksis mata(mengandung eritromisin atau tetrasiklin) sampai klien atau pasangan dan bayi telah berinteraksi.
R : Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
Intervensi :
Diskusikan / tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap III.
R : Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan/ memperjelas kesalahan konsep, meningkatkan kerjasama dengan aturan.
Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti menggigil dan tremor kaki.
R : Pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tanpa ansietas atau perhatian yang tidak perlu.
Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4jam pertama setelah melahirkan.
R : Memberikan kesempatan perawatan dan penenangan, meningkatkan kerjasama.


BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.
Biasanya plasenta lepas dalam 6 menit – 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta, disertai dengan pengeluaran darah.
Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang utero-plasenter akan mendorong plasenta keluar.
SARAN
Sebagai seorang tenaga kesehatan yang dijadikan role model harusnya kita menunjukkan perilaku hidup bersih dan sehat.
























DAFTAR PUSTAKA

Marilynn E. Doengoes mary frances moorhouse.Rencana Perawatan Maternal/bayi edisi 2.EGC.2001.