PROGRAM STUDI ILMU KEPERAW KE PERAWA ATAN UNIVERSITA UNIVERSI TAS S JEMBER JE MBER FORMAT DOKUMENTASI DOKU MENTASI ASUHAN ASUHA N KEPERAWA KEPERAWATAN TAN
Nama Mahasiswa NIM Tempat mpat Peng Pengka kaji jian an Tanggal I. Identitas Klien
Nama 'mur (enis #elamin )gama
: Mahbub Rahmadani : 122311101003 122311101003 : Rua Ruang ng Mawa Mawar r : 12 September 201
: N!" N!" # : 3 tahun : Perempuan : Islam
N$" RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS
: 0%3&20 : IRT : #awin : 10 September
P: terasa begitu sakit saat bergerak : n!eri terasa seperti ditarik4tarik R: di area pa!udara tengah S: n!eri skala &4% diukur dengan 5isual anal$6ue sale T: timbul terus4menerus &" Riwa!at kesehatan terdahulu: a" Pen!akit !ang pernah dialami: Pasien mengatakan sebelumn!a mempun!ai riwa!at .M dan tum$r b" )lergi *$bat/ makanan/ plester/ dll-: pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada $bat " Imunisasi: pasien mengatakan tidak tahu tentang riwa!at imunisasin!a" d" #ebiasaan7p$la hidup7lie st!le: klien saat dirumah memiliki kebiasaan seperti pada $rang n$rmal pada umumn!a/ keluaarga pasien mengatakan belum tahu kebiasaan apa !ang men!ebabkan pasien sakit seperti ini e" 8bat4$bat !ang digunakan: klien saat dirumah bila mengalami pusing dan n!eri mengk$nsumsi $bat4$batan warung" %" Riwa!at pen!akit keluarga: keluarga pasien mengatakan tidak mempun!ai riwa!at kanker pada keluargan!a" Gen#$%a&'
III. Pen$(a)ian Ke*e%aatan
1" Persepsi kesehatan pemeliharaan kesehatan: Sebelum MRS: Pasien mengatakan bahwa pasien maupun angg$ta keluarga !ang lain saat sakit biasan!a meng$bati seara mandiri di rumah/ bila sakitn!a tidak sembuh baru diperiksakan ke perawat dan kadang d$kter didekat rumahn!a" Pasien mengatakan sehat saat pasien masih kuat melakukan suatu aktiitas" Saat MRS: Pasien mengatakan sehat itu hal !ang penting/ dan pasien tidak pernah men$lak saat diberikan suntikan $bat maupun perawatan luka dari perawat tempat pasien biasa periksa ataupun dari Rumah Sakit tempat pasien sekarang dirawat" Interpretasi: persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien baik 2" P$la nutrisi7 metab$lik Saat MRS: Pasien mengatakan nasu makan menurun/ pasien makan ; piring habis dengan menu nasi/ lauk/ buah dan sa!ur" Pasien minum air putih seban!ak 1 gelas *300 -7< jam dan susu 1 gelas *2%0-7< jam jadi t$tal airan minuman !ang masuk %%0 " Pasien mendapat airan R= 1%0072& jam" 3" P$la eliminasi: ,)#
T$ileting @ ,erpakaian @ M$bilitas di tempat tidur @ ,erpindah @ )mbulasi 7 R8M @ #et: 0: tergantung t$tal/ 1: dibantu petugas dan alat/ 2: dibantu petugas/ 3: dibantu alat/ &: mandiri Status $ksigenasi: naas sp$ntan Terapi $ksigen : pasien menggunakan alat bantu 82 binasal >ungsi kardi$5askuler : RT A2 detik #eluarga mengatakan sebelum MRS pasien mandi 2B7hari saat MRS pasien mandi 1B7hari namun diseka" Pasien mengatakan sebelum MRS pasien sikat gigi 1B7hari saat MRS pasien mengatakan tidak sikat gigi" Interpretasi : #ebutuhan $ksigenasi pasien sp$ntan/ ).= pasien dilakukan mandiri dengan bantuan keluarga pasien
Saat MRS: pasien tidak memiliki masalah terhadap indra penglihatan/ pendengaran/ peniuman/ pengeap/ dan peraba" C" P$la persepsi diri Dambaran diri : Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidak ada masalah terhadap bentuk tubuhn!a karena memang dalam keadaan sakit Saat MRS: pasien mengatakan terserah mau di$bati apa asal bisa sembuh Identitas diri : Sebelum dan saat MRS: Pasien men!atakan dirin!a masih bisa membantu kedua anakn!a di rumah" Namun setelah sakit pasien tidak bisa membantu seperti dulu lagi malah sering merep$tkan" Earga diri : Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidak merasa minder walaupun sakit/ pasien dan keluarga pera!a bahwa sakitn!a adalah ujian dan akan segera diberikan kesembuhan Saat MRS: Pasien mengatakan bers!ukur karena telah dirawat di rumah sakit dan diberikan $bat4$batan agar pasien sembuh" Ideal .iri : Sebelum dan saat MRS: Pasien merasa bangga dirin!a sebagai se$rang
4
#eluarga pasien mengatakan pasien beragama islam dan biasan!a sh$lat %B7hari saat dirumah/ namun saat di rumah sakit pasien mengatakan tidak sh$lat namun pasien selalu men!empatkan untuk berHikir"
IV. Pe&e%i(saan Fisi(
#eadaan umum: ukup DS9 &4%4 Tanda 5ital: 1" Tekanan .arah : 1C07F0 mm7Eg 2" Nadi :
Pengkajian >isik *Inspeksi/ Palpasi/ Perkusi/ )uskultasi1" #epala Inspeksi: warna rambut hitam agak putih men!erupai uban/ jarang4jarang karena mengalami ker$nt$kan"
" =eher Inspeksi: tidak ada luka ataupun lesi pada daerah leher" Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tir$id/ tidak ada pembesaran 5ena jugularis" C" .ada Inspeksi Palpasi Perkusi )uskultasi <" )bd$men Inspeksi Palpasi Perkusi )uskultasi F" 'r$genital I ki
: ada retraksi dada/ pergerakan simetris/ adan!a lesi atau luka akibat dari kanker !ang dialami : ada n!eri tekan pada sekitar dada : Paru4paru s$n$r *J: $rdis suara tunggal/ ,ising *4: tidak ada lesi ataupun luka pada perut/ tidak aites : tidak ada n!eri tekan pada perut : tidak terkaji : Peristaltik usus/ bising usus *Jk t t *-
V. Te%a*i ,)enis te%a*i4 d#sis4 %te4 indi(asi4 KI4 i&*li(asi (e*e%aatan-
a" Terapi >armak$l$gi NO
Na&a O5at ,ditlis len$(a*-
6a%a Pe&5e%ian
0
R=
1
)ntrain
Injeksi IL
3B1 mg
2
e$taBime
Injeksi IL
3B1 g
Inus
D#sis7"a%i
1
3 8 9
VI. Pe&e%i(saan Penn)an$ : La5#%at#%i&
Pemeriksaan =ab$rat$rium tanggal 12 September 201 *(am sampling 0:00
Tabel 1" Pr$blem =ist N#.
Ha%i7Tan$$al
Data Penn)an$
Ke&n$(inan
Masala"
Eti#l#$i
Pa%a; dan Na&a
1"
Selasa/ 13
.S:
September
Pasien mengatakan tidur jam 23"00 dan terbangun jam 02"00 karena n!eri !ang tiba Sel epitel dan tiba munul/ keluarga end$tel/ masuk pasien mengatakan aliran darah seringkali tidak tidur *men!ebar- .8: pasien tampak lemah Masuk ke - pasien tampak letih jaringan Mamae dan gelisah - pasien n!eri pada daerah pa!udara
201
Lirus/ tum$r/ Dangguan sinar pengi$n: p$la tidur 'L/ Radi$akti
D. Pe%en
Tabel 2" Perenanan7 Nursing Care Plan N#.
Ha%i7 Tan$$a
Dia$n#sa Ke*e%aatan
NO6
NI6
Pa%a;
l7Ja&
dan Na&a
1" Selasa/
13 Dangguan p$la tidur September berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1" M$nit$r
selama 3B2& jam diharapkan kualitas tidur
201
pasien akan meningkat dengan indikat$r
5ital pasien 2" #aji skala n!eri 3" )jarkan teknik
jam n!eri akut pada luka 13"00 +I,
eksisi !ang ditandai dengan Pasien
sebagi berikut: 1.
tindakan apa !ang meningkatkan
mengatakan tidur jam 23"00 dan terbangun jam
2.
kualitas tidur7istirahat Pasien dapat menunjukan
3.
kesejatraan isik dan psik$l$gisn!a Pasien dapat mengidentiikasi skala
02"00 karena n!eri !ang tiba tiba munul/ keluarga pasien mengatakan seringkali tidak tidur dan pasien tampak lemah dan letih serta gelisah" Pasien mengatakan n!eri pada
Pasien dapat mengidentiikasi
n!eri dan penanganann!a
tanda4tanda
distraksi dan relaksasi Mana)e&en tid%
&" Eindari
penggunaan
barang !ang membuat pasien tidak senang/ berikan
lingkungan
!ang tenang dan damai dan
minimal
dari
gangguan %" #$lab$rasikan pemberian $bat tidur !ang
tidak
mengandung supres$r
pa!udaran!a dengan
ase tidur RKM/dan
skala &"
n!eri !ang dialamin!a " #aji n!eri !ang terjadi/ .alam skala 1410 berikan terapi naas dalam
E. I&*le&entasi Ke*e%aatan
N$"
N$" .B #eperawatan
Eari7Tanggal7(am
Implementasi
K5aluasi
Para dan nama
1"
1
Selasa/
13 1" Meng$bser5asi
September 201
tanda4tanda 5ital tidak terlalu suka dengan n!eri 2. Mengkaji aha!a !ang berlebih !ang terjadi/ dalam dan tidak suka bising skala 1410/ dan 8: pasien tidur ajarkan terapi menggunakan penutup naas dalam mata 3" Mengajarkan
1%"00 wib
teknik 4.
Selasa
S: pasien mengatakan
13
distraksi
dan relaksasi Menghindari
S:pasien
penggunaan
lebih tenang dan n!aman
barang
September 201
membuat
1<"00 wib
tidak
!ang saat n!erin!a berkurang pasien dengan
berikan
8: n!eri berkurang dan !ang pasien n!aman
tenang dan damai tidur dan minimal dari gangguan
di
senang/ armak$l$gi et$l$la"
berikan lingkungan
mengatakan
untuk
5.
Rabu
1&
Mengk$lab$rasika
S:
pasien mengatakan
n pemberian $bat bahwa
September 201
tidur !ang tidak n!aman
0F"00 wib
mengandung
merasa
lebih setelah
melakukan naas dalam
supres$r ase tidur 8: tingkat ken!amanan RKM/dan
$bat pasien meningkta setelah
untuk n!eri !ang melakukan dialamin!a
melaksanakan dalam"
dan naas
F. 6ATATAN PERKEMBANGAN 7 PROGRES NOTE
N$"
Eari7Tanggal7(am 1" Selasa/
N$" .B
#eperawatan 13 1
K5aluasi S
: pasien mengatakan tidak terlalu suka dengan aha!a !ang
September 201
berlebih dan tidak suka bising
1"00 wib
8 : pasien tidur menggunakan penutup mata ) : Masalah gangguan p$la tidur belum teratasi P : =anjutkan inter5ensi n$m$r 2 dan 3
S: pasien mengatakan lebih tenang dan n!aman saat n!erin!a Rabu 1& September
berkurang dengan di berikan armak$l$gi ket$r$lak"
201
8: n!eri berkurang dan pasien n!aman untuk tidur
1F"00 wib
): masalah gangguan p$la tidur teratasi sebagian P: lanjutkan inter5ensi ke 3
Para dan nama
#amis September 201 0F"00 wib
1%
S: pasien mengatakan bahwa merasa lebih n!aman setelah melakukan naas dalam 8: tingkat ken!amanan pasien meningkat setelah melakukan dan melaksanakan naas dalam" ): masalah tratasi sebagian P: lanjutkan inter5ensi
