BAB I TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.
B. Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker
memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. 5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker. Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan
memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. 5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker. Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan
juga sedikit meningkatkan meningkatkan resiko kanker payudara payudara dan resikonya resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. 8. Obesitas pasca menopause. Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes. 9. Pemakaian alkohol. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 10. Bahan kimia. Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
dalam sekelompok lobulus. Kanker payudara yang berasal dari epitel asinus dalam lobulus disebut Karsinoma Lobular sedangkan kanker yang berasal dari epitel duktulus atau duktus disebut Karsinoma Duktal. Keganasan setempat yang masih terbatas intra lobular atau intra duktal, belum ada kerusakan membran basalis dalam asinus dan duktulus atau duktus, jadi belum ada tanda invasi ke jaringan di luar lobulus atau duktus, merupakan tahap awal karsinoma payudara. Pertumbuhan lebih lanjut dari masing-masing
keganasan tersebut tetap seperti keadaan semula atau menyebuk (invasif). Jaringan di luar lobulus atau duktulus atau duktus. Pertumbuhan keganasan yang tidak menyibuk kemana-mana disebut karsinoma invasif = karsinoma insitu.
Karsinoma lobular maupun duktal baik bersifat invasif atau non invasif yang berukuran kurang dari 0,5 cm (ada yang memakai patokan kurang dari 1 cm) disebut karsinoma payudara minimal (dini), secara klinik. Dan apabila
- Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara - Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak - Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak - Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak - Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening
Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya.
Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Benjolan atau massa di ketiak - Perubahan ukuran atau bentuk payudara - Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah)
E. Pathway
a.
Riwayat breast cancer sebelumn a
Riwayat keluarga denga kanker payudara
Kambuh ÿÿpÿÿn fLinÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿopLine
Menarche < 12 th
Menopause > 55 th
Genetik
KB (estrogen)
Obesitas post menopause
Estrogen ↑
Merangsang perkembangan payudara
Diturunkan
Stimulasi perkembangan payudara abnormal
Kanker payudara
Stadium 0
Terbatas pada payudara
Stadium I
Stadium II A
Stadium IIB
Garis tengah < 2 cm
Garis tengah 2-5 cm
Garis tengah > 5 cm
Belum menyebar keluar payudara
Belum metastase ke kelj getah benin
Belum metastase ke kelj getah bening
Sumber informasi tidak jelas
Stadium IIIA
Garis tengah > 5 cm
metastase ke kelj getah benin
Anxietas
Stadium IIIB
Infiltrasi keluar payudara
metastase ke kelj getah benin
Stadium IV
Infiltrasi keluar payudara dan dada
Proses desak ruang jaringan payudara payudara
Pembesaran jaringan payudara
Menekan saraf nyeri
Menstimuilasi reseptor nyeri Ggn konsep diri Mencapai SSP
Muncul sensasi nyeri
Ggn rasa nyaman nyeri
Penatalaksanaan
Mastektomi
Krisis situasi
Gangguan body image
Anestesi
Insisi dada
Depresi medulla oblongata Stimulasi saraf nyeri
Trauma jaringan
Peningkatan pajanan mikroorganisme
Kerusakan integritas kulit Sistem respirasi
Resti infeksi Pe ↓ ekspansi paru
Nyeri Pola nafas tak efektif
System GI
Penumpukan secret pada jalan nafas
Bersihan jalan nafas tak efektif
Pe ↓ motilitas usus
Konstipasi
F. Penatalaksanaan medis
Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk
mengangkat
sebanyak
mungkin
tumor.
Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat
tumor
dan
jaringan
normal
di
sekitarnya).
Pembedahan breast-conserving breast-conserving
1. Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya 2. Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan j aringan
telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh. 2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi mastektomi radikal : seluruh jaringan payudara diangkat
dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak. 3. Mastektomi radikal : seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat. Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya.
Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening
Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.
Kanker payudara inflamatori adalah kanker yang sangat serius meskipun
jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.
Rekonstruksi payudara
Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki
kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dil akukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada: - kanker yang didukung oleh estrogen - penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita. Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.
Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.
Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara: 1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri). Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. 3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.
G. Pencegahan
Banyak
faktor
resiko
yang
tidak
dapat
dikendalikan.
pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).
H. Pemeriksaan fisik
Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain faktor estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka : 1. Posisi tegak (duduk) Penderita duduk dengan tangan jatuh bebas kesamping, dan pemerisa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada ispeksi
I. Kemungkinan diagnosa Pre operasi
1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara. 2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah berhubungan dengan pembesaran jaringan poayudara. 3. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi Post operasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan 3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar 4. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla
J. Nursing Care Plan No
1.
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Bersihan jalan nafas
Setelah diberikan asuhan
Mandiri
tak efektif
keperawatan diharapkan klien
1. Catat perubahan upaya dan pola
berhubungan dengan
memiliki bersihan jalan nafas
peningkatan jumlah
yang efektif dengan kriteria
sekret
hasil : - Menunjukkan hilangnya dispnea
bernafas
2. Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus 3. Catat karakteristik bunyi nafas
interkostal/abdominal dan pelebaran
upaya bernafas 2.Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus
nafas paten dengan bunyi
3.Karakteristik dapat berubah
nafas bersih
tergantung pada penyebab/etiologi
- Mengeluarkan sekret tanpa
- Menunjukkan perilaku
1.Penggunaan otot
nasal menunjukkan peningkatan
- Mempertahankan jalan
kesulitan
Rasional
gagal pernafasan 4. Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi
4.Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru
untuk memperbaiki/mempertahan
Kolaborasi
kan bersihan jalan nafas
1. Berikan oksigen lembab, cairan IV
1.Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan
2. Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonik
meningkatkan transpor oksigen 2.Pengobatan diberikan untuk mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk
memobilisasi sekret 3. Bantu dengan fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi
3.Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus
sesuai indikasi
2.
Gangguan rasa
Setelah di lakukan asuhan
nyaman nyeri (post
keperawatan di harapkan
op) berhubungan
pasien dapat mengontrol dan
medis/psikologis yang muncul kembali,
pasca operasi berdasarkan pada
dengan
mengurangi nyeri, dengan
sensifitas idiosinkratik analgesik dan
factor-faktor variasi multiple.
diskontinuitas
kriteria hasil :
proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi
jaringan
- Mengatakan bahwa rasa
insisi penggantian saluran, zat-zat
Mandiri
1. Catat umur dan berat pasien, masalah
sakit telah terkontrol/di hilangkan.
anastesi ) yang di gunakan 2. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki
- Tampak santai.
kardia, hipertensi, dan peningkatan
- Dapat beristirahat atau
pernapasan, bahkan jika pasien
tidur. - Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..
1. Pendekatan pada manajemen sakit
2. Sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektifitas intervensi.
menyangkal adanya rasa sakit. 3.
Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik,
3. Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.
lokasi dan intensitas (skala 0-10 ). 4. Lakukan reposisi sesuai petunjuk.
4. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi
5. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan
5. Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol
imajinasi, visualisasi. Kolaborasi :
1. Analgesik IV (setelah mengulangi
yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping. 1. Analgesik IV akan dengan segera
catatan anestesi untuk kontraindikasi
mencapai pusat rasa sakit,
dan/atau menyebabkan analgesia) ;
menimbulkan penghilangan yng lebih
menyediakan analgesia setiap saat
efektif dengan obat dosis kecil.
dengan dosis penyelamat yang intermiten
Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi.
2. Analgetik dikontrol pasien (ADP).
2. Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit.
3. Anestesi lokal, misalnya blok epidural.
3. Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.
3.
Kerusakan integritas
Setelah di lakukan asuhan
Mandiri
jaringan
keperawatan di harapkan
1. Beri penguatan pada balutan
berhubungan dengan
pasien dapat
awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan
dan kontaminasi. Mencegah
insisi jaringan
Kriteria hasil :
tekhnik aseptic yang ketat.
akumulasi cairan yang dapat
- Mencapai penyembuhan luka
menyebabkan ekskoriasi. 2.
Secara hati-hati lepaskan perekat.
- Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk
1. Lindungi luka dari perlukaan mekanis
2. Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.
3. Gunakan sealant atau barier kulit
3. Menurunkan resiko terjadinya trauma
meningkatkan kesembuhan
sebelum perekat jika di
kulit atau abrasi dan memberikan
dan untuk mencegah
perlukan.Gunakan perekat yang
perlindungan tambahan untuk kulit
komplikasi.
halus/silk (hipoalergik atau perekat
atau jaringan yang halus.
Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering ). 4. Periksa tegangan balutan. Beri perekat
4. Dapat menggangu atau membendung
pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan
sirkulasi pada luka sekaligus bagian
luka. Hindari menutup pada seluruh
distal dari ekstremitas.
ekstremitas. 5. Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit.
5. Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.
Kolaborasi :
1. Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan.
1. Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu.
2. Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.
2. Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.
4.
Gangguan
body
Setelah di lakukan asuhan
Mandiri
image berhubungan
keperawatan selama 1 x 60
1. Berikan waktu untuk mendengar
dengan krisis situasi
menit di harapkan pasien dapat
masalah dan ketakutan pasien dan orang
memberikan kesempatan untuk
menerima keadaanya/harga
terdekat.diskusikan persepsi diri pasien
memperbaiki kesalahan konsep
diri yang kuat, dengan kriteria
sehubungan dengan antisipasi perubahan
hasil :
dan pola hidup khusus.
- Menyatakan masalah dan
2. Kaji stress emosi pasien.identifikasi
1. Memberikan minat dan perhatian ;
2. Perawat perlu menyadari apakah arti
menunjukkan yang sehat
kehilangan pada pasien/orang
tindakan ini terhadap pasien untuk
untuk menghadapinya.
terdekat.dorong pasien untuk
menghindari tindakan kurang hati-
mengekspresikan dengan tepat.
hati/terlalu menyendiri. Tergantung
- Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan
pada alas an pembedahan (contoh
adaptasi terhadap perubahan
kanker atau pendarahan jangka
pada citra tubuh/tubuh.
panjang) wanita merasa takutr atau
bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan 3. Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya. 4. Ketahui kekuatn individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya. 5. Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas.
3. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan mengasimilasi informasi. 4. Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi pasien untuk di gunakan dalam situasi saat ini 5. Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat
Kolaborasi
1. Rujuk konseling professional sesuai kebutuhan
5.
mempengaruhi penilaian situasi. 1. Mungkin memerlukan bantuan untuk atasi perasaan kehilangan.
Pola nafas tak efektif Setelah diberikan asuhan
Mandiri
berhubungan dengan
keperawatan diharapkan klien
1. Pantau TTV secara terus-menerus
penurunan ekspansi
memiliki pola nafas yang
takikardi/bradikardi menunjukkan
paru
efektif dengan kriteria hasil :
kemungkinan adanya hipoksia
- Menetapkan pola nafas
2. Auskultasi suara napas. Dengarkan
1. Meningkatnya pernafasan,
2. Kurangnya suara nafas adalah
yang normal - Tidak terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya
adanya mengi, crow, dan atau
indikasi adanya obstruksi oleh
keheningan selesai ekstubasi
mukus.
3. Observasi frekuensi dan kedalaman
3. Dilakukan untuk memastikan
pernafasan, perluasan rongga dada,
efektifitas pernafasan sehingga upaya
retraksi/pernafasan cuping hidung, warna
memperbaiki dapat segera dilakukan
kulit, dan aliran udara 4. Letakkan pasien pada posisi yang sesuai,
4. Elevasi kepala dan posisi miring akan
tergantung pada kekuatan pernafasan dan
mencegah terjadinya aspirasi dari
jenis pembedahan
muntah.
5. Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan
5. Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama
Kolaborasi
1. Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan
1. Dilakukan untuk meningkatkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zatzat inhalasi
2. Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram)
2. Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otototot pernafasan
3. Berikan/pertahankan alat bantu pernafasan (ventilator)
3. Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
6.
Konstipasi
Setelah di lakukan asuhan
berhubungan dengan
keperawatan di harapkan
penurunan motilitas
pasien memiliki pola defekasi
usus
yang normal dengan kriteria hasil : -
1. Auskultasi bising usus. Perhatikan
1. Indikator adanya perbaikan ileus,
distensi abdomen, adanya mual muntah. 2. Bantu pasien untuk duduk pada tempat
mempengaruhi pilihan intervensi. 2. Ambulasi dini membantu merangsang
tidur dan jalan.
fungsi intestinal dan mengembalikan
Menunjukan bunyi usus/aktifitas peristaltic
-
Mandiri
peristaltic. 3. Dorong pemasukan cairan adekuat ;
3.
Meningkatkan perlunakan feses,
aktif.
termasuk sari buah, bila pemasukan
dapat membantu merangsang
Mempertahankan pola
peroral di mulai.
peristaltic.
eliminasi biasanya.
4. Berikan rendam duduk.
4. Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan.
Kolaborasi :
1. Batasi pemasukan peroral sesuai
1. Mencegah mual/muntah sampai
indikasi. 2. Perhatikan selang NGT sesuai indikasi.
peristaltic kembali (1-2 hari). 2. Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung.
3. Berikan cairan jernih/banyak di
3.
Bila peristaltic mulai, pemasukan
kembangkan menjadi makanan halus
makanan dan minuman meningkatkan
sesuai toleransi.
kembalinya eliminasi usus normal.
4. Gunakan selang rektal ; lakukan kompres 4. Meningkatkan pasase flatus. hangat pada perut, bila tepat.
5. Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif sesuai indikasi
7.
Resti infeksi
Setelah diberikan asuhan
Mandiri
berhubungan dengan
keperawatan klien tidak
1.
pemajanan luka
mengalami infeksi akibat
insisi terhadap
komplikasi penyakit, dengan
lingkungan luar.
kriteria hasil: Kriteria hasil : - Mengidentifikasi factor-
Tetap pada fasilitas kontrol infeksi,
5. Meningkatkan pembentukan/pasase pelunakfeses.
1. Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.
2.
sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.
. Benda-benda yang di paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di
faktor risiko individu dan
periksa kesterilanya, adanya
intervensi untuk mengurangi
kerusakan pada pemaketan, efek
potensial infeksi.
lingkungan pada paket dan teknik
- Pertahankan lingkungan
pengiriman Sterilisasi paket/tanggal
aseptic yang aman.
kadaluarsa, nomor lot/seri harus di
- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat
dokumentasikan jika perlu. 3. Fasilitasi penggunaan alat .
purulen dan tidak demam
. Peningkatan SDP akan mengindikasikan adanya infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi.
4. Ulangi studi laboratorium untuk
. Gangguan pada intregitas kulit atau
kemungkinan infeksi istemik
dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka..
5. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi.
. Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat
Kolaborasi :
1. Lakukan irigasi luka yang banyak.
meningkatkan resiko infeksi 1. Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.
2. Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.
. Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam
3. Berikan antibiotik ssuai petunjuk.
. Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.
BAB II TINJAUAN KASUS Kasus 25
Klien Ny. H 53 th masuk RS sejak kemarin, anda melakukan pengkajian tanggal 10 Agustus 2005. dari data rujukan RS daerah sebelumnya klien terdiagnosa ca mammae stadium III B. Keluhan utama saat pengkajian nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5, dan klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual. Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan. Status obstetricG4 P4 AO. Klien makan 3x/hari. Menghabiskan porsi makannya hanya ½ dari yang disediakan. Terpasang DC 200 cc sejak 3 jam. BAK 1x/hari lunak. Lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, sesekali menguap, mata agak kemerahan. Dan tampak lesu. BB sekarang 37 kg, TB 144 cm, Hb 8,9 gram%. Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana opreasi mastektomo radikal oleh dokter. TD 100/70 mmHg, nadi kuat 86x/menit, RR 24x/menit, T 37,0 C. Dari pemeriksaan payudra didapat, mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah. Bau tidak sedap. Soal A 1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada ! 2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait !
JAWABAN :
1. Rencana NCP pada klien A Pengkajian Data Subyektif
1. Identitas pasien Nama
: Ny H
Umur
: 53 tahun
2. Keluhan Utama
: Nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5
3. Riwayat kesehatan sekarang : Ca mamae stadium III B 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat Kehamilan : G4P4A0 5. Keluhan yang dirasakan :
- Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana operasi mastektomi radikal oleh dokter. - Klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual. - Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum a. Kedaan umum
: lemas dan tampak lesu
b. Tekanan darah
: 100/70 mm Hg
c. Nadi
: 86 x/mnt
d. RR
: 24 x/menit
e. Suhu
: 37 C
f. Tinggi Badan
: 144 cm
o
g. Berat badan
: 37 kg
2. Pemeriksaan fisik Mata : lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, mata agak kemerahan. Payudara : mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah, bau tidak sedap. 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hb : 8,9 gram %
B Analisa Data
No 1
Data
Etiology
Data Subyektif
Proses desak ruang
MK Nyeri
Klien mengeluh nyeri pada jaringan payudara bagian
payudara
yang
sakit
Klien mengtakan skala nyeri 5
Data objektif _ 2.
Data subjektif
Krisis situasional
Cemas
Klien mengeluh sussah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana mastektomi radikal oleh dokter. Data objektif
3.
Tekanan darah
: 100/70 mm Hg
Nadi
: 86 x/mnt
Data subyektif
Klien
menyatakan
nafsu
makan
menurun
karena
Klien mengeluh badan lemas sudah 1 pekan.
Data objektif
Klien makan
Resiko
oral
pemenuhan nutrisi
kurang
kebutuhan
dari
kurang kebutuhan
mual.
Penurunan intake per
menghabiskan ½
disediakan.
dari
porsi yang
tinggi
dari
4.
BB 37 kg
TB 144 cm
Data subyektif
Pemajanan
_
erhadap
mikroorganisme
Data obyektif
Dari pemeriksaan payudara didapt
mammae
kanan
terbalut
kassa
dengan
rembesan darah.
Bau tidak sedap.
C Prioritas masalah
1. Nyeri 2. Cemas 3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan 4. Resiko tinggi infeksi
Resiko infeksi
tinggi
D Diagnosa keperawatan
a) Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara b) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan terapinya c) Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan. d) Resiko tinggi infeksi berhbungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme luar.
E Perencanaan No
1.
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Gangguan rasa nyaman; nyeri
Setelah di lakukan asuhan
Mandiri
berhubungan dengan proses
keperawatan di harapkan
- Catat umur dan berat
desak jaringan payudara
pasien dapat mengontrol dan
pasien, masalah
sakit pasca operasi
mengurangi nyeri, dengan
medis/psikologis yang
berdasarkan pada factor-
kriteria hasil :
muncul kembali,
faktor variasi multiple.
- TTV normal
sensifitas idiosinkratik
- TD : 120/80 mmHg
analgesik dan proses
- RR : 24x/menit
intra operasi. (mis :
- N : 80x/menit
ukuran/lokasi insisi
- T
o
: 37,5 C
penggantian saluran,
- Pendekatan pada manajemen
- Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan.
zat-zat anastesi ) yang di gunakan - Kaji tanda-tanda vital,
- Tampak santai.
perhatikan takikardia,
- Dapat beristirahat atau
hipertensi, dan
tidur. - Dapat menerapkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri - Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan.. - Klien mampu
peningkatan pernapasan. - Evaluasi rasa sakit
meminum obat sesuai indikasi
indikator nyeri.
secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).
mendemonstrasikan terapi farmakologis seperti
- Perubahan TTV merupakan
- Dapat mengindikasikan rasa - Lakukan reposisi sesuai petunjuk.
sakit akut dan ketidaknyamanan.
- Mungkin mengurangi rasa - Dorong penggunaan
sakit dan meningkatka
tekhnik relaksasi, mis :
sirkulasi. Posisi semi fowler
latihan napas dalam,
dapat mengurangi tegangan
bimbingan imajinasi,
otot abdominal dan otot
visualisasi.
punggung arthritis. - Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.
Kolaborasi :
Memberikan penghilang
Berikan narkotik /
ketidaknyamanan/nyeri dan
analgesik sesuai indikasi
memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi.
2.
Cemas berhubungan dengan
Setelah diberikan tindakan
Mandiri
kurangnya pengetahuan
keperawatan diharapkan
1. Pantau TTV
tentang penyakit dan terapinya
kecemasan klien berkurang
jantung, nadi, nadi, nafas dan
atau bahkan menghilang
perubahan suhu merupakan
dengan kriteria hasil :
indikator adanya suatu
1. Klien mampu
kecemasan
mengungkapkan
2. Berikan kesempatan
1. Peningkatan denyut
2. Membantu pasien dalam
perasaannya.
pada klien untuk
membangun kepercayaan
2. Klien mengetahui
mengungkapkan
terhadap tenaga kesehatan
tindakan-tindakan keperawatan/pengobatan
perasaannya 3. Dorong diskusi
yang akan dilalui
3. Membantu klien untuk
terbuka tentang tumor,
meningkatkan kemandirian
pengalaman orang lain.
dalam pengambilan keputusan
4. 3. Klien mengetahui
Memberikan penyuluhan prognosis
4. Meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit yang
tindakan yang akan dilakukan di rumah untuk
penyakit dan terapinya. 5. Berikan informasi
dialami 5. Informasi yang
mencegah komplikasi
yang akurat sesuai
kompleks/informasi yang
4. Kecemasan berkurang di
kebutuhan dan jika
menimbulkan ansietas dapat
tunjukkan dengan wajah
diminta oleh
diberikan dalam jumlah
tenang, rileks dan TTV
klien/orang terdekat
yang dapat dibatasi setelah
stabil :
periode yang diperpanjang.
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
5. Klien mengutarakan cara
6. Untuk mengetahui 6. Identifikasi mereka
kemampuan memecahkan
yang beresiko terhadap
masalah yang efektif,
mengantisipasi
ketidakberhasilan
meningkatkan motivasi, dan
kecemasan
penyesuaian
meningkatkan sistem
6. Klien merasa senang atas
pendukung yang positif
kehadiran temantemannya 7. Klien lebih mendekatkan
7. Perasaan dekat dengan 7. Berikan dorongan spiritual
diri pada Tuhan
Tuhan dapat meningkatkan kemampuan klien dalam mengurangi kecemasan 8. Keluarga merupakan
8. Libatkan keluarga
support sistem yang utama
dalam melakukan
bagi klien
perawatan
Zat-zat anti cemas berguna
3.
Kolaborasi
untuk periode yang singkat
Berikan
untuk membantu pasien/orang
anticemas/hipnotik anticemas/hipnotik sesuai
terdekat dalam mengurangi
indikasi misalnya,
ancietas ke tingkat yang dapat
diazepam (valium),
diatasi, memberikan
flurazepam (dalmane),
kesempatan untuk memulai
lorazepam (ativan)
kemampuan koping klien
Pemenuhan nutrisi kurang dari
Setelah diberikan asuhan
Mandiri
kebutuhan berhubungan
keperawatan klien tercukupi
- Pantau masukan setiap
dengan penurunan intake per
kebutuhan nutrisinya.
oral kurang dari kebutuhan
Dengan kriteria hasil: - klien mengahabiskan porsi
hari
- Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau kebuuhan terapi. - Membantu dalam identifikasi
- Ukur tinggi badan, berat
malnutrisi protein kalori,
makanannya dan makan 3 x
badan dan ketebalan
khususnya bila berat badan
sehari
kulit trisep (pengukuran
dan pengukuran antropometri
antropometrik lainnya
kurang dai normal.
- BB kembali normal
( 40 – 43 kg)
sesuai indikasi) - Kontrol faktor lingkungan
- Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah.
- Ciptakan suasana makan yang menyenangkan. - Identifikasi pasien yang mengalami mual
- Meningkatkan seleramakan klien. - Mual atau muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik.
Kolaborasi :
- Memberikan nutrien yang
Berikan diet tinggi
cukup untuk memperbaiki
karbohidrat dan tinggi
energi, mencegah penggunaan
protein dan kemudian
otot, meningkatkan regenerasi
masukkan cairan adekuat,
jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit
4.
Resiko tinggi terhadap infeksi
Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan
keperawatan klien tidak
pemajanan terhadap mikro
mengalami infeksi akibat
organisme.
komplikasi penyakit, dengan
kontrol infeksi,
rancang untuk mencegah
kriteria hasil: Kriteria hasil :
sterilisasi, dan
infeksi.
- Mengidentifikasi factor-
prosedur/kebijakan
faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. - Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.
Mandiri
- Tetap pada fasilitas
- Tetapkan mekanisme yang di
aseptic. - Fasilitasi penggunaan alat secara steril..
- Benda-benda yang di paket mungkin tamak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya
- Mencapai penyembuhan
kerusakan pada pemaketan,
luka tepat waktu bebas
efek lingkungan pada paket
eksudat purulen dan tidak
dan teknik pengiriman
demam
Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika
perlu. - Periksa kulit untuk
- Gangguan pada intregitas
memeriksa adanya
kulit atau dekat dengan lokasi
infeksi yng terjadi
operasi atau sumber
misalnya dengan
kontaminasi luka.
pengkajian REEDA
Menggunting/bercukur secara
(Redness, Edema,
berhati-hati adalah imperatif
Ekimosis, Discharge,
untuk mencegah abrasi dan
Approximately).
penolehan pada kulit.
- Identifikasi gangguan
- Kontaminasi dengan
pada teknik aseptic dan
lingkungan/kontak personal
atasi dengan segera pada
akan menyebabkan daerah
waktu terjadi.
yang steril menjadi tidak steril
Kolaborasi :
sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.
- Lakukan irigasi luka yang banyak.
- Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris,
mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin. - Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.
- Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam. Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai
- Berikan antibiotik ssuai petunjuk.
terjadinya infeksi atau kontaminasi.
Dari evaluasi lebih lanjut didapatkan data : Masih tampak lingkaran hitam disekitar matanya. Klien akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar mempermudahnya terlelap. TD 110/80 mmHg, RR20 x/menit, N 80 x/menit. Klien dapat mendemonstrasikan cara tekhnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri, skala nyeri 4. klien mencoba untuk tidur tetapi tidak bisa terlelap karena panas dan ramai oleh pengunjung pasien lainnya. Klien menyatakan paling suka sayur sop tetapi di RS jarang disediakan. Keluarga klien menyatakan dapat menyediakan makanan kesukaan klien agar klien mau makan banyak. Saat penggantian balutan tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+), bau (+). Klien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya karena nyeri. Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya. Soal B 1. Apakah terdapat Dx keperawatan baru ? 2. Bagaimana dengan prioritas Dx keperwatan anda bila ada Dx barii dan buat NCPnya ! Jawaban
A Analisa data
No 1
Data Data subyektif
Masalah keperawatan Menarik diri
_ Data obyektif
Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya.
B Prioritas masalah
1. Menarik diri 2. Nyeri 3. Resiko tinggi infeksi 4. pemenuhan nutrisi kurang dari nutrisi C Diagnosa keperawatan
1. Gangguan konsep diri : Menarik diri berhubungan dengan krisis situasional 2. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak jaringan payudara ( Stadium III B ) 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme. 4. pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan
No
watan
Tujuan
Intervensi
Rasionalisasi
1.
Gangguan Rasa Nyaman
Setelah
dilakukan
asuhan
: Nyeri berhubungan
keperawatan
dengan proses desak
klien mampu mengontrol nyeri
lokasi
ruang jaringan payudara.
yang dibuktikan dengan
ketidaknyamanan.
diharapkan
1. Mengidentifikasi
Mandiri Tentukan
adanya dan
sifat
Mengidentifikasi
kebutuhan-
kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
dan
menggunakan
intervensi
untuk
mengatasi
ketidaknyamanan tepat 2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri
dengan
Berikan
kompres
panas lembab diantara 0
0
Memberi
meningkatkan
38 -43,2 C selama 20
dan
menit,
vasodilatasi
3-4
setelah
x/hari
24
anastesia
local,
vasokonstriksi
mengurangi
edema
dan
jam
pertama Kaji
nyeri
tekan
Meningkatkan
kenyamanan,
tentukan adnya dan
meningkatkan rasa control, dan
frekuensi
kembali
atau
intensitas after pain. Perhatikan
memfokuskan
perhatian..
faktor-
faktor pemberat
Catat umur dan berat
Pendekatan
pada
manajemen
pasien,
masalah
rasa
sakit
pasca
operasi
medis/psikologis
berdasarkan pada faktor-faktor
yang
mungkin
variasi multiple.
muncul
kembali,
sensitivitas idiosinkratik analgesik dan proses intra
operasi
yang
digunakan. Tentukan
Klien
karakteristik lokasi
dan nyeri,
perhatikan
isyarat
mungkin
tidak
secara
verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan
secara
langsung.
verbal dan non verbal seperti meringis dan gerakan
melindungi
atau terbatas . Kaji tanda-tanda vital.
Dapat
mengidentifikasi
rasa
sakit dan ketidaknyamanan.
Ubah posisi klien.
Merilekskan ototdan
mengalihkan perhatian dari sensori nyeri, meningkatkan kenyamanan. Berikan
informasi
mengenai
sifat
ketidaknyamanan.
Untuk memahami penyebab
nyeri.
Kolaborasi Berikan
sesuai
analgesik Untuk mencegah rasa sakit.. dengan
indikasi.
2.
Gangguan Konsep Diri :
Setelah
diberikan
asuhan
Harga Diri Rendah
keperawatan diharapkan klien
Dorong
pertanyaan
saat ini dan harapan
Kehilangan
payudara
menyebabakan reaksi, termasuk
berhubungan dengan
mampu
pembesaran jaringan
Mempunyai
payudara.
yang akan datang. koping
perasaan perubahan gambaran
yang
diri, takut jaringan parut, dan
efektif
takut reaksi pasangan terhadap
Menerima kondisinya
perubahan tubuh. Identifikasi
masalah
Dapat menyatakan bagaimana
peran sebagai wanita,
pandangan
istri, ibu, wanita karir
berubah.
diri
pasien
telah
dan sebagainya. Dorong pasien untuk Kehilangan bagian tubuh dam
mengekspresikan
menerima
perasaan mis : marah,
seksual
bermusuhan
kehilangan yang membutuhkan
dan
berduka.
kehilangan menambah
penerimaan
sehingga
hasrat proses
pasien
dapat membuat rencana untuk masa depan. Yakinkan perasaan / Respon negative yang diarahkan
masalah sehubungan aspek
pasangan
pada pasien dapat secara actual
dengan
menyatakan masalah pasangan
seksual,
dan
tentang rasa sedih pasien, takut
memberikan informasi dukungan.
kanker / kem atian, kesulitan dan
dalam menghadapi perubahan kepribadian / perilaku pasien, atau
ketidakmampuan
melihat area operasi.
untuk
3.
dilakukan
Setelah
dengan kurangnya
keperawatan
informasi
pasien paham tentang tindakan
direncanakan
prosedur
tidak
yang
asuhan
Catat tingkat stres dan
Cemas berhubungan
diharapkan
dibuktikan
Klien
mengerti
beberapa
prosedur
Berikan
dengan:
apakah
istilah
atau
informasi
Mengidentifikasi kesiapan klien
/pasangan
untuk
menerima
informasi
Memberikan
informasi
akurat dengan istilah-
mengklarifikasi
istilah sederhana
konsep.
dan
kesalahsn Memberikan
tentang prosedur
kesempatan untuk mengevaluasi
Klien
pemahaman
mampu operatif Gambarkan prosedur
secara sedarhana
terhadap
situasi.
menggambarkan prosedur
klien
Inpormasi memungkinkan klien
pra operatif dengan
mengantipasi
jelas,dan
memahami
berikan
rasional dengan tepat Berikan
lingkungan
perhatian,
kejadian alasan
dan
intervensi
atau tindakan Waktu dan privasi diperlukan
untuk memberikan dukungan,
keterbukaan
dan
diskusi
penerimaan
juga
antisipasi
privasi untuk pasien
masalah
perasaan kehilangan lain.
tentang dan
Komunikasi
/orang
terdekat.
Anjurkan orang
bahwa
terdekat
ada
kapanpun diinginkan.
terapeutik terbuka,
dan
pertanyaan
mendengarkan
dan
sebagainya memudahkan proses ini.
Diskusikan
peran
Rehabilitasi adalah komponen
rehabilitasi
setelah
terapi penting untuk memenuhi
pembedahan
kebutuhan emosional,
fisik, dan
social, vokasional
sehingga pasien dapat mencapai tingkat fisik dan fungsi emosi sebaik mungkin.
B. POST OPERASI
No
Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan rasa nyaman
Setelah di lakukan asuhan
Mandiri
nyeri
keperawatan di harapkan
Catat umur dan berat
(post
berhubungan
op) dengan
diskontinuitas jaringan
Tujuan
Intervensi
Rasional
masalah
Pendekatan
pasien dapat mengontrol dan
pasien,
mengurangi nyeri, dengan
medis/psikologis
pada
kriteria hasil :
yang muncul kembali,
multiple.
- Mengatakan bahwa rasa
sensifitas
sakit telah terkontrol/di
idiosinkratik
hilangkan.
analgesik dan proses
- Tampak santai.
intra operasi. (mis :
- Dapat beristirahat atau
ukuran/lokasi
tidur. - Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..
penggantian
pada
manajemen
sakit pasca operasi berdasarkan factor-faktor
variasi
insisi saluran,
zat-zat anastesi ) yang di gunakan Kaji tanda-tanda vital,
perhatikan
taki
kardia, hipertensi, dan peningkatan
Sediakan
informasi
mengenai
kebutuhan/efektifitas intervensi.
pernapasan, jika
bahkan pasien
menyangkal
adanya
rasa sakit. Evaluasi rasa sakit
secara regular (mis :
Dapat
mengindikasikan
rasa
sakit akut dan ketidaknyamanan.
setiap 2 jam x 12) catat
karakteristik,
lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).
Lakukan
reposisi
sesuai petunjuk.
Dorong
Mungkin mengurangi rasa sakit
dan meningkatka sirkulasi.
penggunaan
Lepaskan tegangan emosional
tekhnik relaksasi, mis
dan otot ; tingkatkan perasaan
: latihan napas dalam,
kontrol yang mungkin dapat
bimbingan imajinasi,
meningkatkan
visualisasi.
koping.
kemampuan
Kolaborasi : Analgesik IV (setelah
mengulangi
catatan
anestesi
untuk
Analgesik
segera
IV
akan
mencapai
sakit,
dengan
pusat
rasa
menimbulkan
kontraindikasi
penghilangan yng lebih efektif
dan/atau
dengan
menyebabkan
Pemberian IM akan memakan
analgesia)
;
waktu
obat
dosis
lebih
menyediakan
keefektifanya
analgesia setiap saat
kepada
dengan
dosis
sirkulasi.
penyelamat
yang
lama
kecil.
dean
bergantung
tingkat
dan
absorbsi
intermiten
Analgetik
dikontrol
pasien (ADP).
Penggunaan
ADP
mengharuskan instruksi secara detail
pada
penggunaanya pantau
secara
metode
dan
harus
ketat
di
namun
dianggap sangat efektif dalam mengatasi
rasa
sakit
pasca
operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit. Anestesi
lokal, Analgesik mungkin di injekskan
misalnya
blok
epidural.
ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat
terlindung
pada
pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.
2.
Kerusakan jaringan
integritas berhubungan
dengan insisi jaringan
Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan
Mandiri Beri penguatan pada
Lindungi luka dari perlukaan
pasien dapat
balutan
mekanis
Kriteria hasil :
awal/pengantian
Mencegah
sesuai
yang
indikasi.Gunakan
ekskoriasi.
- Mencapai penyembuhan luka - Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk
tekhnik aseptic yang ketat.
dan
kontaminasi.
akumulasi
dapat
cairan
menyebabkan
meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.
Secara
hati-hati
lepaskan perekat.
Mengurangi resiko trauma kulit
dan gangguan pada luka.
Gunakan sealant atau
Menurunkan resiko terjadinya
barier kulit sebelum
trauma kulit atau abrasi dan
perekat
memberikan
jika
di
perlindungan
perlukan.Gunakan
tambahan
perekat
jaringan yang halus.
yang
untuk
kulit
atau
halus/silk (hipoalergik
atau
perekat Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang
membutuhkan
pergantian
balutan
yang sering ). Periksa
tegangan
Dapat
menggangu sirkulasi
atau
balutan. Beri perekat
membendung
pada
pada pusat insisi ke
luka sekaligus bagian distal dari
tepi luar dari balutan
ekstremitas.
luka.
Hindari
menutup pada seluruh ekstremitas. Periksa luka secara
teratur karakteristik
Pengenalan
akan
adanya
catat
kegagalan proses penyembuhan
dan
luka/berkembangnya komplikasi
integritas kulit.
secara
dini
dapat
mencegah
terjadinya kondisi yang lebih serius.
Kolaborasi : Berikan
es
pada
Menurunkan
pembentukan
daerah luka jika di
edema
yang
mungkin
butuhkan.
menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama
periode
pasa
operasi
tertentu. Irigasi luka ; bantu
dengan
melakukan
Membuang
nekrotik/luka
jaringan eksudat
untuk
debridemen
sesuai
meningkatkan penyembuhan.
kebutuhan. 3.
Resti
infeksi Setelah diberikan asuhan
berhubungan
dengan
keperawatan klien tidak
Mandiri Tetap pada fasilitas
pemajanan luka insisi
mengalami infeksi akibat
kontrol
terhadap lingkungan luar
komplikasi penyakit, dengan
sterilisasi,
kriteria hasil: Kriteria hasil :
prosedur/kebijakan
- Mengidentifikasi factor-
aseptic.
faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. - Pertahankan lingkungan aseptic yang aman. - Mencapai penyembuhan luka
infeksi,
rancang
dan
infeksi.
Fasilitasi penggunaan
alat .
Tetapkan mekanisme yang di
untuk
mencegah
Benda-benda
yang
mungkun
tampak
steril,
meskipun
demikian,
setiap
di
paket
benda harus secara teliti di periksa
kesterilanya,
adanya
kerusakan pada pemaketan, efek
tepat waktu bebas eksudat
lingkungan
purulen dan tidak demam
teknik
pada
pengiriman
paket
dan
Sterilisasi
paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.
Ulangi
studi
laboratorium
Peningkatan
SDP
akan
untuk
mengindikasikan adanya infeksi
kemungkinan infeksi
di mana prosedur operasi akan
istemik.
mengurangi
atau
munculnya
infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi. Periksa
kulit untuk Gangguan pada intregitas kulit
memeriksa
adanya
infeksi yng terjadi. Identifikasi gangguan
atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka.. Kontaminasi
dengan
pada teknik aseptic
lingkungan/kontak
dan
akan menyebabkan daerah yang
segera terjadi.
atasi pada
dengan waktu
steril
menjadi
sehingga
dapat
resiko infeksi.
personal
tidak
steril
meningkatkan
Kolaborasi : Lakukan irigasi luka
yang banyak.
Dapat di gunakan pada intra
operasi
untuk
mengurangi
jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang,
jaringan
iskemik,
kontaminan usus, toksin. Dapatkan
Identifikasi
segera
tipe-tipe
kultur/pewarnaan
organisme
infeksi
dengan
Gram.
pewarnaan
spesimen
Gram,
yang
memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam. Berikan
antibiotik Dapat
ssuai petunjuk.
di
profilaksis
berikan bila
terjadinya infeksi
di
secara curigai
4.
Gangguan
Setelah
dilakukan
asuhan
Mandiri
keperawatan diharapkan klien
Ukur
keseimbangan
cairan
berhubungan
dengan
dapat
terpenuhi
depresi
medulla
cairan
dan
oblongata.
kebutuhan
elektrolit
yang
dibuktikan dengan: Kebutuhan
terpenuhi
dengan
dan
catat
pemasukan
dan
membantu
dalam
pengeluaran
mengidentifikasi
(termasuk
cairan/ kebutuhan penggantian
cairan
pengeluaran
2000-
gastrointestinal).
2500 ml/hari
Dokumentasi yang akurat akan
cairan
dan
pengeluaran
pilihan-pilihan
yang
mempengaruhi intervensi
Tinjau ulang catatan
Eliminasi urin teratur
intraoperasi
TTV normal
Kaji
pengeluaran
Mungkin
akan
terjadi
Mual muntah berkurang
urinarius,
Tidak
untuk tipe prosedur
penghilangan setelah prosedur
operasi
pada
system
dan/
atau
ada
luka
pembengkakan Tidak ada hipotensi akibat
penurunan vasomotor
dilakukan
terutama
yang
penurunan
ataupun
genitourinarius struktur
yang
membedakan
(misalnya:
ureteroplasti,
ureterolitotomi,
histeroktomi ataupun mengindikasikan
abdominal vaginal), malfungsi
ataupun
obstruksi
system
urinarius. Berikan
bantuan
Meningkatkan
relaksasi
pengukuranberkemih
parineal
sesuai
upaya pengosongan.
kebutuhan.
Misalnya posisi
dan
oto
memudahkan
privasi,
duduk,
air
yang mengalir dalam BAK, air
mengalirkan
hangat
diatas
perineum.
Pantau
tanda-tanda
vital
Hipotensi,
takikardi,
peningkatan
pernafasan
mengindikasikan cairan,
kekurangan
misal
dehidrasi/
hipovolemia. Catat
munculnya
mual
muntah.
wanita pasien dengan obesitas
dan
mereka
yang
memiliki
Riwayat
pasien
mabuk perjalanan
kecenderungan
mabuk
perjalanan penyakit memiliki risiko mual/ muntah yang lebih tinggi pada masa pascaoperasi. Selain itu semakin lama durasi anestesi, semakin besar resiko untuk mual.
Periksa
pembalut
Perdarahan
yang
berlebihan
pada alat drein pada
dapat
mengacu
kepada
interval regular. Kaji
hipovolemia/
luka untuk terjadinya
Pembengkakan local mungkin
pembengkakan
mengindikasikan
hemoragi.
formasi
hematoma/ perdarahan. Catatan kedalam
rongga
retroperitoneal) tersembunyi
(misalnya mungkin
dan
hanya
terdiagnosa
melalui
depresi
tanda-tanda
vital,
laporan
pasien akan sensasi tekanan pada daerah yang terpengaruh
Pantau
suhu
palpasi
kulit,
Kulit dingin/ lembab, denyut
denyut
yang lemah mengindikasikan
perifer.
penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.
Kolaborasi : Berikan
cairan
Gantikan
kehilangan
cairan
parenteral, produksi
yang telah didokumentasikan.
darah
Catat
plasma
dan/
atau
sekspander
sesuai
petunjuk.
Tingkatkan intravena
waktu
volume sirkulasi yang potensial bagi
penurunan
misalkan jika
penggantian
komplikasi,
ketidakseimbangan
elektrolit, dehidrasi, pingsan
diperlukanPilaktik
kardiovaskuler. Catatan : pada
sehubungan dengan
awalnya mungkin dibutuhkan
resiko infeksi
peningkatan
volume
untuk
mendukung volume sirkulasi/ mencegah
hipotensi
penurunan
tonus
vasomotor
mengikuti
pemberian
akan
fluothane.
karena
Pemasukan
bergantung
oral kepada
pengembalian
fungsi
gastrointestinal.
5.
Bersihan jalan nafas tak Setelah diberikan asuhan
Mandiri
efektif
berhubungan
keperawatan diharapkan klien
Catat
dengan
peningkatan
memiliki bersihan jalan nafas
upaya
yang efektif dengan kriteria
bernafas
jumlah sekret
perubahan dan
pola
hasil : - Menunjukkan hilangnya dispnea
Penggunaan
otot
interkostal/abdominal pelebaran
nasal
dan
menunjukkan
peningkatan upaya bernafas Observasi penurunan
Ekspansi dada terbatas atau tak
ekspansi dinding dada
sama
dan
akumulasi cairan, edema, dan
nafas paten dengan bunyi
adanya/peningkatan
sekret dalam seksi lobus
nafas bersih
fremitus
- Mempertahankan jalan
sehubungan
dengan
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
Catat
karakteristik Karakteristik
bunyi nafas
tergantung
- Menunjukkan perilaku
kan bersihan jalan nafas
berubah pada
penyebab/etiologi
untuk memperbaiki/mempertahan
dapat
gagal
pernafasan Bantu
dengan
batuk/nafas ubah
dalam,
posisi
penghisapan
dan
Pengumpulan
mengganggu
sekresi ventilasi
atau
edema paru
sesuai
indikasi
Kolaborasi Berikan
oksigen
lembab, cairan IV
Kelembaban menghilangkan dan
memobilisasi
sekret
dan
meningkatkan transpor oksigen Berikan
terapi
aerosol,
nebuliser
ultrasonik
Pengobatan
diberikan
untuk
mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelemba ban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi sekret
Bantu
dengan
fisioterapi
dad,
contoh
drainase
postural,
Meningkatkan
drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus.
perkusi
dada/vibrasi
sesuai
indikasi
6.
Pola nafas tak efektif Setelah diberikan asuhan
Mandiri
berhubungan
Pantau TTV secara
dengan
penurunan ekspansi paru
keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang
terus-menerus
Meningkatnya
takikardi/bradikardi
efektif dengan kriteria hasil :
menunjukkan
- Menetapkan pola nafas
adanya hipoksia
yang normal - Tidak terdapat sianosis dan
Auskultasi
napas.
pernafasan,
kemungkinan
suara
Kurangnya suara nafas adalah
Dengarkan
indikasi adanya obstruksi oleh
tanda-tanda hipoksia
adanya mengi, crow,
lainnya
dan atau keheningan
mukus.
selesai ekstubasi Observasi
dan
frekuensi kedalaman
Dilakukan
untuk
memastikan
efektifitas pernafasan sehingga
pernafasan, perluasan
upaya memperbaiki dapat segera
rongga
dilakukan
dada,
retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara Letakkan pasien pada
posisi
yang
tergantung kekuatan
sesuai, pada
Elevasi kepala dan posisi miring
akan
mencegah
terjadinya
aspirasi dari muntah.
pernafasan
dan jenis pembedahan Observasi
pengembalian
Setelah
fungsi
relaksasi
pemberian otot
obat-obat
selama
masa
otot, terutama otot-
intraoperatif,
otot pernafasan
fungsi otot pertama kali terjadi pada
pengembalian
diafragma,
otot-otot
interkostal, dan laring yang akan diikuti
dengan
relaksasi
kelompok otot-otot utama
Kolaborasi Berikan
tambahan
Dilakukan untuk meningkatkan
oksigen
sesuai
pengambilan oksigen yang akan
kebutuhan
diikat
oleh
menggantikan anastesi
Hb
yang
tempat
gas
dan
mendorong
pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi Berikan
obat-obatan
Narkan akan mengubah induksi
IV seperti nalokson
narkotik yang menekan SSP dan
(narkan)
Dopram menstimulasi gerakan
atau
doksapram (dopram) Berikan/pertahankan
alat bantu
otot-otot pernafasan Dilakukan
penyebab
tergantung depresi
pada
pernafasan
pernafasan
atau jenis pembedahan, selang
(ventilator)
endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
7.
Konstipasi berhubungan
Setelah di lakukan asuhan
Mandiri
dengan
keperawatan di harapkan
Auskultasi
motilitas usus
penurunan
bising Indikator
pasien memiliki pola defekasi
usus.
yang normal dengan kriteria
distensi
hasil :
adanya mual muntah.
-
-
Menunjukan bunyi
Bantu
Perhatikan abdomen,
ileus,
adanya
mempengaruhi
duduk
pada
tempat
aktif.
tidur dan jalan.
pilihan
intervensi.
pasien untuk Ambulasi
usus/aktifitas peristaltic
perbaikan
dini
merangsang
membantu
fungsi
intestinal
dan mengembalikan peristaltic.
Mempertahankan pola eliminasi biasanya.
Dorong
cairan
pemasukan adekuat
;
termasuk sari buah, bila
Meningkatkan
feses,
perlunakan
dapat
membantu
merangsang peristaltic.
pemasukan
peroral di mulai. Berikan
duduk.
rendam
Meningkatkan
relaksasi
meminimalkan ketidaknyamanan.
otot,
Kolaborasi : Batasi
pemasukan
peroral
sesuai
Mencegah mual/muntah sampai
peristaltic kembali (1-2 hari).
indikasi. Perhatikan
selang
NGT sesuai indikasi.
Mungkun
di
pasang
pada
pembedahan untuk dekompresi lambung.
Berikan
cairan
jernih/banyak
di
Bila
peristaltic
pemasukan
kembangkan menjadi
minuman
makanan halus sesuai
kembalinya
toleransi.
normal.
Gunakan selang rektal
;
lakukan
hangat
makanan
eliminasi
Meningkatkan pasase flatus.
perut,
bila tepat. Berikan obat, contoh
dan
meningkatkan
kompres
pada
mulai,
Meningkatkan
pelunak feses, minyak
pembentukan/pasase
mineral, laksatif
pelunakfeses.
usus
8.
Gangguan body image
Setelah di lakukan asuhan
Mandiri
berhubungan
keperawatan di harapkan
Berikan waktu untuk Memberikan
krisis situasi
dengan
mendengar
keadaanya/harga diri yang
dan ketakutan pasien
kesempatan untuk memperbaiki
kuat, dengan kriteria hasil :
dan
kesalahan konsep
orang
persepsi diri pasien
untuk menghadapinya.
sehubungan
memberikan
dengan
antisipasi perubahan
diri pada situasi dan
dan
adaptasi terhadap perubahan
khusus.
pada citra tubuh/tubuh.
;
terdekat.diskusikan
menunjukkan yang sehat
- Menyatakan penerimaan
perhatian
dan
pasien dapat menerima
- Menyatakan masalah dan
masalah
minat
Kaji
pola
hidup
stress
emosi
Perawat perlu menyadari apakah
pasien.identifikasi
arti tindakan ini terhadap pasien
kehilangan
untuk
pada
menghindari
pasien/orang
kurang
terdekat.dorong
menyendiri.
pasien
untuk
tindakan
hati-hati/terlalu Tergantung
pada
alas an pembedahan (contoh
mengekspresikan
kanker atau pendarahan jangka
dengan tepat.
panjang) wanita merasa takutr
atau bebas. Ia merasa takut tak mampu
memenuhi
reproduksi
dan
peran
mengalami
kehilangan Berikan
informasi
akurat,kuatkan informasi
Memberikan kesempatan pada
pasien
yang
di
untuk
bertanya
dan
mengasimilasi informasi.
berikan sebelumnya. Ketahui
kekuatn
individu
dan
kekuatan yang telah ada bagi
perilaku
pasien untuk di gunakan dalam
identifikasi koping
Membantu
dalam
positif
situasi saat ini
lingkungan
Meningkatkan
membuat
sebelumnya. Berikan
saling
berbagi
terbuka pada pasien
keyakinan/nilai tentang subjak
untuk mendiskusikan
sensitive dan mengidentifikasi
masalah seksualitas.
kesalahan
konsep/mitos
yang
dapat mempengaruhi penilaian situasi.
Kolaborasi Rujuk
professional kebutuhan
konseling
Mungkin memerlukan bantuan
sesuai
untuk atasi perasaan kehilangan.
IMPLEMENTASI / NURSING NOTE Dx
Hari / tanggal
1
Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB
IMPLEMENTASI
1. Mengajarkan tehnik
klien non
RESPON
1. Klien
mampu
menggunakan
farmakologis untuk
tehnik
mengurangi
nyeri
untuk
tehnik
nyeri.
klien
2. Klien
yaitu
TTD
relaksasi mengurangi
relaksasi. 2. Mengajarkan
tehnik napas dalam
mengatakan
nyeri sudah mulai berkurang
3. Mengajarkan
klien
3. Klien
menginterprestasika
menginterprestasika
n
n nyerinya dalam
nyeri
dengan
menggunakan skala
skala 4
nyeri 0 - 10 4. Membantu
klien
untuk meningkatkan rasa nyaman.
4. Klien
mengatakan
nyeri berkurang.
5. Memberikan kompres pada
5. Klien lembab
merasa
nyaman.
daerah
payudara
2.
Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB
1. Mengkaji
tingkat
kecemasan klien
1. Menceritakan keluhan
dan
kecemasan akan penyakitnya. 2. Mengkaji pengetahuan
klien
tentang
2. Klien
bekerjasama
dalam
proses
pengkajian
penyakitnya. 3. Memberikan informasi
tentang
penyakitnya
dan
3. Klien
bekerjasama
dalam
proses
keperawtan
proses terapinya 4. Menjelaskan tentang pentingnya
4. Klien bekerjasama
mampu dalam
proses terapi
pemberian penyuluhan kesehatan
5. Mengobservasi
5. Klien
mampu
tingkat pengetahuan
menyebutkan
klien
menjelaskan kembali materi
dan
tentang yang
telah
disampaikan, kegelisahan
klien
sudah berkurang
3.
Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB
1. Memantau masukan makanan setiap hari.
1. Klien
bekerja
dalam
sama
pemberian
asupan makanan 2. Menciptakan
2. Klien
menjadi
suasana makan yang
berselera
menyenangkan
makan
3. Mengukur
berat
3. Berat
badan
untuk
klien
badan klien 4.
Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB
bertambah
1. Mengontrol tindakan infeksi
seperti
mencuci tangan dll.
1. Klien
mampu
bekerja sama dalam perawatan kesehatan.
2. Memeriksa untuk
kulit
memeriksa
adanya infeksi yang terjadi
misalnya
dengan
pengkajian
REEDA
(Redness,
Edema,
Ekimosis,
Discharge, Approximately)
2. Klien
mampu
bekerja sama dalam proses keperawatan.
EVALUASI No
Evaluasi
Dx 1.
S : Klien mengatakan nyeri terkontrol O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 4 A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
2.
S : Klien mengatakan akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar
mempermudahknnya terlelap. O : Masih tampak lingkaran hitam di matanya, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit A : Cemas yang dialami klien sedikit berkurang P : Pertahankan hasil yang telah dicapai dan teruskan intervensi 3.
S : Klien menyatakan paling suka sayur sop, tetapi di RS jarang disediakan. O : Klien mau makan karena keluarga dapat menyediakan makanan kesukaan klien A : Pemenuhan nutrisi tercukupi P : Pertahankan hasil yang telah di capai dan teruskan intervensinya.
TTD
4.
S:_ O : Tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+) dan bau (+). A : Belum bisa teratasi P : Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.
NO 1
DIAGNOSA Gangguan
TUJUAN
INTERVENSI
konsep
Setelah
diberikan
diri : Menarik diri
asuhan
keperawatan
berhubungan
klien
dengan situasional
krisis
kebutuhan – kebutuhan
mau
dan prognosa dengan jujur jika
segera lebih dulu dan dimasukkan dalam
dengan
pasien sudah berada pada fase
tujuan
menerima
Informasi harus di ulang sampai pasien
kriteria hasil : 1. Bina
1. Berikan informasi yang akurat. 1. Fokus informasi harus diberikan pada Diskusikan tentang pengobatan
tampak
berinteraksi
RASIONAL
hubungan
dapat
saling
mencari
/
jangka
panjang.
mengintegrasikan
informasi
percaya 2. klien
rehabilitasi
sekarangdan
2. bicarakan arti kehilangan atau 2. perubahan yang aktual dari gambaran diri mampu
perubahan
dengan
pasien
/
pasien
mungkin
berbeda
pasien.
dari
yang
mengungkapkan
orang terdekat. Kaji interaksi
dirasakan
Penyimpangan
perasaannya
antara pasien dan orang terdekat
mungkin secara tidak sadar disebabkan oleh orang terdeka atau keluarga
3. terima perlihatkan pasien anjurkan
keadaan perhatian sebagai
pasien, 3. membina suasana teraupetik pada pasien kepada individu pasien
mengidentifikasi kekuatan, beri umpan balik yang positif untuk
untuk memulai penerimaan diri
memgembangkan
atau
kemajuan yang ada. 4. hati hati terhadap lelucon yang 4. kecemasan berkembang sebagai akibat berorientasi seksual / menggoda
dari hilangnya atau adanya perubahan
atau adanya perilaku agresif.
harga diri yang sering menghancurkan
Hilangkan
dan
kehawatiran,
ketakutan perasaan saat ini / harapan
harapan
di
meluluhkan
hati
khususnya
perubahan fungsi / penampilan
masa
datang.
2
Gangguan Nyaman
:
Rasa
Setelah
di
Nyeri
asuhan
keperawatan
berhubungan dengan desak
di proses ruang
jaringan payudara
lakukan
harapkan
- Catat umur dan berat pasien,
-
Pendekatan pada manajemen sakit pasca
masalah medis/psikologis yang
operasi berdasarkan pada factor-faktor
dapat mengontrol dan
muncul
variasi multiple.
mengurangi
nyeri,
idiosinkratik analgesik dan proses
dengan kriteria hasil :
intra operasi. (mis : ukuran/lokasi
- TTV normal
insisi penggantian saluran, zat-zat
- TD
:
mmHg
pasien
Mandiri
120/80
kembali,
sensifitas
anastesi ) yang di gunakan - Kaji tanda-tanda vital
- Perubahan TTV merupakan indikator
- RR : 24x/menit - N : 80x/menit o
- T
: 37,5 C
- Tampak santai. - Dapat
beristirahat
- Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat
Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan
karakteristik, lokasi dan intensitas
ketidaknyamanan.
(skala 0-10 ). - Lakukan reposisi sesuai petunjuk
atau tidur.
Mungkin
- Dapat menerapkan tehnik
nyeri serta
aktifitas kemampuan
dalam seuai
mengurangi
rasa
sakit
dan
meningkatka sirkulasi. Posisi semi fowler
relaksasi
untuk mengurangi
Ikut
nyeri
dapat mengurangi tegangan otot abdominal - Dorong
penggunaan
tekhnik dan otot punggung arthritis.
relaksasi, mis : latihan napas
Lepaskan tegangan emosional dan otot ;
dalam,
tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin
bimbingan
imajinasi,
visualisasi.
dapat meningkatkan kemampuan koping.
Kolaborasi :
Berikan narkotik / analgesik sesuai indikasi
Memberikan penghilang ketidaknyamanan/nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi
3
Resiko tinggi
Setelah diberikan
terhadap infeksi
asuhan keperawatan
berhubungan
klien tidak
sterilisasi, dan prosedur/kebijakan
dengan pemajanan
mengalami infeksi
aseptic.
terhadap mikro
akibat komplikasi
organisme.
penyakit, dengan
Mandiri
- Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, - Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.
- Fasilitasi penggunaan alat secara steril..
- Benda-benda yang di paket mungkin
kriteria hasil: Kriteria
tamak steril, meskipun demikian, setiap
hasil :
benda harus secara teliti di periksa
- Mengidentifikasi
kesterilanya, adanya kerusakan pada
factor-faktor risiko
pemaketan, efek lingkungan pada paket
individu dan
dan teknik pengiriman Sterilisasi
intervensi untuk
paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri
mengurangi potensial infeksi. - Pertahankan
- Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi
harus di dokumentasikan jika perlu. - Gangguan pada intregitas kulit atau dekat
misalnya dengan pengkajian
dengan lokasi operasi atau sumber
lingkungan aseptic
REEDA (Redness, Edema,
kontaminasi luka. Menggunting/bercukur
yang aman.
Ekimosis, Discharge,
secara berhati-hati adalah imperatif untuk
Approximately).
mencegah abrasi dan penolehan pada
- Mencapai penyembuhan luka
- Identifikasi gangguan pada teknik
kulit.
tepat waktu bebas
aseptic dan atasi dengan segera
eksudat purulen dan
pada waktu terjadi.
tidak demam
- Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang
Kolaborasi :
steril menjadi tidak steril sehingga dapat
- Lakukan irigasi luka yang banyak.
meningkatkan resiko infeksi. - Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang,
- Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram Berikan antibiotik ssuai petunjuk.
jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin. - Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu i dentifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam. - Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.
4
Pemenuhan kurang
nutrisi dari
Setelah diberikan
Mandiri
asuhan keperawatan
- Pantau masukan setiap hari
- Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau
kebutuhan
klien tercukupi
berhubungan
kebutuhan nutrisinya.
- Ukur tinggi badan, berat badan dan
dengan
penurunan
Dengan kriteria hasil:
ketebalan kulit trisep (pengukuran
protein kalori, khususnya bila berat badan
intake
per
- klien
antropometrik lainnya sesuai
dan pengukuran antropometri kurang dai
indikasi)
normal.
kurang kebutuhan
oral dari
mengahabiskan porsi makanannya
kebuuhan terapi.
- Kontrol faktor lingkungan
dan makan 3 x sehari - BB kembali normal ( 40 – 43 kg)
- Membantu dalam identifikasi malnutrisi
- Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah.
- Ciptakan suasana makan yang
- Meningkatkan seleramakan klien.
menyenangkan. - Identifikasi pasien yang
- Mual atau muntah psikogenik terjadi
mengalami mual
sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik.
Kolaborasi :
Berikan diet tinggi karbohidrat dan
Memberikan nutrien yang cukup untuk
tinggi
memperbaiki energi, mencegah penggunaan
protein
dan
masukkan cairan adekuat
kemudian
otot, meningkatkan regenerasi jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit
