ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PERNAFASAN AKIBAT HIDROPNEUMOTHORAX HIDROPNEUMOTHORAX + TB DI RUANG DAHLIA RSHS BANDUNG
“Ditujukan
untuk memenuhi salah satu tugas Mata Ajaran Keperawatan Medikal Bedah V”
Disusun oleh: Nonoy Handayani ingkat ! A
I.
PENGKAJIAN A. &.
Pengu!u"#n $#%# I$en%'%#( #. I$en I$en%' %'%# %#(( K"' K"'en en
Nama
: n" #
$mur
: %& ahun
'enis Kelamin
: (aki)laki
*tatus marital
: Kawin
+endidikan
: *D
+ekerjaan
: Buruh ani
Agama
: ,slam
*uku Bangsa
: *unda
anggal anggal masuk masuk #*
: -& Mei .&&/ .&&/
anggal +engkajiaan
: .0 .0 Mei .&&/
*ejak . minggu se4elum masuk #umah *akit klien mengeluh sesak na6as yang dirasakan semakin lama semakin 4erat" *esak na6as dirasakan 4ertam4ah apa4ila 4erakti9itas dan 4erkurang apa4ila istirahat" *esak na6as dirasakan ti4a)ti4a tanpa disertai 4unyi mengi" 2/ Ke"u,#n u%## (##% $'-#'
+ada saat dilakukan pengkajian5 klien mengeluh sesak di daerah dada se4elah kiri" Keluhan ini dirasakan 4ertam4ah apa4ila 4erakti9itas dan 4erkurang dengan istirahat" Keluhan sesak dirasakan seperti tertindih 4enda yang 4erat" *esak dirasakan terus menerus"
). R'*##% Ke(e,#%#n D#,u"u
Klien mengatakan keluhan sesak dan 1epat lelah semenjak - tahun se4elum masuk rumah sakit" *ejak ! 4ulan se4eum masuk rumah sakit5 klien 4atuk) 4atuk 4erdahak dengan dahak warna puth en1er disertai dengan panas 4adan dan 4erkeringat pada malam hari" Klien juga mengatakan semenjak sakit itu5 4erat 4adan klien menjadi 4erkurang dan na6su makan menurun"
). S'(%e 4#$'56#(-u"e
Konjungti9a pu1at5 terdapat peningkatan 'V+ 2 < ! 1mH .=5 akral tera4a dingin 5 tidak ada 1yanosis pada ujung)ujung ekstrimitas5 tidak terdapat 1lu44ing 6inger5 7# kem4ali dalam . detik5 tidak ada pem4esaran K>B5 palpasi arteri radialis tera4a 4erdenyut 1ukup kuat dan regular dengan 6rekuensi Nadi -.& 38 menit5 Bunyi jantung *- dan * . murni dan regular5 tekanan darah --&8/& mmHg"
1. S'(%e Pen1en##n
*klera putih5 mata tidak 1ekung5 4entuk 4i4ir simetris5 mukosa 4i4ir kering5 tidak terdapat iritasi pada rongga mulut5 gigi lengkap5 tidak terpasang gigi palsu5 tidak terdapat 1aries5 4entuk lidah simetris" *usunan gigi lengkap5 A4domen tampak 1ekung pada saat klien terlentang5 4ising usus 38menit5 pada saat diperkusi terdengar timpani pada area lam4ung5 tidak ada 4ruit aorta5 klien mengatakan tidak
mual dan
muntah" idak terdapat
3. S'(%e In%eguen
Kulit kepala tampak 4ersih5 ram4ut tidak lengket5 distri4usi ram4ut merata5 tidak mudah di1a4ut" Kuku tangan panjang kuku kaki panjang5 turgor kult 4aik5 suhu !5.&7"
g. S'(%e En$5-'n
idak ada edema5 kelenjar tiroid tidak tera4a dan tidak mengalami pem4esaran" klien tidak ada keluhan polipagi5 polidipsi dan poliuri"
,. S'(%e Pe(##3#n &/ Te( Fung(' 4ee)#" #/ T'ng-#% Ke(#$##n
Kualitas : 1omposmentis klien dapat 4erespon dengan tepat terhadap stimulus yang di4erikan melalui suara5 taktil dan 9isual" Kuantitas ? >7* -2 @ 25 M 5 V % )/ S%#%u( en%#"
Mata klien 4erkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata5 klien merasakan sentuhan saat kapas yang diusapkan kepipi dengan mata tertutup e N V,, C asialis Klien dapat mem4edakan rasa manis dan asin5 klien dapat mengerutkan dahi5 wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum" 6 N V,,, Cauditorius Kien dapat menjawa4 pertanyaan perawat dengan 4aik tanpa harus diulang g N ,E5 E C gloso6aringeus5 9agus $9ula 4ergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”5 re6lek menelan 4agus5 h N E, Casesorius Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri i N E,, C hipoglosus (idah klien dapat digerakan se1ara 4e4as kesegala arah
.
'umlah @liminasi
)/ gelas8hari
)/ gelas 8hari
rekuensi
- 38hari
- 38hari
Konsistensi
(em4ek
(em4ek
;arna
Kuning
Kuning
!)% 38hari
erpasang D7 CDower
a" BAB
4" BAK rekuensi
7atheter !
%
;arna ,stirahat tidur
Kuning jernih
Kuning jernih
a" *iang
idak8jarang tidur siang
'arang
4" Malam
.-"&&)&2"&&
&&"&&)&%"&&
1" Kualitas +ersonal hygine
Nyenyak
Nyenyak
a"
. 38 hari
diseka tanpa sa4un
!3 8 minggu
Belum
Mandi
4" Keramas
&/
G#)##n D''
Klien mengatakan 4ahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat karena itu merupakan suatu ujian dari uahn kepada ham4a)Nya" 2/
I$en%'%#( D''
Klien menyadari identitasnya se4agai laki)laki dan dapat melakukan tugas sesuai perannya /
Pe#n
Klien 4erperan se4agai seorang suami dan se4agai kepala keluarga" Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang" /
I$e#" D''
Klien 4erharap penyakitnya 1epat sem4uh dan 4erharap ingin 1epat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti 4iasanya" :/
H#g# D''
Klien sadar se4agai manusia 4iasa klien memiliki 4anyak kekurangan dan sadar 4ahwa semuanya ini merupakan 1o4aan dari tuhan
masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan 4aik 4egitu juga dengan hu4ungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak 4aik"
7.
D#%# S!''%u#"
Klien 4eragama islam5 dalam kondisinya sekarang i4adah sholat klien terganggu" Klien meyakini sakitnya adalah 1o4aan dari Allah" *e4agai manusia 4iasa klien hanya 4isa 4erusaha dan 4erdoa
<.
D#%# Penun#ng
a" +emeriksaan la4oratorium Pee'-(##n
Hematologi Hemoglo4in (eukosit Hematokrit rom4osit A>D
H#('"
./)&2)&/
.0)&2&/
52 F"0&& .! /"&&&
52 F"2&& .. /.F"&&&
N'"#' n5#"
S#%u#n
-. ) - F"F G -&" r4 %&)2. -2& ) %%&
gr8dl 8mm ! ri4u8mm !
,n6use #( .& gtt8menit
*aat diperkusi suara paru 4agian kiri dullnes dan 4agian apek pekak"
*e4agai kompensasi tu4uh untuk mendapatkan suplai oksigen
*aat auskultasi
dengan meningkatkan 6rekuensi
suara paru kiri
na6as
redup
D --&8/& mmHg5 + : -.& 38menit * : !5. J7
.
D* :
,n9asi 4akteri B7 dalam tu4uh
>angguan
Klien mengatakan tidak
pemenuhan
na6su makan
ke4utuhan
D= :
*e4a4kan meta4olisme H4
52
gr8d(
nutrisi: kurang dari
hari"
(eukosit F2&&8mm ! C.0)&2)&/
Media yang 4aik untuk
erdapat jahitan
4erkem4angnya mikroorganisme
pada area pemasangan drain" *uhu !5. J7
%
#esiko ,n6eksi
D* :
Meningkatnya meta4olisme
Klien sesak
mengatakan
dan
4erle4ihan
4ertam4ah
+eme1ahan kar4ohidrat dan protein
Klien
terlihat
+erawatan Diri
apa4ila 4erakti6itas"
D= :
De6i1it
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
,," -"
+ola na6as tidak e6ekti6 4"d menurunnya 1omplien1e paru"
."
>angguan pemenuhan ke4utuhan nutrisi:kurang dari ke4utuhan 4"d penurunan na6su makan
!"
De6i1it perawatan diri
%"
resiko in6eksi 4"d adanya luka insersi drain ;*D"
III. INTER9ENSI NO.
-"
DIAGNOSA
PEREN4ANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN =NO4/ KEPERAWATAN +ola na6as tidak e6ekti6 4"d *tatus respirasi : 9entilasi
tidak
optimalnya
1omplien1e paru
## C%
Vokal 6remitus C%
INTER9ENSI =NI4/
Monitor perna6asan
Mengetahui perkem4angan
-
kondisi klien dan se4agai data
D* :
Klien mengeluh sesak"
anda)tanda 9ital
Monitor jumlah5 kedalaman5 ritme perna6asan
dasar untuk menentukan
klien"
inter9ensi selanjutnya"
.
+erhatikan pergerakan
D= :
*uhu tu4uh C2
dada5 lihat kesimetrisan5
rekuensi na6as klien
## C%
penggunaan otot)otot perna6asan5
!. 3 8 menit
ekanan sistol C2
suprakla9ikula5 retraksi
Vokal premitus paru
ekanan diastol C2
interdostal"
kiri menurun"
*aat diperkusi suara
Nadi C%
RASIONAL
!
+alpasi ekspansi paru"
%
+erkusi 4agian
paru 4agian kiri
anterior dan posterior thora3 pada
dullnes dan 4agian
4asal dan ape3 paru"
apek pekak"
2
7ek lokasi trakea"
*aat auskultasi suara
Auskultasi suara paru
paru kiri redup
pada area yang terkena
D --&8/& mmHg5
hidropneumothora3"
- Adanya peru4ahan pada lokasi5 intensitas dapat
+ : -.& 38menit
Manajemen nyeri
menunjukkan adanya
* : !5. J7
- (akukan pengkajian nyeri se1ara
komplikasi"
komprehensi6 meliputi lokasi5
. Menurunkan stimulasi
karakteristik5durasi
yang 4erle4ihan yang dapat mengurangi nyeri"
. Kurangi dan hilangkan 6aktor
! Meminimalisir stimulus
pen1etus atau yang dapat
yang dapat meningkatkan
meningkatkan nyeri
ketidaknyamana 4agi
! Kontrol 6aktor lingkungan yang mungkin menye4a4kan respon
klien" % #elaksasi akan
klien tidak nyaman
mengurangi ketegangan pada syara6 yang dapat
% Ajarkan menggunakan teknik
merangsang nyeri"
non6armakologi seperti relaksasi5
Distraksi akan
distraksi"
mengalihkan perhatian klien pada hal)hal lain" 2
2 Moti9asi klien untuk
Menghilangkan rasa nyeri"
+osisi yang nyaman5 semi
menggunakan o4at nyeri yang
6owler dapat meningkatkan
adekuat
ekspansi paru"
+osisi - Anjurkan klien untuk meru4ah posisi sesuai dengan kenyamanan pasien" . Monitor status oksigenisasi se4elum dan sesudah meru4ah posisi" ! +osisikan klien semi6owler % +osisikan klien supaya 9entilasi8per6usi oksigen sesuai sehingga pengem4angan paru optimal" 2 Hindarkan menempatkan posisi klien yang dapat meningkatkan nyeri" +osisikan kateter untuk menyokong kenyamanan klien"
.
>angguan
pemenuhan *tatus nutrisi terpenuhi dalam
ke4utuhan
nutrisi:kurang waktu ! hari dengan indi1ator :
dari
ke4utuhan
Monitor nutrisi -
4"d ) Asupan at gii C!
'adwalkan pasien
-
untuk makan di luar jam makan"
Makanan
sedikit
tapi
sering dapat menurunkan
kurangnya na6su makan
) Asupan nutrisi C!
kelemahan
D* :
) Asupan 1airan C!
meningkatkan pemasukan"
Klien mengatakan tidak ) @nergi C! na6su makan
.
) Hematokrit C!
Kola4orasi untuk
.
pem4erian diet"
H4 52 gr8d( C.0) Na6su makan 4aik dalam waktu
Klien
tampak ) Keinginan untuk makan C!
Konjungti9a pu1at
Makan
ha4is
!
C!
keadaan
yang
dan
pada klien % Keluarga dapat mem4antu %
(i4atkan keluarga
usus
Hematokrit ..
Adanya
menurunkan na6su makan
klien
dalam pem4erian makan"
38menit
memenuhi
mengganggu
C!
) #angsangan untuk makan 4i4ir
diet
tidak menyenangkan dapat
yang nyaman saat klien makan"
kering Bising
7iptakan lingkungan
- ) #asa makanan C!
porsi ke1il" Mukosa
!
) Makanan yang diinginkan
ren1ana
ke4utuhan indi9idu"
. hari dengan indi1ator :
lemah
dalam
untuk
&2)&/
Mem4antu mem4uat
D= :
dan
Monitor keadaan konjungti9a"
mmenuh
asupan makanan" 2
2
dalam
Anemis per6usi 4erkurang"
menandakan jaringan
C.0)&2)&/
Mem4erikan
in6ormasi
tentang asupan nutrisi"
+antau kalori dan
/ Mengidenti6ikasi
intake nutrisi
de6isiensi nutrisi5 6ungsi organ dan respon terhadap
/
+antau
terapi nutrisi terse4ut"
al4umin5hemoglo4in dan hematokrit -
Menentukan
makanan
yang 1o1ok 4agi klien . Manajemen nutrisi
Menam4ahkan menetapkan
-
anya
nutrisi
memenuhi
Kola4
indi9idual"
.
orasi dengan ahli diet jumlah !
Mem4erikan
kalori
tentang
at
gii
yang
diperlukan
program
spesi6ik
kan riwayat alergi pada makanan
dan
dalam
untuk
ke4utuhan
in6ormasi ke4utuhan
pemasukan" %
Mem4antu mempertahankan
dalam
!
7atat asupan nutrisi dan kalori"
pemasukan" 2 Memper4aiki kekurangan dan
mem4antu
proses
penyem4uhan" %
+astik
Menam4ah
pengetahuan
an makanan yang dipilih klien
sehingga
meningkatkan
adalah sesuai ke4utuhan"
moti9asi
klien
mengkonsumsi 2
Anjur
untuk makan
yang K+
kan peningkatan asupan protein5 e dan 9itamin 7
Berika n in6ormasi tentang nutrisi yang
!
De6i1it perawatan diri
*etelah dilakukan perawatan selama
D* :
. 3 .% jam
Klien mengatakan sesak dan
4ertam4ah
4erakti6itas"
-"
+erawatan diri terpenuhi dalam waktu . hari dengan kriteria:
apa4ila +erawatan diri : AD( terpenuhi
di4utuhkan" erapi akti9itas -" entukan komitmen dengan
Meningkatkan
klien dalam meningkatkan
kerjasama antara klien dan
akti9itas
perawat"
." Bantu klien dalam memilih
D= :
Klien
terlihat
Klien
akti9itas yang 1o1ok dengaan
) Makan C!
keadaan 6isik klien
) Berpakaian C!
lemah
dalam waktu . hari dengan kriteria :
) oileting C!"
dalam
%
%
%
Mem4antu klien mmilih akti9itas yang
%" Bantu klien dalam
meminimalkan kelelahan"
menjadwalkan kegiatan sehati)
Kekuatan otot %
F
akti9itas
keluarga dan perawat
melakukan perawatan diri"
mengidenti6ikasi pilihan untuk
) M an di C! "
Meningkatkan kemandirian klien dalam
!" Bantu klien dalam
memenuhi ke4utuhan ) +em4ersih gigi C!" AD(nya di4antu oleh
/
0
hari se1ara spesi6ik
Kegiatan yang teratur dapat
2" Bantu klien untuk
meminimalkan kelelahan
mengem4angkan moti9asi diri"
-&
Meningkatkan keper1ayaan diri"
Manajemen energi -"
entukan
4atasan
untuk akti9itas klien" ."
- Men1egah penggunaan
7atat pola akti9itas tidur klien dan lamanya tidur"
!"
Monitor tidur"
energi yang 4erle4ihan . Men1egah kelelahan
akti9itas !
Memantau waktu istirahat 4agi klien"
%"
Mem4antu
klien % Mem4antu klien
untuk menjadwalkan istirahat"
memprogramkan akti9itas tanpa stimulasi 4erle4ihan"
2"
Anjurkan klin untuk 2 Menghemat energi untuk tidur siang jika sesuai"
"
penyem4uhan
Dorong klien untuk Memandirikan klien memilih akti9itas yang se1ara
melakukan akti9itas"
4erangsur)angsur mem4angun kekuatan tu4uh"
Mem4antu perawatan diri -
Monitor
kemampuan - Mengidenti6ikasi
klien untuk perawatan mandiri .
Monitor
kemampuan yang dimiliki
ke4utuhan
klien
klien dalam perlengkapan untuk . Mengidenti6ikasi kesehatan pri4adi seperti dalam
ke4utuhan yang mungkin
4erpakaian5 penampilan5 toileting
diperlukan klien"
dan makan" !
! Mengetahui kemampuan Bantu
klien
selama
klien mem4utuhkan %
Dorong klien untuk
yang dimiliki klien" %
Mem4erikan moti9asi dan meningkatkan keper1ayan
menjalankan akti9itas sehari)hari sesuai kemampuan" 2
2 Meningkatkan rasa
Mandirikan terus)menerus
diri"
klien
untuk
per1aya diri klien"
akti9itas
perawatan diri" -
Mem4antu
Mem4antu perawatan diri : Mandi
mempertahankan
-
penampilan"
*ediakan
peralatan
mandi seperti sa4un5 sikat gigi5 . Meminimalkan kelelahan dan pasta gigi"
.
asilitasi klien untuk ! Meminimalkan pengunaan menyikat gigi dan melakukannya dengan 4enar"
!
% Meningkatkan rasa
asilitasi klien untuk mandi rutin di tempat tidur
%
Bantu
klien
dalam
merawat diri sampai klien dapat %
#esiko in6eksi 4"d insersi Komunitas resiko terkontrol :
-"
energi yang 4erle4ihan"
melakukannya sendiri" Manajemen perantara
per1aya diri klien"
drain ;*D
+enularan penyakit terarasi
D* : )
dalam ! hari dengan indikator :
D= :
) +antau semua kelompok
Klien terpasang ;*D selama .& hari"
C.0)&2)&/
in6eksi
+antau populasi
) 7ari dan 1atat resiko yang 4erpusat untuk penyakit
-
-
target yang 4eresiko"
(eukosit F2&&8mm!
erdapat jahitan pada
penyakit
resiko
dini mungkin terjadinya untuk
mengurangi penye4aran
drain"
penyakit"
*anitasi yang 4ersih dan
dan pengo4atan"
kering mendukung untuk
.
+antau sanitasi
merupakan tempat !
+antau
6aktor
lingkungan yang 4erpengaruh penye4aran in6eksi"
kuman"
klien yang dapat %
+romosikan
dengan kriteria :
untuk
) Menguatkan kontrol
yang adekuat yang 4erhu4ungan
lingkungan C!
den gan
) Bukti kontrol lingkungan C!
pendidikan
kesehatan
pen1egahan
memper1epat proses penyem4uhan"
dan
pengo4atan penye4aran in6eksi"
) Kemampuan pelayanan
memutuskan masuknya
4erkem4ang4iaknya
% Menam4ah pengetahuan
#esiko in6eksi terkontrol5
kesehatan untuk
penyem4uha ! (ingkungan yang kotor
*uhu !5. J7
perantara penyakit dalam ! hari
konplikasi pengo4ata"
komplikasi dengan pen1egahan .
) +erlengkapan produk untuk
area pemasangan
Mengedenti6ikasi se1ara
/ Menurunkan ."
Manaje men (ingkungan
ketidaknyamanan 6isik dan emosional klien"
kuman" C!
-
7 F Mem4erikan rasa aman
) +endidikan umum tentang
iptakan
masuk dan menye4arnya
nyaman
lingkungan
yang
4agi klien dan men1egah kontaminasi kuman"
penyakit C!"
0 Men1egah kontaminasi .
" asilitasi
ke4ersihan
silang dari pengunjung
dan -& Mem4antu dalam
kenyamanan tempat tidur dan
mempertahankan suhu
lingkungan"
klien"
!
B -- Mem4erikan situasi yang atasi jumlah pengunjung"
%
kondusi6 untuk tidur"
A tur temperatur kamar yang tepat untuk klien"
- Mengetahui adanya
se1ara
tanda
sehingga 2
K ontrol dan 1egah ke4isingan di lingkungan klien"
dini
in6eksi dapat
menentukan tindakan yang tepat . menyiapkan pertum4uhan jaringan 4aru dan
!"
+erawa
menurunkan resiko in6eksi
tan luka - Monitor
da pengeringan luka" karakteristik
luka ! Men1egah masuknya
termasuk drainase5 warna5 dan
kuman penye4a4 in6eksi
ukuran luka"
dan memper1epat penyem4uhan % Men1egah adanya luka
. Bersihkan dengan normal saline atau pem4ersik non toksik"
yang ter4uka" 2
Mengidenti6ikasi keadaan luka"
! +ertahankan
teknik
4alutan
steril
Menyiapkan keluarga agar mampu melakukan perawatan luka se1ara mandiri
% >unakan 4alutan sesuai tipe - Mem4erikan lingkungan luka" 2 ,nspeksi
yang nyaman 4agi klien luka
setiap . Men1egah penye4aran
di4ersihkan" ,nstruksikan klien dan keluarga dalam prosedur perawatan luka"
in6eksi se1ara silang"
!
Anti4iotik dapat di4erikan se1ara pro6ilaksi untuk
%"
Mengontrol in6eksi
-
men1egah in6eksi"
Bersihkan lingkungan % Meningkatkan disekitar klien"
.
pengetahuan dan
,nstrusikan pengunjung tangan
setiap
untuk
ketika
memandirikan klien dan
men1u1i
masuk
keluarga"
dan 2 Meningkatkan
meninggalkan kamar klien" !
Berikan
pengetahuan dalam
terapi
perawatan dan
anti4iotik"
penyem4uhan luka"
- Mengidenti6ikasi % keluarga
in6eksi
Ajarkan
klien
dan
tentang
tanda
dan . >angguan integritas kulit
gejala in6eksi"
se1ara dini"
adalah
sum4er
kontaminasi luka"
2
Ajarkan
klien
dan !
keluarga 1ara men1egah in6eksi"
Men 1egah
kon taminasi
kulit di sekitar luka"
%
Mengidenti6ikasi
se1ara
dini terjadinya in6eksi 2"
+erlindungan in6eksi
-
Monitor
- Men1egah terjadinya e6ek
tanda dan gejala in6eksi lokal dan sistemik" .
. ,nspeksi
kulit dan mem4ran mukosa dari kemerahan dan kekeringan"
!
*ediakan perawatan kulit untuk area luka"
%
7atat dugaan in6eksi
untuk
mengontrol
in6eksi" "
=4at yang diresepkan
- ,denti6ikasi o4at yang sesuai dengan masalah utama" . Ajarkan
klien
samping yang merugikan"
dan
keluarga
metode penggunaan o4at
Memastikan digunakan indikasi o4at
o 4at 4enar
y ang sesuai
