ASUHAN KEPERAWATAN
I.
Pengkajian A. Pengkajian Primer 1. Airway : Batuk disertai darah a. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d batuk disertai darah berlebih. b. Intervensi Keperawatan :
Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan nafas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan akibat batuk ketika batuk menjadi parsisten atau merupakan gejala dispnea.
Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret.
2. Breating : Sesak nafas dan Respirasi meningkat a. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b/d kelalahan otootot pernafasan. b. Intervensi Keperawatan :
Catat adanya suara tambahan.
Pertahankan jalan nafas yang paten.
Monitor ttv, frekuensi dan irama pernapasan.
Monitor sianosis perifer.
3. Circulation : Sianosis a. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen. b. Intervensi Keperawatan :
Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, kaji nadi perifer,edema, pengisian ulang kapiler, warna, dan suhu (ekstremitas)).
Letakkan ekstremitas lebih tinggi, jika perlu.
4. Disability : Tidak terjadi penurunan kesadaran 5. Exposure : Perdarahan lebih dari 600 ml a. Diagnosa Keperawatan : Resiko syok b. Intervensi Keperawatan :
Monitor status BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refill.
Monitor tanda awal syok.
Tempatkan
pasien
pada
posisi
supine,
kaki
elevasi
untuk
peningkatan preload dengan tepat.
B. Pengkajian Sekunder 1. Anamnesis : Nama
: An.R
Usia
: 10 thn
K.U
: Batuk disertai darah
Riwayat penyakit sekarang
: Batuk disertai perdarahan lebih dari 600 ml dan sianosis
Riwayat penyakit dahulu
: Tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan umum semua sistem akan mencakup pemeriksaan kulit dan lokasi lain terhadap adanya tanda perdarahan atau nevi, serta pemeriksaan pelvik atau colok dubur. Hal khusus yang harus diperhatikan :
Terdapatnya clubbing atau sianosis
Gesekan pleura-infark pulmonal atau lesi paru perifer
Gagal ventrikel kanan yang berat, bunyi kedua pulmonal yang keras, murmur sistolik pulmonal, gelombang menonjol pada vena jugular/ semua tanda ini menunjang emboli pulmonal, stenosis mitral, hipertensi pulmonal primer, atau sindrom eisenmenger.
Ronki setempat, tidak berubah atau pindah pada waktu batuk, mengarah ke penyumbatan saluran nafas besar akibat karsinoma atau benda asing. Ronki kering setempat terjadi pada kavitas atau bronkiektasis.
Murmur didaerah paru diakibatkan malformasi AV
Tanda trombosis vena ditungkai
Orofaring nasofaring tidak ada sumber perdarahan
Paru : ronki basah atau ronki kering, pleural friction rub
Jantung : tanda-tanda hipertensi pulmonal, mitral stenosis, gagal jantung.
3. Fokus Pengkajian : A : tidak ad alergi makanan atau obat-obatan M : tidak mengkonsumsi obat-obatan P : tidak ada riwayat penyakit dahulu L : tidak mengonsumsi makanan sebelumnya E : tidak riwayat trauma
4. Pemeriksaan Penunjang :
Lab :LED, ureum, kreatinin, urin lengkap aPTT
Sputum : pemeriksaan BTA langsung dan kultur, pewarnaan gram
Foto thoraks : menentukan lesi paru (lokal/difus), atau jantung
Bronkoskopi : menentukan lokasi sumber perdarahan dan diagnosis
CT scan toraks : menentukan bronkiektasis, malformasi AV
Angiografi : menemukan emboli paru, malformasi AV
C. Klasifikasi Data Data Subjektif
Klien mengeluh batuk berdarah Klien mengeluh sesak nafas
Data Objektif
Klien nampak batuk berdarah
Didapatkan
hasil
pengeluaran
darah sebanyak 600 ml selama 24 jam
Klien nampak sianosis
Klien nampak sesak
Didapatkan meningkat
hasil
respirasi
D. Analisa Data No. 1.
Data Data Subjektif :
Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas
Klien mengeluh batuk berdarah
Data Objektif :
2.
Klien nampak batuk berdarah
Sianosis
Data Subjektif :
Ketidakefektifan pola nafas
Klien mengeluh sesak nafas
Data Objektif :
3.
Klien nampak sesak nafas
Didapatkan hasil respirasi meningkat
Faktor Resiko :
Resiko syok
Didapatkan hasil pengeluaran darah sebanyak 600 ml selama 24 jam
II.
Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d batuk disertai darah berlebih. 2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelalahan oto-otot pernafasan. 3. Resiko syok
III. Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d batuk disertai darah berlebih. Intervensi Keperawatan : a. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan. b. Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret. c. Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti warna, karakter , jumlah, dan bau. d. Anjurkan aktivitas fisik untuk menfasilitasi pengeluaran secret. e. Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
f.
Berikan pasien dukungan emosi(misalnya, menyakinkan pasien bahwa batuk tidak akan menyebabkan robekan atau kerusakan.
g. Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan nafas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan akibat batuk ketika batuk menjadi parsisten atau merupakan gejala dispnea.
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelalahan oto-otot pernafasan. Intervensi Keperawatan : a. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. b. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. c. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea. d. Pertahankan jalan nafas yang paten. e. Monitor ttv, frekuensi dan irama pernapasan. f.
Monitor sianosis perifer.
3. Resiko syok Intervensi Keperawatan : a. Monitor status BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refill. b. Monitor tanda awal syok. c. Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat. d. Monitor suhu dan pernafasan. e. Monitor tanda syok awal. f.
Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat.
g. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala datangnya syok. h. Ajarkan keluarga tentang langkah untuk mengatasi gejala syok. i.
Monitor nilai laboratorium.
