BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Cervical 2.1.1. Vertebrae
Vertebrae adalah struktur tulang dengan badan atau corpus pada bagian depan tulang belakang. Tulang belakang memiliki 24 buah vertebrae yang terpisah dengan bagian lainnya menyatu dibagian bawah dari tulang belakang. Tulang belakang memanjang dari bagian bawah tengkorak sampai ke tulang coccygeus. Leher memiliki tujuh buah vertebae servikal (Gambar 1). Verteberae servikal pertama (atlas) adalah cincin tulang tulang yang bagian atasnya bertemu dengan dasar tulang tengkorak dan bagian bawahnya bertemu dengan vertebrae servikal kedua (axis). Vertebrae kedua (axis) melekat dengan vertebrae pertama oleh adanya ligament yang kuat dan prosessus odontoid yaitu bagian dari axis yang tepat melekat ke bagian atlas diatasnya.
1
Gambar 1. Vertebrae Servikal (panah menunjukkan masuk dan keluarnya saraf spinalis ke vertebrae servikal)
1
Gambar 2. Tulang atlas terlihat dari atas
1
Gambar 2 merupakan gambaran tulang atlas terlihat dari atas. FP adalah Prosessus Facet yang menghubungkan dengan tulang tengkorak diatasnya. SC adalah canalis spinalis tempat lewatnya saraf spinalis. VA adalah foramen tempat lewatnya arteri yang memperdarahi saraf servical dan bagian bawah otak. VB adalah corpus vertebrae. SP adalah prosessus Spinosus. TP adalah Prosessus Transversus. P adalah Pedikel.
1
Gambar 3. Tulang axis dilihat dari atas
1
Gambar 3 merupakan gambaran tulang axis dilihat dari atas. FP adalah Prosessus Facet. SC adalah Canalis Spinalis. Od adalah Prosessus Odontoid ligament yang melekatkan axis dengan atlas. VA adalah foramen yang merupakan tempat lewatnya arteri. VB adalah Corpus Vertebrae. SP adalah Prosessus Spinosus. TP adlah Prosessus Transversus. P adlah Pedikel.
1
Gambar 4. Atlas dan Axis yang terpisah dan Atlas dan Axis yang terikat dilihat dari samping
1
Gambar 5. Tipe Vertebrae Cervical dilihat dari atas
1
2.1.2. Ligamen
Ada banyak ligamen yang menyokong susunan tulang belakang. Ligament memiliki kemampuan meregang yang cukup mengikuti pergerakan sementara disaat yang sama tetap kuat dan melindungi dari trauma. Bagian depan vertebrae terdapat ligament longitudinal anterior yang memanjang kebawah sepanjang tulang belakang. Bagian belakang belakang dari corpus vertebrae ada ligament longitudinal posterior.
1
Gambar 6. Ligament Longitudinal Anterior
1
Gambar 7. Ligament Longitudinal Posterior
1
Ada sejumlah ligament lain yang berjalan diantara vertebrae yang berdekatan. Dimana dua pedikel dari masing-masing vertebrae bertemu ada ligament flavum yang juga berjalan memanjang. Diantara prosessus spinosus terdapat juga ligament interspinosus. Diantara prossesus transversus terdapat ligament intertransversus. Ligament ini diharapakan memberikan perlindungan terhadap tulang belakang.
1
Gambar 8. Ligament lain dari vertebrae servical dilihat dari samping
1
Ligamentum flavum, sebuah ligament elastis kekuningan, terletak di ruang antara lamina dari vertebra yang berdekatan dan lengkungan saraf. Lokasi posterior ligamentum flavum membantu untuk menahan hyperflexion. Ligamentum flavum menjadi lebih pendek dan lebih tebal di hiperekstensi dan memanjang dan tipis di hyperflexion. Selama hiperekstensi, dapat menonjol ke dalam cervical canalis sebanyak 3,5 mm. Pelampiasan pada sumsum tulang belakang selama ekstensi biasanya dicegah dengan sifat elastis ligament, namun, hipertrofi dari flavum ligamentum atau hilangnya elastisitas melalui degenerasi dapat menyebabkan penyempitan kanal. Fungsi dari ligamen antara lain : 1. mendukung stabilitas sendi, 2. menyerap energi saat terjadi trauma, 3. sebagai transducer antar sendi selama terjadi gerakaan. Ligamen, bersama dengan otot paraservikal di tulang belakang leher, mencegah gerakan antara tulang belakang yang mungkin melukai saraf tulang belakang atau akar saraf. 2.1.3. Otot
Ada sejumlah otot yang ikut berperan dalam pergerakan dan perlindungan leher. Mereka adalah sepasang trapezius, sternokleidomastoideus, scalene, splenius capitis, semi spinalis capitis, semispinalis servicis, longissimus cervicis, rectus capitis dan interspinalis cervicis.
1
Otot-otot tersebut akan berespon terhadap variasi pergerakan leher dan memberikan stimulasi untuk menstabilkan. Ketika otot terpuntir yang terjasi pada whiplash injury, ini didasarkan pada otot-otot diatas.
1
Cedera pada sebuah otot menunjukkan derajat keparahan dari cedera cervical. Otot-otot leher yang rentan terhadap jenis yang sama luka yang mempengaruhi otot-otot lain dalam tubuh. Peran otot adalah untuk menstabilkan tulang belakang, membawa beban, dan menghasilkan gerak. Tujuan otot intervertebralis adalah mengembalikan gerakan intervertebralis dari cedera tulang belakang.
Gambar 9. Otot-otot superfisial besar dibagian depan leher
1
Gambar 9 merupakan gambaran otot-otot superfisial besar dibagian depan leher yang terpisah kiri dan kanan. Scm adalah otot sternokleidomastoideus yang melekat pada tengkorak, clavicula dan sternum. Tr adalah otot trapezium yang melekat pada tengkorak, prosessus spinosus dan tulang bahu. Sc adalah otot scalene yang melekat pada tulang leher dan bagian atas tulang iga. Cl adalah clavicula. St dalah Sternum.
1
Gambar 10. Otot superfisial besar yang terdapat pada leher
1
2.1.4. Medulla Spinalis dan Nervus
Medulla Spinalis menurun melalui bagian dari bawah tengkorak dan berjalan dalam canal silindris yang dibentuk oleh vertebrae. Ruangan ini disebut canalis spinalis. Ligament longitunal anterior, ligament longitudinal posterior, corpus vertebrae, dan diskus melindungi medulla spinalis di bagian depan. Ligament flavum, pedikel, prossesus spinosus dan prosessus transversus, ligament jenis lainnya, dan otot melindungi medulla spinalis dibagian belakang.
1
Sebuah membrane yang dinamakan dura membungkus daerah sekitar medulla spinalis dan di permulaan nervus. Cairan didalam dura membasahi medulla splinalis. Nervus meninggalkan medulla spinalis dibagian kiri dan kanan dengan melewati lubang meninggalkan vertebrae yang berdekatan yang dinamakan foramen intervertebrae.
1
Gambar 11. Foramen intervertebrae yang dibentuk dari vertebrae atas dan bawah yang berdekatan
1
Nervus spinalis berjalan dari foramen intervertebralis yang berjumlah 31 pasang. Berasal dari sulkus postero lateralis dan antero lateralis yang akan berkumpul ke lateral sebagai radix spinalis. Tujuh saraf servikal mendapat nama menurut vertebrae yang lansung dibawah tempat keluarnya melalui foramen intervertebralis. Contohnya cervical III yang berjalan foramen intervertebralis II dan III. Saraf spinal lain diberi nama menurut vertebrae tang terdapat diatas tempat keluarnya.
2
2.1.5. Pergerakan Leher
Leher melindung medulla spinalis saat fleksi dan melakukan pergerakan. Gerakan leher yang utama adalah fleksi yaitu membawa dagu kearah dada, ekstensi yaitu memutar kepala kebelakang untuk melihat langit-langit, dan lateral fleksi yaitu membawa telinga kearah bahu.
1
Stabilitas tulang belakang cervical disediakan oleh kombinasi sendi zygapophyseal, banyak ligament dan otot. Ekstensi, fleksi, gerakan lateral, dan rotasi diinduksi oleh orientasi sendi zygapophyseal. Posisi kepala membuat kombinasi dari gerakan diperlukan. Pada orang muda, gerakan fleksi cervical dan ekstensi adalah sekitar 100 °. Gerakan rotasi Bilateral adalah sekitar 80 °, dengan sekitar 50% dari rentang terjadi antara C1 dan C2. Gerakan lateral adalah sekitar 30-50 °. Individu yang lebih tua biasanya telah mengurangi ROM akhir karena mobilitas serviks biasanya menurun sesuai dengan usia.
Gambar 12. Pergerakan leher
2.2. Definisi Whiplash injury
adalah cedera tulang atau jaringan lunak leher akibat mekanisme
akselerasi-deselerasi energi yang ditransfer ke leher pada pada kecelakaan kendaraan bermotor from rear-end or side impact (tabrak dari belakang/ samping).
Istilah cedera whiplash pertama kali digunakan pada tahun 1928 untuk menentukan mekanisme cedera hiperekstensi tiba-tiba diikuti dengan segera hiperfleksi leher yang dapat menyebabkan kerusakan pada otot, ligamen dan tendon - khususnya yang menyokong kepala. Saat ini, kita tahu bahwa cedera whiplash sering tidak hasil dari hiperekstensi atau hiperfleksi (ekstensi dan fleksi melampaui batas-batas fisiologis normal), melainkan merupakan keadaan terjadinya ekstensi dan fleksi yang sangat cepat dan menyebabkan cedera.
2.3. Epidemiologi Whiplash injury
merupakan bentuk cedera yang paling sering akibat kecelakaan
kendaraan bermotor yang mengenai hingga 83% pasien yang mengalami tabrakan dan paling sering menyebabkan disabilitas kronis.
3,4
Di Amerika Serikat, kerugian financial akibat whiplash
injury meliputi perawatan medis, disabilitas, dan cuti sakit diperkirakan 3,9 miliar dolar. Jika
ada litigasi (gugatan) maka biaya meningkat hingga 29 miliar dolar,. Insidensinya bervariasi, di Amerika Serikat diperkirakan 4 per 1000 jiwa.
5
Penelitian eksperimental pada hewan dan mayat manusia telah mengungkapkan berbagai cedera musculo-skeletal. Ini dimulai dari otot dan ligamen sampai pada mikro fraktur atau patah tulang yang lebih besar dari vertebra servikal. Namun studi radiologi menunjukkan bahwa patah tulang jarang terjadi sebagai akibat dari whiplash yang tidak ada komplikasi. Penelitian yang memfokuskan pada sendi zygapophyseal dalam generasi nyeri dan disfungsi dalam cedera whiplash. Percobaan pada sukarelawan sehat telah menunjukkan bahwa dalam tabrakan bagian belakang, vertebra serviks lebih rendah mengalami ekstensi tetapi tanpa translasi. Gerakan ini menyebabkan korpus vertebra terpisah pada bagian anterior dan sendi zygapophyseal pada posterior. Lesi akibat gaya ini cenderung menjadi robekan dalam fibrosis anulus anterior dan patah tulang atau memar pada sendi zygapophyseal. Lesi tersebut telah ditunjukkan dalam studi bedah mayat korban kecelakaan kendaraan bermotor. Memblok saraf-saraf yang menginervasi segmen yang paling sering terkena adalah servikal V-VI dan servikal II-III. Pada pasien dengan sakit kepala kronis sebagai keluhan dominan setelah whiplash, sumber rasa sakit dapat ditelusuri ke sendi zygapophyseal servikal II-III.
6
2.4. Klasifikasi
Pada tahun 1995, Quebec Task Force (QTF) membentuk definisi kerja dan kriteria untuk gangguan whiplash dan whiplash associated disease (WAD) yang didefinisikan ulang whiplash dan manajemen. 17 Gugus tugas ini disponsori oleh Société de l'assurance du Québec mobil, asuransi mobil publik di Quebec, Kanada. Whiplash didefinisikan sebagai 'mekanisme percepatan-perlambatan energi yang ditransfer ke leher dan dapat mengakibatkan dari ujung belakang atau dampak samping, terutama dalam tabrakan kendaraan bermotor, tetapi juga dari kecelakaan menyelam, dan dari kecelakaan lainnya.' Transfer energi dapat mengakibatkan tulang atau jaringan lunak cedera (cedera whiplash), yang pada gilirannya dapat menyebabkan berbagai
manifestasi klinis (whiplash associated disease - WAD). Pasien Whiplash juga diklasifikasikan menurut tingkat keparahan tanda dan gejala. Sistem klasifikasi QTF - WAD terdiri dari lima tingkat: Quebec task force (QTF) mengklasifikasikan whiplash injury sebagai berikut: Derajat
7
Klasifikasi
0
Tidak ada keluhan, tidak ada tanda fisik
I
Keluhan nyeri leher, kekakuan atau nyeri tekan saja, tanda fisik tidak ada
II
Keluhan leher dan tanda muskuloskeletal. Tanda muskuloskeletal penurunan ROM dan point tenderness
III
Keluhan leher dan tanda neurologis. Tanda neurologis meliputi penurunan atau hilangnya refleks tendon dalam, kelemahan dan deficit sensoris
IV
Keluhan leher dan fraktur atau dislokasi
2.5. Etiologi dan patogenesis Whiplash injury secara klasik merupakan rear-end impact , dan laporan klinis awal
mengusulkan bahwa hal ini merupakan hasil dari fleksi paksa pada leher. Keyakinan ini telah dibantah dalam studi eksperimental berikutnya dan model komputer yang telah menjelaskan bahwa hal ini merupakan dampak pada tabrakan dari belakang. Pada saat kejadian, kendaraan mengalami akselerasi ke depan, disertai dengan akselerasi yang sama pada tubuh pasien setelah 100 msec berikutnya dan bahu yang diinduksi oleh jok mobil. Pada kepala, tanpa adanya gaya yang bekerja padanya, tetap statis di tempat, menyebabkan leher mengalami ekstensi karena bahu bergerak ke arah anterior terhadap kepala. Setelah ekstensi, inersi kepala teratasi, dan kepala menjadi terakselerasi ke depan dan kepala menjadi fleksi.
5
2.5.1. Ekstensi
Ekstensi paksa pada vertebrae servikal akan menyebabkan kompresi paksa pada struktur posterior dan regangan paksa pada struktur anterior. Struktur anterior yang terutama berisiko adalah ligamen longitudinal anterior, muskulus sevikal anterior, prosesus odontoid, dan diskus invertebralis. Struktur posterior yang berisiko adalah prosesus spinosus dan sendi zigapofisial. Meskipun pusat pasti dari rotasi untuk masing-masing segmen selama ekstensi pasti tidak diketahui, hampir semua pergeseran dari sumbu fisiologis akan mengakibatkan sendi zigapofisial
yang pertama menjadi kontak tulang – tulang selama ekstensi, dan menjadi titik tumpuan untuk rotasi selanjutnya. Memaksa leher untuk ekstensi lebih lanjut setelah kartilago sendi zigapofisial terkompresi seluruhnya pasti akan menyebabkan kerusakan kompresif ( crush fracture) dari pilar artikular atau regangan berkelanjutan dari struktur anterior, kemungkinan melebihi batas elastisitasnya, menyebabkan robekan pada otot, ligamen, atau diskus, pemisahan pada diskus vertebral end plate atau bahkan fraktur pada korpus vertebra.
5
Gambar 13. Mekanisme whiplash injury 2.5.2. Fleksi
Fleksi paksa menyebabkan kompresi paksa pada elemen anterior dan regangan paksa pada elemen posterior pada spinal servikal. Struktur yang menolak fleksi anterior adalah diskus intervertebralis dan korpus vertebra, sedangkan struktur posterior yang tertarik oleh fleksi adalah kapsul sendi zigapofisial, pilar artikular, ligamentum nuchae, dan muskulus posterior leher. Fleksi pada sendi atlantoaxial akan menekan kompleks ligamentum alar ketika atlas berusaha untuk berotasi anterior terhadap sumbu.
5
Gambar 14. Cedera medulla spinalis fleksi dan fleksi rotasi 2.5.3. Fleksi lateral
Selama fleksi lateral dari segmen vertebrae servikal yang terkena terjadi gabungan dari gerakan fleksi dan rotasi terhadap segmen tersebut, dan besarnya derajat penggabungan fleksirotasi tersebut ditentukan oleh arah sendi zigopofiseal. Jika gaya luar secara lateral memfleksikan leher, struktur yang berisiko cedera akan ditentukan oleh sejauh mana penggabungan terjadi. Jika gaya tersebut hanya memproduksi pergerakan fisiologis, kapsul sendi zigapofisial pada kedua sisi dan diskus intervertebralis akan berisiko dari putaran aksial, sedangkan jika ada sedikit coupling, fleksi lateral akan mengkompresi sendi zigapofisial ipsilateral dan mengalihkan sendi kontralateral.
5
2.5.4. Gaya geser
Dalam posisi duduk dalam kendaraan, sumbu panjang dari vertebrae servikal kira-kira adalah vertikal. Gaya dari arah depan akan menghasilkan pergeseran horizontal antara vertebra servikal, menghasilkan kompresi pada permukaan sendi zigapofisial dan peregangan dari serat melingkar di bagian aterior dari diskus. Diskus posterior biasanya terpecah-pecah sebagai bagian dari proses normal, proses penuaan, dan karena itu kecil kemungkinannya untuk mengalami cedera yang signifikan dari gaya geser. Gaya dari belakang akan berpengaruh lebih kecil pada permukaan sendi zigapofisial tapi akan meregang kapsul sendi dan menekan bagian anterior dari diskus (gambar 16).
5
Gambar 15. Struktur spinal servikalis berisiko terhadap gaya geser horizontal diterapkan pada gerakan segmen yang khas. a: korpus vertebra superior bergerak ke arah anterior relatif terhadap korpus vertebra inferior. Gerakan ini ditahan oleh penipisan dari permukaan sendi zigapofisial dan tegangan di anterior annulus fibrosus dari diskus intervertebralis dan kapsul sendi zigapofisial (panah terbuka). b: korpus vertebra superior bergerak ke arah posterior relatif terhadap korpus inferior. Gerakan tersebut ditahan lagi oleh diskus intervertebralis dan kapsul sedni zigapofisial (panah terbuka).
5
2.6. Gejala
Gejala pada whiplash injury dapat terjadi segera setelah kecelakaan, atau 12 sampai 15 jam setelah kecelakaan. Gejala predominannya adalah nyeri leher. Tetapi sakit kepala, nyeri punggung, bahu dan lengan juga dapat terjadi. Gejala lain yang sering terjadi adalah pusing, gangguan penglihatan dan pendengaran, fotofobia, kelelahan dan kesulitan kognitif. Berikut ini adalah gejala yang sering dilaporkan dari Whiplash Injury.
5
5
a. Nyeri leher Manifestasi cardinal dari whiplash injury adalah nyeri leher. Nyeri ini khususnya dirasakan di bagian belakang leher dan berupa nyeri tumpul yang akan meningkat pada pergerakan atau berupa nyeri tajam, atau merupakan kombinasi dari keduanya. Seringkali terdapat kekakuan pada leher atau keterbatasan dalam pergerakan. Nyeri bisa menjalar ke arah kepala, bahu, lengan atau daerah interskapula. Pola yang mengarah pada nyeri somatik ini tidak mengindikasikan struktur mana yang menjadi sumber utama dari nyeri, tapi bisa memberi kesan level segmental mana yang menjadi asal dari nyeri. Tidak ada satupun dari kasus whiplash injury yang dapat membedakan antara nyeri kepala pada kasus baru dan kasus lama.
5
b. Nyeri Kepala Setelah nyeri leher, nyeri kepala merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan mengikuti whiplash injury. Nyeri khususnya dirasakan di daerah suboksipital atau oksipital yang menjalar ke daerah temporal atau orbital. Dalam neuroanatomi, serabut aferen dari tiga nervus servikal teratas (C1-C3) berakhir di porsi servikal dari nucleus trigeminus (membentuk nucleus trigemino-servikal). Jadi, setiap nyeri yang muncul di penjalaran nervus spinal ini bisa mengarah ke daerah nervus trigeminus.
5
Oleh karena nervus optalmicus dari nucleus trigeminus berproyeksi sebagian besar di kaudal, maka nyeri yang berasal dari servikal atas akan mengarah ke orbital dan temporal juga. Karena itu, dapat dijelaskan hubungan antara timbulnya nyeri kepala suboksipital dengan adanya penjalaran ke orbital dan temporal
(melalui nucleus trigemino-servikal).
Struktur servikal lain yang mungkin bertanggung jawab terhadap nyeri kepala yang mengikuti whiplash injury adalah ligamen transversal serta sendi atlantoaksial median.
5
Sebagai tambahan, perdarahan atau lesi lainnya di intrakranial mesti dipertimbangkan sebagai sebagai penyebab nyeri kepala pada kasus whiplash injury. Akan tetapi, pada nyeri kepala yang kronik setelah whiplash, maka yang menjadi penyebab mayornya berasal dari servikal.
5
c. Gangguan penglihatan Pasien sering mengeluhkan gangguan penglihatan setelah mengalami whiplash injury, tetapi tidak banyak penjelasan tentang gangguan ini. Penjelasan tentang patofisiologi dari gangguan penglihatan ini berupa konsep impaksi dari aspek ventral otak tengah terhadap clivus, kerusakan arteri vertebral, atau kerusakan pada batang simpatis servikal. Kerusakan pada arteri vertebral dapat menyebabkan defisit neurologis melalui mekanisme iskemik batang otak atau serebelum.
5
Mekanisme yang menghubungkan antara nyeri leher dan keluhan mata terletak pada refleks cillio-spinal. Pada refleks ini sebuah rangsangan bahaya pada kulit wajah atau leher bisa menyebabkan dilatasi pupil. Jadi rangsangan nyeri pada dermatom nervus servikal atas akan dihantarkan melalui serabut simpatis eferen ke mata. Oleh karena refleks silio spinal bermanifestasi di mata ipsilateral terhadap rangsangan, maka pada pasien yang nyerinya mengalami lateralisasi, akan terjadi gangguan kekuatan akomodasi antara kedua mata. Ini mengakibatkan gangguan fokus penglihatan.
5
d. Vertigo ( Dizziness) Suatu sensasi ketidakseimbangan atau vertigo yang sering dikaitkan dengan keluhan auditori atau vestibular lainnya, telah sering dilaporkan dalam banyak kasus whiplash injury. Keluhan ini khususnya muncul pada disfungsi neurologis atau gangguan vestibular.
5
Mekanisme bagaimana vertigo ini muncul setelah whiplash injury masih spekulatif. Ada bebarapa pendapat yang mengatakan bahwa ini disebabkan adanya lesi di arteri vertebral atau iritasi yang mungkin mengganggu aliran darah di arteri vertebral. Kemungkinan besar, mekanismenya terkait dengan iskemia atau infark pada batang otak atau serebelum. Kerusakan langsung pada apparatus vestibular juga diajukan sebagai penyebab vertigo pada whiplash injury., dimana ditemukan adanya fistula perilimfe di tingkap oval dan tingkap
bundar pada pasien vertigo.
5
Gangguan keseimbangan yang lebih halus mungkin berasal dari gangguan pada refleks postural yang memiliki afferent servikal. Jika otot-otot leher pada hewan dan manusia di anestesi, maka bisa mengakibatkan ataksia dan atau nistagmus. Ini menunjukkan pentingnya informasi proprioseptif yang berasal dari struktur tersebut. Jadi, gangguan pada keseimbangan tubuh bisa berasal adari adanya nyeri atau spasme yang mengikuti kerusakan pada otot-otot leher ini atau struktur yang terkait.
5
e. Parestesia Pada beberapa kasus, dilaporkan adanya sensasi geli dan kesemutan di telapak tangan khususnya di jari region ulnar. Salah satu teori yang paling masuk akal adalah bahwa parestesi mungkin disebabkan oleh thoracic outlet syndrome yang muncul akibat kompresi dari pleksus brakial yang lewat di antara otot scalenus anterior dan medius, serta di bawah klavikula. Refleks spasme dari otot scalenus bisa mengkompresi pleksus brachial dan menyebabkan gangguan fungsi nervus ulnar yang intermitten dan subklinis. Juga terbukti bahwa proses patologis lainnya bisa mempengaruhi pleksus brakial setelah whiplash injury berupa fibrosis yang masif pada dan di sekitar pleksus brakialis.
5
2.7. Penyebab Kematian Pada Whiplash Injury
Studi-studi post-mortem tersedia dari individu-individu yang menderita whiplash injury tetapi mati karena sebab lain, penyebab yang tidak berhubungan atau dari korban trauma fatal yang mencederai leher mereka. Probabilitas kematian bergantung dalam bagian faktor-faktor kualitatif, seperti cedera pada bagian tubuh, tetapi proporsional dengan kekuatan yang terlibat. Korban dari kecelakaan yang mematikan mustahil jika hanya terkena satu cedera yang fatal. Sama seperti mereka terkena kekuatan yang meningkat sesuai gradasinya, mereka terkena cedera yang kumulatif sesuai dengan proporsi kekuatan yang mereka terima. Cedera yang bisa menyebabkan kematian biasanya cedera kepala atau cedera pada segmen cervical pertama (C1).
8
2.7.1. Cedera Arteri Vertebralis
Cedera leher posterior dapat menyebabkan kerusakan pada arteri vertebralis. Arteri vertebralis merupakan cabang dari arteri subklavia yang akan memperdarahi batang otak. Dalam kecelakaan lalu lintas yang fatal bagian yang paling sering mengalami cedera tulang belakang adalah dua buah vertebrae servikal bagian atas sesuai dengan evaluasi penelitian postmortem yang dilakukan. Otopsi dilakukan pada 32 korban kecelakaan lalu lintas dengan cedera leher posterior yang meninggal tidak lama setelah kecelakaan itu menunjukkan luka pada arteri vertebralis di lokasi ini. Kebanyakan lesi adalah robekan yang tidak lengkap, dimana sejumlah besar adalah adventitial. Delapan dari sepuluh korban dengan luka arteri vertebralis meninggal dalam waktu 1 jam setelah cedera, dan sisa 2 korban dalam waktu 1 minggu setelah trauma.
8
Gambar16. Arteri Vertebralis 2.7.2. Thrombus Embolik Basilar
Whiplash Injury lebih sering terjadi pada tabrakan dari belakang dibandingkan dengan tabrakan dari depan. Laporan sebelumnya melaporkan kematian hingga 8 hari setelah Whiplash Injury yang serius. Kami melaporkan kasus embolus trombotik basilar yang mematikan yang terjadi 2 bulan setelah pasien cedera dalam tabrakan. Arteri basilaris adalah pembuluh darah yang dibentuk dari penggabungan arteri vertebralis kiri dan kanan didepan pons.
8
Gambar 17. Arteri Basilar
Deskripsi kasus Whiplash Injury dalam kecelakaan mobil, sopir taksi 50 tahun menderita sakit kepala dan gangguan visual episodik. Dua bulan setelah kecelakaan itu tiba-tiba dia kehilangan kesadaran dan dirawat di rumah sakit. CT scan dilakukan pada waktu itu menunjukkan trombosis basilar. Pasien meninggal 3 hari kemudian. Autopsi mengungkapkan trombosis yang tepat pada arteri vertebralis dan embolus trombotik pada arteri basilar. Mikroskopis, lesi dari arteri vertebralis kanan ditemukan di tingkat sendi atlantoaxial.
8
Whiplash injury menyebabkan lesi pada arteri vertebralis kanan, berlanjut ke iskemik transien yang berulang dan akhirnya ke embolus trombotik basilar yang fatal. Whiplash injury yang serius biasanya terlihat setelah tabrakan mobil dari belakang. Trauma di mana ayunan kepala korban ke belakang, diikuti dengan fleksi ke depan, lebih sering menyebabkan cedera pada tulang belakang leher daripada setelah tabrakan frontal karena relatif lemahnya kekuatan dari ligament longitudinal anterior.
8
Penelitian postmortem menunjukkan bahwa lesi arteri vertebralis ditemukan pada sepertiga dari korban yang terluka parah akibat kecelakaan lalu lintas dengan cedera tulang belakang atlas. Dalam laporan sebelumnya, defisit neurologis atau kematian mengikuti cedera leher posterior hingga 8 hari setelah kecelakaan. Karena interval waktu yang singkat antara trauma dan morbiditas, hubungan cukup jelas dalam kasus ini.
8
Penelitian melaporkan kasus embolus trombotik basilar yang mematikan terjadi hingga akhir bulan kedua setelah whiplash injury serius. Dalam interval waktu antara kecelakaan dan kematian, korban mengeluh gangguan visual episodik.
8
2.7.3. Cedera Mengenai Nervus Spinalis
Apabila kerusakan di sekitar medulla spinalis terletak di spina servikal (ke bawah sampai sekitar servikal V), pernapasan dapat berhenti karena kompresi saraf frenikus, yang terletak antara servikal III dan servikal V dan mengontrol gerakan diafragma.
9
Whiplash injury ( juga dikenal sebagai perlukaan akibat fleksi hiperekstensi) adalah trauma pada servikosephalik yang disebabkan oleh akselerasi atau deselerasi mendadak relatif kepala terhadap tubuh, dengan akibat terjadinya peregangan pada muskuloligamen servikal dan cedera medulla spinalis. Berbagai jaringan daerah servikal dapat mengalami cedera akibat whiplash injury. Akibat yang paling fatal biasanya adalah cedera medulla spinalis. Pada sebagian kasus, whiplash injury dapat sembuh sempurna dalam beberapa hari tanpa sekuele, tetapi pada kasus lain, komplikasi dapat timbul dan menimbulkan kesulitan dalam hidup penderita, bahkan sampai mengakibatkan kematian.
9
Pada cedera vertebra servikal, kerusakan saraf spinal hampir sesuai dengan tingkat kerusakan tulang. Tidak lebih dari satu atau dua saraf spinal lain yang akan mengalami kerusakan. Kerusakan saraf servikal yang tinggi bersifat fatal karena semua otot pernapasan lumpuh. Pada tingkat vertebra servikal V, kerusakan saraf spinal dapat secara khusus mengisolasi saraf servikal bagian bawah (dengan paralisis tungkai atas), medulla spinalis toraks (dengan paralisis badan) dan saraf spinalis lumbal dan sakral (dengan paralisis tungkai bawah dan visera). Pada cedera di bawah vertebra servikal V, tungkai atas sebagian terhindar dan mengakibatkan deformitas yang khas.
9
Paralisis motorik, kehilangan sensorik dan paralisis viseral terjadi di bawah tingkat lesi medulla spinalis seperti halnya komosio medulla spinalis, paralisis motorik mula-mula bersifat flaksid. Ini adalah keadaan sementara yang dikenal sebagai syok spinal, tetapi cedera itu bersifat anatomi dan tidak dapat diperbaiki. Tetapi, beberapa waktu kemudian, medulla spinalis di bawah tingkat kerusakan sembuh dari syok dan bekerja sebagai struktur yang bebas artinya, menunjukkan aktivitas refleks. Dalam beberapa jam refleks anal dan penis pulih kembali, dan respons plantar menjadi ekstensor. Dalam beberapa hari atau beberapa minggu paralisis flaksid
menjadi spastik, disertai peningkatan, tonus, peningkatan refleks tendon dan klonus, spasme fleksor dan kontraktur dapat terjadi tetapi sensasi tak pernah pulih kembali. Timbulnya refleks anal dan penis tanpa adanya sensasi pada kaki bersifat diagnostik untuk kerusakan medulla 9
spinalis.
Gambar 18. Gangguan sensorik sesuai dengan cedera medulla spinalis
Gambar 19. Gangguan motorik sesuai dengan cedera medulla spinalis
. 2.8. Patologi Whiplash Injury
Whiplash injury tidak fatal selama itu mengarah kepada gejala kronik, belum ada studi bidang patologi yang tersedia untuk menentukan letak lesi. Oleh karena itu, bukti patologi diperoleh secara tidak langsung, termasuk experiment pada binatang, kadaver, studi postmortem, clinical observation dan radhiograps studies. Masing-masing studi memiliki batasan, yang harus lebih difikirkan saat mengevaluasi setiap temuan.
5
Studi pada binatang terbatas pada lesi yang terbentuk pada binatang yang direfleksikan pada manusia dalam kejadian nyata. Sayangnya, tidak ada makna yang cukup berarti menjadikan binatang sebagai model, karena terdapat banyak interaksi antar variable yang harus diketahui, termasuk didalamnya ukuran, berat dan morfologi. Eksperimen pada cadaver akurat dalam artian hubungan anatomis secara garis besar tetapi tidak mensimulasikan property mekanis jaringan hidup, cadaver biasanya lebih kaku.
5
2.8.1 Zygapophysial Joints
Bukti dari cervical zygapophysial joints mengalami cedera dari whiplash injury didapat dari data eksperimental yang di temukan dari cadaver, temuan radiologis, temuan intraoperatif dan studi post-mortem. Patah pada sendi itu sendiri tercatat pada beberapa studi klinis dan patah yang identik terdapat pada cadaver. Di samping itu, pemeriksaan post-mortem pada rekam medis pasien dengan cedera berkelanjutan dan nyeri leher. Eksperimen terhadap binatang menghasilkan kerusakan dan hemarthrosis pada zygaphopysial joints.
5
Gambar 20. Sendi Zygapopiseal
2.8.2 Diskus
Cedera pada diskus intervetebrae telah dilaporkan dari beberapa sumber. Avulsi diskus dari vertebral end-plate dan robeknya anterior annulus fibrosus of the diskus. Pemisahan diskus dari vertebral end-plate atau patahnya vertebral end-plate telah ditemukan pada foto polos dan MRI, ditemukan saat operasi diperbanyak pada eskperimen menggunakan binatang. Lesi pada anterior annulus dari diskus telah diidentifikasi pada MRI dan selalu ditemukan pada studi postmortem yang melibatkan beberapa pasien yang selamat dari cedera inisial sebelum otopsi. Studi lainnya telah banyak yang melaporkan cedera diskus, sebuah penelitian spesifik yang dilakukan mengenai whiplash injury pada cadavers mendapatkan lesi pada anterior diskus ini tercatat semakin sering setelah hiperextensi daripada hiperflexi.
5
Walaupun mungkin robeknya annulus fibrosus akibat tarikan langsung adalah mekanisme tersering dari cedera, robekan anterior bisa dihasilkan dari rupture nucleus pulposus melalui annulus anterior setelah tertekan oleh extensi dari segment yang bergerak. Bukti lebih lanjut mengindikasikan kerusakan dari diskus atau zygapophysial joints pada whiplash injury dengan observasi pada kelompok pasien dengan gejala yang signifikan setelah 10 tahun, semua pasien menunjukkan perubahan degenerative pada foto x-ray. Di samping itu, prevalensi perubahan degenerative berdasarkan umur lebih tinggi pada pasien yang menderita whiplash injury daripada kelompok control.
5
2.8.3 Otot
Robek otot dan sprain telah ditemukan dari pemeriksaan klinis dan juga divisualisasikan pada pemeriksaan USG. Kerusakan otot bisa dilihat pada eksperimen menggunakan binatang dan pemeriksaan post-mortem. Temuan patologi khusus sesuai dengan kekuatan yang terlibat, memperlihatkan robekan parsial dan komplit juga perdarahan. Belum ada studi yang menyatakan adanya hubungan antara nyeri kronis pada otot dikarenakan cedera pada pasien whiplash injury, biasanya sprains atau robek otot diharapkan dapat sembuh dalam hitungan minggu, membentuk scar pada otot tetapi tidak meninggalkan nyeri pada pasien.
5
2.8.4 Ligamen
Cedera pada ligament leher tidak bisa didiagnosis secara klinis, bagaimanapun, robeknya ligaments longitudinal anterior banyak dilaporkan pada eksperimen menggunakan binatang dan
juga pada eksperimen menggunakan cadaver. Studi anatomi telah mengindikasikan bahwa ligament longitudinal anterior bergabung secara tidak langsung dengan annulus anterior diskus intervetebrae, membuktikan bahwa cedera ligament sering berhubungan cedera pada diskus. Cedera pada ligamentum interspinosus juga telah dapat diidentifikasi mebggunakan MRI, pada studi post mortem dan eksperimen terhadapa binatang. Bagaimanapun, banyak mengenai cedera pada ligamen yang masih dipertanyakan. Kerusakan pada ligament longitudinal posterior dan ligamentum flavum tidak pernah dilaporkan dalam temuan intraoperatif.
5
2.8.5 Kompleks atlanto-axial
Fraktur atlas atau axis menyebabkan kematian atau cedera saraf serius dan bukanlah suatu hal yang mengejutkan jika menemukan cedera pada pemeriksaan post mortem. Namun, lebih jelasnya, cedera yang tersembunyi mungkin terdapat pada whiplash injury. Bukti dari cedera tulang ke bagian lain dari servikal II, termasuk lamina dan processus articular superior, telah didapatkan pada pemeriksaan radiografik dan operatif. Cedera atlas hanya sedikit yang dilaporkan, tetapi telah ditemukan pada foto polos dan didapatkan pada percobaan cadaver .
5
Sendi atlanto-axial menyebabkan rotasi yang luas dari axial dan integritas mereka dipertahankan oleh ligamentum, terutama ligamentum alar dan transversal. Struktur ini akan terlihat rentan mengalami cedera pada permulaan pemeriksaan post mortem tetapi penampilan cedera secara in vivo sulit terlihat.
5
Gambar 21. Sendi Atlanto-axial 2.8.6 Vetebrae cervikal
Percobaan eksperimental pada hewan dan cadaver sama halnya dengan observasi postmortem telah mengkonfirmasi bahwa fraktur vertebrae bisa terjadi pada cedera tipe whiplash. Ketika teliti mencari dengan pandangan khusus, fraktur dari pedikel dan lamina bisa terlihat pada pasien. Ada juga laporan terisolasi fraktur processus transversus dan fraktur kompresi pada corpus vertebra. Fraktur processus spinosus tampaknya merupakan peristiwa langka, tetapi telah dicatat pada foto polos dan terdapat pada percobaan cadaver .
5
2.8.7. Otak
Percobaan hewan yang teliti telah menunjukkan perdarahan di dalam dan sekitar otak dari cedera akselerasi tanpa trauma langsung pada kepala. Hematom subdural juga telah tercatat akibat dari whiplash injury pada manusia. Mungkin cedera otak dari whiplash itu tidak dilaporkan sebagai adanya cedera kepala yang signifikan, terlepas dari bagaimana itu diperoleh, akan mengalihkan perhatian dari gejala leher dan karenanya setiap hubungan antara cedera otak dan whiplash injury masih tidak jelas.
5
Gambar 20. Mekanisme Whiplash Injury terhadap Otak 2.8.8. Sendi temporo-mandibular
Cedera pada sendi temporo-mandibula dari whiplash telah diduga dengan alasan klinis selama bertahun-tahun, dan dua tinjauan terakhir membuktikan dukungan yang cukup besar tehadap pandangan bahwa sendi temporo-mandibula dapat mengalami cedera dalam kecelakaan whiplash. Namun, banyak bukti klinik yang mendukung, terutama mengenai nyeri pada sendi
temporo-mandibula, tetapi data tersebut adalah retrospektif, bukan prospektif.
5
Banyak pasien dengan nyeri pada sendi temporo-mandibula melaporkan riwayat trauma servikal, tapi studi ini tidak menunjukkan prevalensi masalah temporo-mandibula setelah whiplash. Penelitian Weinberg dan Lapointe melaporkan, rangkaian berbasis rujukan tidak
terkontrol dari 28 pasien di mana derangements internal yang terdeteksi pada 22 dari 25 pasien yang diselidiki dengan arthrography, dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologi pada 10 pasien yang melanjutkan dengan operasi. Sampel ini, bagaimanapun, tidak memiliki kelompok
kontrol dan tidak mungkin menjadi wakil sebuah pertimbangan penting ketika mengevaluasi suatu kondisi umum. Peneliti lain telah membawa bukti yang bertentangan dan menunjang yang diikuti oleh kohort awal pasien dengan whiplash injury, terlihat pada bagian trauma bedah, bagian gawat darurat, dan menemukan kejadian gejala pada sendi temporo-mandibula menjadi sangat rendah. Dari 155 pasien, 22 dilaporkan nyeri mengunyah dan nyeri temporo-mandibula ketika pertama kali terlihat, dan tidak memiliki gejala yang menetap pada follow-up setelah 1 tahun. Spesialis-spesialis dalam nyeri temporo-mandibula menemukan pasien dengan riwayat trauma servikal tetapi untuk kondisi kontroversial yang dinyatakan telah dianggap berasal dari berbagai penyebab yang beragam seperti depresi, sakit myofascial dan trauma, hubungan penyebab untuk whiplash masih harus dibuktikan.
5
Gambar 22. Sendi temporomandibular 2.8.9. Jaringan lain
Cedera ke berbagai jaringan lain telah dilaporkan setelah cedera whiplash. Sindrom Horner, menunjukkan kerusakan pada saraf simpatik servikal, telah dicatat. Avulsi dari bagian tulang oksipital, lesi konsisten dengan observasi cedera pada ligamentum nuchae telah terdeteksi secara radiografis. Perforasi pada esofagus bagian servikal merupakan komplikasi yang jarang dari whiplash injury, tapi mungkin lebih cenderung pada pasien dengan pre-morbid, intervertebralis, perubahan osteoarthritis dan pembentukan osteofit anterior. Hematoma prevertebral berefek pada jalan napas telah dilaporkan sama halnya dengan kerusakan pada saraf laring berulang yang menyebabkan kelumpuhan pita suara. Dua penelitian telah melaporkan penemuan fistula perilymph pada operasi pasien dengan gejala vestibular akibat cedera whiplash. Namun, pengamatan ini tidak terkontrol dan berhubungan dengan populasi berbasis rujukan,
sehingga tidak jelas bagaimana mereka bisa representative. Kerusakan tulang belakang dapat terjadi karena murni efek percepatan-perlambatan cedera pada tulang belakang servikal tanpa cedera tulang yang jelas. Setiap gejala yang berasal dari struktur servikal biasanya diperberat oleh keparahan dan konsekuensi dari kerusakan neurologis.
5
