LAPORAN CASE 4 DERMATOMUSCULOSYSTEM BURN INJURY
Kelompok E Ismaeti Anggit Tri Hartati Romy Reynaldi Gunawan Aulia Nur Amalia Sefri Saputra Hikmah Intan Rifny Hanifah Syawal Riyan Fauzan Citra Utama Larasati Laisa Dinda Karina Amalia Pratiwi
10100111073 10100112003 10100112008 10100112029 10100112040 10100112061 10100112095 10100112099 10100112126 10100112139 10100112161
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG 2014 1
DAFTAR ISI
1. KASUS BURN INJURY.................................................................................................3 2. BASIC SCIENCE a. Struktur kulit sampai tulang.......................................................................................5 b. Body surface area.......................................................................................................6 c. Factor affecting the respiration..................................................................................7 3. PEMBAHASAN KASUS a. Burn injury.................................................................................................................8 b. Inhalation injury.......................................................................................................28 c. Circumferential burn.................................................................................................31 d. Blast Injury...............................................................................................................32 e. Pneumothorax...........................................................................................................33 4. INTERPRETASI LAB a. Interpretasi lab...........................................................................................................34 b. Quinckle test..............................................................................................................35 c. Indikasi pemasangan T-piece....................................................................................35 5. PATMEK, BHP, IIMC....................................................................................................36
2
DAFTAR ISI
1. KASUS BURN INJURY.................................................................................................3 2. BASIC SCIENCE a. Struktur kulit sampai tulang.......................................................................................5 b. Body surface area.......................................................................................................6 c. Factor affecting the respiration..................................................................................7 3. PEMBAHASAN KASUS a. Burn injury.................................................................................................................8 b. Inhalation injury.......................................................................................................28 c. Circumferential burn.................................................................................................31 d. Blast Injury...............................................................................................................32 e. Pneumothorax...........................................................................................................33 4. INTERPRETASI LAB a. Interpretasi lab...........................................................................................................34 b. Quinckle test..............................................................................................................35 c. Indikasi pemasangan T-piece....................................................................................35 5. PATMEK, BHP, IIMC....................................................................................................36
2
KASUS BURN INJURY David’s tragedy You are doctor on duty in emergency room, when a man David 32 years old enters your ER. He has burn injury on his face, neck, anterior trunk, both arms and thights. Three hours beforehand he went to the kitchen to cook opstant ramen. He ignited the stove, and suddenly the LPG explode, he got thrown away and caught himself on fire. He rolled on the floor trying to put out the fire on his shirt and short pants. His brother came to help him, took him out of the kitchen and poured water all over him (He was taken to the nearest clinic in the neighbourhood and an IV line was inserted before he was referred to your hospital. No police personnel was involve during patient transfer). He is breathing more frequently and complaints of pain all over his body. Part of his face, neck, anterior trunk, both arms and thights look red, wet, some area of whitish, broken skin and starts to swell. His right hand feels numb, painful and the nailbeds are pale David is concious and difficult to answer question. He also has breathing difficulty . he has a nasal T-piece to deliver oxygen 5/l minute. He has never had breathing problems before. His kitchen has no windows. He feels very thisty and asking for water. The pain and numb in his right hand is increasing and he hardly could move his fingers. His left hand is less painful( He remembers it is the second flask of infusion given to him) On physical examination you note theat while David is in pain, he is rather anxious. The nurse reports that his blood pressure is 90/60 mmHg. His pulse is 128 bpm. The rhythm is normal. The respiratory rate is 40 bpm His upper face looks hyperemic, nasal hair and eyebrow are singed, in the lower face and neck some blisters can be found about 2%large. His chest looks asymetrically in movement and his breath retractally Almost half on the anterior trunk surface (11%) looks red, wet, weeping and painfull. The epidermis is broken and the tissue is edematous. In his right lower arm you found circumferential burn and edema. The skin looks dintended and hard (5%) .The radial and ulnar pulse is difficult to palpate. The right hand is painful and the nailbeds are bluish pale, the Quincke test was slow. In his left lower arm, wrist and a part of dorsal hand you see broken blisters and red surface, weeping wound, which also painful painful (3%)
3
You note in his right thight an area of pale white and leathery, dry appearance surrounded by red, wet, weeping, swelling surface about 4%. The right thight is full of blister and broken epidermis about 5 % After the doctor control the airway and breathing condition, another IV-line is inseeted and a urinary cathetere as well. Initial urine volume is 40 cc. Laboratory examination : The hemoglobin content is 18,0 g/dl, hematocrite is 55 g%. The white blood coun is 12.000/m3 and the platelet count is 300.000/mm3. The arterial blood gas demonstrates a Ph of 7,35 a Pc02 OF 45mmHg and a po2 of 90 mmHg. The blood sugar level is 188 mg/dl . the chest radiograh result there is right pneumothorax On the fourth day in the burn unit, you visit david. His circulation is stable, blood pressure 110/70 mmHg, pulse rate 96 bpm, the rspiratory rate is 22 bpm and urinary output is 0,5-1 cc/kgBW/hour, clear. His edema is decrasing. Capilllary refill on his right hand less than 2 second, his general appearance is getting better. All his wound is debrided and bandaged Epilogue : Two weeks later when you make rounds to the burn unit, David is sitting in bed. Most of his wound starts to heal. The thrid degree burn injury and escharotomy wound already ski grafted. A physiolotherapist is helping him exercising his neck and hands. He smiles at you as you pass him by
4
BASIC SCIENCE A. STRUKTUR KULIT SAMPAI TULANG
1. Kulit, terdiri atas lapisan : a. Epidermis : -
Stratum corneum
-
Stratum lucidum
-
Stratum granulosum
-
Stratum spinosum
-
Stratum basale
b. Dermis : -
Papillary region
-
Reticular region
c. Subkutan
2. Otot a. Epimisium : selubung luar jaringan ikat padat yang mengelilingi seluruh otot b. Perimisium : jaringan ikat disekitar masing-masing berkas serabut otot c. Endomisium : selapis halus jarngan ikat yang mengelilingi setiap serabut otot
3. Tulang a. Periosteum : lapisan terluar tulang yang terdiri dari berkas kolagen dan fibroblas b. Endosteum : melapisi rongga dalam di dalam tulang
5
B. BODY SURFACE AREA 1. Definisi Luas permukaan dari seluruh permukaan tubuh
2. Tujuan Digunakan untuk menghitung metabolisme, electrolyte, nutritional requirements, drug dosage, expected pulmonary function measurements
3. Formula a. Mosteller (1908)
(
BSA = height(cm) x weight (kg)
)
1/2
3600
b. Dubois dan Dubois -
Tarik garis untuk menghubungkan tinggi badan dan berat badan, maka itulah luas permukaan tubuh
6
C. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
FACTORS AFFECTING THE RESPIRATION Oxygen concentration: Regulating mechanism Exchange of gases during respiration & ventilation Impaired diffusion of O 2& CO2 Transport of O 2& CO2 to or from the cell Influences on the rate, depth, & rhythm of breathing
7
PEMBAHASAN KASUS A.BURN INJURY
1. Pengertian -
Injuri pada cutaneus yang disebabkan oleh thermal, chemical, electrical environmental. Bisa diasosiasikan
dengan smoke inhalation injury /
traumatic injury yang sangat menjengkelkan baik secara local dan systemic. Contohnya ; pada pulmonary injury, yang primer dan sekunder, biasanya dengan menggunakan ventilator support dan tracheostomy. -
Burns adalah injury yang multisystem dengan interaksi dari shock, inflammation, immunocompromise.
-
Kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh peningkatan panas, electricity, radioactivity, korosif kimia yang merubah protein di dalam sel-sel kulit. Dan dapat mengganggu homeostasis, rusaknya barrier untuk proteksi pada microbial, dan terganggunya fungsi termoregulator pada kulit.
2. Etiologi Thermal
a.
Scald burns o
Karena tersiram air panas (kopi, soup, air mendidih).
o
Biasanya sering terjadi pada warga sipil.
Flame burns Diistilahkan dengan kebakaran rumah.
o
Luka bakar yang biasanya tidak terkena pada seluruh tubuh, karena masih ada bagian
o
yang terlindungi oleh pakaian / celana.
Flash burns Sering terjadi ; oleh ledakan dari natural gas, propane, butane, petroleum distillates,
o
alcohol, dan cairan lainnya yang mudah terbakar. Biasanya luka bakar tidak terkena pada seluruh tubuh karena terlindungi oleh pakaian.
o
Contact burns o
Tubuh kita (kulit) kontak dengan logam panas, plastic panas, glass panas, batu bara.
o
Penyebaran / luas permukaan yang terkena terbatas
o
Contoh ; pada saat memasak terkena panic yang panas, kompor, oven.
o
Banyak terjadi pada orang-orang industry / ibu rumah tangga, pengendara sepeda motor yang terkena kenalpot motor.
8
b.
Non thermal
Kimia injury o
Kontak langsung dengan substance yang toxic pada kulit, respiratory tract, system pencernaan. Bahan kimia ; acid, alkali, organic agent.
Electric burns o
Karena konduksi electric ke tubuh, jaringan tubuh menjadi panas, pada permukaan menjadi panas.
Radioactive injury o
Terlalu sering terkena radioactive dapat mengakibatkan injury.
3. Burn Severity Dibagi berdasarkan Total Bosy Surface Area (TBSA) ;
Size (ukuran). Dinilai berdasarkan luas dari permukaan / area tubuh, dengan menggunakan perhitungan “Role of Nine” dan “Lund-Bowder method”.
9
Depth (kedalaman)
ketika jaringan dermai mati yang diangkat selepti dari permukaan setiap anggota tubuh kemudian bertemu dengan sel sel tetangganya kemudian membentuk yang baru, epidermis rapuh, tipis dan scarred dermai bed
Penyembuhan o
Dalam 3 minggu - tanpa hypertropic scarring/ gangguan f(x), walaupun lama lama2 pigmentary berubah
o
lebih dari 3 minggu = hypertropic scard, bs gangguan f(x), tipia
o
klo yang tidak hilang lebiih dari 3 minggu – exicision=grafting
Burn depth: bergantung dari sumber, ketebalan kulit, durasi contak, kemampuan tubuh/ kulit terhadap panas
10
4. Klasifikasi -
SHALLOW BURN
a. epidermis burn (1st degree)
hanya epidermis
tidak blister – tapi kemudian menjadi erytemathous karena dermai vasodilatasi dan quite painfull
lebih dari 2-3 hari erytema dan nyeri menjadi berkurang
hari ke 4 mengakibatkan injury epitelum desquamates
contoh :sunburn
b. Superfsial partial – thickness (2 nd degree)
Lapisan atas dari dermis
Karakteristik yang membentuk blister dengan kumpulan cairan pada campuran epidermis dan dermis
Blister tidak terjadi sempai beberapa jam setelah injury tetapi telihat setelah 12-24 jam
Ketika blisternya diangkat lukanya menjadi berwarna pink dan basah, kemudian jika dikipas diatas mejadi sakit. Luka menjadi hypersensitive
Jarang menyebabkan hypertropic scarring, pigmenya berbeda dr sekeliling kulit lainnya
-
DEEP BURNS
b. deep partial – THICKNESS (3 rd degree)
lapisan reticular dari dermis
ada blister
tapi permukaan luka biasanya menjadi mottled pink dan white colour, segera setelah injury karena variasi suplai darah ke dermis (area white sedikit sampai tidak ada aliran darah, area pink beberapa aliran darah)
complain lebih ketidaknyamanan dari pada nyeri
ketika ditekan pada burn menjadi capillary refill occurs slowly/absent
hari ke2 menjadi luka – putih dan kering
heal 3-9 minggu
11
c. Full – Thickness (3rd-degree)
Seluruh lapisan dremis
Dapat menyembuhkan oleh wound contracture, / epithhelization from the wound margin, skin grafting
Terlihat menjadi putih, cerry red atau black
Bisa memiliki / tidak deep blister
Bisa menjadi kasar atau keras, tegas.
Clinical appearance menyerupai deep partial
Mottled, rarely blanch on pressure, kering, putih
Beberapa full karena air mendidih dan terlihat merah menjadi biasanya suka disamakan dengan superficial partion tapi beda penekan luka tidak pucat
4th degree
d.
Tidak hanya lapisan kulit tapi juga sebcutan fat tapi struktur didalamnya
Terlihat angus
Mengalami destruksi jaringan
Biasanya electrical burn, contac burn
Berdasarkan McChance Jenis grade burns berdasarkan tingkat keparahannya ; 1. First degree burn a. Rusak hanya pada epidermis. b. Sakit ringan, erythema (redness), tidak melepuh (no blisters). c. Fungsi kulit masih utuh. d. Penanggulangan air dingin dapat mengurangi rasa sakit. e. Penyembuhan 3-4 hari, terdapat flake. f. Contoh ; terbakar oleh sinar matahari.
2. Second degree burn a. Rusak pada bagian epidermis dan kemungkinan bagian dermis. b. Beberapa fungsi kulit hilang / rusak. c. Redness, melepuh, edema, pain d. Terdapat blister (melepuh) antara bagian epidermis dan dermis yang mengakibatkan terakumulasinya cairan. 12
e. Struktur seperti ; folikel rambut, sebaceous glands, sweat glands, biasanya tidak injury / tidak infeksi. f. Sembuh 3-4 minggu. g. Akan terbentuk jaringan parut. h. Tidak perlu dilakukan skin graft.
3. Third degree burn a. Rusak ; epidermis, dibawah lapisan dermis. b. Fungsi kulit rusak / hilang. c. Terlihat hangus terbakar, memar-putih (marble-white), kering. d. Edema. e. Sensory nerve ending rusak pada daerah yang terbakar (mati rasa / numb). f. Regenerasi lambat, banyak terbentuk jaringan granulasi sebelum terbentuk lapisan epithelium. g. Skin graft perlu dilakukan untuk kesembuhan dan alasan kosmetik (meminimalisir jaringan parut).
13
4. Pathophysiology & Clinical Manifestation
Efek dari burn injury bergantung kepada 2 faktor, yaitu: 1. Luasnya bagian tubuh yang terkena. 2. Kedalaman dari cutaneous injury.
Burn injury yang melebihi 20% dari TBSA pada orang dewasa termasuk kedalam kategori major burn injury dan biasanya berhubungan dengan massive evaporative water loss dan aliran dari sejumlah besar cairan dan elektrolit ke jaringan, yang bermanifestasi sebagai generalized edema dan circulatory hypovolemi
Pada major burn injury, systemic pathophysiology yang terjadi memerlukan intervensi terapeutik untuk mempertahankan kehidupan. Konsekuensi fisiologis akut berkisar pada life threatening hypovolemic shock yang terjadi sehubungan dengan gangguan selular dan immunologis pada jam-jam awal injury. Burn shock merupakan kondisi yang terdiri dari komponen hypovolemic cardiovascular dan komponen selular. Hypovolemia yang berhubungan dengan burn shock adalah sebagai akibat dari massive fluid loss dari circulating blood volume. Kehilangan cairan yang banyak ini disebabkan oleh meningkatnya permeabiliatas kapiler yang berlangsung kira-kira 24 jam setelah burn injury. Fluid resuscitation merupakan pemberian dari intravenous fluid seperti lactated Ringer solution, sebagai usaha untuk mengembalikan circulating blood volume selama periode meningkatnya permeabilitas kapiler. Selain hypovolemia, hampir semua system organ juga terpengaruhi. Cardiac contractility juga menurun selama periode resuscitasi 24 jam awal dengan shunting of blood keluar dari liver, kidney, dan gut. Hal ini biasa diistilahkan dengan ebb fase sebagai respons terhadap trauma dan juga terlihat pada injury yang lainnya. Volume darah normal tidak langsung menjadikan pengembalian cardiac output normal karena adanya fenomena yang dikenal sebagai myocardial depression. Penurunan dari perfusion of viscera mengakibatkan penurunan fungsinya, sebagai contoh adalah menurunnya gut barrier function.
Metabolisme selular juga terganggu karena burn injury yang ada mengakibatkan perubahan dari permeabilitas membran serta hilangnya homeostasis elektrolit normal. Gangauan selular ini dapat merupakan proses patofisiologi yang bertanggung jawab pembentukan burn shock. Ada banyak circulatory factor dalam burn serum yang memainkan peranan dalam proses-proses selular ini, walaupun respon sistemik dan cardiovascular ini sukar untuk dihubungkan dengan respon selular. 14
5. Management Pertolongan Pertama Hentikan proses pembakaran ddengan melepas pakaian dan mengairi luka bakar Padamkan api dengan cara pasien berguling di lantai/ gunakan air/ cairan pemadam
api Gunakan air dingn mengalir untuk mengurangi suhu luka bakar Pada luka bakar kimia, hilangkan/dilute agen kimia dengan mengairi oleh sejumlah
besar air Balut pasien dengan pakaian bersih/kain dan pindahkan ke klinik terdekat
Jangan memulai pertolongan pertama sebelum pastikan keselamatan sendiri (matikan listrik, pakai gloves untuk kimia)
Jangan gunakan pasta, minyak, haldi (turmeric) dan bahan bahan lengket lainnya karna dapat menyebabkan infeksi, sulit untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut (luas luka dan kedalaman), sulit untuk dibersihkan dan dapat membuat nyeri pada pasien
Jangan gunakan es karena dapat memperdalam lluka, mati rasa, vasokonstriksi yang akan menyebabkan kerusakan jaringan dan hypothermia
Hindari mendinginkan dengan air terlalu lama dapat menyebabkan hypothermia
Jangan membuka blister sampai topical antimicrobial dapat digunakan
Jangan gunakan bahan bahan secara langusung ke luka karena dapet menyebabkan infeksi
Hindari penggunaan obat topical sampai pasien ada dalam penanganan dokter
Initial treatment di pre hospital
Airway Breathing Circulation
Airway provided
Ventilation is supported
Matikan pembakaran
Bahan panas dan api yang menyala dihilangkan
Lepas semua pakaian dan perhiasan (cincin, gelang, jam tangan dan lain l ain)
Pada luka bakar kimia, kecuali powder, dibilas dengan air. Pada powdder harus disikat sebelum menjadi basah
15
Luka bakar karena assma, alkali/bahan organik bilas dengan air secara kontinyu selama 20 mneit sampai tidak terlihat sisa larutan
Kecuali luka bakar kecil, debride semua bullae dan hilangkan jaringan nekrotik yang menempel
Bersihkan luka dengan 0.25% chlorhexidine dan 0.1% cetrimide atau mild water based antiseptic
Jangan gunakan larutan berbasis alkohol
Gosok secara lembut akan menghilangkan loose necrotic tissue. Gunakan antibiotik krim secara tipis. Burn Center Refferal
Partial-thickness dan full thickness burns > 10% TBSA pada passien dibawah 10 tahun atau lebih dari 50 tahun
Partial-thickness dan full thickness burns >20% TBSA
Luka bakar tingkat 2 dan 3, ada luka mengenai wajaah, tangan, kaki, genitalia, perineum, sendi utama
Luka bakar tingkat 3 >5% TBSA
Electrical burn
Chemical burn
Inhalation burn
Pasien luka bakar memiliki riwayat penyakit
Pasien disertai fraktur
Luka bakar pada anak yang dirujuk ke RS tanpa personel dan peralatan peddiatrik
Luka bakar yang melibatkan aspek sosial dan emosional Hospital admission and burn center referral
Dilihat dari keparahan symptoms dari smoke inhalation dan burn injury-nya.
Pasien dengan smoke inhalation, meski burn injury sedikit.
Pasien dengan luka baker > 15% TBSA
Jika tidak ada luka baker, tergantung dari :
ada symptom yang parah
penyakit-penyakit yang dimiliki
lingkungan sosial 16
Pasien sehat dengan symptom ringan (mild) yaitu sedikit sesak, ada sedikit produksi sputum, CO level < 10, BGA normal.
Jika riwayat pasien ada penyakit jantung atau paru-paru, dan memiliki symptom smoke inhalation
Pasien dengan smoke inhalation sedang (moderate) yaitu sesak,ada sputum, CO level 510, BGA normal.
Pasien dengan smoke inhalation berat (severe) yaitu air hunger, sesak parah, banyak sputum.
BURN CENTER REFERRAL CRITERIA Pasien yang butuh dibawa ke burn center setelah sebelumnya dilakukan penilaian awal dan stabilisasi di ruang emergensi : 1. Luka bakar tingkat 2 dan 3, > 10% TBSA, usia pasien <10 thn atau > 50 thn. 2. Luka bakar tingkat 2 dan 3, > 20% TBSA, usia pasien 10-50 thn. 3. Luka bakar tingkat 2 dan 3, dan ada luka yang mengenai wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum dan sendi utama. 4. Luka bakar tingkat 3, > 5% TBSA 5. Electrical burn 6. Chemical burn 7. Inhalation burn 8. Pasien luka bakar yang memiliki riwayat penyakit, sehingga membutuhkan perlakuan, managemen khusus, dan memiliki resiko kematian lebih besar. 9. Pasien disertai fraktur 10. Luka bakar pada anak yang dirujuk ke RS tanpa personel dan peralatan untuk pediatric. 11. Luka bakar yang melibatkan aspek social dan emosional.
17
MANAJEMEN
Emergency Care 1. Resusitasi a) Oksigen
Diberikan 100 % oksigen pada pasien inhalasi injuri.
b) Intravenous access
Untuk semua pasien dengan BSA > 20 % membutuhkan intravenous fluid.
c) Fluid
Diberikan secara intravena kepada semua pasien dengan BSA > 20 %.
permeabilitas kapiler edema dan evaporative looses.
Evaporative cooling
Acute metabolic acidosis biasanya terjadi secara sekunder akibat tidak
heat loss dan hipotermia.
mencukupinya fluid resusitasi.
Resusitasi formula
d) A foley catheter
Digunakan untuk memonitor produksi urin tiap jam sebagai indek dari adequate tissue perfusion.
Untuk meminimalisir edema, dengan cara menurunkan intravena hydrasi jika urin output > 1,5 ml/kg per jam.
e) Nasogastric tube
Dilakukan pada pasien dengan nusea, vomiting, dan abdominal distensi.
2. Moist dressing
Digunakan untuk partial-thickness burn udara.
18
mengurangi rasa askit akibat paparan
Cool water dapat digunakan pada small-partial-thickness burns yang dapat mengurangi rasa sakit tapi harus dihindari pada pasien dengan major burns (> 25 % BSA) dan khususnya pada bayi
hipotermia.
3. Analgesia
Dapat diberikan secara IV line setiap 1-2 jam sekali untuk mengatur rasa sakit tapi dalam dosis yang kecil
untuk mencegah terjadinya hipotensi, oversedasi,
respiratory depression. 4. Early irrigation dan debridement
Dapat dilakukan dengan menggunakan normal saline dan alat-alat yang steril untuk membersihkan semua lapisan epidermal yang lepas.
Setelah itu dapat dilanjutkan dengan pemberian topical antimicrobial agent dan steril dressing.
Debridement diindikasikan untuk mencegah terjadinya infeksi.
5. Topical antimicrobial agent
Organisme yang umum sebagai komplikasi terhadap luka bakar staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, enterococcus species, enterobacteriaceae, group A streptococci,dan Candida albicans.
a) Silver sulfadiazine
Biasanya paling umum digunakan karena tidak iritasi dan efek samping yang sedikit.
Ini merupakan suatu cream dimana untuk membantu meminimalisir evaporative water dan heat loss.
Kontraindikasi untuk pasien dengan glukosa 6-phosphatase deficiency.
b) Mafenide acetate
Memiliki efek lebih baik terhadap gram negative (P. aurigenosa) dan anaerobic.
Dapat terjadi metabolic acidosis dengan cara menghambat carbonic anhydrase.
19
c) Polymyxin B sulfate
Biasa digunakan pada facial burn dan tidak menimbulkan discolor skin yang kadang-kadang terjadi pada silver sulfadiazine.
d) Tetanus prophylaxis
Dapat diberikan sebagai tetanus toxoid, o,5 mL, i.m., jika dosis awal diberikan lebih dari 5 tahun sebelum injury.
Jika immunisasi status tidak diketahui :tetanus immunoglobulin (hyper-te), 250-500 unit, i.m.
e) Stress ulcer prophylaxis
Contoh : H2 blockers, antacids atau omeprazole.
WOUND MANAJEMEN Thoracic escharotomy -
Oksigen dan venilasi dimotitor secara terus-menerus
-
ventilasi diberikan sesuai dengan burn dithoraxnya
-
tekanan ditambahkan aga menaikan ventiasi dan meningkatkan tekanan oksigen arteri
-
esharotomy dilakukan bilateral di anterior axillary line
- jika burn sampai abdomen dilakukan sampai area yang terkena dengan transverse insisi sepanjang garis costal
Escharotomy of the extremitas - jika adanya edema maka harus langsung ditreatment, jika tidak akan terjadi defisit neurologi dan vascular -
semua perhiasan harus dilepaskan mencegah ischemia
- jika burn pada extremitas harus dipantai setiap jam dari warna kulit, sensation, capillary refil, peripheral pulse -
tanda dan gejala jika adanya perfusi yang buruk :
cyanosis
deep tissue pain
progresive parastesia penurunan Progresive pulse atau tidak ada sama sekali pulse 20
sensasi yang dingin pada extremitas
-
ultrasonic flowmeter (doppler) untuk meiht arterial blood flow
-
tidak diperlukan local anastesi
-
insisi dilakukan : mid-medial atau mid-lateral dari extremitas carrid down through eschar devitalized dermis to subcutan.
EARLY EXCISION AND GRAFTING
Dilakukan untuk luka bakar yang dalam (deep partial-thickness & full thickness burn), eschar diangkat dengan surgical dan lukanya ditutup dengan tehnik grafting. Dengan kecenderungan untuk membuang eschar secepatnya maka luka terbuka yang dihasilkan sangat peka terhadap infeksi, juga penguapan air dan kehilangan energi menjdai berlebihan, oleh karena itu penutupan luka dengan tehnik grafting sangat diperlukan. Tetapi sering mendapatkan kesulitan dalam mendapatkan autograf pada luka bakar luas.
Eksisi eschar sebaiknya sedini mungkin mumgkin sebelum eschar banyak ditumbuhi bakteri. Kalau pasien telah melampaui masa kritis dalam fase akut, biasanya pada hari ke 2-5 pasca injury. Tetapi ada juga bisa waktu yang baik untuk melakukan E&G dalam 3-7 hari sampai optimalnya 10 hari setelah injury. Penutupan luka dapat dikerjakanlangsung setelah eksisi atau beberapa hari kemudian setelah pendarahan atau hematoma tidak akan menghambat skin graft.
Keuntungan :
keadaan umum cepat membaik.
jaringan nekrotik sebagai media tumbuh bakteri dihilangkan. penyembuhan luka menjadi lebih pendek bila dilakukan tandur kulit.
imbulnya jaringan parut dan kontraktur dikurangi.
sensibilitas pulih lebih baik.
Prioritas E&G secara berurutan sangat diutamakan jari-jari, tangan, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, kaki, batang tubuh dan sisa anggota gerak lainnya.
21
Technical consideration
dilakukan eksisi dengan >10% TBSA.
Dalam pelaksanaanya dibutuhkan monitoring yang baik, perawatan yang baik, terapi fisik, dukungan nutrisi, aneshthesi dan dokter 24 jam.
Prosedur eksisi dapat dilakukan setelah pasien stabil, biasanya dalam 1 minggu injury dan lukanya harus cepat ditutup sebelum terjadi infeksi.
Prosedur yang bisa dilakukan : a. tangential (sequential) excision b. fascial excision
a. Tangential (sequential) excision
Prinsip : mengeksisi lapisan luka pada sudut tangential di permukaan sampaidicapainya jaringan yang masih bisa hidup.
Pengankatan luka bakar dapat dilakukan dengan berbagai instrument, biasanya hand dermatomes.
Secara relative luka bakar dangkal dan moderate akan berdarah cepat dari ratusan kapiler setelah teriris.
Jika tidak berdarah cepat di kedalaman yang sama, pengirisan dilakukan lebih dalam sampai dasar dermis atau subcutaneous fat sampai berdarah cepat.
Jika inspeksi pada dasar dermis menampakkan abu-abu atau tumpul agak putih dan berkilau, atau terlihat adanya trombosed vessel, eksisi harus lebih dalam lagi.
Pendarahan dikontrol dengan sponge yang direndam dalam 1:10000 larutan epineprine.
Pendarahan berlanjut dikontrol dengan judicous electrocautery.
b. Fascial Excision Diberikan untuk pasien dengan deep full thickness burn atau luas/besar, seumur hidupnya diberikan pengobatan full thickness burn. Keuntungan :
Menghasilkan jaringan yang kemampuan hidupnya telah diketahui kepastia nnya
Tourniquets bisa digunakan secara rutin untuk extrimitas
22
kehilangan darah saat operasi lebih sedikit dibanding tangential
Kerugian :
Waktunya lama
Insidensi distal edema lebih meningkat bila eksisinya berupa circumferential
Berbahaya jika kerusakan terjadi pada superficial neuromuscular structure.
Terjadinya pengangkatan saraf cutaneus
Early Reconstruction
E&G, penutupan luka sebelum respon inflammasi terjadi maksimal pada localizd intense cutaneous dan subsequentiy systemic.
Pengerjaan prosedur dengan hati-hati menurunkan resiko.
Grafting harus menghindari joint, dan grafting dilakukan secara transvers.
Thick STSG (>0,0015inch) terlihat lebih bgus dari thin graft (<0,010inch)
Skin Substitutes Langkah lanjut utama pada management luka bakar dengan artifisial skin. Syarat :
siap tersedia
harus memiliki barier function (epidermis)
strukturnya memiliki daya tahan dan fleksibel (dermis)
permanent
affordable / menghasilkan
menahan hypertropik scarring
normal pigmentasi
☺ Dermal Substitutes Kulit ini ada yang memproduksi sehingga dapat langsung digunakan pada pasien luka bakar. Kulit ini, dengan prosedur skin graft akan membentuk neo-dermis. Ada 3 macam :
23
▪ Alloderm, ▪ Dermagraft, tersusun dari fibroblas neonatal manusia yang dikultur pada Biobrane ▪ Integra,
☺ Cultured Skin
SKIN GRAFTING merupakan proses penutupan luka secara sederhana.
Area yang luka dan luruh sebelumnya telah di excise surgical, dan diberi wound dress setiap hari hingga siap dilakukan skin graft
Mengambil skin graft dengan menggunakan pisau biasanya dipaha tapi bisa juga pada tempat lain.
Prioritaskan skin graft ini dilakukan pada tempat-tempat vital dahulu seperti di kelopak mata, wajah, skull, leher, tangan dan genital.
Kriteria early excision & skin grafting : 1. Kasus deep burn injury yang diperkirakan akan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu 2. Kondisi fisik memungkinkan untuk menjalani operasi besar 3. Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah 4. Tersedia donor yang cukup untuk menutup luka permukaan yang terbuka (raw surface)
Tujuan Skin Graft : 1. hentikan evaporative heat loss 2. agar proses penyembuhan diupayakan sesuai waktu
24
5. Burn rehabilitation Merupakan proses panjang Tujuan:
1. Mempertahankanfungsi&mencegahtimbulkomplikasiakibatimobilisasi lama 2. Meringankanderajatdistabilitas PeriodeAkut -
Merawatluka&menghindaritimbulinfeksipadaluka
-
Mengontroltimbulnya edema
-
Memotivasiketerlibatanpasien&keluargauntukmendorongkeberhasilanterapi
PeriodeImobilisasi -
Program latihanuntukmenghindarikomplikasiimobilisasi lama, yaitudenganmelakukanlatihanpergerakansendi
-
Rencanakanpenggunaanortesa/splinting
-
Lakukanbertahap: tidur>duduk>berdiri>berjalandenganbantuan, lalutanpabantuan)
-
Tetappertimbangkankondisi&penyakitpenyertapasien
-
Support psikologisjugaperluuntukpasien
PeriodeMaturasi -
Meningkatkankembalikapasitasfungsional,
strength,
endurance,
keterampilan,
&koordinasi -
Jugabantuanuntukkembalikekegiatan social &pekerjaan
1) Latihanpernapasan: lakukanlatihaminiselama 1 menitsaatistirahat 2) Latihanperegangan (stretching):
Untukmencegahkontrakturotot
Bersifatpasif, perlubertahap, &perlahan/gentle
Usahakanlakukanpadaseluruhbagiansendi
3) Latihankekuatan (strengthening):
25
Untukmencegahterjadinyakelemahanototpadaalatgerak
Bersifataktif, lakukanrutin
Melatihototektremitas, contoh: berdiri, jalanlambat, jalancepat, angkatbeban
4) Latihanketahanan (endurance):
Untukmencegahadanyaatrofiototdanpenurunandayatahanotot, jugauntukmelancarkansirkulasi
Latihannyaberupa: bersepeda, naik-turuntangga, sit up
5) Latihangerakansendi: Ranging (ROM) pasif:
Untukmencegahkontraktur.
Latihannyaberupagerakanpenuhdariektremitas. (Full Range of Motion)
Lakukan 2x/day
Perlujugamemperhatikanluka, rasa sakit, nafas, &sirkulasi
Antiderfomity Positioning:
Jikadilakukansecarabenar, akanmengurangi/minimalkanterjadinyapemendekan tendon
SPLINTING: o
Flexion neck deformity:
Mencegahnyaitudenganmemposisikankepalaekstensi
Gunakan
thermoplastic
neck
coller/semirigidcoller. o
o
o
o
Axillary adduction contracture:
Posisikanpasienabduksi 900
Gunakan axillary splint/airplane splint
Elbow flexion contracture:
Posisikan elbow ekstensi
Gunakan anterior elbow splint
Knee flexion contracture:
Biasanyapada young child
Posisikan knee ekstensi
Gunakan knee immobilizer
Flexi pergelangantangan:
o
26
Gunakan cock up splint
Equinus deformity/Plantar flexion:
Posisikan ankle netraldorsoflexiion
Gunakan foot drop splint
splint/soft
6) Latihankoordinasi:
Latihan activity daily living (ADL)
Latihan Skill: untukmencegahatrofiototkecilpada upper limb
Education:
Sangatpentingadukasipadapasien&keluargautntuktiaptahaprehabilitasi&penjel asanpentingnyapartisipasipasientersebutuntukmenghasilkan yang terbaik.
Edukasijugaakanmembantusupayapasienmengetahuindanmengertimengenaita nggungjawabnyadalam proses rehabilitasidantahuapa yang perludilakukansaat proses rehabilitasidirumahnanti.
Psychological aspect recovery
Efekpsikologissangatmembantu proses recovery, karenapasien burn injury biasanyaakanmengalamidepresi, 30% alami PTSD (post-traumatic stress disorder)
biasanyacemas,
terhadapkondisipencetuskejadian,
sulittidur,
rasa
adapenarikandiri,
regresi,
takut/trauma &gangguan
social.
Dukungantimmedis,
keluarga,
ataupunmotivasidaripasien
orang burn
di
lingkungansekitarsangatperlu, injury
yang
telahpulihmungkindapatmembantu proses rehabilitasiterhadap psikologis.
27
B.INHALASI INJURY Merupakan penyebab kematian karena kebakaran. Inhalation injury dapat terjadi lewat beberapa mekanisme
Thermal injury upper airway
Irritation/chemical injury
Asphyxiation
Toxicity ffrom CO and other gases example : Cyanide
Etiologi :
Kerusakan langsung pada permukaan epitel
Inhalants
28
Sign and symptoms Sign
Facial burns
Blisterring/edema oropharynx
Hoarseness
Upper airway mucosal lesion
Carbonaceous sputum
Symptoms lover respiratory tract injury
Tachypnea
Dyspnea
Wheexing
Couh
Penurunan suara bernapas
Retraksi
Exposed to asphyxiants
CNS depression
Lethargy
Hypoxia
Irritabilita
Severe temporal headache
Generalized muscle weankness
CO Toxicity
Tachycardia
Hypertension and hypotension
Hyperthermia/ hypothermia
Mild tachypnea
Wheezing
29
Klasifikasi 1. Trauma supraglotis Terjadi pada saluran nafas atas. Trauma menyebabkan edema sehingga terjadi obstruksi jalan nafas, bisa diakibatkan oleh thermal injury langsung.
2. Trauma subglotis Terjadi pada saluran nafas bawah dan parenkim paru-paru. Asap hasil pembakaran mengandung banyak toxic, sehingga menyebabkan trauma kimia pada saluran nafas. Thauma thermal jarang, kecuali uap/asap sangat panas)
3. Toxicitas Sistemik akibat inhalasi gas toxic Inhalasi gas toxic (CO). CO memiliki afinitas tinggi terhadap Hb, menyebabkan banyak ikatan kuat COHb (karboksihemoglobin), sehingga transportasi oksigen terganggu akibat intoxicitas CO yang pada akhirnya berakibat hypoxia.
Manajement 1. Airway – beri intubasi 2. Breathing – beri oksigen tekanan tinggi 3. Circulating – beri IV (cegah shock hypovolemik) 4. Neurologic – beri analgetik poten (untuk kelainan neurologis) 5. Luka bakar – cuci kulit yang tidak terbakar dengan NaCl (untuk hilangkan toxin tersis a) 6. Medikasi : - kortikosteroid : inflmasi & edema - antibiotik : infeksi - amyl & sodium nitrit : keracunan sianida, tapi kontraindikasi dengan keracunan CO - bronkodilator : untuk bronkokonstriksi
Prognosis Inhalasi injury ringan dapat self-limited pada 48-72jam. Ringan atau beratnya ditentukan dari luas trauma, lama paparan, jenis inhalan yang bersamaan, dan gejala klinis.
30
C.CIRCUMFERENTIAL BURN
Definisi Circumferential burn merupakan luka bakar yang berpola mengelilingi bagian tubuh tertentu misalnya neck, chest, extremitas.
Gejala Neck : lihat langsung dnegan laryngoskopi Chest : Respiratory istress (tachpnea, dyspnea, turunnya arterial blood gas level) Extremity : pulse turun, capillary refill turun, cyanosis, paresthesia, vibratory sense turun
Komplikasi Neck : lymphatic & venous obstruction menyebabkan laringeal edema & airway obstruction Chest : chest wall movement turun menyebabkan respiratory failure Extremity : blood flow turun menyebabkan ischemia
Treatment
Neck : endotracheal intubation
31
Chest & extremity : escharotomy
D.BLAST INJURY
Primary Merupakan efek langsung dari ledakan o
Pulmonary Barotrauma Pulmonary Contusion Systemic air embolism
o
Accoustic Barotrauma Tympanic membrane rupture Ossicle fracture
o
Thoracic
Penurunan HR, stroke, volume
Penurunan blood pressure o
32
Impaired cerebral vascular function
E.PNEUMOTHORAX Patofisiologi Trauma dada Kebocoran / tusukan / laserasi pleura visceral Udara / cairan masuk kedalam ruang pleura Volume ruang pleura meningkat Distress pernapasan , gangguan pertukaran gas , penekanan pada struktur mediasional Manifestasi Klinis
Anamnesis batuk
: sesak napas 80-100% pasien , nyeri dada 65-90% , batuk25-35% Tidak bergejala 5-10%
Pemeriksaan fisik
: suara napas melemah – hilang , resonasi perkusi normal – hipersonor , takikardi ringan
Penunjang
: analisis gas darah arteri menunjukan hipoksemia, ct-scan , Torakosopi
Diagnosis Banding : infarkmiokard , emboli paru dan pneumonia Penatalaksanaan Prinsipnya
: observasi dan berikan tambahan o2, aspirasi sederhana dengan jarum dan
pemasangan tube , torakostomi dengan atau tanpa pleurodosis , torakoskopi disertai pleurodosis dan penanganan terhadap bleb, torakotomi Komplikasi Pneumothorax tension 3-5 , gagal respirasi akut pio-pneumothorax, hidro-hemo pneumothorax, henti jantung- kematian, pneumomediastinum dan emfisem subkutan ( pecahnya esophagus / bronkus) , pneumothorax kronis jika insiden lebih dari 3 bulan.
33
Prognosis -
Pneumothorax spontan 50% mrngalami kekambuhan,Pneumothorax spontan sekunder tergantungpenyakit paru yang mendasarinya , sehingga prognosis kemungkinan buruk.
INTERPRETASI LAB A. Intepretasi lab 1)HB=18.0 gr/dl 2)Ht= 55%
NaikNormal=13,5-17,5 gr/dl Naik
Normal=40-54%
3)WBC=1200/mm3 NaikNormal=4000-10000/mm3 4)PlateletNormal=150.000-400.000/mm3 5)Arterial Blood Gas PH 7,35
Normal=7,35-7,45
6)PCO2=5 mmhgNormal=35-45 mmhg 7)PO2 =90 mmhgNormal=80-100mmhg 8)Blood glucose=188 mg/dl NaikNormal=126 mg/dl -HB meningkatakibatadanyahipovolemikdanterjaidpengeluaran plasma danterkaitterhadappeningkatankomposisi HT -untuk WBC yang menigkatdiakrenakanadanya proses inflamasidanjugabisadipengaruhiolehdatangnyabakterikedalamkompartemen yang terluka -untuk blood glukosameningkatakibatadanyaresponterhadaphipotalamussehinggakeluaracth yang meningkatkan adrenalin yang mana adrenalin iniakanmenstimulasimobilisasidariglicogenolisisdanglikolisis
34
B. Quincke Test Suatu test untukmengetahui normal atautidaknya ‘capillary fill’ yang dilakukanpadajari Prosedur = 1.tekanujungjaripasienpadabantalan kuku nyadenganmenggunakanjarikita 2.lakukansampai kuku pasienterlihatpucat, lalulepaskan 3.Normalapabila kuku kembaliberwarnamerahsegerasetelahpelepasan
Pneumotoraxpadakasus -berkaitandengancederaakibatledakante Ledakan peningkatantekananatmosfermendadak gelombangkompersimengenaisisiygmen ghadapledakantorakskolaps/menekan abdomen denganhebat ruptur organ dalamgelombangmenekanmasukkeselpernafasanmerusak alveolusalveolus leakageudaradari alveolusPleura(udara terakumulasi)Pneumotoraks
D. Indikasi pemasangan T-Piece
Kekurangan O2 jaringan yang diikuti gangguan metabolisme dan seba gai bentuk
hipoksemia, secara umum pada : 1. kadar O2 arteri (PaO2) menurun 2. kerja pernafasan meningkat (laju nafas meningkat, nafas dlm, bernafas dengan otot tambahan) 3. adanya peningkatan kerja otot jantung (miokard) 4. Gagal nafas 5. Gagal jantung atau infark miokrd 6. Syok 7. Metabolisme meningkat (luka bakar, luka berat, infeksi berat dll) 8. Post operatif 9. Keracunan carbomonoksida 10. Penyakit paru obstruktif
35
PATMEK, BHP, IIMC
36
