A SK EP K L I EN DE DENGA NGA N G A G A L G IN IN J A L Ns.SUMITRO ADI PUTRA, S.Kep, M.Kes Ns. LUKMAN, S.Kep, M.Kep
Gagal Ginjal Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya dan tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis.
G ag a g a l G i n j al al A k u t Hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal atau disfungsi tubular dan glomerular.
Etiologi
Prarenal (hipoperfusi ginjal)
Intrarenal (kerusakan aktual jaringan ginjal)
Pascarenal (obstruksi aliran urin)
Prarenal
Status penipisan volume (hemoragi atau kehilangan cairan melalui saluran GI).
Vasodilatasi (sepsis atau anafilaksis)
Gangguan fungsi jantung (infark miokardium, gagal jantung kongestif atau syok kardiogenik).
Intrarenal Kerusakan struktur glomerulus/tubulus. Iskemia jantung yang lama Mioglobinuria (trauma, cedera akibat benturan, terbakar). Hemoglobinuria (reaksi transfusi, anemia hemolitik). Agens nefrotoksik Antibiotik aminoglikosida (gentamisin, tobramisin) Agens kontras radiopaq Logam berat (timah, merkuri) Bahan kimia dan pelarut (etilen glikol, karbon tetraklorida, arsenik) Obat AINS
Pascarenal
Obstruksi traktus urinarius
Batu
Tumor
BPH
Striktur
Bekuan darah
Manifestasi Klinis No.
1.
Sistem
Integumen
Manifestasi Kulit kering
Penyebab
Dehidrasi
Membran mukosa kering
2.
Gastro inestestinal
Fetor uremicum
o
Letargi disertai mual
o
persisten, muntah, dan diare
o o
3.
Saraf pusat
4.
hematologi
5.
Asam basa
Rasa lemah Sakit kepala Kedutan otot kejang
Urea diubah menjadi anemia oleh bakteri mulut Perubahan aktifitas platelet Serum uremit toxin akibat bakteri usus Mukosa usus lembab
Toksin uremik Ketidakseimbangan elektrolit
Anemia
Asidosis metabolik (penurunan CO2 dan pH darah)
Penurunan produksi eritropoetin Lesi gastrointestinal uremik Penurunaan usia sel darah merah Kehilangan darah dari GI Mekanisme bufer ginjal turun Retensi asam organik hasil metabolisme
Hasil laboratorium
BJ urin rendah
Peningkatan BUN dan kreatinin
Hiperkalemia
Penurunan CO2 dan pH darah
Peningkatan konsentrasi serum fosfat (PO 4-)
Penurunan serum kalsium
Penatalaksanaan
Dialisis
Penanganan hiperkalemia
Mempertahankan keseimbangan cairan
Cairan IV dan diuretik
Koreksi asidosis dan peningkatan kadar fosfat.
G ag al G i n j al K r o n i s Gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Etiologi
Penyakit sistemik (DM, glomerulonefritis kronis, pielonefritis, hipertensi yg tdk dpt dikontrol)
Obstruksi traktus urinarius
Lesi herediter (penyakit ginjal polikistik, gangguan vaskuler, infeksi, medikasi atau agens toksik).
Lingkungan dan agens berbahaya (timah, kadmium, merkuri dan kromium).
Manifestasi Klinis No.
1.
Sistem
Integumen a. Kulit b. Kuku c. Rambut
Manifestasi
Penyebab
Kulit kekuningan
Penimbunan urochrom
Pucat / pallor
Anemia
Pruritas
Penurunan aktifitas kelenjar keringat (semua
Kering dan bersisik Tipis dan rapuh
Kering, rapuh
2.
Gastro inestestinal a. Oral b. Lambung
Halitosis / fetor uremicum
o
Perdarahan gusi, stomatitis
o
Mual, muntah, anoreksia,
o
gastritis, ulcreation 3.
4.
Cardiovaskuler
Pulmonary
o
kelenjar) Endapan fosfat Terbuangnya protein dan Ca menurun Aktifitas semua kelenjar menurun Terbuangnya protein Urea diubah menjadi anemia oleh bakteri mulut Perubahan aktifitas platelet Serum uremit toxin akibat bakteri usus Mukosa usus lembab
Hipertensi, oedem
Overload cairan mekanisme rennin angiotensin
Conjunctiva heart failure
Kelebihan cairan, anemia
Arteriosklerosis heart disease
Hipertensi kronis, pengapuran jaringan lunak
Perikarditis
Toxin uremic dakam pericardium
Uremic “lung” atau pneumonia
Toxin uremic dalam pleura dan jaringan paru Retensi asam organic hasil metabolisme Toxin uremic
5
Asam basa .
Asidosis metabolic
Ketidakseimbangan elektrolit Retensi asam organic hasil metabolisme
6 Neurologic .
Letih, lesu, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan otot /kejang, pegal
Toxin uremic
7
Anemia Perdarahan
Penekanan produksi RBC
Hematologik .
Ketidakseimbangan elektrolit
Penurunan waktu hidup RBC Perdarahan Dialysis Defisiensi Fe
8
Metabolik .
Intoleransi KH Hiperlipidemia Hiperparatiroid Infertility Sexual disfunction Menurunya libido + ereksi Menurunya menstruasi s/d amenorhoc
Menurunya sensitifitas insulin di dalam jaringan perifer Penundaan produksi insulin oleh pancreas Meningkatnya waktu hidup insulin Meningkatnya produksi serum bringliserial Produksi glyserial meningkat dalam hati karena insulin
meningkat Meningkatnya produksi serum trigliserid Produk glyserides meningkat dlm hati akibat dari insulin meningkat Fosfat dlm serum meningkat Ca+ dlm serum menurun merangsang paratiroid Mekanisme belum jelas Produksi testosterone dan spermatogenesis menurun Rangsangan paratiroid meningkat
Patofisiologi
Terjadi kerusakan dan penurunan progresif fungsi nefron. Saat terjadi penurunan nilai GFR dan klirens serum ureum dan kreatinin meningkat. Nefron yang masih sehat mengalami hipertropi karena terus menggantikan semua fungsi nefron yang rusak. Hal ini menyebabkan ginjal kehilangan kemampuan untuk memekatkan urine secara baik.
Ginjal berupaya untuk mengeluarkan larutan urine dalam jumlah besar sehingga pasien mengalami kekurangan cairan tubuh. Kerusakan nefron terus terjadi, diikuti laju filtrasi ginjal terus menurun. Tubuh tidak mampu lagi membuang air, garam, dan produk-produk sampah lainya melalui ginjal. Jika laju filtrasi ginjal < 10 – 20 mL/mnt secara klinis akan terlihat uremia dan tanda-tanda toksik akibat produk sampah semakin terlihat.
Penyebab Kerusakan Nefron Kehilangan fungsi ginjal sebagian Menurunya GFR dan Clearance Meningkatkan fungsi ginjal yang masih normal
Tubuh tidak mampu membuang sisa garam dan sisa metabolisme melalui ginjal
Sisa yang normal hypertrofi Filtrasi solute meningkat Fungsi mengkonsentrasi urine menurun
Syndrome Uremia (GFR 10 – 20 mL/mnt)
Fungsi reabsorbsi tubulus menurun secara berangsur Ekskresi urin meningkat, cair (Poliuria) Pasien kehilangan cairan tubuh
Ekskresi hydrogen
↓ Asidosis metabolic fosfat ↓ Hyperfosfatemia Ekskresi kalium ↓ Hyperkalemia Reabsorbsi Na ↓ Retensi air Ekskresi sampah Nitrogen ↓ Uremia Ekskresi
Perfusi pembuluh darah ginjal menurun Kerusakan renal meningkat, jumlah nefron normal menurun Perfusi pembuluh darah ginjal menurun Total GFR menurun lebih lanjut
Pasien mengalami Kehilangan fungsi non sekresi ginjal : Kerusakan fungsi insulin Kegagalan produksi erytropoetin Kegagalan mengaktifkan kalsium Gangguan reproduksi Gangguan immunitas
Penataksanaan
Modifikasi diet - Pembatasan protein,natrium,air,kalium - Peningkatan kalori
Farmakoterapi - Agen antiemetik - Ikatan fosfat (antasida aluminium hidroksida) - Vit.D dan suplemen kalsium
Dialisa
Transplantasi ginjal
A SU HA N K E PER A W A TA N
Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Perencanaan keperawatan
Pengkajian 1. Riwayat atau adanya faktor penyebab : G ag a l g in ja l ak u t
Substansi toksik (keracunan timah).
syok
Pielonefritis akut
Glomerulonefritis akut
G ag a l g i n j al k r o n i s
DM Penyakit polikistik (terjadinya kista/kantung berisi cairan di dlm ginjal dan organ lain krn faktor keturunan). Nefrosklerosis Glomerulonefritis kronis Sindrom nefrotik GGA tak teratasi
2. Pemeriksaan Fisik
Haluaran urin dengan BJ dibawah normal
Kelelahan (akibat anemia)
Hipertensi, peningkatan BB dan edema
Perubahan pada kulit (pucat, warna keabuan), gatal dan kering akibat akumulasi produk sisa nitrogen.
Anoreksia
Sakit dan nyeri pada tulang dan sendi krn kehilangan kalsium dari tulang.
3. Pemeriksaan diagnostik
Kreatinin dan BUN serum meningkat
Klirens kreatinin menunjukkan penyakit ginjal tahap akhir bila berkurang sampai 90%.
Elektrolit serum menunjukkan peningkatan kalium, fosfor, kalsium, magnesium dan produk fosfor-kalsium, dgn natrium serum rendah.
GDA menunjukkan asidosi metabolik (nilai pH, bikarbonat dan kelebihan basa di bawah rentang normal)
Hemoglobin dan hematokrit di bawah rentang normal.
Jumlah sel darah merah di bawah rentang normal.
Kadar alkalin fosfat mungkin tinggi bila metabolisme tulang dipengaruhi.
D i ag n o s a K ep er aw at an 1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut. 3. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.
4. Intoleransi aktivitas b.d anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal. 5. Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.
Ren Re n c a n a K eperaw epera w a tan DP.1
Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium. B a t as a s a n K a r ak ak t e r i s t i k :
Masukan cairan secara bermakna lebih besar dari haluaran urine, haluaran urine<30 ml/jam, BJ di bawah normal, edema, tek.sistolik>140 mmHg, nadi kuat, natrium serum di bawah rentang normal, rales, peningkatan BB menetap.
Has Ha s il :
Mendemonstarsikan status cairan elektrolit dalam rentang normal.
dan
K ri r itte err ia ia E Ev val a l ua s sii :
Nilai elektrolit serum dalam rentang normal, bunyi napas bersih, tak ada edema, TD sistolik 90-140 mmHg.
In t er v e n s i d an r a s i o n al is a s i 1. Pantau status cairan R as io n al is a si :
Untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
2. Batasi masukan cairan R as io n a li sa si :
Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urine dan respos terhadap terapi.
3. Identifikasi sumber potensial cairan (medikasi dan cairan yg digunakan untuk pengobatan: oral dan intravena, makanan. R as io n al is a si :
Sumber kelebihan cairan yg tidak diketahui dapat diidentifikasi.
4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan. R as io n a li sa si :
Pemahaman meningkatkan kerjasama klien dan keluarga dalam pembatasan cairan.
5. Bantu klien dlm menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan. R as io n a li sa si :
Kenyamanan klien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.
6. Tingkatkan dan dorong higiene oral dengan sering. R as io n a li sa si :
Higiene oral mengurangi kekeringan membran mukosa mulut.
DP.2
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut. B a ta san k ar ak te ri s ti k :
Penurunan BB, kelemahan, masukan makanan sedikit, anoreksia, mual, muntah, mukosa kering.
Hasil :
Mendemonstrasikan tak ada lagi kekurangan nutrisi. K r it er ia Ev al ua si :
BB stabil, peningkatan masukan makanan, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal (BUN, kreatinin serum, protein, tranferin, elektrolit serum dan kadar besi).
In t er v e n s i d an R as i o n a l is a s i 1. Pantau status nutrisi (perubahan BB, pengukuran antropometri, nilai laboratorium (elektrolit serum, BUN, kreatinin, protein, transperin, dan kadar besi). R as io n a li sa si :
Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi
2. Pantau faktor yg berperan dlm perubahan masukan nutrisi (anoreksia, mual, muntah, diet yg tdk menyenangkan, depresi, kurang memahami pembatasan diet, stomatitis) R as io n al is a si :
Menyediakan informasi mengenai faktor lain yg dapat di ubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet.
3. Menyediakan makanan kesukaan klien dalam batas-batas diet. R as io n a li sa si :
Mendorong peningkatan masukan diet
4. Tingkatkan masukan protein yg mengandung nilai biologis tinggi (telur, produk susu, daging). R as io n a li sa si :
Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yg diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.
5. Anjurkan cemilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan. R as io n a li sa si :
Mengurangi makanan dan protein yg dibatasi dan menyediakan kalori untuk energi, membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.
6. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan. R as io n a li sa si :
Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.
7. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dgn penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin. R as io n al is as i :
Meningkatkan pemahaman klien tentang hubungan antara diet, urea, kadar kreatinin dgn penyakit renal.
8. Sediakan daftar makanan yg dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium. R as io n al is as i :
Daftar yg dibuat menyediakan pendekatan yg posisif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk klien dan keluarga yg dpt digunakan di rumah.
9. Ciptakan lingkungan yg menyenangkan selama waktu makan. R as io n al is as i :
Faktor yg tidak menyenangkan yg berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.
10. Timbang berat badan harian R as io n al is as i :
Untuk memantau status cairan dan nutrisi
11. Pantau bukti adanya masukan protein yg tidak adekuat. R as io n al is as i :
Masukan protein yg tidak adekuat dpt menyebabkan penurunan albumin dan protein lain, pembentukan edema dan perlambatan penyembuhan.
DP.3
Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis. B a tas an K a rak te ri s ti k :
Mengungkapkan kurang pemahaman, meminta informasi, keluhan perasaan gugup dan takut.
Has il :
Mendemontrasikan ansietas berkurang K r it er ia Ev al ua si :
Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan rencana tindakan, sedikit melaporkan perasaan gugup atau takut.
In terv en s i dan Ras ion alisasi 1. Bila mungkin, atur untuk kunjungan dari individu yg mendapat terapi R as io n al is as i :
Individu yg berhasil dlm koping terhadap ERSD dapat berpengaruh positif untuk membantu klien yg baru di diagnosa mempertahankan harapan dan mulai menilai perubahan gaya hidup yg akan diterima.
2. Berikan informasi tentang :
Sifat gagal ginjal. Jamin klien memahami bahwa gagal ginjal kronis adalah tak dapat pulih dan bahwa lama tindakan diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal.
Pemeriksaan diagnostik (tujuan, deskripsi singkat, persiapan yg diperlukan sebelum tes, perawatan setelah tes, hasil tes dan kemaknaan hasil tes.
R as io n a li sa si :
Klien sering tidak memahami bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila gagal ginjal tak dapat pulih. Memberi klien informasi mendorong partisipasi dlm pengambilan keputusan dan membantu mengembangkan kepatuhan dan kemandirian maksimum.
3. Sediakan waktu untuk klien dan orang terdekat untuk membicarakan tentang masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yg akan diperlukan untuk memilih terapi. R as io n al is a si :
Pengekpresian perasaan membantu mengurangi ansietas. Tindakan untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga.
DP.4
Intoleransi aktivitas b.d anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal.
B a tas an k ar ak ter is ti k :
Keluhan lelah, malaise, dan kurang energi, takipnea dan takikardi pada kerja fisik minimal, laporan nyeri sendi.
Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas. K riteria evaluasi :
Berkurangnya keluhan lelah, peningkatan keterlibatan pada aktivitas sosial, laporan perasaan lebih berenergi, frekuensi pernapasan dan frekuensi jantung kembali dlm rentang normal setelah penghentian aktivitas, berkurangnya keluhan nyeri sendi.
In t er v en s i d an R as io n al is a si 1. Pantau : - BB setiap hari - Kreatinin dan BUN serum - Jumlah makanan yg dikonsumsi dalam setiap makan. - Hasil lab. terutama hemoglobin & hematokrit. - Kadar besi dan feritin serum - Nilai protein serum - Masukan dan haluaran - Hasil kalsium serum dan kadar fosfat
R as io n al is a si :
Untuk mengidentifikasi indikasi perkembangan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2. Konsultasi dokter bila keluhan kelelahan menetap. R as io n a li sa si :
Ini dapat menandakan kemajuan kerusakan ginjal dan perlunya penilaian tambahan dalam terapi.
3. Mungkinkan periode istirahat sepanjang hari. Bantu klien dlm merencanakan periode istirahat bila siap untuk pulang dgn meninjau ulang rutinitas di rumah setiap hari. R as io n a li sa si :
Istirahat memungkinkan tubuh untuk menyimpan energi yg digunakan oleh aktivitas
4. Jamin lingkungan kondusif untuk makan selama waktu makan (bebas bau, makanan disajikan pada suhu yg tepat, makanan disajikan sesuai kesukaan klien). R as io n a li sa si :
Meskipun anoreksia akibat dari kombinasi faktor2 spt kelelahan, toksin uremik berlebihan, dan depresi, penilaian dpt dibuat untuk meningkatkan nafsu makan.
5. Berikan agen ikatan fosfat yg diprogramkan, suplemen kalsium, dan suplemen vitamin D. R as io n a li sa si :
Deposit kalsium mengakibatkan ketidaknyamanan sendi. Pada gagal ginjal metabolisme vit.D berkurang yg menyebabkan penurunan absorpsi kalsium dari sal.GI.
Bila kalsium serum turun, produksi parathormon meningkat, mengakibatkan peningkatan reabsorpsi fosfat dan kalsium dari tulang meningkat dan akhirnya demineralisasi tulang.
6. Bantu klien dlm merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk menghindari imobilisasi dan kelelahan. R as io n a li sa si :
Imobilisasi meningkatkan reabsorpsi kalsium dari tulang.
7. Pertahankan masukan nutrisi yg diprogramkan, yg biasanya termasuk kalori tinggi dan jumlah khusus protein, natrium, kalium, dan cairan. Rujuk klien pada ahli diet bila masukan oral berlanjut kurang dari 30% setiap makan. Konsul dokter tentang penggunaan makanan enteral atau nutrisi parenteral total (NPT) bila masukan diet terus menerus tidak cukup untuk mempertahankan status anabolik.
R as io n al is as i :
Kondisi katabolik menambah kelelahan lanjut, kelemahan, dan anemia. Pembatasan protein dan kalium membantu mengontrol produksi sisa nitrogen. Pembatasan natrium dan cairan membantu mengontrol retensi cairan. Mengevaluasi status nutrisi klien dan menganjurkan makanan yg tepat berdasarkan kesukaan klien dan kebutuhan nutrisi untuk penyakit yg sedang dialami.
DP.5
Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual. Tu j u an :
Memperbaiki konsep diri
In t er v e n s i d an R as i o n a l is a s i 1. Pantau respon dan reaksi klien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan. R as io n a li sa si :
Menyediakan data tentang masalah pada klien dan keluarga dalam menghadapi perubahan dalam hidup.
2. Pantau hubungan antara klien dengan anggota keluarga terdekat. R as io n a li sa si :
Penguatan dan dukungan terhadap klien diidentifikasi.
3. Pantau pola koping klien dan keluarga R as io n al is a si :
Pola koping yg telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destruktif ketika memandang pembatasan yg ditetapkan akibat penyakit dan pembatasan.
4. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yg terjadi akibat penyakit dan penanganan (Perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dlm pekerjaan, perubahan seksual, ketergantungan pada tim kesehatan). R as io n a li sa si :
Klien dpt mengidentifikasi masalah dan langkah2 yg diperlukan untuk meghadapinya.
5. Gali cara alternatif untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual. R as io n a li sa si :
Bentuk alternatif ekspresi seksual dapat diterima.
6. Diskusikan peran memberi dan menerima cinta, kehangatan dan kemesraan. R as io n a li sa si :
Seksualitas mempunyai arti yg berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap maturitasnya.