“
”
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn KD DENGAN GASTROENTERITIS DI IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 17 DESEMBER 2016
OLEH : NI NYOMAN TRIA SUNITA NIM. P07120214020 TINGKAT 3 SEMESTER V
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN D IV REGULER 2016
“
”
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn KD
DENGAN GASTROENTERITIS + VOMIT DI IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 17 DESEMBER 2016 A. Pengkajian 1. Identitas Pasien
Nama
: Tn.KD
No RM
: 233312
Umur
: 67 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Hindu
Tanggal Masuk RS
: 17 Desember 2016 pukul 07.22 WITA
Triage
: Kuning
Alasan Masuk
: Mencret ± 12 x dari kemarin malam, mual dan muntah sudah 5 x berupa air, serta lemas.
Diagnosa Medis
: GE + Vomit
2. Initial Survey
A (alertness)
:+
V (verbal)
:-
P (pain)
:-
U (unrespons)
:-
3. Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi
a. Airway 1) Keadaan Jalan Nafas Tingkat Kesadaran
: Composmentis
Pernafasan
: Teratur
Benda asing di jalan Nafas
: Tidak ada
Bunyi Nafas
: Vesikuler
Hembusan Nafas
: Ada
2) Masalah Keperawatan
:-
3) Intervensi / Implementasi: 4) Evaluasi
:-
b. Breathing 1) Fungsi Pernafasan Jenis Pernafasan
: Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan
: 20 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas
: Tidak ada
Kelainan Dinding Thoraks
: Simetris, tidak ada lesi ataupun jejas
Bunyi Nafas
: Vesikuler
Hembusan Nafas
: Ada
2) Masalah Keperawatan
:-
3) Intervensi / Implementasi
:-
4) Evaluasi
:-
c. Circulation
1) Keadaan sirkulasi Tingkat Kesadaran
: CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan Nadi Radial/carotis
: Teraba
Akral Perifer
: Hangat
Kapilari Refill
: <2 detik
Pulse
: 89x/menit
Blood Preasure
: 110/70 mmHg
2) Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan.
d. Disability 1) Pemeriksaan Neurologis GCS
: E4 V5 M6
Reflex Fisiologis
:+
Reflex Patologis
:-
Kekuatan Otot : 5 5 5 5 5 5 555 555
2) Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
4. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Pasien mengeluh mencret ± 12 x 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya tanggal 17 Desember 2016 pukul 07.22 WITA dengan keluhan mencret ± 12 x dari kemarin malam, mual dan muntah sudah 5 x berupa air, serta lemas. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan. b. SAMPLE
1) S (sign and symptom) Pasien mengeluh nyeri di paha kiri atas, terdapat pembengkakan di paha kiri atas dan menjalar hingga ke bokong 2) A (Allergy) Pasien mengatakan tidak memiliki alergi 3) M (Medication) Pasien mengatakan tidak dalam pengobatan apapun 4) P (Penyakit Penyerta) Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun saat ini 5) L (Last meal) Pasien mengatakan makan terakhir jam 7 pagi berupa bubur. 6) E (Event) Nyeri pada paha kiri akibat terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm dialami pasien kurang lebih 30 menit yang lalu di rumah saat pasien sembahyang. Pasien
jatuh dengan posisi duduk. Pasien mengeluh nyeri di bagian paha dan sakit bila digerakkan. Pasien diantar oleh keluaga ke IGD RSUD wangaya pukul 10.00 WITA. Kejadian bermula ketika pasien yang sedang bersembahyang terpeleset saat hendak keluar dari merajan dan terjatuh dari tangga setinggi 30cm, terdapat fraktur pada paha sebelah kiri. Riwayat pingsan tidak ada. Mual muntah tidak dialami, riwayat alkohol tidak ada.
5. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) a. Kepala
:
Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, rambut berwarna dominan putih. Kulit Kepala
:
Kulit kepala bersih Mata
:
Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea baik. Telinga
:
Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran baik. Hidung
:
Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak ada pernafasan cuping hidung. Mulut dan Gigi
:
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil. Wajah
:
Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan tidak ikterik dan sianosis.
b. Leher
:
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 92 x/menit. Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan. c. Dada/thoraks
-
Paru-paru Inspeksi
: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama pernafasan normal dengan frekuensi 20 x/menit. Palpasi
-
: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Terdapat suara nafas vesikuler
Jantung Inspeksi Palpasi
: Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan
trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V midclavicula sinistra. Bunyi jantung II terdengar pada katup aorta di ICS II mid sternal dextra dan pulmonalis di ICS II mid sternal sinistra, tidak ada bunyi jantung tambahan atau murmur d. Abdomen
Inspeksi
: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen Auskultasi
: Terdengar bising usus 12 x/menit
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada Perkusi
: Suara abdomen tympani
e. Pelvis
f.
Inspeksi
: Tidak terlihat benjolan
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perineum dan Rektum
: Tidak dikaji
g. Genetalia
: Tidak terpasang kateter
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi
: Nadi radialis teraba 92 x/menit, CRT <2 detik, akral
hangat Keadaan Injury
: terdapat close fracture pada ekstermitas bawah di os
femur 1/3 proximal. ROM terbatas i. Neurologis
Fungsi Sensorik
: Baik
Fungsi Motorik
: Baik
6. Hasil Laboratorium
Tanggal : 07-12-2016 Pukul : 13:17 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Jumlah Leukosit
18,17
10 3/UL
4,0-10,0
Jumlah eritrosit
3,65
106/UL
4,20-5,40
Hemoglobin
10,8
g/dL
12,0-16,0
Hematokrit
30,1
%
37,0-47,0
Neutrofil
88,8
%
50-70
Limfosit
5,3
%
20-40
IG
0,7
%
Kreatinin darah
0,9
Mg/dL
0,3-1,2
7. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan rontgen femur, didapatkan close fracture pada Os Femuralis 1/3 Proximal Sinistra 8. Terapi Dokter
Closed Reduction dengan theraphy IVFD RL 10 tpm dan Ketorolac 30 mg IV + imobilisasi.
B. Diagnosa Keperawatan 1. Analisis Data No 1
Data Fokus Data Subyektif :
Analisis
Trauma
Masalah
Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri di bagian paha kiri dengan nyeri dirasakan seperti
menusuk-nusuk,
nyeri
dirasakan pada paha kiri atas menjalar
hingga
ke
Fraktur tertutup
Pergeseran fragmen tulang
bokong,
dengan sekala nyeri 5 (1-10),
Merangsang saraf nyeri
dan nyeri dirasakan sejak ±30
atau terjadi spasme otot
menit yang lalu karena terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm Nyeri akut Data Obyektif :
a. Pasien tampak meringis b. Pasien ltampak menahan rasa sakit c. Terdapat close fracture pada
os
femur
1/3
proximal d. Pembengkakan
pada
paha kiri atas, krepitasi (+), nyeri tekan (+)
2
Trauma
Data Subyektif :
-
Hambatan mobilitas fisik
Fraktur tertutup
Data Obyektif :
a. Pasien tampak terbaring di tempat tidur
Diskontinuitas tulang
b. Terdapat close fracture pada
os
femur
1/3
Perubaham jaringan tulang
proximal c. ROM terbatas
Deformitas
d. ADL dibantu oleh keluarga atau perawat
Gangguan fungsi
Hambatan mobilitas fisik
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di bagian paha kiri dengan nyeri dirasakan seperti menusuknusuk, nyeri dirasakan pada paha kiri atas menjalar hingga ke bokong, dengan sekala nyeri 5 (1-10), dan nyeri dirasakan sejak ±30 menit yang lalu karena terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm, pasien tampak meringis, pasien tampak menahan rasa sakit, terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal, pembengkakan pada paha kiri atas, krepitasi (+), nyeri tekan (+) b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak dan nyeri pada fragmen tulang (fraktur) ditandai dengan Pasien tampak terbaring di tempat tidur, terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal, ROM terbatas, dan ADL dibantu oleh keluarga atau perawat.
PERENCANAAN No.
Hari/
Diagnosa
tanggal/
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
jam
1.
Rabu,
7
Nyeri akut
Setelah dilakukan
Desember
asuhan keperawatan
2016
Analgesic administration Tentukan lokasi, karakter,
1. mengetahui nyeri yang dirasakan
selama 1 x 2 jam
kualitas, dan derajat nyeri
2. Untuk memastikan pasien tidak
Pukul
diharapkan nyeri
sebelum pemberian obat
alergi dengan obat yang akan
12.00
berkurang.
2.
Cek riwayat alergi
diberikan
3.
Berikan analgesik tepat waktu
3. Untuk mengurangi nyeri
terutama saat nyeri muncul
4. Mengetahui kondisi dan vital
Kriteria hasil:
1.
Pain Level Pain Control a. Menyatakan rasa
(Ketorolac 30 mg IV) 4.
Monitor vital sign
Pain Management 5.
Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi,
tenang)
karakteristik, dan onset, durasi,
mengontrol nyeri
dirasakan 7. agar nyeri tidak bertambah
(ekspresi wajah
b. Mampu
5. mengetahui nyeri yang dirasakan 6. mengurangi nyeri yang
nyaman setelah nyeri berkurang
sign pasien
frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri, dan factor- factor
8. Mencegah pergeseran tulang dan jaringan disekitar luka 9. agar dapat mengurangi nyeri
c. Mampu mengenali nyeri
predisposisi. 6.
d. Vital sign dalam
Observasi isyarat – isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan
batas normal (110- 7.
Anjurkan penggunaan tekhnik
130/70-90 mmHg)
non farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, masase, dll). 8.
Pertahankan imobilisasi.
9.
Posisikan pasien pada posisi yang nyaman.
2
Rabu,
7
Desember
Hambatan mobilitas fisik
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
2016
selama
1
Pukul
diharapkan
12.00
meningkat
x
2
NIC: Bed Rest Care
jam 1. Jelaskan
mobilisasi
alasan
diperlukannya
tirah baring 2. Posisikan
Kriteria hasil:
kebutuhan
Risk control
recumbent)
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 2. Meningkatkan kenyamanan
pasien
sesuai
(right
lateral
pada pasien 3. Agar pasien tetap dapat memenuhi ADLsnya 4. Membantu pasien mendapat
a. Klien
meningkat Exercise therapy : ambulation
dalam aktivitas fisik
kenyamanan saat diberikan
tindakan medikasi. b. Mengerti tujuan dari 3. Bantu penuhi kebutuhan ADLs peningkatan
pasien
mobilitas 4. Ajarkan c. Memverbalisasikan perasaan
dalam
meningkatkan kekuatan
dan
kemampuan berpindah d. Memperagakan penggunaan bantu
alat untuk
mobilisasi (walker)
merubah
pasien posisi
bagaimana dan
bantuan jika diperlukan
berikan
PELAKSANAAN HARI/TGL/
No.
JAM
DX
Rabu, 7
1
IMPLEMENTASI
RESPON
PARAF
Memonitor tanda vital pasien
S:
dan menentukan lokasi,
bagian paha kiri dengan nyeri
2016 Pukul
karakter, kualitas, dan derajat
dirasakan seperti menusuk-nusuk,
10.00 WITA
nyeri, dan observasi isyarat –
nyeri dirasakan pada paha kiri atas
isyarat nonverbal dari
menjalar
ketidaknyamanan
dengan sekala nyeri 5 (1-10), dan
Desember
Pasien mengeluh nyeri di
hingga
ke
bokong,
nyeri dirasakan sejak ±30 menit yang lalu karena terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm
O:
a. Pasien tampak meringis b. Pasien ltampak menahan rasa sakit c. Terdapat pada
close
os
fracture
femur
1/3
proximal d. Pembengkakan pada paha kiri
atas,
krepitasi
(+),
nyeri tekan (+) Pukul 10.05
1
WITA
Menganjurkan
pasien
untuk S:
Pasien
menggunakan teknik relaksasi
lebih tenang
nafas dalam untuk mengurangi
O:
rasa nyeri
tampak
Pasien
menyatakan
merasa
kooperatif,
pasien
melakukan
teknik
relaksasi nafas dalam Pukul 10.05 WITA
2
S: Pasien mengatakan mengerti Menjelaskan
alasan
diperlukannya tirah baring
dengan intruksi O : Pasien dan keluarga kooperatif
Pukul 10.10
1, 2
WITA
Mempertahankan imobilisasi
S: -
pada bagian yang mengalami
O: Pasien kooperatif dan posisi
patah tulang dan
pasien right lateral recumbent
memposisikan pasien dengan nyaman 2 Menganjurkan keluarga untuk membantu penuhi kebutuhan ADLs pasien Pukul 10.12 WITA
S: Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik
dan
local
(edema, rubor, kalor, dolor,
O : Pada kaki kiri pasien yang patah tulang dan luka yang telah terbalut tampak adanya bengkak
fungsiolaesa) Pukul 10.15
-
WITA
Memeriksa riwayat alergi pasien
S:
Pasien
mengatakan
tidak
memiliki riwayat alergi O:-
Pukul 10.40
-
Memberikan analgesik Ketorolac 30mg IV
S: Nyeri dirasa semakin berkurang O : pasien kooperatif, alergi (-)
Pukul 10.45
-
Membatasi ROM pasien
S :O : pasien tampak terbaring di tempat tidur, dan sebagian ADL dibantu
oleh
keluarga
atau
perawat Pukul 11.00 WITA
S: -
Mengantar
pasien
ke O: Pasien dan keluarga kooperatif
ruang rontgen Pukul 13.58
S:-
Mengevaluasi
keluhan
yang diamali pasien dan Menghubungi
admission
O: Pasien
tampak
tenang,
Pasien
untuk konfirmasi merujuk
mengatakan nyeri sudah mulai
pasien
berkurang namun masih dirasakan seperti menusuk-nusuk di kaki yang mengalamai fraktur dengan skala nyeri 4 dari 0-10 yang diberikan dan dirasakan ketika pasien
menggerakkan
kakinya,
serta pasien tampak tenang dan sudah sebagian
bisa
melakukan
seperti
minum.
ADL dan
pasien dipindahkan ke ruang A untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif.
EVALUASI
No
Hari/tgl/jam
Diagnosa
Catatan Perkembangan
Paraf
Keperawatan
1.
Rabu,
7
1
S: Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
Desember
berkurang
2016
seperti menusuk-nusuk di paha kiri yang
pukul
14.00 WITA
namun
masih
dirasakan
mengalamai fraktur dengan skala nyeri 4 dari 0-10 yang diberikan dan dirasakan ketika pasien menggerakkan kakinya. O: -
Ekspresi wajah pasien tampak lebih tenang
-
TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,20 C RR
: 20 x/menit
A: Nyeri akut P:
Lanjutkan Intervensi (Antar pasien ke
ruang A dengan pemberian KIE mengenai pemberian analgetik) 2.
Rabu,
7
Desember 2016
pukul
14.00 WITA
2
S: -. O: -
Pasien tampak tenang dan sudah bisa melakukan ADL sebagian
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi pasien mengantar pasien ke ruang A dengan pemberian KIE mengenai pemberian analgetik
Mengetahui
Denpasar, 14 Desember 2016
Pembimbing Praktik
Mahasiswa
Ni Made Ayu Rahayuni NIP.
NIM. P07120214001
Mengetahui Pembimbing Akademik
NIP.
