Tanggal Masuk
: 7 juli 2018
Jam masuk
: 04.17
Ruang/Kelas
: Flamboyan / III
Pengkajian tanggal
: 8 juli 2018
Jam
: 14.30
Nama pasien
: Ny.S
Nama suami pasien
: Tn. N
Umur
: 36th
Umur
: 42th
Suku/Bangsa
: Jawa/WNI
Suku/Bangsa
: Jawa/ WNI
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLP (SMP)
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Ungaran Barat
Alamat
: Ungaran Brt
A. IDENTITAS
Tanggal Persalinan : 7 juli 2018 No. Register
: 239261
Diagnosa medis
: Post Partum hari ke-1
B. KELUHAN UTAMA ASI keluar sedikit C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Pasien datang ke IGD RSUD UNGARAN Pada 7 juli 2018 pukul 04.17 dengan keluhan kenceng kenceng sejak semalam G 5P4A0. Pasien datang berdasarkan bidan khasanah (Bidan Praktik Mandiri) Mandiri) D. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI Pasien merasakan kenceng kenceng sejak tengah malam. Selama proses kelahiran tidak ada masalah E. DATA BAYI SAAT INI Bayi lahir jam
: 04.25
Tanggal
:7 juli 2018
Jenis Kelamin
: Perempuan
Berat
: 3.100 gr
Panjang Badan
: 55cm
Lingkar dada
: 33cm
Lingkar Kepala
: 32cm
Apgar Score
:
NO TGL KARAKTERISTI / K YG DINILAI JAM Frekuensi denyut jantung Pernafasan Tonus Otot
Refleks Warna kulit
0
1
2
Menit 1
Menit 5
Tidak ada Tidak ada Lumpuh
<100
>100
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
8
9
Tidak bereaksi Biru/ pucat
Lambat
Mennagis kuat Ekstremita Gerakan s fleksi sedikit sedikit Gerakan Aksi sedikit melawan Tubuh kemerahan kemerahan , tangan dan kaki biru
Total Total apgar score menit 1 : 8 Total apgar score menit 5 : 9 Kesimpulan : baik F. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak pernah sakit yang mengharuskan dirawat di RS G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang meniliki penyakit menular atau menurun seperti DM, hipertensi, atau jantung. H. RIWAYAT GINEKOLOGI Pasien mengatakan belum pernah keguguran, menarche usia 12 tahun I. RIWAYAT OBSTETRI NO JENIS CARA KELAMIN LAHIR
1. 2.
LAKI LAKI LAKI LAKI
TEMPAT BB PERSALIANAN LAHIR DAN PENOLONG SPONTAN BIDAN 2900
KOMPLIKASI KEADAAN UMUR SELAMA SAAT INI PROSES PERSALINAN SEHAT 21 TH
SPONTAN BIDAN
-
2800
SEHAT
17 TH
3. 4. 5.
LAKI SPONTAN BIDAN 3900 SEHAT LAKI LAKI SPONTAN BIDAN 3100 SEHAT LAKI HAMIL SAAT INI J. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI HARI (ADL/ ACTIVITY DAILY
9 TH 4 TH
LIVING) NO
1.
ADL (Activity Daily Living) Nutrisi
2.
Istirahat dan tidur
3.
Eliminasi
4.
Personal higiene
5.
Sebelum Melahirkan
Setelah Melahirkan
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan selama kehamilan. Makan 3x sehari dengan porsi penuh Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan selama hamil Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi selama hamil, urine normal bau dan warna khas feses normal bau dan warna khas Pasien mampu merawat dan membersihkan dirinya sendiri
Pasien mengatakan tidak ada masalah nutrisi setelah melahirkan
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan setelah melhirkan Pasien mengatakan tidak memngalami gangguan elim inasi stelah melahirkan
Pasien membutuhkan bantuan orang lain saat merawat dan membersihkan dirinya Mobilitas dan Pasien mampu melakukan Pasien dalam melakukan tindkaan aktivitas aktivitasnya seharo-hari seharihari perlu di bangtu oleh keluarga dengan mandiri sebelum melahirkan namun saat kontraksi membutuhkan bantuan orang lain K. DATA PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi Pasien berharap ASInya dapat segera keluar agar dapat memberiakan ASI secara otimal. Pasien sangat berpengalaman dalam pemberian ASI dan merawat bayi. Pasien berharap kelahiran kali ini adalah kelahiran yang terakhir. 2. Persepsi diri Pasien berharap ASInya dapat segera keluar agar dapat men yusui bayinya 3. Konsep diri
Pasien sangat berharap agar segera pulang ke rumah dan merawat anaknya di rumah 4. Hubungan/Komunikasi Pasien terlihat dekat dengan keluarganya terutama dengan ibu dan suaminya. Pasien mampu berkomuniskasi dengan baik dan jelas L. PEMERIKSAAN FISIK Kenaikan berat badan selama kehamilan 14 kg Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Pernafasaan
: 21x/menit
Nadi
: 82x/menit
1. Kepala dan leher Kepala
: bentuk mospchepal,simetris,bersih,tidak ada lesi,tidak ada
nyeri Mata
: simetrsi,tidak ada udem di kelopak mata, bulu mata tidak
rontok Telinga
: simetris,tidak ada lesi,bersih tidak serumen, tidak ada
perdarahan Hidung
: bersih,tidak ada les, tidak ada peradangan,simetris tidak
ada perdarahan Mulut
: bersih,mukosa bibir kering, tidak ada peradangan,tidak
ada lesi Leher
: leher simetris, tidak ada pembesaraan kelenjar tiroid
2. Payudara Tampak membesar tidak ada lesi, areola membesar dan hitam dan hitam, keras tidak ada benjolan, puting menonjol dan membesar 3. Jantung Inspeksi
: ictus cordi tidak teraba
Palpasi
: tidak teraba massa,lectus cordis traba di intercosta ke-5
midelavicula sinestra Perkusi
: pekat
Auskultasi
: bunyi irama jantung S1 S2 reguler, tidak ada suara
tambahan 4. Paru-paru Inspeksi
: simetris, bentuk dada normal chest
Palpasi
: vocal fremini kanan kiri sama, tidak ada nyeri telan
Perkusi
: sonor diseluruh lapang dada
Auskultasi
: vescular
5. Abdomen a. Keadaan
: normal
b. Diatasis recti abdominalis : panjang 2cm, lebar 2cm c. Fundus uteri: Tinggi
: 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : kuat Posisi
: tengah
6. Urogenetalia a. Lokhea 1) Jumlah
:5x ganti pembalut dalam sehari
2) Warna
: merah segar
3) Konsistensi
: berisi gumpalan darah
4) Bau
: khas
b. Perineum 1) Keadaan
: utuh/ episotomy / ripture(tingkatan 2)
2) Tanda REEDA : (-) 3) Kebersihan : c. Hemoroid : tidak ada d. Eliminasi 1) Kesulitan BAK : pasien mengatakan nyeri saat BAK 2) Kesulitan BAB : pasien mengatakan nyeri sat BAB 7. Esktermitas : a. Varises
: pasien tidak memiliki varises
b. Tanda homan : (-)
M. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 juli 2018 jam 05.41 Jenis pemeriksaan Lab Hemoglonbin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Indet Eritrosit MCV MCH MCHC ROW-CV
Nilai Normal
Satuan
12,3 35,60 9.03 350 4,1
11,7-15,5 3,5-47 3,6-11 150-440 3,8-5,2
g/dL % 10 ^3/UL 10^3/UL 10^6/UL
83 28 33 15,3
80-100 26-32 32-36 11,5-14,5
fL Pg g/dL %
Hasil
interpretasi
USG : Ada 2. Terapi Amoxillin 3x1 500mg Solvitron 1x1 Asmef 3x1 tab 500 mg
ANALISA DATA Data DS : Pasien mengatakan nyeri saat BAB dan BAK P : jahitan episiotomi Q : seperti disayat sayat R :disekitar jahitan episiotomi S:2 T : saat BAB dan BAK DO : pasien tampak sedang melindungi area nyeri DS: pasien mengatakan ASI keluar namun sedikit Do: - pasien tempat
Etiologi Agen cidera (Episiotomi)
Kurang pengetahuan
Masalah Fisik Nyeri akut
Ketidakefektifan pemberian ASI
cemas - Bayi tidak mengsiap payu dara terus menerus Bayi sering menangis
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. (00132) nyeri akut berhubugan dengan agens cidera fisik (episiotomi) 2. (00104) ketidakefektifan pemberian ASI berubungan dengan kurang pengetahuan INTERVENSI KEPERAWATAN TANGGAL/J AM 8 Juli 2018 14.30
DIAGNOSA KEPERAWA TAN (00132)
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan Manajemen tindakan keperawatan nyeri (1400) diharpkan pasien dapat - Observas mengontrol nyeri i nyeri dengan kriteria hasil - Ajarkan 1. (160505) teknik Menggunakan relaksai tindakan nafas pengurangan dalam nyeri tanpa - Berikan analgesik informasi 2. Menggunakan tentang anal gesik yang nyeri dirkomendasika seperti n penyebab , bebrapa lama, dan antisipasi - Kolabora si untuk pemberia n analgesik
TT D
8 JULI 2018 14.45
(00104) ketidakefektif an pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan
Setelah dilakuakan Konseling tindakan keperawatan laktasi (5244) : diharapkan pasien 1. Monitor dapat menemui kemamp keberhasilan menyusui uan bayi : bayi dengan kriteria untuk hasil : mengisap 1. (100014)Reflek 2. Lakukan menghisap pijat ditingkatkan payudara dari skala / breast 2(sedikit care adekuat) ke 3. Berikan skala 5 materi (sepenuhnya pendidik adekuat) an 2. (100011)Terden kesalaha gar menelan n ditingkatkan (makana dari skala 2 n yang (sedikit baik adekuat) ke untuk skala 5 memperl (sepenuhnya ancar adekuat ) ASI ) 3. (100011)Bayi 4. Rujuk puas setelah pada makan konsultan ditingkatkan laktasi dari skala dari skala 5 (sepenuhnya adekuat)
IMPLEMENTASI TANGGAL/JA NO M DIAGNOSA KEPERAWAT AN 8 Juli 2018 1 14.30
IMPLEMENT ASI
RESPONSI
Mengobservasi nyeri
S : pasien mengatakan P : jahitan episiotomi Q : seperti
TANDA TANGA N
19.15
1
19.20
2
19.30
2
disayat sayat R :disekitar jahitan episiotomi S:2 T : saat BAB dan BAK O : pasien tampak melindugi nyeri Mengajarkan S : Pasien terapi relaksasi mengatakan napas dalam lebih rileks O : Pasien mampu melakukan terapi relaksasi nafas dalam dengan mandiri Memberikan S : - pasien pendidikan mengatakan kesehatan memahamimat (makanan untuk eri yang memperlancar diberikan ASI Bagi ibu 0 :- pasien menyusui ) mampu menjawab pertanyaan evaluasi yang diberikan penyaji materi - Pasien tampak menyi mak dengan seksam a sat penyam paian materi Membina S : Pasien hubungan menceritakan
saling percaya
19.35
2
apa yang dirasakannya O : Pasien terbukan dengan keadaannya saat ini Melakukan S : Pasien terapi breast mengatakan care memahami cara melakukan breast care O : Pasien mampu melakukan breast care secara mandiri, ASI dapat keluar
EVALUASI HARI/TANGGAL NO DIAGNOSA EVALUASI TANDA KEPERAWATAN TANGAN 8 Juli 2018 1 S : pasien 14.30 mengatakan P : jahitan episiotomi Q : seperti disayat sayat R :disekitar jahitan episiotomi S:2 T : saat BAB dan BAK O : pasien tampak melindugi nyeri A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi (Kaji nyeri, teknik
19.15
1
19.20
2
19.30
2
relaksasi) S : Pasien mengatakan lebih rileks O : Pasien mamou melakukan terapi relaksasi nafas dalam dengan mandiri A: Masalah nyeri teratasai P : Lanjutkan intervensi (monitor nyeri) S : - pasien mengatakan memahamimateri yang diberikan 0 :- pasien mampu menjawab pertanyaan evaluasi yang diberikan penyaji materi Pasien tampak menyimak dengan seksama sat penyampaian materi A : Maslah belum teratasi. Lanjutkan intervensi (breast care) S : Pasien menceritakan apa yang dirasakannya O : Pasien terbukan dengan keadaannya saat initratasi A: Masalah ansietas teratasi P : (lanjutkan intervensi breast care)
19.35
2
S: Pasien mengatakan memahami cara melakukan breast care O : Pasien mampu melakukan breast care secara mandiri, A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
