Askep Efusi Pleura
EFUSI PLEURA A. Pengertian
Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005).Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis). Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer, sehingga mencegah kolaps paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps. Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan. Askep Efusi Pleura B. Etiologi
Berbagai penyebab timbulnya effusi pleura adalah : 1. Neoplasma, Neoplasma, seperti seperti neoplasm neoplasmaa bronkogenik bronkogenik dan metast metastatik. atik. 2. Kardiovaskul Kardiovaskuler, er, seperti seperti gagal gagal jantung jantung kongesti kongestif, f, embolus embolus pulmonary pulmonary dan perikarditis. 3. Penyakit Penyakit pada abdomen, abdomen, sepert sepertii pankreatiti pankreatitis, s, asites, asites, abses abses dan sindrom sindrom Meigs. Meigs. 4. Infeksi Infeksi yang disebabka disebabkan n bakteri, bakteri, virus, virus, jamur, jamur, mikobakteri mikobakterial al dan parasit. parasit. 5. Trauma 6. Penyebab Penyebab lain seperti seperti lupus lupus eritematos eritematosus us sistemik, sistemik, rematoid rematoid arthriti arthritis, s, sindroms sindroms nefrotik dan uremia. Askep Efusi Pleura
C. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat terjadi penimbunan cairan berupa transudat maupun eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada gagal jatung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. Transudasi juga dapat terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal. Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening.Jika efusi pleura mengandung nanah, keadaan ini disebut empiema. Empiema disebabkan oleh prluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru atau perforasi p erforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila efusi pleura berupa cairan hemoragis disebut hemotoraks d an biasanya disebabkan karena trauma maupun keganasan. Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi engembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa ga s darah. Askep Efusi Pleura
D. Tanda dan Gejala
1. 2. 3. 4. 5.
Batuk Disp Dispne neaa berva bervari rias asii Adanya Adanya keluh keluhan an nyeri nyeri dada dada (nyeri (nyeri pleur pleurit itik) ik) Pada efusi efusi yang berat berat terjad terjadii penonjolan penonjolan ruang ruang interko interkosta. sta. Pergerakan Pergerakan dada dada berkurang berkurang dan terhambat terhambat pada pada bagian yang yang mengalami mengalami efusi. efusi.
6. Perkus Perkusii mered meredup up diata diatass efusi efusi pleu pleura. ra. 7. Egofon Egofonii diatas diatas paru paru yang tert terteka ekan n dekat efusi efusi.. 8. Suara Suara nafas nafas berkur berkurang ang diata diatass efusi efusi pleura pleura.. 9. Fremi Fremitus tus foka fokall dan raba raba berku berkuran rang. g. 10. Jari tabuh merupakan merupakan tanda fisik yang yang nyata dari karsinoma bronkogenik, bronkiektasis, abses dan TB paru. Askep Efusi Pleura
E.Pemeriksaan Penunjang
1. Ront Rontge gen n Tor Torak akss Dalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang ditemukan. 2. CT Scan Scan Thor Thorak akss Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya. 3. Ultrasound Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada torakosentesis. 4. Tora Torako kose sent ntes esis is Askep Efusi Pleura F. Penatalaksanaan
Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate.
Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll. 1. 2. 3. 4.
Pengeluaran Pengeluaran efusi efusi yang terinf terinfeksi eksi memakai memakai pipa intubas intubasii melalui melalui sela iga. iga. Irigasi Irigasi cairan cairan garam fisiolo fisiologis gis atau atau larutan larutan antiseptik antiseptik (Betadi (Betadine). ne). Pleurodesis Pleurodesis,, untuk mencegah mencegah terjadin terjadinya ya lagi efusi efusi pleura pleura setelah setelah aspirasi aspirasi.. Torasentesi Torasentesis: s: untuk untuk membuang membuang cairan, cairan, mendapatka mendapatkan n spesimen spesimen (analisi (analisis), s), menghilangkan dispnea. 5. Wa Wate terr seal seal dra drain inage age (WS (WSD) D) Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. 6. Antibi Antibioti otika ka jika jika terd terdapa apatt empie empiema. ma. 7. Operatif. Askep Efusi Pleura
Asuhan Keperawatan Efusi Pleura A. Pengkajian
1. Anamnesis: Pada umumnya tidak bergejala . Makin banyak cairan yang tertimbun makin cepat dan jelas timbulnya keluhan karena menyebabkan sesak, disertai demam sub febril pada kondisi tuberkulosis. 2. Kebutu Kebutuhan han istrah istrahat at dan dan akti aktifit fitas as •
•
Klien mengeluh lemah, napas pendek dengan usaha sekuat-kuatnya, kesulitan tidur, demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak. Ditemukan adanya tachicardia, tachypnea/dyspnea dengan usaha bernapas sekuatkuatnya, perubahan kesadaran (pada tahap lanjut), kelemahan otot, nyeri dan stiffness (kekakuan).
3. Kebutu Kebutuhan han integr integrita itass pribadi pribadi •
•
Klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan pertolongan dan harapan Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan
4. Kebu Kebutu tuha han n Kenyam Kenyaman anan an// Nyeri Nyeri • •
Klien melaporkan adanya nyeri dada karena batuk Dapat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang istrahat/kelelahan
5. Kebu Kebutu tuha han n Resp Respir iras asii •
•
• •
Klien melaporkan batuk, baik produktif maupun non produktif, napas pendek, nyeri dada Dapat ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanjut dan fibrosis paru (parenkim) dan pleura, serta ekspansi dada yang asimetris, fremitus vokal menurun, pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi yang mengalami efusi pleura. Bunyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang terjadi lesi. Crackles dapat ditemukan di apex paru pada ekspirasi pendek setelah batuk. Karakteristik sputum : hijau/purulen, mucoid kuning atau bercak darah Dapat pula ditemukan deviasi trakea
6. Kebu Kebutu tuha han n Keam Keaman anan an •
•
Klien mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker, AIDS , demam sub febris Dapat ditemukan keadaan demam akut sub febris
7. Kebu Kebutu tuha han n Inter Interak aksi si sosi sosial al •
Klien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan pola peran.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun atau asimetris bahkan menghilang, bising napas juga menurun atau hilang. Gerakan pernapasan menurun atau asimetris, lenih rendah terjadi pada sisi paru yang mengalami efusi pleura. Pemeriksaan fisik sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas frenikus kostalis yang menghilang dan gambaran batas cairan melengkung.
Pemeriksaan Diagnostik
Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis Apusan darah asam Zehl-Neelsen : positif basil tahan asam
Skin test : positif bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar, terjadi selama 48 – 72 jam setelah injeksi. Foto thorax : pada tuberkulosis ditemukan infiltrasi lesi pada lapang atas paru, deposit kalsium pada lesi primer, dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang menghilang, serta gambaran batas cairan yang melengkung. Biakan kultur : positif p ositif Mycobacterium tuberculosis Biopsi paru : adanya giant cells berindikasi nekrosi (tuberkulosis) Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit, hyponatremia disebabkan oleh retensi air yang abnormal pada tuberkulosis lanjut yang kronis ABGs : Abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-paru Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan d an penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut.
B Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul :
1. Ketidakefek Ketidakefektifan tifan pembers pembersihan ihan jalan jalan nafas nafas berhubungan berhubungan dengan kelemahan kelemahan dan dan upaya batuk buruk 2. Gangguan Gangguan pertukaran pertukaran gas gas berhubungan berhubungan dengan berkurangnya berkurangnya keefektifan keefektifan permukaan paru dan atalektasis 3. Intoleransi Intoleransi aktifitas aktifitas berhubungan berhubungan dengan kelemahan kelemahan umum umum 4. Perubahan Perubahan nutrisi nutrisi kurang dari dari kebutuhan kebutuhan tubuh tubuh ditandai ditandai dengan dengan kelemahan, kelemahan, dispnea dan anoreksia
C. Intervensi
1. Ketidak efektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya batuk buruk. NOC : •
Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif dan dibuktikan dengan status pernafasan, pertukaran gas dan ventilasi yang tidak berbahaya : - Mempunyai jalan nafas yang paten - Mengeluarkan sekresi secara efektif.
- Mempunyai irama dan frekuansi pernafasan dalam rentang yang normal. - Mempunyai fungsi paru dalam batas normal. •
Menunjukkan pertukaran gas yang adekuatditandai dengan :
- Mudah bernafas - Tidak ada kegelisahan, sianosis dan dispnea. - Saturasi O2 dalam batas normal - Rontgen toraks dalam rentang yang diharapkan. NIC : •
Kaji dan dokumentasikan - Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain. - Keefektifan pengobatan. - Kecenderungan pada gas darah arteri.
•
•
Auskultasi dada anterior dan posterior untukmengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi hambatan. Penghisapan jalan nafas - Tentukan kebutuhan penghisapan oral/trakeal.
- Pantau status oksigen dan status hemodinamik serta irama jantung sebelum, selama dan setelah penghisapan. • •
•
•
• • • •
•
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunan viskositas sekresi. Jelaskan penggunaan peralatan pendukung denganbenar, misalnya oksigen, alat penghisap lender. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan. Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi. Rundingkan dengan ahliterapi oernafasan sesuai dengan kebutuhan. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi. Beritahu dokter tentang hasil analisa gas darah yang abnormal. Bantu dalam pemberian aerosol. Nebulizer dan perawatan paru lain sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi. Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi.
•
•
Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, letak posisi tidur pasien diubah tiap 2 jam. Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru dan atalektasis. NOC : •
•
Gangguan pertukaran gas akan terkurangi yang dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak bermasalah. Pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indicator : - Status neurologist dalam rentang yang diharapkan. - Tidak ada dispnea saat istirahat dan aktifitas. - Tidak ada gelisah, siamosis dan keletihan - Pa O2, Pa CO2, pH arteri dan saturasi O2 dalam batas normal. NIC :
• • • • • • • • • •
•
• •
• •
Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, usaha bernafas, produksi sputum. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter. Pantau hasil analisa gas darah. Pantau status mental ( tingkat kesadaran, gelisah, confuse) Peningkata frekuanse pemantauan pada saatpasien tampak somnolen. Observasi terhadap sianosis, terutama membrab mukosa mulut. Jelaskan penggunaan alat bantu yang digunakan. Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi. Ajarkan batuk yang efektif. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan pemeriksaan AGD dan alat Bantu yang dianjurkan sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Laporkan perubahan kondisi pasien: bunyi nafas, pola nafas, hasil AGD dan efek dari pengobatan. Berikan obat-obat yang diresepkan. Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan ansietas. Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.
NOC : •
•
Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi dan aktifitas kehidupan sehari-hari. Menunjukkan penghematan energi ditandai dengan indicator : > Menyadari keterbatasan energi. > Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat. > Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas. NIC :
• • • • • •
•
• •
•
• •
Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas. Tentukan penyebab keletihan. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi. Pantau pola istirahat pasien dan lamanya istirahat. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan. Hindari menjadwalkan aktivitas perawatan selama periode istirahat. Bantu pasien untuk mengubah posisi tidur secara berkala dan ambulasi yang dapat ditolerir. Rencanakan aktifitas dengan pasien / keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas. Rencanakan aktivitas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan, dispnea dan anoreksia. NOC : •
• •
Menunjukkan status gizi yang baik dengan indicator adekuatnya makanan oral, pemberian makanan lewat NGT atau nutrisi parenteral. Mempertahankan berat badan dalam batas normal. Nilai laboratorium albumin, transferin dan elektrolit dalam batas normal. NIC :
•
Tentukan motivasi pasien untk mengubah kebiasaan makan.
• • • • • • • • • • •
Pantau nilai laboratorium khususnya transferin, albumin dan elektrolit. Ketahui makanan kesukaan pasien. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan. Timbang pasien pada interval yang tepat. Ajarkan keluarga dan pasien tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal. Diskusikan dengan ahli gizi dalam memberikan asupan diet. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan. Bantu makan sesuai kebutuhan. Identifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap hilangnya nafsu makan.
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, A, 2001 , Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke 3 Jilid I, Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Price, A & Wilson, M, 2005 , Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi Penyakit Edisi 6, Terjemahan, Jakarta : EGC. NANDA, 2005, Panduan 2005, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 , Alih Bahasa : Budi Santosa, Prima Medika, Jakarta Smeltzer, S & Bare, B 2001 , Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Bedah, Jakarta : EGC.
