BAB III ASKEP TEORITIS A. PENGKAJIAN Keadaan Umum : sedang Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg Pernafasan : 20 x / menitDenyut nadi Suhu tubuh : 36 ˚ C Kesadaran : Compos Mentis
: 84 x / menit
è System Pernafasan v Inspeksi : bentuk hidung simetris,septum di tengah,tidak tampak secretpada hidung,tidak tampak pernafasan cupinghidung,bentuk dada simetris,pergerakan paru simetris,tidak ada lesi dan oedema pada dada,tidak menggunakanbantuan O2. O2. v Palpasi : tidak ada krepitasi pada permukaan paru v Perkusi : bunyi perkusi pekak pada lobus paru kanan v Auskultasi : Bunyi paru vesikuler,tidak ada ronchi,tidak ada wheezing è Sistem Respirasi Pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ict us kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. punggung. Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79). è System Kardiovaskuler v Inspeksi : tidak tampak tanda – tanda – tanda tanda adanya penyakit jantung danpembuluh darah v Palpasi : tidak ada oedema pada permukaan permukaan dada,tidak ada peninggianvena peninggianvena jugularis,CRT < 3 detik,pulse 84 x / menit. v Perkusi : v Auskultasi : bunyi jantung S1 – S1 – S2 S2 regule è System Persyarafan Status kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 Pengkajian fungsi serebral : a) Nervus Olfaktorius : klien mampu membedakan bau ( baukayu putih dan bau parfum ) b) Nervus Optikus : klien mampu membuka mata secaraspontan ketika dipanggil dipanggil namanya,tidak ada edema kelopak mata,pupil bulat isokor c) Nervus Okulomotorius,Nervus Troklearis,Nervus Abdusen :Reaksi pupil baik,reflek cahaya baik,pergerakan bola mata ke kanan,kiri,atas dan bawah normal. d) Nervus Trigeminus : klien mampu menggigit dan menggerakanrahang bawah ke kiri dan kekanane.
e) Nervus Fasialis : bentuk wajah simetris,mampu mengerutkankening,dan /mengangkat alisf. f) Nervus Auditorius : klien mampu merespon dengan baik danmenjawab pertanyaan yang diajukan dengan benar,menunjukan bahwapendengaran klien baik.g. g) Nervus Glasofaringeus : klien mampu menelan dengan baik dibuktikan dengan klien memakan diet yang diberikan.h. h) Nervus Vagus: reflex muntah ada,dibuktikan dengan klienmuntah 1x, setelah diberikan obat antibiotic.i. i) Nervus Assesoriu : klien mampu menoleh kekiri dan kekanandank lien juga mampu mengangkat bahunya,tidak ada rasa sakit yangdirasakan pada daerah bahu dan leher j. j) Nervus HipoglosI : klien mampu menjulurkan lidahnya danmenggerakannya è System endokrin v Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid / gondok v Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid / gondok è System integument v InspeksI: warna kulit coklat,tampak bersih,tidak adahiperpigmentasi,tidak tampak adanya lesi. v Palpasi : tekstur lembut,temperature hangat,turgor kulit baik,tidak adaoedema è System musculoskeletal v Inspeksi: tidak tampak adanya fraktur dan kelainan bentuk tulan belakang,cara berjalan baik normal,pergerakan ekstremitasnormal. v PalpasI: tidak ada nyeri tekan pada otot,reflex tendon baik,tidak adakelemahan pada otot,kekuatan otot normal 5 ( untuk semuaekstremitas è System Genitourinaria v Inspeksi : tidak dilakukan pengkajian pada anatomi genetalianya, klienterlihat mampu BAK secara mandiri di toilet,frekuensi BAK 2x – 4 x / hari v Palpasi : tidak tejadi distensi kandung kemih,tidak ada nyeri tekan blassdan ginjal, tidak ada pembesaran ginjal è System Pencernaan v InspeksI:bentuk bibir simetris, gigi geligi masih lengkap,mukosaberwarna merah muda,tidak ada perdarahan gusi, tidak adakelainan bentuk palatum,tidak ada pembesaran tonsil ataupunproses infllamasi pada rongga mulut,,tidak tampak pembesaran abdomen,klien mampu BAB secara mandiri ketoilet,dengan frekuensi 1 x – 2x / hari. v PalpasI: tidak ada defiasi pada faring,menelan baik,tidak ada nyeri tekanpada faring,tidak nyeri tekan pada epigastrium,abdomensupel,tidak ada distensi dan nyeri tekan abdomen v Perkusi: tidak ada penimbunan cairan maupun gas v Auskultasi : tidak ada hiperperistaltik usus,bunyi bising usus normal 6 – 8x / menit. B. DIAGNOSA Diagnosa adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan yang aktual / potensial.Adapun diagnosa keperawatan pada efusi pleura adalah sebagai berikut: 1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura 2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh, kelelahan dan hiperventilasi 3) Nyeri akut berhubungan dengan efusi pleura 4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam
5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan rencana pengobatan 6) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas terhadap efusi pleura, nyeri akut, imobilitas, kelemahan umum. 7) Risiko trauma / penghentian napas berhubungan dengan kelelahan, penglihatn buruk gangguan keseimbangan, kurang kewaspadaaan keamanan, gangguan emosional dan riwayat trauma sebelumnya.
1. INTERVENSI No. DIAGNOSA 1.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL HASIL Tujuan:Mendemonstrasikan Mandiri : Kedalaman perbaikan ventilasi 1. Kaji Penurunan pernapasan Kriteria : Bunyi napas jelas, nyeri yang optimal dipengaruhi oleh AGD dalam batas normal, dengan periode situsi nyeri pada saat frekuensi napas 12keletihsn atau bernapas, keletihan 24/menit, frekuensi nadi 60- depresi pernapasan dan depresi 100x/menit, tdk ada batuk, yang optimal Meningkatkan meningkatnya volume 2. Jika tidak dapat kemampuan ekspanai respirasi pada spirometer berjalan, tetapkan paru, jiak klien dalam insentif. suatu aturan untuk posisi duduk turun dari tempat kemampuan ekspansi paru akan meningkat. tidur, duduk di kursi beberapa kali Mengoptimalkan sehari fungsi paru sesuai dengan kemampuan 3. Tingkatkan aktivitas individu aktivitas secara bertahap, jelaskan Membantu drainase bahwa fungsi postural, mencegah pernapasan akan depresi jaringan menungkat denagn paru/dada untuk aktivitas Pernapasan 4. Bantu respon setiap 8 jam jika mungkin
Meningkatkan ekspansi paru dan asupan oksigen ke 5. Dorong klien paru dan system untuk melakukan peredaran darah napas dalam dan Mengevaluasi kondisi latihan batuk yang mungkin dapat efektif lima kali memperburuk setiap jam ventilasi dan perfusi aringan. 6. Artikulasi bidang paru selama 8 jam 7. Konsul dokter ika gejala-gejala
Hal tersebut merupakan tanda awal terjadinya komplikasi.
pernapasan yg ada Ekspektoran bertambah berat. membantu mengencerkan sekresi Kolaborasi : sehingga sekret dapat 8. Berikan dikeluarkan pada saat ekspektoran sesuai batuk. dengan anjuran Pemberian oksigen dan evaluasi tambahan dapat keefektifannya. menurunkan kerja 9. Berikan oksigen pernapasan dgn tambahan sesuai menyediakan lebih dengan anjuran, banyak oksigen untuk sesuaikan dikirim ke sel, kecepatan aliran walaupun konsentrasi dengan hasil AGD. oksigen yg lebih Jika sudah tinggi dpt dialirkan digunakan masker melalui masker oksigen namun oksigen, hal tsb pasien bertambah seringkali gelisah, konsul ke mencetuskan perasaan ahli terapi terancam bagi pasien, pernapasan untuk khususnya pada pemasangan pasien dengan distres kanula nasal. pernapasan
2.
Ketidakefektifan Tujuan / Hasil Pasien pola napas (kolaboratif) : berhubungan Menignkatkan / dengan nyeri, mempertahankan ekspansi ansietas, posisi paru untuk Oksigenasi / tubuh, kelelahan ventilasi adekuat. dan Kriteria: Pola pernapasan hiperventilasi yang efektif, ekspansi dada normal, dan tidak terjadi nyeri.
Mandiri : pemahaman penyebab 1.Identifikasi kolaps paru perlu etiologi / faktor untuk pemasangan pencetus, contoh selang dada yang kolaps spontan, tepat dan memilih trauma, keganasan, tindakan terpeutik infeksi, komplikasi lain. ventilasi mekanik. distress pernapasan 2. Evaluasi fungsi dan perubahan tanda pernapasan, catat vital dapat terjadi sebagai akibat stress kecepatan / fisiologis dan nyeri pernapasan atau dapat serak,dispnea, menunjukkan keluhan “ lapar udara ” terjadinya terjadinya syok sianosis, perubahan tanda vital.
kesulitan bernapas dengan ventilator dan / atau peningkatan tekanan jalan napas 3. Awasi diduga memburuknya kesesuaian pola kondisi komplikasi pernapasan bila (misalnya rupture menggunakan ventilasi mekanik. spontan dari bleb,
Catat perubahan tekanan udara.
terjadinya pneumotorak)
4. Awasi pasangsurutnya air penampung. Catat apakah perubahan menetap atau sementara.
botol penampung bertindak sebagai manometer intra pleural ( ukuran tekanan intrapleural);sehingga 5. Posisikan sistem fluktuasi ( pasang surut ) menunjukan drainase selang perbedaan untuk fungsi tekananantara optimal, contoh koil selang ekstra inspirasi dan ekspirasi. di tempat tidur,
yakinkan selang posisi tak tepat tidak terlipat atau ataupengumpulan menggantung di bekuan / cairan pada bawah saluran selang mengubah masuknya ke tekanan negativyang wadah drainase. diinginkan dan Alirkan akumulasi membuat evakuasi drainase bila perlu. udara / cairan. 6. Catat karakter / berguna umlah selang dalammengevaluasi dada. perbaikan kondisi / terjadinya komplikasi 7. Awasi/gambarkan / perdarahanyang seri GDA dan nadi memerlukan upaya intervensi. oksimetri. Kaji kapasitas mengkaji status vital/pengukuran pertukaran gas dan volume tidal. ventilasi, perlu untuk 8. Ajarkan napas kelanjutan atau gangguan dalam dalam terapi. 9. Latih individu bernapas berlahan Memungkinkan pernapasan terkontrol dan efektif efektif Kolaborasi : Meningkatkan 1. Kaji seri foto pernapasan efektif torak. mengawasi kemajuan 2. Konsultasi perbaikan hemotorak / dengan ahli terapi pneumotorak dan pengobatan dan ekspansi paru. dokter jika terjadi Mengidentifiasi gagal bernapas kesalahan posisi selang endotrakeal
dalam proses pengobatan
mempengaruhi inflasi paru. Ahli terapi pernapasan adalah spesialis dalam perawatan pernapasan dan biasanya dilakukan sesuai dengan hasil pemeriksaan fungsi paru dan fasilitas pengobatan yg ada
3. Nyeri akut berhubungan dengan efusi pleura
Mandiri : Untuk Tujuan: Mendemonstrasikan bebas 1. Amati mengidentifikasi dari nyeri. perubahan suhu kemajuan-kemajuan setiap 4 jam yang terjadi maupun Kriteria : Tidak terjadi nyeri, Napsu makan penyimpangan yang 2. Amati kultur menjadi normal, ekspresi terjadi sputum wajah rileks, dan suhu Untuk 3. Berikan tubuh normal. mengidentifikasi tindakan untuk kemajuan-kemajuan memberikan rasa yang terjadi maupun nyaman seperti penyimpangan yang mengelap bagian terjadi punggung pasien, Tindakan tersebut mengganti alat akan meningkatkan tenun yg kering setelah diaforesis, relaksasi. Pelembab membantu mencegah memberi minim hangat, lingkungan kekeringan dan pecah-pecah di mulut yg tenang dgn cahaya yg redup dan bibir. dan sedatif ringan Mandi dgn air dingin ika dianjurkan dan selimut yg tdk berikan pelembab terlalu tebal pada kulit dan memungkinkan bibir. terjadinya pelepasan panas secara konduksi 4. Lakukan tindakan-tindakan dan evaporasi untuk mengurangi (penguapan). Cairan membantu mencegah demam seperti : dehidrasi karena - Mandi air hangat meningkatnya metabolisme. - Kompres air hangat Analgesik membantu - Selimut yg tidak mengontrol nyeri dengan memblok terlalu tebal alan rangsang nyeri. Nyeri pleuritik yg
- Tingkatkan masukan cairan Kolaborasi :
berat sering kali memerlukan analgetik narkotik untuk mengontrol nyeri lebih efektif
1. Konsul pada dokter jika nyeri dan demam tetap Hal tersebut ada atau mungkin merupakan tanda berkembagnya memburuk. komplikasi. 2. Berikan antibiotik sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya 4.
Perubahan nutrisi Tujuan kurang dari :Mendemonstrasikan kebutuhan tubuh masukan makanan yg berhubungan adekuat untuk memenuhi dengan kebutuhan metabolisme peningkatan tubuh. metabolisme Kriteria Evaluasi : tubuh dan Peningkatan masukan penurunan nafsu makanan, tidak ada makan sekunder penurunan BB lebih lanjut, terhadap demam dan menyatakan perasaan nyaman.
Mandiri : 1. Pantau :
Untuk mengidentifikasi kemajuan-kemajuan - persentase umlah makanan atau penyimpangan sasaran yg yg dikonsumsi setiap kali makan. diharapkan. Bau yg tidak - timbang BB menyenangkan dapat setiap hari mempengaruhi nafsu - Hasil makan pemeriksaan : Peningkatan suhu protein total, tubuh meningkatkan albumin dan metabolisme. osmalalitas. Masukan nutrisi yg adekuat, vitamin, 2. Berikan perawatan mulut mineral dan kaloriuntuk aktivitas tiap 4 jam jika anabolik dan sintesis sputum tercium antibodi. bau busuk. Pertahankan Makanan porsi sedikit kesegaran ruangan. tapi sering 3. Dorong pasien untuk mengkonsumsi makanan TKTP.
memerlukan lebih sedikit energi.
Ahli diet ialah spesialisasi dlm hal nutrisi yg dpt 4. Berikan makanan dengan membantu pasien porsi sedikit tapi memilih makanan yg sering yg mudah memenuhi kebutuhan dikunyah jika ada kalori dan kebutuhan sesak napas berat. nutrisi sesuai dgn keadaan sakitnya, Kolaborasi : usia, TB & BB. Kebanyakan pasien
1. Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yg dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit 5.
Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan rencana pengobatan
lebih suka mengkonsumsi makanan yg merupakan pilihan sendiri.
Tujuan:Memberikan informasi tentang proses penyakit, program pengobatan Kriteria: Peningkatan pengetahuan pasien terhadap kondisi penyakit dan pengobatan, meningkatkan rasa nyaman serta mengurangi dispnea
BAB IV PENUTUP KESIMPULAN Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan dalam spasium pleural yang terletak di antara permukaan viseral dan parietal. Efusi pleura adalah proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif, tuberkulosis, pneumoniainfeksi paru (terutama virus), sindrom nefrotik, penyakit jaringan ikat, dan tumor neoplasik. Karsinoma bronkogenik adalah malignasi yang paling umum berkaitan dengan efusi pleura. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Efusi pleura yang luas akan menyebabkan sesak napas. SARAN Dengan di susunnya makalah ini mengharapkan kepada semua pembaca agar dapat menelaah dan memahami apa yang telah tertulis dalam makalah ini sehingga sedikit banyak bisa menambah pengetahuan pembaca. Di sampin itu ami juga mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca sehingga kami bisa berorientasi lebih baik pada makalah kami selanjutnya. DAFTAR PUSTAKA v Doenges E Mailyn, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. Jakarta, EGC. 1999 v http://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2009/07/askep-efusi-pleura.html v http://www.scribd.com/doc/54514386/Efusi-Pleura v \http://tugasfitchi.blogspot.com/2012/04/makalah-efusi-pleura.html
