BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Dekompensasi kordis (DK) atau gagal jantung (GJ) adalah suatu keadaan dimana jantung tidak dapat mempertahankan sirkulasi yang adekuat yang ditandai oleh adanya suatu sindroma klinis berupa dispnu (sesak nafas), fatik (saat istirahat atau aktivitas), dilatasi vena dan edema, yang diakibatkan oleh adanya kelainan struktur atau fungsi jantung. Faktor yang dapat menimbulkan penyakit jantung adalah kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, merokok, gula darah tinggi (diabetes mellitus), kegemukan, dan stres. Akibat lanjut jika penyakit jantung tidak ditangani maka akan mengakibatkan gagal jantung, kerusakan otot jantung hingga 40% dan kematian. Insiden penyakit gagal jantung saat ini semakin meningkat. (Di Eropa, tiap tahun terjadi 1,3 kasus per 1000 penduduk yang berusia 25 tahun. Sedang pada anak anak yang – anak menderita kelainan jantung bawaan, komplikasi gagal jantung terjadi 90% sebelum umur 1 tahun, sedangkan sisanya terjadi antara umur 5 – 15 15 tahun. Di Indonesia,data dari Departemen Kesehatan tahun 2008 menunjukan pasien yang diopname dengan diagnosis decompensasi cordis mencapai 14.449. (Data yang diperoleh dari rekammedik Rumah Sakit RK Charitas diperoleh data prevalensi penderita DC pada tahun 2008 sebanyak 114 orang sedangkan pada tahun 2009 meningkat menjadi 135 orang, dan pada periode bulan Januari sampai dengan Juni 2010 berjumlah sebanyak 72 orang. Sementara itu, menurut Aulia Sani, penyakit gagal jantung meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan data di RS Jantung Harapan Kita, peningkatan kasus dari penyakit gagal jantung ini pada tahun 1997 adalah 248 kasus, kemudian melaju dengan pesat hingga mencapai puncak pada tahun 2000 dengan 532 kasus. Karena itulah, penanganan sedini mungkin sangat dibutuhkan untuk mencapai angka mortalitas yang minimal terutama pada bayi dan anak-anak. Menurut data yang diperoleh penulis hingga sekarang penyakit jantung merupakan pembunuh nomor satu (Sampurno,1993). WHO menyebutkan rasio penderita gagal jantung di dunia adalah satu sampai lima orang setiap 1000 penduduk. Penderita penyakit 1|Page
jantung di Indonesia kini diperkirakan mencapai 20 juta atau sekitar 10% dari jumlah penduduk di Nusantara (www.depkes.go.id). (www.depkes.go.id). Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas & mortalitas. Akhirakhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan masalah kesehatan dunia. Di Asia, terjadi perkembangan ekonomi secara cepat, kemajuan industri, urbanisasi dan perubahan gaya hidup, peningkatan konsumsi kalori, lemak dan garam, peningkatan konsumsi rokok, dan penurunan aktivitas. Akibatnya terjadi peningkatan insiden obesitas, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit vaskular yang berujung pada peningkatan insiden gagal jantung.
B. Rumusan Masalah Uraian diatas menunjukkan pentingnya studi kasus tentang bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan Decompensasi Cordis di ruang ICCU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi asuhan keperawatan serta pendokumentasiannya? C. Tujuan 1. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan Decompensasi Cordis di ruang ICCU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya 2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis
2|Page
jantung di Indonesia kini diperkirakan mencapai 20 juta atau sekitar 10% dari jumlah penduduk di Nusantara (www.depkes.go.id). (www.depkes.go.id). Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas & mortalitas. Akhirakhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan masalah kesehatan dunia. Di Asia, terjadi perkembangan ekonomi secara cepat, kemajuan industri, urbanisasi dan perubahan gaya hidup, peningkatan konsumsi kalori, lemak dan garam, peningkatan konsumsi rokok, dan penurunan aktivitas. Akibatnya terjadi peningkatan insiden obesitas, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit vaskular yang berujung pada peningkatan insiden gagal jantung.
B. Rumusan Masalah Uraian diatas menunjukkan pentingnya studi kasus tentang bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan Decompensasi Cordis di ruang ICCU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi asuhan keperawatan serta pendokumentasiannya? C. Tujuan 1. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan Decompensasi Cordis di ruang ICCU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya 2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis
2|Page
c. Mampu melakukan perencanaan keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis d. Mampu melakukan pelaksanaan keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis e. Mampu melakukan
evaluasi keperawatan pada klien dengan Decompensasi
Cordis f. Mampu mengidentifikasi faktor pendukung dan faktor penghambat dalam pendokumentasian hasil asuhan keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis
D. Manfaat 1. Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan
Menjadi masukan dalam melaksanakan asuhan keperawatan, sehingga mampu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan terutama pada Decompensasi Cordis melalui
pemberian
asuhan
yang
sesuai
standar
asuhan
keperawatan
yang
komprehensif. 2. Bagi Profesi Keperawatan
Diharapkan agar laporan studi kasus ini dapat menjadi bahan masukan dan informasi bagi profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Decompensasi Cordis serta sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap profesi di masyarakat.
3|Page
3. Bagi Institusi a. Rumah sakit
g. Sebagai bahan masukan dan sumber informasi bagi rumah sakit untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit khususnya bagi perawat di ruang ICCU RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya dalam memberikan asuhan keperawatan pasien dengan Decompensasi Cordis. b. Pendidikan
Memberikan masukan dan sumber informasi bagi institusi Akademi Keperawatan Politeknik Kesehatan Palangka Raya dan sebagai perbandingan bagi mahasiswa ( i ) dalam pembuatan laporan kasus yang akan datang. E. Metoda
Data yang diambil dalam studi ini meliputi : 1. Data primer, yaitu data yang langsung diperoleh dari klien dengan cara melakukan wawancara, data tersebut meliputi identitas klien dan penanggung jawab, riwayat kesehatan klien dan keluarga, kondisi dan gejala fisik klien, pola fungsi kesehatan, psikososial-spiritual, serta berbagai hal yang berhubungan dengan segala keluhan dan respon klien terhadap penyakitnya. Pemeriksaan fisik dan observasi meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan body sistem (pernapasan, pengindraan, , persyarafan, perkemihan, pencernaan, tulang otot-kulit) 2. Data sekunder, yaitu diperoleh dengan cara mempelajari status pasien yang berisi catatan keperawatan,catatan dokter, hasil pemeriksaan laboratorium dan obat-obatan, pemeriksaan radiodiagnostik, serta data penunjang yang lain seperti medical record RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
4|Page
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Decompensasi
cordis
adalah
kegagalan
jantung
dalam
upaya
untuk
mempertahankan peredaran darah sesuai dengan kebutuhan tubuh.(Dr. Ahmad ramali.1994) . Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung ( Tabrani, 1998; Price ,1995). Decompensasi Cordis adalah keadaan dimana jantung tidak mampu memompakan darah dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme dan oksigen. (Nugroho, 2011: 269) Dari beberapa definisi diatas dapat dsimpulkan bahwa Decompensasi Cordis adalah ketidakmampuan jantung memompa darah keseluruh tubuh untuk memenuhi metabolisme tubuh, sehingga terjadi defisit penyaluran o2 ke organ-organ tubuh lainya.
B. Klasifikasi
Pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan. New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas : 1. Kelas 1 : Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan. 2.
Kelas 2 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari hari tanpa keluhan.
3. Kelas 3 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa keluhan. 4. Kelas 4 : Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivits apapun dan harus tirah baring.
5|Page
Berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi : 1. Decompensasi cordis kiri/gagal jantung kiri
Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di paru, karena ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru paru. Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis, terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan di jaringan intertissiel paru paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis otot-otot jantung yang berakibat kematian. Gagalnya khususnya pada ventrikel kiri untuk memompakan darah yang mengandung oksigen tubuh yang berakibat dua hal: a. Tanda-tanda dan gejela penurunan cardiak output seperit dyspnoe de effort (sesak nafas pada akktivitas fisik, ortopnoe (sesak nafas pada saat berbaring dan dapat dikurangi pada saat duduk atau berdiri.kemudian dispnue noktural paroksimalis (sesak nafas pada malam hari atau sesak pada saat terbangun) 6|Page
b. Dan kongesti paru seperti menurunnya tonus simpatis, darah balik yang bertambah, penurunan pada pusat pernafasan, edema paru, takikakrdia, c. Disfungsi diatolik, dimana ketidakmampuan relaksasi distolik dini ( proses aktif yang tergantung pada energi ) dan kekakuan dindiing ventrikel .
2. Decompensasi cordis kanan
Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memompa melawan
tekanan
yang
naik
pada
sirkulasi
pada
paru-paru,
berakibat
membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier)
(long,
1996). Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan di atrium kanan dan vena kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udemaperifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat, hal ini akibaat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikian pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava superior dan vena kava inferior serta seluruh sistem vena tampak gejal klinis adalah terjadinya bendungan vena jugularis eksterna, bven hepatika (tejadi hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer.
C. Etiologi
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada 7|Page
infark miokard atau kardiomyopati. Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan ventrikel ( stenosis katup atrioventrikuler ), gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil ( Price. Sylvia A, 1995).
Penyebab kegagalan jantung dikategori kepada tiga penyebab : 1. Stroke volume : isi sekuncup 2. Kontraksi kardiak 3. Preload dan afterload Meliputi : a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal, hipertensi pulmonari d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. Pericarditis
konstriktif
atau
cardomyopati,
atau
aritmi,
kecepatan
yang
tinggi,tamponade, mitra; stenosis f.
Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek seftum ventricalar
D. Patofisiologi
Bila kekuatan jantung untuk menapung stres tidak mencukupi dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, jantung akan gagal untuk melakukan tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjala yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal, disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah
8|Page
jantung
adalah
penting.
Semua
respon
ini
menunjukan
upaya
tubuh
untuk
mempertahankan perfungsi organ vital normal. Sebagai respon tehadap gagal jantung, ada tiga mekanisme respon primer, yaitu meningkatnya aktivitas. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal. Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan dekompensasi dapat dibagi berdasarkan klisifikasi sebagai berikut: 1. Pasien dengan Penyakit Jantung tetapi tidak memiliki keluhan pd kegiatan sehari-hari 2.
Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambtan aktivitas hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegiatan berlebih akan menimbulkan capek, berdebar, sesak serta angina
3. Pasien dengan penyakit jantung dimana aktivitas jasmani sangat terbatas dan hanya merasa sehat jika beristirahat. 4. Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.
9|Page
Konsep terjadinya gagal jantung dan efeknya terhadap pemenuhan kebutuhan dasar dapat dilihat pada gambar berikut :
10 | P a g e
E. Pathways
11 | P a g e
12 | P a g e
F. Manifestasi klinis
Dampak dari cardiak output dan kongesti yang terjadi sistem vena atau sisitem pulmonal antara lain : 1. Lelah 2. Angina 3. Cemas 4. Oliguri. Penurunan aktifitas GI 5. Kulit dingin dan pucat
Tanda dan gejala yang disebakan oleh kongesti balik dari ventrikel kiri, antaralai : 1. Dyspnea 2. Batuk 3. Orthopea 4. Reles paru 5. Hasil x-ray memperlihatkan kongesti paru
Tanda-tanda dan gejala kongesti balik ventrikel kanan : 1. Edema perifer 2. Distensi vena leher 3. Hati membesar 4. Peningkatan central venous pressure (CPV)
Menurut Ardiansyah (2012:28), manifestasi klinis dari Decompensasi Cordis meliputi : 1. Dispnea, yang terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Gangguan ini dapat terjadi saat istirahat ataupun beraktivitas 2. Orthopnea, yaitu kesulitan bernafas saat penderita berbaring. 3. Proximal, yaitu nokturna dispnea. Gejala ini biasanya terjadi saat pasien duduk lama dengan posisi kaki atau tangan dibawah atau setelah pergi berbaring ditempat tidur. 4. Batuk, baik kering maupun basah sehingga menghasilkan daha atau lendir.
13 | P a g e
5. Mudah lelah, dimana gejala ini muncul akibat cairan jantung yang kurang sehingga menghambat sirkulasi cairan dan sirkulasi oksigen. 6. Kegelisahan akibat gangguan oksigenasi jaringan. Disfungsi ventrikel kanan dengan tanda-tanda berikut: 1. Edema ekstremitas bawah. 2. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kana atas. 3. Anoreksia dan mual. 4. Rasa ingin kencing pada malam hari. 5. Badan lemah akibat menurunya curah jantung.
G. Komplikasi 1. shock kardiogenik
Shock kardiogenik ditandai dengan adanya gangguan fungsi ventrikel kiri. Dampaknya adalah terjadi gangguan berat pada fungsi jaringan dan penhantaran oksigen ke jaringan. Gejala ini merupakan gejala yang khas terjadi pada kasus shock kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut. Gangguan ini disebabkan oleh kehilangan 40% atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis vokal di seluruh ventrikel, karena ketidak seimbangan antara kebutuhan dan persendian oksigen miokardium 2. Edema paru-paru
Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema yang muncul di bagian tubuh mana saja, termasuk faktor apapun yang menyebabkan cairan interstitial paru paru meningkat dari batas negatif menjadi batas positif. (Ardiansyah, 2012: 30).
H. Pemeriksaan penunjang
1. Keluhan penderita berdasarkan tanda dan gejala klinis. 2. Pemeriksaan fisik EKG untuk melihat ada tidaknya infark myocardial akut, dan guna mengkaji kompensaai seperti hipertropi ventrikel. Irama sinus atau atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar serta berpuncak dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak gambaran atrium fibrilasi.
14 | P a g e
3. Echocardiografi dapat membantu evaluasi miokard yang iskemik atau nekrotik pada penyakit jantung kotoner 4. Film X-ray thorak untuk melihat adanya kongesti pada paru dan pembesaran jantung 5. esho-cardiogram, gated pool imaging, dan kateterisasi arteri polmonal.utuk menyajikan data tentang fungsi jantung. 6. Foto polos dada a. Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi arteria pulmonalis. b. Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan pembesaran ventrikel kanan. 7. Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri pada saat distol. Selain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal. Dengan mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral.
I. Penatalaksanaan
Pada dasarnya pengobatan penyakit decompensasi cordis adalah sbb: 1. perbaikan suplai oksigen /mengurangi kongesti : pengobatan dengan oksigen, pengaturan posisi pasien deni kebcaran nafas , peningkatan kontraktilitas myocrdial (obat-obatan inotropis positif), penurunan preload (pembatan sodium, diuretik, obatobatan, dilitasi vena) , penurunan afterload (obat0obatan dilatasi arteri, obat dilatasi arterivena, inhibitor ACE 2.
Meningkatkan oksigen dengan pemberian oksigen dan menurunkan kosumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktivitas
3. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
a. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia.
b. Digitalisasi : 1) Dosis Digitalisi :
15 | P a g e
a) Digoksin oral untuk Digitalisasi cepat 0,5-2mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari b) Digoksin iv 0,75-1mg dalam 4 dosis selama 24 jam c) Cedilanid iv 1,2-1,6 mg dalam 24 jam
2) Dosis penunjang untuk gagal jantung
: dogoksin 0,25 mg sehari. Untuk
pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
3) Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg 4) Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat a)
Digoksin : 1-1,5 mg iv perlahan-lahan
b)
Cedilanid 0,4-0,8 mg iv perlahan-lahan. (Arif, 2000: 435)
J. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a. Aktivitas dan Istirahat Gejala : Mengeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar. Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia, keringat malam hari). Tanda: Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena kerja, takpineu, dispneu. b. Sirkulasi Gejala: Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik hipertensi, kongenital: kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat murmur jantung dan palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk dengan/tanpa sputum, riwayat anemia, riwayat shock hipovolema. Tanda: Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras, pembukaan yang keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi arterial. c. Integritas Ego Tanda: menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar. Takut akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna. kepribadian neurotic. d. Makanan/Cairan 16 | P a g e
Gejala: Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik. Tanda: Edema umum, hepatomegali dan asistes, pernafasan payah dan bising terdengar krakela dan mengi. e. Neurosensoris Gejala: Mengeluh kesemutan, pusing Tanda: Kelemahan f.
Pernafasan Gejala: Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal. Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum berwarna bercak darah, gelisah.
g. Keamanan Gejala: Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi Tanda: Kelemahan tubuh h. Penyuluhan/pembelajaran Gejala: Menanyakan tentang keadaan penyakitnya. Tanda: Menunjukan kurang informasi.
2. Diagnosa
a. Menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan kond uksi elektrikat. b. Nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder daru penurunan suplai darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat. c. Kerusakan pertukaran gas yang berhungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial. d. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut. e. Gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya gurah jantung. f.
Penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.
g.
Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan cairan sistemik. 17 | P a g e
h. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung. i.
Aktual/risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia.
j.
Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas.
k. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan kesehatan.
3. Intervensi
a. Menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan kond uksi elektrikat. Tujuan
:
Dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat
kriteria hasil
:
Klien akan melaporkan penurunan episode dispnea.
Intervensi
:
teratasi.
1) Kaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung. 2) Catat bunyi jantung. 3) Palpasi nadi perifer. 4) Istirahkan pasien dengan tirah baring optimal. Rasionalisasi : 1) Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama. 2) S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral. 3) Penurunan curah jantung menunjukkan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial. 4) Oleh karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benar-benar istirahat untuk sembuh seperti luka pada patah tulang, maka hal terbaik yang
18 | P a g e
dilakukan adalah mengistirahatkan klien. Melalui inaktivitas, kebutuhan pemompaan jantung. b. Nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder daru penurunan suplai darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat. Tujuan
:Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada keluhan dan terdapat penurunan
respons nyeri dada Kriteria hasil :Secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. Intervensi
:
1)
Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebarannya.
2)
Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segera.
3)
Lakukan manajemen nyeri keperawatan:
4)
Atur posisi fisilogis.
5)
Istirahatkan pasien.
6) Ajarkan teknik telaksasi pernapasan dalam 7) kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina. Rasionalisasi: 1) Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. 2) Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak. 3) Posisi fisiologis akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan p erifer. 4) Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak. 5) Obat-obatan antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen.
c. Kerusakan pertukaran gas yang berhungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial.
19 | P a g e
Tujuan
: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada keluhan sesak atau terdapat
penurunan respons sesak napas. Kriteria hasil :Secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak napas. Intervensi
:
1) Berikan tambahan O2 6 liter/menit. 2) Koreksi keseimbangan asam basa. 3) Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan napas dalam. 4) Kolaborasi -
RL 500 cc/24 jam
-
Digoxin 1-0-0
Rasionalisasi : 1)
Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.
2)
Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernapasan.
3)
Kongesti yang berat akan memperburuk proses pertukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia.
4)
Meningkatkan
kontraktilitas
otot
jantung
sehingga
dapat
mengurangi
timbulnya edema dan dapat mencegah gangguan pertukaran gas. d. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut. Tujuan
: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi perubahan pola napas.
Kriteria hasil : Klien tidak sesak napas. Intervensi
:
1) Auskultasi bunyi napas (krakles). 2) Kaji adanya edema. 3) Ukur intake dan output. 4) Kolaborasi dalam pemberian diet tanpa garam. Rasionalisasi : 1) Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung. 2) Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairan. 3) Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine. 20 | P a g e
4) Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat.
e.
Gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya gurah jantung. Tujuan
: Dalam waktu 2 x 24 jam perfusi perifer meningkat.
Kriteria hasil : klien tidak mengeluh pusing,TTV dalam batas normal. Intervensi
:
1) Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan. 2) Kaji warna kulit, suhu, sianosis 3) Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonde. 4) Pantau urine output. 5) Kolaborasi : Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi. Rasionalisasi : 1)
Hipotensi dapat terjadi juga disfungsi ventrikel.
2)
Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer.
3)
Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine.
4)
Jalur yang paten untuk pemberian obat darurat.
f. Penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak. Tujuan
: Dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi penurunan tingkat
kesadaran. Kriteria hasil : Klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal. Intervensi
:
1)
Kaji status mental klien secara teratur.
2)
Observasi perubahan sensori dan tingkat kesadaran pasien.
3)
Kurangi aktivitas yang merangsang timbulnya respons valsava/aktivitas.
4)
Catat adanya keluhan pusing. Rasionalisasi : 1) Mengetahui derajat hipoksia pada otak. 21 | P a g e
2) Bukti aktual terhadap penurunan aliran darah ke jaringan serebral adalah adanya perubahan respons sensori dan penurunan tingkat kesadara. 3) Respons valsava akan meningkatkan beban jantung sehingga akan menurunkan curah jantung ke otak. 4) Keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak yang parah.
g. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan cairan sistemik. Tujuan
: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan
sistemik. Kriteria hasil : Klien tidak sesak napas Intervensi
:
1) Kaji adanya edema ekstremitas. 2) Kaji tekanan darah. 3) Kaji distensi vena jugularis. 4) Ukur intake dan output. 5) Kolaborasi berikan diet tanpa garam.
Rasionalisasi : 1) Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairan. 2)
Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung.
3) Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis. 4) Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine. 5) Namun meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma.
h. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung. 22 | P a g e
Tujuan
:
Aktivitas
sehari-hari
klien
terpenuhi
dan
meningkatnya
kemampuan beraktivitas. Kriteria hasil : Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat. Intervensi
:
1) Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD, selama dan sesudah beraktivitas. 2) Pertahankan klien pada posisi tirah baring sementara sakit akut. 3) Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis. 4) Pertahankan penambahan O2 , sesuai kebutuhan.
Rasionalisasi : 1) Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan adanya penurunan oksigen miokard. 2) Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen. 3) Untuk mengurangi beban jantung. 4) Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venous return. 5) Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.
i. Aktual/risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia. Tujuan
: Dalam waktu 3 x 24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan
nutrisi. Kriteria hasil : klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai anjuran. Intervensi
:
1) Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini. 2)
Anjurkan agar klien memakan makanan yang disediakan di rumah sakit.
3) Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diet TKTPRG. 4) Kolaborasi : Dengan nutrisi tentang pemenuhan diet klien, Pemberian multivitamin. 23 | P a g e
Rasionalisasi : 1) Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan. 2) Untuk
menghindari
makanan
yang
justru
dapat
mengganggu
proses
penyembuhan klien. 3) Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual, mempercepat perbaikan kondisi, serta mengurangi beban kerja jantung. 4) Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi klien. 5) Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari penurunan asupan nutrisi secara umum dan memperbaiki daya tahan.
j. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas. Tujuan
: Dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan pemenuhan tidur
berkurang Kriteria hasil : Klien tidak mengeluh mangantuk. Intervensi
:
1) Catat pola istirahat dan tidur klien siang dan malam hari. 2) Atur posisi fisiologis. 3) Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi. 4) Kolaborasi pemberian obat sedatif.
Rasionalisasi : 1) Variasi penampilan dan perilaku Klien dalam pemenuhan istirahat serta tidur. 2) Posisi fisiologismana mengakibatkan asupan O2 dan rasa nyaman. 3) Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium. 4) Meningkatkan istirahat/relaksasi dan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan tidur.
24 | P a g e
k. Risiko tinggi cedera yang berhubung dengan pusing dan kelemahan. Tujuan
: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi cidera kepala pada klien.
Kriteria hasil : Klien tidak terjatuh, TTV dalam batas normal. Intervensi
:
1) Catat pola istirahat dan tidur klien siang dan malam hari. 2) Pantau adanya pengaman pada tempat tidur klien. 3) Atur posisi fisiologis. Rasionalisasi : 1) Variasi penampilan dan perilaku klien dalam pemenuhan istirahat dan tidur sebagai temuan pengkajian. 2) Tempat tidur dengan adanya pengaman / pagar tempat tidur dapat mencegah klien jatuh pada saat gelisah dan mengalami kelemahan. 3) Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 dan rasa nyaman.
l. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan kesehatan. Tujuan
: Dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan klien berkurang.
Kriteria hasil : Klien menyatakan kecemasan berkurang. Intervensi
:
1)
Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.
2)
Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.
3)
Orientasikan
klien
terhadap
prosedur
rutin
dan
aktivitas
yang
diharapkan. 4)
Kolaborasi: berikan anticemas sesuai indikasi, contohnya diazepam.
Rasionalisasi : 1) Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya. 2) Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah. 3)
Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
4) Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan. 25 | P a g e
4. Implementasi
Fokus dari tahap implementasi asuhan keperawatan adalah kegiatan implementasi dari perencanaan intervensi untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan asuhan keperawatan meliputi intervensi independen, dependen, dan interdependen a. Independen
Asuhan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dari dokter atau profesi kesehatan lainya. Type dati aktivitas yang dilaksanakan perawat secara independen didefinisikan berdasarkan diagnosis keperawatan. b. Interdependen
Asuhan keperawatan interdependen menjelaskan kegiatan yang meemerlukan kerjasama dengan profesi kesehatan lainya, seperti tenaga social, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter. c. Dependen
Asuhan keperawatan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan
5.
Evaluasi
Tahap evaluasi pada proses keperawatan meliputi kegiatan mengukur pencapaian tujuan pasien dan menentukann keputusan dengan cara membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan. a. Evaluasi proses
Fokus pada evaluasi proses atau formatif adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektifitas intervensi tersebut.
26 | P a g e
b. Evaluasi hasil
Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan pasien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi pada decompensasi cordis antara lain: 1. penurunan curah jantung dapat teratasi. 2. klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. 3. Klien menyatakan kecemasan berkurang 4. TTV dalam batas normal. 5. keluhan gangguan pemenuhan tidur berkurang 6. Klien tidak sesak napas 7. Nutrisi klien terpenuhi
27 | P a g e
BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN I.
TINJAUAN KASUS Tanggal pengkajian : 05 Februari 2013
Pukul : 08.00 WIB
Nama Mahasiswa : Kelompok II A. PENGKAJIAN I. Identitas 1. Klien Inisial klien
: Tn. Z
Umur
: 55 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku/bangsa
: Manado/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jln. G.Obos XIII No. 01
Tgl Masuk RS
: 3 Februari 2013
No. MR
: 11.51.01
2. Penanggung Jawab Nama
: Nisa Andawati
Umur
: 46 tahun
Pekerjaan
: IRT (Ibu Rumah Tangga)
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Jln. G.Obos XII No. 01
Hubungan keluarga
: Istri
DIAGNOSA MEDIS
: Decompensasi Cordis
28 | P a g e
II. Riwayat Perawatan 1. Keluhan Utama : Sesak nafas 2. Riwayat Penyakit a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan kurang lebih 3 hari yang lalu mengalami sesak nafas, kemudian pada tanggal 3 Februari 2013 klen dibawa ke rumah sakit dengan kelihan sesak nafas, klien dibawa oleh keluarga dan klien masuk IGD. Di IGD klien mendapatkan terapi candasartam, spironoketon, injeksi lasix, infus NACL( 10 tpm/menit) serta therapi oksigen sebanyak 4 liter. b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2010 karena penyakit Asma Bronkial. c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga
klien mengatakan keluarganya ada penderita asma dan diabetes, sedangkan ibu klien meninggal pada tahun 1975 karena penyakit hipertensi.
Genogram keluarga Keterangan : Perempuan Laki-laki Meninggal X Pasien Serumah .... Bercerai
29 | P a g e
d. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan tinggal di rumah sendiri yang memiliki ventilasi yang cukup baik, lingkungan tempat tinggal klien juga cukup bersih.
e. Riwayat Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, klien berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia. Hubnugan klien dengan teman dan petugas kesehatan cukup kooperatif.
III.
Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
Klien menganggap kesehatan itu hal penting, dan klien berharap untuk segera sembuh
2. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Namun ketika sakit klien tidak mampu melakukan aktivitasnya sendiri dan di bantu oleh keluarga atau petugas kesehatan berhubung kondisinya yang lemah
3. Pola nutrisi metabolic
Klien mengatakan ketika sakit nafsu makannya berkurang dan mengalami mual. Oleh karena itu klien hanya dapat menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan BB sebelum sakit : 70kg BB setelah sakit : 66kg
4. Pola eliminasi
Klien mengatakan masih bisa BAB dan BAK dengan normal layaknya saat sehat Klien BAK 4 x sehari dan BAB 1-2 x sehari Produksi urin ± 1200 cc per hari 30 | P a g e
5. Pola tidur / istirahat
Klien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak karena sesak napas Saat sakit klien hanya dapat tidur ± 2 jam ketika malam hari
6. Pola kognitif perceptual
Klien mengatakan tidak terlalu mengerti dengan penyakit yang dideritanya
7. Pola toleransi-koping stress
Bila ada masalah klien menceritakan kepada keluarga dan teman-teman terdekatnya
8. Pola persepsi diri / konsep diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini
9. Pola seksual-reproduktif
Klien sudah menikah, dan mempunyai tiga orang anak
10. Pola hubungan peran
Hubungan interpersonal klien dan keluarga tidak terganggu
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, dan meyakini agama yang di anutnya. Sebelum sakit klien dapat melakukan ibadah (sholat) dengan normal, setelah sakit klien hanya dapat berdoa / sholat dengan berbaring di atas tempat tidur
31 | P a g e
IV.
Observasi Dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur, terpasang infus NaCl (10 TPM) di tangan sebelah kiri, Terpasang o2 2L/m, klien tampak gelisah dan sesak napas
2. Tanda-tanda vital 0
TD: 150/90mmHg RR:25 x / m HR: 78 x / m S: 36 C
3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening
Klien berkulit sawo matang, turgor kurang baik, tidak ada gatal-gatal pada kulit. Rambut klien cukup rapi warna rambut hitam.
4. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala tidak ada benjolan (dalam keadaan normal) Bibir klien agak kering dan tidak pecah Hidung simetris, cuping hidung (-) Mata, sclera berwarna bening, konjungtiva berwarna merah muda Leher : JVP (-), tidak ada pembengkakan limpa
5. Pemeriksaan dada
Bentuk dada simetris, bunyi napas tambahan ronkhi, tidak ada nyeri tekan pada dada klien. Jantung teraba (kardiomegali)
6. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan
7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis
a. ekstremitas atas dan bawah dapat digerakan ekstremitas bawah lemah jika berjalan, tidak ada udema pada kaki bawah klien 32 | P a g e
b. Neurologis
n I: klien dapat membedakan bau atau aroma n II: lapang pandang klien baik n III: klien dapat menggerakan mata ke atas, bawah, dan ke dalam n IV: klien dapat menggerakan mata kebawah/dalam n V: klien dapat menggerakan otot mata kebawah, kedalam n VI : klien dapat mengunyah mampu mengontrol ekspresi wajah n VII : klien dapat mengontrol ekspresi wajah seperti tersenyum n VIII: kondisi udara baik n IX : klien dapat menelan air liur dan minum, n X : klien dapat mengatakan ohhh.... okula tampak simetris n XI : klien dapat membalikan/menoleh kesisi berlawanan n XII : klien dapat menggerakan/menjulurkan lidah
V.
Hasil Pemeriksaan Penunjang 1.
Pemeriksaan laboratorium
a. Natrium :152mmol/L ( n : 138-146 mmol/L). b. Kalium 5,2mmol/L (n : 3,5-4,9mmol/L) c. Cl 118mmol/L (n : 98-109mmol/L) d. Loukosit 11.310 (n : 4.00-100 x 10^3) e. Eritrosit 6,100 (n : 3.50-5,50) f.
Hb 17,7gr/dl (n : 13,5-18 gr/dl)
g. GDS 129 (n : <200) h. Cretinin 1,40 (n :0,17-1,5 gr/dl) 0
i.
SGPT 66 (n : 37 C = <4)
j.
Kholesterol 244 (n : <200)
k. Trigliserit 127 (n :<200) l.
Urit acit 6,0 mg/dl (n : 3,4-7,0mg/dl)
33 | P a g e
2. Pemeriksaan diagnostic
Foto thorax rongent : kesan kardiomegali
VI.
Terapi
1. Infus NaCl 0,9% (10 TPM) 2. Obat oral a. Candesartan 2x1 b. Digoxin 1x1 Indikasi : payah jantung kronik, payah jantung penderita lansia dengan atau tanpa payah ginjal, payah jantung akut, payah jantung pada anak. c. Spironolacton 2x1 Indikasi : hipertensi esensial, edema pada payah jantung kongestif, edema yang disertai peningkatan kadar aldosteron dalam darah, misalnya pada sindrom nefrotik atau serosis hati, juga digunakan pada diagnosis maupun pengobatan pada hiperaldosteronisme primer. d. Laxadin syr 1x1 Indikasi : mengatasi buang air besar, persiapan menjelang tindakan radiologis atau operasi. e. Salbutamol 3x1 Indikasi : f. Simvastatin 1x1 Indikasi : mengurangi kadar kolesterol total dan LDL. Sebagai anti hiperkolesterol primer maupun sekunder. g. CPG 1x1 h. Aspilet 1x1 Indikasi : demam, sakit kepala, sakit gigi, rasa nyeri pada otot dan sendi.
3. Obat injeksi
34 | P a g e
a. Inj furosemid 1x2 b. Inj simextam 2x1 c. Inj ranitidin 2x1 d. Arixtra 2,5gr x1
B. Analisa Masalah
Data fokus (subyektif & objektif) DS:
klien
Masalah
Kemungkinan penyebab
mengatakan Pola napas tidak efektif
Penurunan ekspansi paru
napasnya sesak DO:
klien
tampak
sesak
napas TTV: TD: 150/90mmHg RR 0
: 25x/m HR : 78x/m s: 36 C DS: klien mengatakan nafsu Nutrisi
kurang
dari Intake tidak adekuat
makan nya menurun. Kadang kebutuhan tubuh mual, dan muntah DO: klien tampak lemah Klien
hanya
dapat 35 | P a g e
menghabiskan setengah porsi makan yang disediakan BB sebelum sakit 70 kg BB setelah sakit 66 kg Ds : klien mengatakan tidak Gangguan
pemenuhan sesak nafas
bisa tidur karena sesak yang istirahat dan tidur dirasakan. Do : klien tampak lemah kelopak
mata
bawah
berkantung,
Ds : klien mengatakan tidak Intoleransi aktivitas dapat
melakukan
Kelemahan
aktivitas
secara mandiri. Do : klien tampak lemah, klien tampak di bantu dalam aktivitasnya
C. Daftar diagnosa keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak
36 | P a g e
nafas 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
37 | P a g e
D. Perencanaan No
1
Diagnose keperawatan
Pola napas tak efektif b/d penurunan ekspansi paru
Tujuan & kriteria
Intervensi
hasil
keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil :
3
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tak adekuat
Pola nafas kllien dengan frekuensi dan kedalaman yang normal Klien menyatakan : sesak napasnya berkurang / hilang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan
Rasionalisasi
1. Kaji fungsi pernapasan seperti frekuensi dan kedalaman pernapasan 2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas tambahan 3. Observasi tanda – tanda vital klien 4. Bantu klien pada posisi semi fowler 5. Berikan oksigen indikasi
terapi sesuai
1. awasi konsumsi makan dan cairan 2. perhatikan adanya mual / muntah 3. anjurkan makan sedikit tapi sering
Nama & paraf
1. kecepatan biasanya meningkat, dispnue dn terjadi peningkatan kerja napas 2. bunyi napas biasanya menurun bila jalan napas obstruktif sekunder terhadap perdarahan / bekuan 3. mengetahui keadaan umum klien 4. posisi semi fowler membantu memaksimalkan ekspansi paru 5. memaksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja napas 1. mengidentifikasi adanya kekurangan nutrisi 2. gejala yang menyertai akumulasi endogen 3. porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan 38 | P a g e
krriteria hasil :
4.
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas
4. timbang berat badan klien
nafsu makan klien meningkat berat badan klien 5. anjurkan klien meningkat makan dalam posisi klien tidak duduk mengalami 6. berikan oral hygiene kelemahan fisik untuk klien dan dapat melakukan aktivitasnya 7. kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet untuk klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan kebutuhan istirahat dan pola tidur klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
1. kaji pola tidur klien 2. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi. 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan
makanan 4. mengukur derajat kekurangan nutrisi klien 5. agar masukan makan lancar dan mengurangi rangsang muntah 6. menghilangkan krasa tidak enak pada mulut dan meningkatkatkan nafsu makan. 7. kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi sesuai diet 1. Mengidentifikasi berapa lama tidur klien dalam sehari 2. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium. 3. Meningkatkan nyaman klien
rasa
krriteria hasil :
4.
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas
nafsu makan klien meningkat berat badan klien 5. anjurkan klien meningkat makan dalam posisi klien tidak duduk mengalami 6. berikan oral hygiene kelemahan fisik untuk klien dan dapat melakukan aktivitasnya 7. kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet untuk klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan kebutuhan istirahat dan pola tidur klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
4. timbang berat badan klien
klien tampak segar pola tidur klien 7-8 jam klien tidak mengalami kelemahan fisik
1. kaji pola tidur klien 2. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi. 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 4. Berikan tempat tidur yang nyaman, ganti laken yang sudah kotor 5. berikan posisi semi fowler
makanan 4. mengukur derajat kekurangan nutrisi klien 5. agar masukan makan lancar dan mengurangi rangsang muntah 6. menghilangkan krasa tidak enak pada mulut dan meningkatkatkan nafsu makan. 7. kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi sesuai diet 1. Mengidentifikasi berapa lama tidur klien dalam sehari 2. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium. 3. Meningkatkan nyaman klien
rasa
4. Meningkatkan kenyaman tidur klien 5. Meningkatkan ekspansi paru, mengurangi sesak
39 | P a g e
4
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan klien mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuannya, dengan 40riteria hasil :
pasien dapat beraktivitas sendiri klien segar dan kelemahan berkurng / hilang
1. pantau pasien dalam melakukan aktivitas 2. bantu ADL klien 3. tingkatkan baring
tirah
4. anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas apabila terjadi nyeri dada, napas pendek dan kelemahan
1. mengidentifikasi tingkat intoleransi aktivitas klien 2. kebutuhan klien dapat terpenuhi 3. meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan o 2 dan kerja jantung 4. regangan kardiopulmonal berlebih / stress dapat menimbulkan dekompensasi
4
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan klien mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuannya, dengan 40riteria hasil :
pasien dapat beraktivitas sendiri klien segar dan kelemahan berkurng / hilang
1. pantau pasien dalam melakukan aktivitas 2. bantu ADL klien 3. tingkatkan baring
tirah
4. anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas apabila terjadi nyeri dada, napas pendek dan kelemahan
1. mengidentifikasi tingkat intoleransi aktivitas klien 2. kebutuhan klien dapat terpenuhi 3. meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan o 2 dan kerja jantung 4. regangan kardiopulmonal berlebih / stress dapat menimbulkan dekompensasi
40 | P a g e
E. Implementasi No diagnosa
Tanggal &
keperawatan
jam
I
6-2-2013 10.00 WIB
Pelaksanaan
Evaluasi tindakan / respon pasien
Nama & paraf
1. Mengkaji
fungsi
pernafasan
seperti
1. Do : Kecepatan nafas klien 24 x / menit
frekuensi dan kedalamannya 2. Mengobservasi tanda – tanda vital
2. Do : TTV : TD: 130/80 mmHg, S : 36 C, N : 80 x / menit, RR : 24 x / menit
3. Membantu klien pada posisi semifowler
3. Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
4. memberikan
terapi
oksigen
sesuai
indikasi
II
6-2-2013 10.00 WIB
1. Mengawasi konsumsi makanan / cairan
4. Do : Oksigen sudah diberikan sebanyak 2 liter via nasal kanul
1. Do:Klien
masih
menghabiskan
porsi
belum
bisa
makanan
yang
E. Implementasi No diagnosa
Tanggal &
keperawatan
jam
I
6-2-2013 10.00 WIB
Pelaksanaan
Evaluasi tindakan / respon pasien
Nama & paraf
1. Mengkaji
fungsi
pernafasan
seperti
1. Do : Kecepatan nafas klien 24 x / menit
frekuensi dan kedalamannya 2. Mengobservasi tanda – tanda vital
2. Do : TTV : TD: 130/80 mmHg, S : 36 C, N : 80 x / menit, RR : 24 x / menit
3. Membantu klien pada posisi semifowler
3. Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
4. memberikan
terapi
oksigen
sesuai
indikasi
II
6-2-2013
1. Mengawasi konsumsi makanan / cairan
10.00 WIB
4. Do : Oksigen sudah diberikan sebanyak 2 liter via nasal kanul
1. Do:Klien
masih
menghabiskan
porsi
belum
bisa
makanan
yang
disediakan ( hanya ¼ porsi makanan yg 2. Memperhatikan adanya mual . muntah
dimakan ) 2. Ds :Klien mengatakan sudah tidak ada mual / muntah
3. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
3. Klien
mengatakan
akan
mengikuti
anjuran perawat
41 | P a g e
4. Menimbang berat badan klien
4. Berat badan klien tidak bertambah ( tetap ) yaitu : 67 kg
5. menganjurkan klien makan dalam posisi
5. Klien kooperatif
duduk 6. berikan oral hygiene untuk klien
6. Oral hygiene sudah dilakukan oleh keluarga klien
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet untuk klien
III
6-2-2013
1. mengkaji pola tidur klien
10.00 WIB
2. memberikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi.
7. Makanan pasien sudah diatur oleh ahli gizi sesuai diet
1. Ds : klien mengatakan hanya dapat tidur 2 – 3 jam pada malam hari 2. Do:Oksigen sudah diberikan sebanyak 2 liter
4. Menimbang berat badan klien
4. Berat badan klien tidak bertambah ( tetap ) yaitu : 67 kg
5. menganjurkan klien makan dalam posisi
5. Klien kooperatif
duduk 6. berikan oral hygiene untuk klien
6. Oral hygiene sudah dilakukan oleh keluarga klien
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet untuk klien
III
6-2-2013
7. Makanan pasien sudah diatur oleh ahli gizi sesuai diet
1. Ds : klien mengatakan hanya dapat tidur 2 – 3 jam pada malam hari
1. mengkaji pola tidur klien
10.00 WIB
2. memberikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi.
2. Do:Oksigen sudah diberikan sebanyak 2 liter 3. Do : lingkungan klien cukup tenang
3. menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 4. memberikan tempat tidur yang nyaman, ganti laken yang sudah kotor
4. Do : laken klien sudah diganti dengan yang bersih
5. memberikan posisi semi fowler
5. Ds: klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler 42 | P a g e
IV
6-2-2013 10.00 WIB
1. Memantau
klien
dalam
melakukan
aktivitas 2. Membantu
1. Klien masih belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri
klien
dalam
melakukan
aktivitas sehari – hari
3. Klien
3. Meningkatkan tirah baring 4. Menganjurkan
klien
mengatakan
dapat
tidur
/
beristirahat dengan baik untuk
menghentikan aktivitas bila terjadi nyeri dada / nafas pendek
2. Klien kooperatif
4. Klien
mengatakan
anjuran perawat
akan
melakukan
IV
6-2-2013
1. Memantau
10.00 WIB
klien
dalam
melakukan
1. Klien masih belum bisa melakukan
aktivitas 2. Membantu
aktivitas secara mandiri klien
dalam
melakukan
aktivitas sehari – hari
2. Klien kooperatif 3. Klien
3. Meningkatkan tirah baring 4. Menganjurkan
klien
mengatakan
dapat
tidur
/
beristirahat dengan baik untuk
4. Klien
menghentikan aktivitas bila terjadi nyeri
mengatakan
akan
melakukan
anjuran perawat
dada / nafas pendek
43 | P a g e
F. Evaluasi
No. Tanggal
Catatan perkembangan (SOAP)
Dx
dan jam
I
7-2-2013
S : klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang
15.00
O : keadaan umum masih lemah
WIB
Nama dan paraf
0
TTV : TD : 130 / 90 mmHg, S : 36,5 C, HR : 81 x/mnt, RR : 23 x / mnit. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
F. Evaluasi
No. Tanggal
Catatan perkembangan (SOAP)
Dx
dan jam
I
7-2-2013
S : klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang
15.00
O : keadaan umum masih lemah
WIB
Nama dan paraf
0
TTV : TD : 130 / 90 mmHg, S : 36,5 C, HR : 81 x/mnt, RR : 23 x / mnit. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
II
7-2-2013
S : klien mengatakan nafsu makannya masih kurang,
15.00
O : keadaan umum masih lemah, porsi makanan hanya
WIB
dapat dihabiskan sebanyak setengah porsi. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
III
7-2-2013
S : klien mengatakan dapat tidur lebih lama dar
15.00
sebelumnya yaitu kurang lebih 3-5 jam, karena
WIB
sesaknya telah berkurang O : klien tampak lebih tenang, dan tidak gelisah seperti sebelumnya A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
IV
7-2-2013
S : klien mengatakan tubuhnya masih lemah
15.00
O : aktivitas klien tampak masih dibantu oleh keluarga
WIB
dan perawat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
44 | P a g e
Evaluasi II
No. Tanggal
Catatan perkembangan (SOAP)
Nama dan
Dx
dan jam
paraf
I
8-2-2013
S : klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang
09.00
O : keadaan umum masih lemah 0
WIB
TTV : TD : 130 / 80 mmHg, S : 36,3 C, HR : 78 x/mnt, RR : 22 x / mnit. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
II
8-2-2013
S
:
klien
mengatakan
nafsu
makannya
sudah
09.00
meningkat dari sebelumnya, tidak ada mual/
WIB
muntah . O : keadaan umum masih lemah, porsi makanan belum dapat dihabiskan oleh klien (hanya ½ porsi yang dapat dihabiskan) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
III
7-2-2013
S : klien mengatakan dapat tidur lebih lama dari
09.00
sebelumnya yaitu kurang lebih 3-5 jam, karena
WIB
sesaknya telah berkurang O : klien tampak lebih tenang, dan tidak gelisah seperti sebelumnya A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
IV
7-2-2013
S : klien mengatakan tubuhnya masih lemah
09.00
O : aktivitas klien tampak masih dibantu oleh keluarga
WIB
dan perawat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
45 | P a g e
II.
PEMBAHASAN A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001:17). Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi dan mencatat data yang menggambarkan seluruh respon manusia yang mempengaruhi pola kesehatan. Pencatatan hasil pengkajian keperawatan secara lengkap dan akurat serta tidak boleh terdapat unsur dugaan atau interprestasi perawat (Nursalam, 2001: 18) Menurut Ardiansyah (2012:28), manifestasi klinis dari Decompensasi Cordis meliputi : 1. Dispnea, yang terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Gangguan ini dapat terjadi saat istirahat ataupun beraktivitas 2. Orthopnea, yaitu kesulitan bernafas saat penderita berbaring.Proximal, yaitu 3. nokturna dispnea. Gejala ini biasanya terjadi saat pasien duduk lama dengan posisi kaki atau tangan dibawah atau setelah pergi berbaring ditempat tidur. 4. Batuk, baik kering maupun basah sehingga menghasilkan daha atau lendir. 5. Mudah lelah, dimana gejala ini muncul akibat cairan jantung yang kurang sehingga menghambat sirkulasi cairan dan sirkulasi oksigen. 6. Kegelisahan akibat gangguan oksigenasi jaringan. 7. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kana atas 8. Anoreksia dan mual. 9. Rasa ingin kencing pada malam hari. 10. Badan lemah akibat menurunya curah jantung.
Dalam kasus Tn. Z yang mengalami decompensasi cordis yang berfokus pada asuhan keperawatan pada klien dengan decompensasi cordis, keadaan fisik serta respon klien. Pada saat pengkajian klien terutama mengeluhkan
seseak nafas
yang ia rasakan, hal itu kemungkinan disebabkan karena pada teori Doengos (2000: 52 ) berfokus pada masalah utama yang terjadi pada penyakit kardivaskular yaitu kegagalan serambi kiri / kanan jantung yang mengakibatkan 46 | P a g e
ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukupuntuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik yang berdampak paru mengalami tekanan yang menyebabkan pada penurunan ekspansi pada paru. Pada Tn. Z Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, juga melalui catatan keperawatan mengenai status klien, di dukung oleh pemeriksaan penunjang laboratorium. Hasil dari pengumpulan data tersebut diperoleh informasi data dasar klien yang memungkinkan untuk mengidentifikasi masalah-masalah klien, merumuskan diagnosa keperawatan, membuat rencana keperawatan dan implementasi keperawatan serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan. Menurut Doenges (2000:786) pemeriksaan diagnostik pada klien dengan adalah tergantung pada kondisi DC tersebut. pemeriksaan diagnostik nya terdiri dari: 1. Pemeriksaan fisik EKG untuk melihat ada tidaknya infark myocardial akut, dan guna mengkaji kompensaai seperti hipertropi ventrikel. Irama sinus atau atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar serta berpuncak dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak gambaran atrium fibrilasi. 2. Echocardiografi dapat membantu evaluasi miokard yang iskemik atau nekrotik pada penyakit jantung kotoner 3. Film X-ray thorak untuk melihat adanya kongesti pada paru dan pembesaran jantung 4. echo-cardiogram,
gated
pool
imaging,
dan
kateterisasi
arteri
polmonal.utuk menyajikan data tentang fungsi jantung. 5. Foto polos dada a. Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi arteria pulmonalis. b. Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan pembesaran ventrikel kanan.
47 | P a g e
6. Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri pada saat distol. Selain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal. Dengan mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral.
Pada kasus Tn. Z tidak semua prosedur diagnostik dan laboratorium dilakukan, pemeriksaan yang dilakukan adalah : Foto thorax rongent : kesan kardiomegali, Natrium :152mmol/L ( n : 138-146 mmol/L), Kalium 5,2mmol/L (n : 3,54,9mmol/L), Cl 118mmol/L (n : 98-109mmol/L), leukosit 11.310 (n : 4.00-100 x 10^3), Eritrosit 6,100 (n : 3.50-5,50), Hb 17,7gr/dl (n : 13,5-18 gr/dl), GDS 129 (n : 0
<200), Cretinin 1,40 (n :0,17-1,5 gr/dl), SGPT 66 (n : 37 C = <4), Kholesterol 244 (n : <200), Trigliserit 127 (n :<200), Urit acit 6,0 mg/dl (n : 3,4-7,0mg/dl). Pada
pemeriksaan
rontgen
didapatkan
kesan
bahwa
klien
mengalami
kardiomegali, hal ini kemungkinan disebabkan jantung bekerja terlalu keras untuk memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh, jantunng yang bekerja terlalu keras membuat jantung mengalami pembesaran. Pada pemeriksaan laboaratorium didapatkan bahwa kolesterol Tn. Z melampaui batas normal dan kolesterol yang tinggi tidak baik untuk jantung. Pada pengkajian tanggal 05-2-2013 didapatkan data dari keluhan klien yaitu klien mengatakan napasnya sesak, klien mengatakan nafsu makan nya menurun. Kadang mual, dan muntah, : klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak yang dirasakan. Pada dasarnya tanda dan gejala yang didapatkan dari klien sama dengan teori Doengos : 2000:52. Dalam pelaksanaan pengkajian yang telah di lakukan oleh penulis terdapat ada beberapa faktor pendukung, yaitu : tersedianya peralatan yang di sediakan dari kampus dari mahasiswa sendiri maupun oleh perawat di ruang ICCU untuk melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik, disamping itu sikap kooperatif dari klien dan keluarga selama di lakukan pengkajian, adanya pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan di ruangan, adanya data-data dari tim medis yang menunjang 48 | P a g e
dalam pengkajian seperti hasil pemeriksaan laboratorium, status klien yang memberikan keadaan klien. Sedangkan faktor penghambat dalam pelaksanaan pengkajian
ini
adalah
terbatasnya
waktu
untuk
pengkajian
kerena
klien
membutuhkan istirahat yang cukup.
B. Perumusan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Adapun kriterianya adalah proses diagnosa terdiri dari analisa, interpretasi data, identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab (E), dan tanda atau gejala (S). Bekerja sama dengan klien dan petugas kesehatan lain untuk memalidasi diagnosa keperawatan (Nursalam, 2002:312) Diagnosa keperawatan pada DC menurut Doengoes (2000:52-54) ada 4 yaitu curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard, intoleransi
aktivitas
oksigen/kebutuhan,
berhubungan
kelemahan,
dengan
kelebihan
ketidakseimbangan
volume
cairan
suplai
berhubungan
denganmenurunnya laju filtrasi glomerulus, kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. Serta dari referensi lain yaitu Sedangkan pada kasus Tn. Z hanya ditemukan 4 diagnosa yaitu Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
a. Diagnosa 1
49 | P a g e
b. Diagnosa II : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat Nutrisi kurang adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami atau berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik (Potter & Perry, 2005:1447). Tanda-tanda nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah lesu, kelemahan dan nyeri otot (dapat menyebabkan ketidakmampuan berjalan), mudah lelah, anoreksia, konstipasi atau diare, membran mata pucat (konjungtiva pucat), edema pada tungkai. Data yang mengindikasikan adanya masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang ditemukan pada Tn. Z adalah adanya ungkapan klien mengatakan bahwa ia kurang nafsu makan, Kadang mual, dan muntah ,dan klien hanya mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan berat badan sebelum sakit 70 kg, dan saat sakit berat badan klien turun menjadi 66 kg, klien tampak lemah di tempat tidur, konjungtiva pucat dan mukosa bibir kering.Data tersebut mendukung untuk diangkatnya diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.
c. Diagnosa III: , Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas. d. Diagnosa IV : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Diagnosa keperawatan pada DC menurut Doengoes (2000:52-54) ada yang tidak diangkat kedalam kasus yaitu curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard, kelebihan volume cairan berhubungan denganmenurunnya
laju
filtrasi
glomerulus,
kerusakan
pertukaran
gas
berhubungan dengan perubahan membran kapiler, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
50 | P a g e
Ke tiga diagnosa tersebut tidak penulis angkat disebabkan oleh data-data yang mendukung adanya diagnosa-diagnosa keperawatan tersebut tidak ditemukan pada saat pengkajian, Penulis membuat diagnosa keperawatan berdasarkan data yang dikumpulkan dari klien dan keluarga serta data yang mendukung lainnya. Faktor pendukung dalam penegakan diagnosa ini adalah adanya data-data baik subjektif maupun objektif dengan kerjasama klien dan keluarga dalam menceritakan kejadian dan keluhan yang dialami klien. Faktor penghambat yang dirasakan yaitu kurangnya ketelitian serta kurangnya pengetahuan serta kurang mendalamnya pengkajian dalam merumuskan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan prioritas masalahnya
51 | P a g e
52 | P a g e
DAFTAR PUSTAKA
Tabrani, (1998), Agenda Gawat Dar ur at Jilid 2, Penerbit Alumni Bandung 53 | P a g e
