ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK A DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG DI RUANG IRNA CI RSDK SEMARANG
Nama Mahasisw Mahasiswaa
: Ummu Muntamah Muntamah
Tempat Praktek
: IRNA C1
Tanggal
: 18 November 2004
Pengkajian dilakukan Tanggal : 18/11/04
I.
Jam 08.00 Wib
IDENTITAS ITAS DATA
Nama Bayi: Bayi: An A TTL
: 17/11/02
Umur
: 2 tahun 1 hari
Nama Ayah/ Ayah/ Ibu : Tn. M (Alm) (Alm) / Ny.M Pekerjaan Ibu
: Buruh
Alamat
: Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Pendid ndidik ikaan ay ayah
: SD SD
Pendidikan Ibu
: SD
II. II. KELU KELUHA HAN N UTAM UTAMA A Pasien diare 10x cair dan lender warna kuning, jumlah ¼ gelas setiap BAB, disertai muntah.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU 1.
Penyakit waktu kecil
: batuk pilek,panas mulai 6 bulan.
2.
Riwayat dirawat di RS : belum pernah
3.
Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan operasi
: belum pernah
5.
Riwayat alergi
: tidak ada
6.
Kecelakaan
: belumpernah
7.
Imunisasi
: lengkap yaitu BGC, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis 3x, campak1x
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal Ibu mengatakan selama kehamilan ibu sehat, tidak ngidam, nafsu makan baik, makan satu porsi lebih. Ibu memeriksakan kesehatannya sebanyak 6 kali, dan telah mendapat imunisasi TT2 kali. Pemeriksaan kesehatan dilakukan ditempat bidan praktek swasta. 2. Intranatal Anak lahir tanggal 17 November 2002 di rumah bidan, ditolong oleh bidan, anak lahir spontan, langsung menangis BB waktu lahir 3000 gram, PB 50 cm. 3. Postnatal Anak diberi ASI sampai sekarang. Anak tidak diberi susu formula. Anak diberi makanan pendamping mulai usia 2 bulan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keterangan: : laki-laki : wanita : klien : meninggal
Status kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini, tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular. Adik penderita dirawat di Ruang HND RSDK karena sesak nafas.
VI. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh
: ibu
Hubungan dengan anggota keluarga :
antar
anggota
keluarga
saling
interaksi dan memperhatikan satu sama lain, dan saling mencurahkan kasih saying. Hubungan teman sebaya
: pasien kalau dirumah bermain dengan
teman sebaya dilingkungan rumahnya Pembawaan secara umum
: pasien sadar, kurang aktif (cenderung tidur),
tanda dehidrasi ada yaitu ubun-ubun agak cekung, mata cekung, mukosa bibir kering, bila menangis tak keluar air mata, kencing sedikit. Lingkungan rumah
: Ibu pasien mengatakan tinggal bersama
dengan ketiga anaknya (anak pertama dan kedua diasuh oleh tetangganya). VII.
PENGKAJIAN NUTRISI Berat badan : 6,5 kg, sebelumnya 10 Kg Panjang badan : 73 cm Lingkar lengan: 10,7 cm Lingkar kepala: 44,8 cm Kebiasaan pemberian makan : makan sehari 3 kali. Tanda kecukupan nutrisi an S umur 2 tahun (1 hari) perempuan, BB6,5 kg, PB 73 cm WAZ = 6,5 – 11,9 :1,20 = - 3,41 (Berat badan sangat rendah/ gizi buruk) HAZ = 73 – 86,5 : 3,30 = -4,09 (sangat pendek) WHZ = 6,5 – 9,1: 0,8 = - 4,87 (sangat kurus) Kesan : Status gizi anak buruk VIII.
POLA SEHARI-HARI
Pola istirahat/ tidur
: pasien sehari tidur kurang lebih 10-12jam
(
malam jam 20.00 –jam 06.00, dan siang selama 1 atau jam
Pola kebersihan
: Mandi sehari 2x dimandikan oleh orang
tuanya
Pola aktifitas bermain : Pasien hanya tidur lemah
Pola eleminasi
: BAB 2 x cair, ada ampas warna kuning, jumlah ¼
gelas blimbing, BAK sehari 10 x
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
Diagnosa medis
: DADS
Tindakan operasi
:-
Status nutrisi
: gizi buruk
Sttus cairan
: turgor kembali lambat, mata cekung, UUB sedikit cekung, ,mukosa bibir kering, suhu 38,60C, nadi 132x/m isi dan tekanan cukup
X. OBAT- OBATAN
Infus KAEN B3 960/40/10x/m
Ampicillin 3x 250 mg iv
Parasetamol ¾ bila perlu
Vit B complek 3 x1 tb
Oralit 50 cc (tiap mencret)
Diet 4 x 80 cc LLM,
3x bubur tempe
XI. TINDAKAN KEPERAWATAN
Monitor tanda- tanda dehidrasi
Monitor tanda- tanda vital
Monitor intake dan output
Memberikan diet
Monitor BB setiap hari
Memberikan cairan baik peroral maupun perenteral
Memberikan obat
Menjaga kebersihan
Memberi pendidikan kesehatan
XII.
DATA PENUNJANG
Laboratorium Tanggal 16/ 11/ 04 HB
: 10,9 gr/ dl
HT
: 35,3 %
Leukosit
: 26,200 ribu/ mmk
Natrium
: 118 mmol/ l
Kalium
: 3,0 mmol/ l
Chlorida
: 99
Trombosit : 614.000
XIII.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Composmentis
Tinggi badan
: 73 Cm
Berat badan
: 6,5 kg
LILA
: 10,7 Cm
Lingkar kepala
: 44,8 Cm
Lingkar dada
: 46,2 Cm
Tanda-tanda vital Nadi
: 136 X/ M isi dan tekanan kuat
RR
: 28 X/ m
Suhu
: 38,6 0 C
Kepala
: Mesosephal, UUB agak cekung, rambut kemerahan dan sedikit,
Mata
: cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tak ikterik, tidak ada secret.
Hidung
: Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.
Mulut
: Bersih mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.
Telinga
: Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Tengkuk
: Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Dada
: Simetris, tak ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.
Jantung I : Ictus kordis tak tampak Pa : ictus kordis teraba di SIC IV mid klavikula Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung A : Bunyi jantung murni BJ I-II Paru
: I : Pengembangan kanan dan kiri simetris Pa : Sulit dikaji Pe : Sonor di seluruh lapang paru A : Vesikuler, tak ada suara tambahan.
Abdomen
: Au ; Bising usus meningkat 32x/m I : Datar, supel, , tidak asites. Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa. Pe : timpani
Genetalia
: Bersih.
Ektremitas
: Normal, tidak sianosis, kapilery refill dua detik, tidak ada oedem.
Kulit
: Bersih, tidak ada luka, turgor kembali lambat, akral hangat.
XIV.
TINGKAT PERKEMBANGAN
Kemandirian dan bergaul : Menurut perkataan orang tua anak dirumah bermain dengan teman sebaya, namun di rumah sakit ketika pertama di kaji masih anak rewel. Motorik halus
: Anak dapat membentuk dua kubus dan dapat menaruh kubus dicangkir
Personal sosial
: Anak dapat da…da dengan ibunya
Motorik kasar
: Anak belum dapat berjalan
Bahasa
: Anak dapat mengatakan ibu, maem
XV. NO 1
ANALISA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH DS : Ibu an A mengatakan, Pengeluaran berlebih Gangguan volume anaknya masih berak- berak 2 kali sekunder diare cairan kurang dari air tak ada ampasnya , warna kebutuhan kuning, tak ada lendir dan darah. DO : Pasien berak cair, tak ada ampas. Mata cekung, ubun- ubun cekung, bibir kering, Tampak lemah, rewel Suhu 37,80C Nadi 132x/m, isi dan tekanan cukup RR 28x/m Hasil lab:
HT
: 35,3 %
Leukosit: 26,200 ribu/ mmk Trombosit : 614.000 DS : Ibu an S mengatakan ,anaknya Seringnya buang air berak terus , masih 2 kali cair tidak besar ada ampasnya. DO : Kulit daerah perennial tampak kemerahan Ngompol 10 x dan berak 2 kali, cair, tak ada ampas
2
Resti kerusakan integritas kulit
3
DS : Ibu mengatakan anak rewel terus, setiap didatangi orang yang memakai baju putih menangis. DO : Pada saat perawat datang pasien menangis. Anak rewel Tidak kooperatif dengan tindakan keperawatan
Pengalaman pertama dirumah sakit
Hospitalisasi
DS : Ibu pasien mengatakan BB anak sebelum sakit 10 Kg setelah sakit 6,5 Kg. Anak sering menolak makan DO: Anak terlihat kurus & lemah
Intake inadequat
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4
WHZ = 6,5 – 9,1: 0,8 = - 4,87 (sangat kurus) Kesan : Status gizi anak buruk 5.
DS : Ibu pasien mengatakan sampai Kurangnya stimulus sekarang anaknya (usia 2 tahun) belum dapat berjalan. Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai waktu untuk melatih anak berjalan DO : Uji DDST motorik kasar : jalan (Fail) Anak mampu ngesot
XVI.
Gangguan perkembangan : motorik kasar
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan b.d Pengeluaran berlebih sekunder diare 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat 3. Hospitalisasi b.d Pengalaman pertama dirumah sakit 4. Resti kerusakan integritas kulit b.d Seringnya buang air besar 5. Gangguan perkembangan : motorik kasar b.d Kurangnya stimulus RENCANA KEPERAWATAN NO DP 1
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi kekurangan cairan Kriteria Hasil : Tidak ditemukan tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, kehausan) Nadi 120-140x/m, isi dan tekanan kuat RR 20-30x/m Suhu 36-37,50C Kadar HT 35-45 %
INTERVENSI
Kaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan) Monitor tanda vital Monitor masukan dan pengeluaran cairan tubuh Monitor hasil pemeriksaan elektrolit dan hematokrit Anjurkan orang tua untuk memberikan minum sebanyak- banyaknya Berikan cairan parenteral /infuse KAEN B3 960/40/10 tts/m Berikan antibiotic
2.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam, anak tidak mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, kriteria hasil : Anak tidak menolak makan BB tidak mengalami penurunan (meningkat ± 0,5 Kg) Nafsu makan meningkat
3.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam , anak tidak terjadi hospitalisasi Kriteria Hasil : Anak tidak rewel pada saat ketemu dengan petugas kesehatan Anak mau diajak bermain oleh perawat Anak mau diajak berjabat tangan oleh perawat
4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi kerusakan integritas kulit Kriteria Hasil : Kuli bersih dan kering Kulit utuh
Kaji status nutrisi anak Kaji makanan yang disukai anak Kaji pengetahuan ibu tentang manfaat nutrisi bagi anak Anjurkan untuk menyediakan makanan yang disukai anak sebatas tidak merangsang Anjurkan untuk senantiasa menyuap pasien tanpa putus asa Berikan bubur tempe sesuai diit Membentuk trust dengan orang tua/ ibu Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Jangan terlalu banyak perawat yang memberi intervensi keperawatan sehingga anak tidak merasa asing Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak ( dgn bermain) Memonitor setiap perkembangan terutama tentang hospitalisaai Kaji adanya kerusakan kulit setiap sehabis BAB Ceboki dengan kapas lembab dan keringkan daerah perennial setiap selesai BAB Ganti celana dan pengalas setiap basah (BAB & BAK) Berikan penkes kepada orang tua untuk menmbersihkan perennial setelah BAB &BAK kemudian mengantinya dengan celana yang bersih dan kering Siapkan persediaan yang bersih dankering Hindari pakaian /alat tenun yang lembab Bila perlu berikan krem/ lotion untuk
5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi gangguan perkembangan : motorik kasar Kriteria Hasil : Anak mampu jalan dengan berpegangan
IMPLEMENTASI Nama : AN A Umur : 2 tahun Tanggal : 18 November 2004 WAKTU 07.30
DP NO 1
08.00
1
08.15
1
08.30
3
IMPLEMENTASI
09.00
1
09.30
2
10.00
Mengkaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan) Memonitor tanda vital
Memonitor frekuensi BAB dan konsistensi tinja
Membersihkan perenial dengan kapas basah dan menganjurkan kepada orang tua untuk melakukannya setiap anak BAB Memonitor daerah pantat Menganti alat tenun yang kering dan bersih Memberikan cairan parenteral /infuse KAEN B3 1200/60/12tts/m Mengkaji status nutrisi pasien Mengkaji pengetahuan ibu tentang manfaat nutrisi
perawatan perenial Ajari anak untuk berjalan dengan berpegangan Kaji pengetahuan orang tua tentang tahap perkembangan Motivasi orang tua untuk melatih jalan
No reg : 748147 Ruang : IRNA C1/ infeksi
RESPON KLIEN
Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun- ubun cekung, mukosa bibir kering
S: 38,60C , RR: 32x/m, Nadi 128x/m isi dan tekanan cukup Sampai jam 08.15 BAB 2x air sedikit ampas, 3o cc, tidak ada lender dan darah Sekitar perennial bersih, kering, dan bersedia untuk melakukannya sesuai anjuran
Pantat kemerahan Alat tenun bersih dan kering
Cairan infuse menetes lancer, tak ada udara WHZ : -4,87 Ibu pasien mengatakan manfaat nutrisi adalah supaya anaknya menjadi gemuk
3
Membentuk trust dengan orang
Perawat akrab/ terbentuk trust
TTD
10.15
1
10.30
3
10.45
3
11.00
tua/ ibu Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Menyuntik ampicillin 250 mg iv Mendiskusikan dengan teman perawat agar jangan terlalu banyak yang memberikan intervensi kepada an A sehingga anak tidak asing dengan banyak orang Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak ( dgn bermain ) Mengukur tanda vital
2
12.00
4
Mainan kesukaan adalah boneka Anak mau senyum dengan mata menatap pada saat perawat mendekati Suhu : 37,50C, RR: 30x/m, nadi 128x/m isi dan tekanan cukup Bubur dimakan hanya habis ¼ porsi, tidak muntah
Bermain dengan anak
Mengkaji pengetahuan ibu tentang tahap perkembangan
5
12.15
Obat masuk tidak ada reaksi alergi Perawat bersedia untuk tidak semua perawat mendatangi pasien
Memotivasi ibu untuk menyuapi pasien Memberikan bubur tempe
11.30
dengan ibu pasien
5
Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis Ibu mengatakan seharusnya pada usia 2 tahun anak sudah dapat berjalan Ibu mengatakan sebenarnya ingin melatih anaknya berjalan, tetapi waktunya habis untuk bekerja
13.00
Memotivasi ibu untuk melatih jalan
EVALUASI Nama Umur Tanggal
: AN A : 2 tahun : 18 November 2004
Waktu 13.00
No DP 1
13.15
2
13.30
3
13.35
4
13.40
5
No reg : 748147 Ruang : IRNA C1/ infeksi
Evaluasi S :Ibu pasien mengatakn mulai pagi masih berak 2 kali lembek sedikit cair , jumlah ¼ gelas, warna kuning, tak ada lender dan darah O :Klien masih tampak lemah, ubun-ubun agak cekung, mata agak cekung, mukosa agak lembab, , nadi 120x/m isi dan tekanan cukup, RR 28x/m, suhu 37,50C A :Masalah kekurangan cairan belum tertasi dengan masih adanya tanda dehidrasi P :Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan S : Orang tua mengatakan anaknya sudah mau makan & tidak muntah O : Anak makan habis ¼ porsi, tidak muntah A : Diperlukan kesabaran dan ketelatenan agar anak mau makan P : Motivasi orang tua untuk menyuap anak dengan telaten S : Orang tua mengatakan sekarang kalau di datangi perawat mau melihat walaupun tidak lama kemudian menangis O:Anak tidak terlalu rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diberi mainan, dan mau senyum sebentar pada saat perawat mendekat A:Rasa trust sedikit mulai terbentuk P :Pertahankan intervensi S :Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O:Pantat kemerahan, kulit perenial bersih tidak ada yang lecet. A:Masih terjadi gangguan integritas kulit P : Bersihkan perennial setelah anak BAB/ BAK, keringkan pantat, ganti celana & alat tenun S : Ibu mengatakan anaknya masih lemah untuk dilatih jalan O : Anak sering tidur, keadaan lemah & pucat A : Masalah belum teratasi P : Motivasi orang tua untuk melatih jalan disaat anaknya tidak tidur
TTD
IMPLEMENTASI Nama : AN A Umur : 2 tahun Tanggal : 19 November 2004 WAKTU 07.30
DP NO 1
08.00
1
08.30
1
09.00
2.
IMPLEMENTASI
09.15
3
10.00
4
10.30
3
11.00
1
Mengkaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan) Memonitor tanda vital
Memberikan cairan parenteral /infuse KAEN B3 Melibatkan keluarga dalam menyuapi pasien
No reg : 748147 Ruang : IRNA C1
RESPON KLIEN
Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Menyuntik ampicillin 250 mg iv Mengajak anak untuk bermain boneka
12.30 13.00
3 3 3
Ibu mau menyuap pasien
Obat masuk tidak ada reaksi alergi Anak senang diajak bermain terbukti mau tertawa
Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif ( dgn bermain ) Mengukur tanda vital
2
S: 37,50C , RR: 28x/m, Nadi 128x/m isi dan tekanan cukup Cairan infuse menetes lancer, tak ada udara
Memotivasi orang tua untuk menyuap pasien
12.00
Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubunubun cekung, mukosa bibir kering
Memberikan bubur tempe
Bermain dengan anak Monitor BAB Monitor daerrah perenial
Suhu : 37,50C, RR: 30x/m, nadi 128x/m isi dan tekanan cukup Bubur dimakan hanya habis ¼ porsi, tidak muntah Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis
TTD
EVALUASI Nama Umur Tanggal
: AN A : 2 tahun : 19 November 2004
Waktu 13.00
No DP 1
13.15
2
13.30
3
13.35
4
13.40
5
Pasien belum bab dari pagi
No reg : 748147 Ruang : IRNA C1
Evaluasi TTD S :Ibu pasien mengatakn mulai pagi belum berak O :Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab, nadi 120x/m isi dan tekanan cukup, RR 28x/m, suhu 37,50C A :Tidak ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasi P :Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan S : Orang tua mengatakan anaknya sudah mau makan & tidak muntah O : Anak makan habis ¼ porsi, tidak muntah A : Diperlukan kesabaran dan ketelatenan agar anak mau makan P : Motivasi orang tua untuk menyuap anak dengan telaten S : Orang tua mengatakan sekarang kalau di datangi perawat mau melihat dan tersenyum O:Anak tidak rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau bermain, dan mau dilakukan tindakan A:Masalah teratasi , masih mungkin untuk menolak orang yang tak dikenal P :Pertahankan intervensi S :Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O:Pantat kemerahan, kulit perenial bersih tidak ada yang lecet. A:Masalah teratasi. P :Pertahankan intervensi, Bersihkan perennial setelah anak BAB/ BAK, ganti celana & alat tenun, keringkan pantat, berikan krim S : Ibu mengatakan anaknya masih lemah untuk dilatih jalan O : Anak sering tidur, keadaan lemah & pucat A : Masalah belum teratasi P : Motivasi orang tua untuk melatih jalan disaat anaknya tidak tidur
NASEHAT UNTUK PULANG
1. Jaga kebersihan terutama kebersihan alat makan. 2. Pembuatan susu sesuai dengan ukuran jangan terlalu kental atau terlalu encer. 3. Pembuatan diet sesuai dengan usia anak, oleh karena anak usia 2 tahun/ 24 bulan, bisa dengan bubur tempe, tetapi jangan terus- terusan supaya tidak bosan. 4. Apabila anak diberi makanan dewasa jangan terlalu keras, jangan terlalu asam, jangan terlalu pedas. 5. Hendaknya mengkonsumsi makanan yang selalu baru jangan sampai basi. 6. Lakukan control satu minggu setelah pulang/ sewaktu- waktu apabila ada keluhan. 7. Lakukan control rutin satu bulan sekali ketempat pelayanan kesehatan untuk memonitor pertumbuhan danperkembangan. 8. Gunakan air yang bersih dan terlindung dari kontaminasi 9. Mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB dengan sabun 10. Menggunakan jamban,memenuhi syarat kesehatan dan jarak lebik 10 meter dari sumber air. 11. Membuang tinja yang benar, buang dijamban atau dikubur sebab tinja bayi dapat menularkan penyakit.
